PERDARAHAN KEHAMILAN LANJUTA. PLASENTA PREVIA1. PengertianPlasenta previa adalah perdarahan yang terjadi pada implantasi plasenta. Yang menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. (Manuaba, 2008).Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir. (Sulistyawati.2009).Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. (Mochtar,1998).2. KlasifikasiMenurut Manuaba (1998), klasifikasi plasenta previa secara teoritis dibagi dalam bentuk klinis, yaitu: 1. Plasenta Previa Totalis, yaitu menutupi seluruh ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm. 2. Plasenta Previa Sentralis, yaitu bila pusat plasenta bersamaan dengan kanalis servikalis.3. Plasenta Previa Partialis, yaitu menutupi sebagian ostium uteri internum. 4. Plasenta Previa Marginalis, yaitu apabila tepi plasenta previa berada di sekitar pinggir ostium uteri internum.

Menurut Chalik (2002) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir :1. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum. 2. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.3. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya dan menutupi sebagian ostium uteri internum.

Menurut de snco diagnosis plasenta previa ditegakkan berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm. Menurut jenisnya plasenta previa terbagi atas:a. Plasenta previa totalisPlasenta menutupi ostium uteri seluruhnya pada pembukaan 4cm plasenta sentralis adalah salah satu bentuk penutupan yang sentral plasenta sesuai atau identik dengan garis tengah ostium uteri internum.b. Plasenta previa lateralisBila menutupi ostium uteri internum sebagianpada pembukaan 4cm.c. Plasenta previa marginalisBila tepi plasenta berada pada tepi ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm.d. Plasenta previa letak rendahBila tepi bawah plasenta masih dapat disertai dengan jari melalui ostium juteri internum pada pembukaan 4cm.

3. Tanda dan gejalaTanda dan gejala dalam hal ini adalah gejala utama dan gejala klinik.a. Gejala utamaPerdarahan yang terjadi bias sedikit atau banyak perdarahan yang berwarna merah segar,tanpa alas an dan tanpa rasa nyeri.b. Gejala klinik1. Perdarahan yang terjadi bias sedikit atau banyak, perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal,perdarahan berikutnya hamper selalu lebih banyak dari sebelumnya,perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga.2. Kardiovaskuler dalam bentuk frekuensi nadi meningkat dan tekanan darah menurun,anemia disertai dengan ujung jari dingin, perdarahan banyak dapat menimbulkan syok sampai kematian.3. Pasien yang dating dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit.4. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.5. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pap dan tidak jarang terjadi letak janin, letak janin (letak lintang atau letak sungsang),6. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus janinya masih hidup perdarahan yang mengganggu sirkulasi retroplasenter yang menimbulkan asfiksia intrauterine sampai kematian. Hemoiglobin berkisar 5,9% dapat menimbulkan kematian janin serta ibunya.

4. EtiologiBeberapa faktor etiologi dari plasenta previa tidak diketahui tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan adnormalitas dan vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parur akibat trauma operasi/infeksi (mochtar.1998). perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkontraksi secara adekuat.Penyebab secara pasti belum diketahui dengan jelas menurut beberapa pendapat ahli,penyebab plasenta previa yaitu:a. Menurut manuaba (1998) placenta previa merupakan implantasi disegmen bawah rahim yang disebabkan: Endometrium difundus uteri belum siap menerima implantasi Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu member nutrisi pada janin, Vili korealis pada chcrion leave yang peristenb. Menurut mansjoer (2011) etiologi plasenta previa belum diketahui pasti tetapi meningkat pada: Grandemultipara Primigravida tua Bekas section caesrea Bekas operation Kelainan janin Leiomioma uteri

5. Predisposisia. Menurut manuaba (1998) factor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa yaitu:1. Umur 35 tahun2. ParitasPada multipara endometrium yang cacat seperti: bekas operasi,bekas kuretase atau manual plasenta3. Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip4. MalnutrisiKarena plasenta previa mencari tempat implantasi yang lebih subur.5. Bekas persalinan berulangDengan jarak kehamilan 35 tahun)7. Ketuban pecah sebelum waktunya8. Mioma uteri9. Defisiensi asam folat10. Merokok,alcohol dan kokain11. Perdarahan retroplasenta12. MultiparitasKekuatan rahim ibu berkurang pada multiparitas13. Peredaran darah ibu terganggu sehingga suplay darah kejanin tidak ada14. Pengecilan yang tiba-tiba pada hidromnion dan gamely.

5. Predisposisi a. Faktor vaskuler (80-90%)Faktor vaskuler yaitu toksemia geavidarum. Glomerulonefritis kronk dan hipertensi esensial.adanya desakan darah yang tinggi membuat darah mudah pecah sehingga terjadi hematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas.b. Faktor trauma 1. Pengecilan yang tiba-tiba dan uterus pada hidramnion dan gamely.2. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat dari pergerakan janin yang banyak / bebas, atau pertolongan persalinan.3. Faktor paritasLebih banyak dijumpai pada multi dari pada primi,holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multi dan 18 primi.4. Pengaruh Lain seperti anemia,malnutrisi,tekanan uterus pada vena cava inferior dan lain-lain.5. Trauma langsung seperti jatuh,kena tending dan lain-lain.6. Komplikasia. Komplikasi poada ibu1. PerdarahanPerdarahan yang dapat menimbulkan variasi turunnya tekanan darah sampai keadaan syok,perdarahan tidak sesuai keadaan penderita anemia sampai syok,kesadaran bervariasidari baik sampai syok.2. Gangguan pembekuan darah Masuknya trombosit kedalam sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah inravaskuler dan disertai hemolisis,terjadinya penurunan fibrinogen sehingga hipofibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah.

3. OligunaOliguna menyebabkan terjadinya sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang.4. Perdarahan postpartumPada solusio plasenta sedang sampai berat terjadi infitrasi darah keotot rahim,sehingga mengganggu kontraksi dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri,kegagalan pembekuan darah menambah banyaknya perdarahan.5. Koagulopati konsumtif,DICSolusio plasenta merupakan penyebab koagulopati konsumtif yang tersering pada kehamilan.6. Utero renal reflex7. Rupture uteri7. PatofisiologisPada saat implantasi terjadi migrasi atau ekspansi sel dan jaringan interstitial trofoblas untuk menggantikan endoterium pembuluh darah dalam desidua sehingga aliran darah menuju retroplasenter untuk kepentingan tumbuh kembang janin terjamin.Kelanjutan migrasi atau pergantian ini dilanjutkan paada trimester kedua, menuju pembuluh darah dalam miometrium,dengan tujuan sama yaitu agar aliran darah menuju retro-plasenter sirkulasi terjamin.pada hipertensi dalam kehamilan,proses pada trimester kedua tidak terjadi,sehingga kontraksi Braxton hicks yang makin sering dapat menimbulkan iskemia pada utero-plasenta yang selanjutnya menimbulkan mata rantai klinis dengan manifestasinya:a. Pre eklamsia dan eklamsiab. Solusio plasenta jika hipertensi sudah melampaui batas toleransiSolusio plasenta merupakan komplikasi yang berat pada kehamilan dengan hipertensi dalam kehamilan,dan dapat menyebabkan kematian maternal dan perinatal.8. PenatalaksanaanTindakan yang dilakukan untuk mengatasi kondisi ini adalah menghindari gangguan pembekuan darah dengan transfusi massif dan pemberian fibrinogen jumlah cukup solusio plasenta untuk menyelamatkan ibu dan janinya sedangkan untuk solusio plasenta berat dilakukan persalinan dalam waktu singkat 6 jam,menghindari perdarahan karena atonia uteri, bila terjadi gangguan konstruksi otot rahim dilakukan histerektomi.Tindakan lainnya meliputi menghindari infeksi dengan pemberian antibiotic.C. RUPTURA UTERI1. PengertianRuptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. (Prawirohardjo.2002) Ruptura uteri adalah robekan didinding uterus, dapat terjadi selama periode antenatal saat induksi, selama persalinan, dan kelahiran bahkan selama stadium ketiga persalinan (Chapman.2006) Ruptura uteri adalah robekan yang dapat langsung terhubung dengan rongga peritoneum (komplet) atau mungkin dipisahkan darinya peritonium viseralis yang menutupi uterus oleh ligamentum (inkomplit). (Cunningham.2005) 2. Klasifikasi a. Menurut waktu terjadinya Ruptur uteri gravidarumTerjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi dikorpus Ruptur uteri durante partumTerjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR, jenis ini yang terbanyak b. Menurut lokasinya Korpus uteri Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi SC atau miometrium.

SBRBiasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama Serviks uteriBiasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi torsep atau versi dan ekstraksi sedangkan pembukaan belum lengkap. Korpoporeksis, robekan-robekan diantara serviks dan vagina c. Menurut robekan peritonium Ruptur uteri kompletaRobekan dinding uterus hingga peritonium (perimetrium) sehingga rongga uterus dan rongga peut berhubungan langsung. Ruptur uteri inkompletaRobekan otot rahim tetapi peritonium tidak ikut robek, perdarahan terjadi sevara subperitoneal dan bisa mules sampai keligamentum latum.

d. Menurut cara terjadinya Uteri spontanTerjadi secara spontan dan sebagian besar terjadi saat persalinan, gangguan mekanisme persalinan sehingga menimbulkan ketegangan SBR yang berlebihan. Ruptur uteri traumatikTerjadi saat persalinan, karena tindakan ekstraksi vakum/porsep Ruptur uteri pada luka parutBekas SC, bekas operasi pada uterus. 3. Tanda dan gejalaa. Nyeri perutb. Pernafasan dan nadi lebih cepatc. Ada tanda dehidrasi karena partus lamad. His lebih lama, lebih kuat dan lebih seringe. Ligamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal, dan kerasf. Saat his, korpus teraba keras (hipertonik, SBR, tipis dan nyeri tekan)g. Penilaian korpus dan SBR namapak linkaran bandl sebagai lekukan melintang yang bertambah lama, bertambah tinggi, menemukan SBR yang semakin tipis dan teregangh. Ingin BAK karena VU tertarik dan teregang ke atas i. DJJ tidak teraturj. Pada VT teraba tanda-tanda obstruksi seperti edema portio, vagina, vulva dan kaput kepala janin lebih besar4. Etiologia. Disproporsi janin dan panggulb. Partus lama/ macet atau traumatikc. Hidramniond. Kelainan letak dan implantasi plasentae. Pemakaian oksitosin untuk indikasi persalinan yang tidak tepatf. Kelainan bentuk uterusg. Malposisi kepalah. Tumor pada jalan lahiri. Hidrosefalusj. Manual plasenta k. Kecelakaan (jatuh, tabrakan)5. Predisposisia. Riwayat ruptur uteri pada kehamilan sebelumnyab. Jarak kehamilan < 2 tahun, usia ibuc. Multiparitasd. Persalinan dengan dukune. Aktivitas berat6. Komplikasia. Perdarahan hebat sampai syokb. Infeksic. Perdarahan intraabdominal7. PatofisiologisPada umumnya uterus terbagi atas 2 bagian besar yaitu korpus uteri dan serviks uteri. Batas keduannya disebut isthmus uteri pada rahim yang tidak hamil. Bila kehamilan 20 minggu dimana janin sudah lebig besar dari ukuran kavum uteri, maka mulai terbentuk SBR isthmus ini, batas antara isthmus yang kontraktil dan SBR yang pasif disebut lingkaran bandl. Limhkaran ini dianggap fisiologi bila terdapat 2 sampai 3 cm diatas symphisis pubis, bila meninggi maka diwaspadai ruptura uteri mengancam (RUM). Peregangan yang luar biasa menyebabkan ruptura uteri, pada waktu inpartu, korpus uteri mengadakan kontraksi, sedangkan SBR tetap pasif dan menjadi lunak. Bila suatu sebab partus tidak dapat maju (obstruksi). Sedangkan korpus berkontraksi terus dengan hebatnya (his kuat) maka SBR yang pasif akan tertarik keatas menjadi bertambah regang dan tipis. Lingkaran bandl ikut meninggi, sehingga sewaktu-waktu terjadi robekan pada SBR tadi. 8. Penatalaksanaana. Pertolongan yang tepat untuk rupture uteri adalah laparatomi, sebelumnya penderita diberi transfusi darah atau sekurang-kurangnya infus cairan NaCl atau RL untuk mencegah syok hipopolemik. b. Umumnya histerektomi dilakukan setelah janin yang berada dalam rongga perut dikeluarkan, penjahitan luka robekan hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus dimana pinggir robekan masih segar dan rata serta tidak ada tanda infeksi dan jaringan rapuh dan mekrosis.