PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDAA. ABORTUS 1. Pengertian Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa gestasi belum mencapai usia 22 minggu dan beratnya kurang dari 500 gram. (Derek Liewollyn & Jones: 2002) Abortus adalah berakhirnya kehamilan dengan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidu diluar kandungan dengan usia gestasi kurang dari 20 minggu dan berat janin kurang dati 500 gram. (Murray: 2002) Abortus adalah kegagalan kehamilan sebelum umur kehamilan 28 minggu atau berat janin kurang dari 1000 gram. (Manuaba.2008) Jadi abortus adalah keluarnya hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 28 minggu atau berat janin 500-1000 gram. 2. Klasifikasi a. Bentuk abortus dibagi menurut terjadinya yaitu: 1. Abortus spontan Abortus spontaan adalah penghentian kehamilan sebelum umur 20 minggu secara tidak sengaja atau alami.2. Abortus provokatus Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja Abortus provokatus tebagi menjadi 2, yaitu: Abortus medisinalis (abortus therapeutica) Abortus medisinalis yaitu abortus yang dilakukan karena indikasi medis. Misalnya penyakit jantung, hipertensi dan Ca cerviks. Abortus kriminalis Abortus kriminalis yaitu abortus yang dilakukan karena tindakan legal tanpa inidkasi.

b. Bentuk abortus menurut klinis, yaitu: 1. Abortus imminens Abortus imminens adalah keguguran membakat dan akan terjadi jika ditemukan perdarahan pada kehamilan muda, namun pada tes kehamilan masih menunjukkan hasil yang positif. Dalam kasus ini keluarnya janin masih dapat dicegah dengan memberikan terapi hormonal dan antispasmodik serta istirahat. Jika setelah beberapa minggu ternyata perdarahan masih ditemukan dan dalam dua kali tes kehamilan menunjukkan hasil negatif, maka harus dilakukan kuretase, maka harus dilakukan kuretase karena hal tersebut menandakkan abortus sudah terjadi. Biasanya terjadi pada usia kehamil < 20 minggu. 2. Abortus insipiens (keguguran sedang berlangsung) Abortus insipiens adalah perdarahan intrauterin sebelum kehamilan lengkap 20 minggu sengan dilatasi serviks berlanjut tanpa pengeluaran POC (product of conception). Abortus dianggap insipiens jika ada dua atau lebih tanda-tanda berikut, yaitu: Penipisan serviks derajat sedang Dilatasi serviks > 3 cm Pecah selaput ketuban Perdarahan > 7 hari Kram menetap meskipun sudah diberikan analgetik narkotika Tanda-tanda penghentian kehamilan (misal, tidak ada mastalgia) 3. Abortus inkompletus (keguguran bersisa) Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian tetapi tidak semua POC. Pada umur > 20 minggu kehamilan lengkap. Biasanya ditandai dengan terjadinya perdarahnan per vagina disertai pengeluaran janinj tanpa pengeluaran desidua atau plasenta. Gejala yang menyertai adalah amenore, sakit perut karena kontraksi, perdarahan yang keluar bisa banyak atau sedikit. 4. Abortus habitualis (keguguran berulang) Abortus habitualis adalah kehilangan 3 atau lebih hasil kehamilan secara spontan atau belum variabel secra berturut-turut. 5. Abortus yang tertahan (Missed abortion) Missed abortion adalah kematian embrio atau janin < 20 minggu kehamilan lengkap POC tertahan dalam rahim dalma usia kehamilan 8 minggu. 6. Abortus terinfeksi Abortus terinfeksi adalah abortus yang disertai infeksi genitalia interna. 3. Tanda dan gejala a. Tanda dan gejala pada abortus imminen Terdapat keterlambatan datang bulan Terdapat perdarahn disertai sakit perut atau mules Pada pemeriksaan dijumpai besarnya rahim sama dengan umur kehamilan dan terjadi kontraksi rahim Hasil periksa dalam terdapat perdarahan dari kanalis servikalis dan kanalis servikalis masih tertutup, dapat dirasakan kontraksi otot rahim Hasil pemeriksaan tes kehamilan masih positifb. Tanda dan gejala pada abortus insipien Perdarahan lebih banyak Perut mules atau sakit lebih hebat Pada pemeriksaan dijumpai perdarahan lebih banyak, kanalis servikalis terbuka dan jaringan atau hasil konsepsi dapat diraba. c. Tanda dan gejala pada abortus inkompletus Perdarahan memanjang, sampai terjadi keadaan anemia Perdarahan mendadak banyak menimbulkan keadaan gawat Terjadi infeksi ditandai dengan suhu tinggi Dapat terjadi generasi ganas (kario karsinoma) d. Tanda dan gejala pada abortus kompletus Uterus telah mengecil Perdarahan sedikit Canalis servikalis telah tertutup e. Tanda dan gejala pada abortus habitualis Ostium serviks akan membuka (inkompeten) Tanpa rasa mules/kontraksi rahim dan akhirnya terjadi pengeluaran janinf. Tanda dan gejala pada Missed abortion Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorbsi air ketuban dan maserasi janin g. Tanda dan gejala pada abortus terinfeksi Panas tinggi dan takikardi Tampak sakit dan lelah Perdarahan pervaginam yang berbau Uterus yang membesar dan lembut serta nyeri tekan Pemeriksaan laboratorium didaptkan tanda infeksi4. Etiologi a. Faktor kelainan ovumb. Faktor ibuc. Gangguan sirkulasi plasentad. Penyakit ibu e. Faktor embrionik f. Kelainan kromosom g. Antagonis rhesus h. Korpus luteum terlalu cepat atrofi atau faktor serviks i. Rangsangan kontraksi uterus j. Faktor bapak

5. Predisposisi a. Faktor dari janin (fetal) yaitu kelainan genetikb. Faktor dari ibu (maternal) Yang terdiri dari infeksi, kelainan hormonal seperti hipotiroidisme, diabetes millitus, malnutrisi, penggunaan obat-obatan, merokok, konsumsi alkohol, faktor immunologis dan defek anatomis seperti uterus siselfis, inkompetensia serviks (penipisan dan pembukaan serviks sebelum waktu inpartu umunya pada trimester kedua) dan sinekhlae uteri karena sindrom Asherman. c. Faktor dari ayah (paternal) Faktor dari ayah seperti kelainan sperma.6. Komplikasi Komplikasi abortus (trias komplikasi) meliputi: a. Perdarahan b. Kerusakan alat genitaliac. Infeksi yang berakhir dengan infertilitasd. Peningkatan hamil ektopik7. Patofisiologi Patofisiologi terjadinya abortus mulai dari terlepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta, yang menyebabkan perdarahan sehingga janin kekurangan nutrisi dan oksigen. Pengeluaran tersebut dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal, yang menyebabkan bebagai penyulit. Oleh karena itu keguguran memberiakn gejala umum sakit perut karena kontraksi rahim, terjadi perdarahan dan disertai pengeluaran seluruh atau sebagian hasil konsepsi. Bentuk perdarahan bervariasi diantarnya: a. Sedikit-sedikit dan berlangsung lamab. Sekaligus dalam jumlah besar dapat disertai gumpalanc. Akibatnya perdarahan, dapat menimbulakan syok, nadi meningkat, tekanan darah turun, tampak anemis dan daerah ujung (akral) dingin.

8. Penatalaksanaan Harus dilakukan penilaian cepat keadaan hemodinamik pasien (misal, tekanan darah, denyut nadi). Beberapa kasus kritis yang jarang terjadi memerlukan pemantauan hemodinamik. Pada semua kasus kecuali perdarahan minimal (misal abortus komplit stabil atau abortus imminens dini), perlu dipasang infus terapi anti syok, termasuk penggantian cairan dan darah jika diperlukan.

B. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU1. Pengertian Istilah ektopik berasal dari bahasa inggris, ectopic dengan akar kata dari bahasa yunani, topos yang berarti tempat jadi istilah ektopik dapat diartikan berada diluar tempat yang semestinya. Kehamilan ektopik adalah implantasi ovum yang sudah dibuahi diluar kavum uteri. (Bendon.2008)Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berlangsung (bernidasi) diluar endometrium yang normal. (kavum uteri). 2. Klasifikasi Kehamilan ektopik diklasifikasikan berdasarkan tempat implantasinya (urutan berikut sesuai dengan turunnya kejadian) a. Kehamilan ektopik tuba ( >99 %) Bagian anatomi yang terlibat ampula (55 %), ismus (25 %), fimbria (17 %), interstisial (angular,kornu) (2 %) dan bilateral (0,5 %) b. Kehamilan ovarium (0,5 %) Dapat terjadi setelah fertilisasi ovum yang tidak dikeluarkan. c. Kehamilan abdominal (kira-kira 1/15.000) Dapat terjadi primer dengan implantasi awal zigor diluar tuba (misal pada hati) atau sekunder karena ekspulsi atau ruftur kehamamilan tuba.

d. Implantasi servikal (jarang) Ditunjukan oleh serviks yang snagat membesar (seringkali sebesar uterus tidak hamil, dikenal sebagai tanda jam pasir). Tanda ini berupa serviks yang membesar dengan banyak vaskularisasi dan perdarahan, dengan ostium interna yang rapat dan celah pada ostium eksterna. e. Kehamilan ektopik uterus (jarang) Dapat terjadi pada implantasi dalam kornu, divertikulum uteri, sakulasi uteri, kornu rudimenter atau dinding otot (intramural) f. Kehamilan intrauterin kombinasi (heterotopik) Terjadi pada 1/17.000-30.000 kehamilan. g. Kemungkinana yang jarang lainnya adalah kehamilan intra ligamentosa. Kehamilan bahkan terjadi setelah histerektomi. 3. Tanda dan gejala Pada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya, yaitu terlambat haid,mual muntah, mudah lelah dan perabaan keras pada payudara. a. Gejala Nyeri-nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat 1. Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral (teriokalisir atau menyebab) 2. Byeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya perdarahan intra abdominal. Perdarahan Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak perdarahan) terjadi 75 % kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua. Amenorea Amenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50 % penderita kehamilan ektopik mengeluh adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada.

Sinkope Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi 1/3 sampai kasus kehamilan kehamilan ektopik terganggu. Desidual cast Desidual cast 5-10 % kasus kehamilan ektopik mengeluarkan desidual cast yang sangat menyerupai hasil konsepsi. b. Tanda-tanda Ketegangan abdomen 1. Rasa tegang abdomen yang menyeluruh atau terlokalisir terdapat pada kasus 80 % kasus kehamilan ektopik terganggu. 2. Nyeri goyang serviks (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada kasus 75 % kasus kehamilan ektopik. Masa adneksa Masa unilateral pada adneksa dapat diraba pada 1/3 sampai kasus kehamilan ektopik. Kadan-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum douglassi (hematocele) Perubahan pada uterus Terdapat perubahan-perubahan yang umumnya terjadi pada kehamilan normal seperti ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda. 4. Etiologi Penyebab kehamilan ektopik dapat diketahui dan dapat juga tidak atau bahkan belum diketahui. Bebrapa faktor penyebab kehamilan ektopik, meliputi faktor uterus, tuba dan ovum. a. Faktor uterus Tumor rahim yang menekan tuba mengakibatkan perjalan telur terhambat Uterus hipoplastik menyebabkan lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping.

b. Faktor tuba Penyempitan lumen tuba karena infeksi endosalping Tuba sempit, panjang, dan berkeluk-keluk sehingga perjalan telur terganggu Gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba sehingga perjalanan telur tidak dapat normal (terganggu) Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna dapat menyebabkan lumen tuba menyempit sehingga mengganggu perjalan telur. Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba. Striktur tuba (penyempitan tuba) yang akan mengganggu perjalanan telur kekavum uteri. Divertikel tuba dan kelainan kongenital lainnya dapat menahan telur yang dibuahi ditempat itu Perlekatan peritubal dan lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur Tumor lain yang menekan dinding tuba dapat menyebabkan penyempitan lumen tuba Lumen kembar dan sempit. c. Faktor ovum Migrasi eksterna dari ovum, yaitu perjalanan ovum dari ovarium kanan ketuba kiri atau sebaliknya sehingga dapat memperpanjang perjalanan telur yang sudah dibuahi ke uterus. Perlekatan membrana granulosa Rapid cell division Migrasi internal ovum.5. Predisposisi a. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnyab. Riwayat operasi di daerah tuba/ tubektomi c. Riwayat penggunaan AKDR d. Infertilitas e. Riwayat inseminasi buatan atau teknologi bantuan reproduktif f. Riwayat infeksi saluran kemih g. Merokokh. Riwayat abortus i. Riwayat promiskultas j. Riwayat seksio sesarea sebelumnya. 6. Komplikasi Tanpa intervensi bedah, kehamilan ektopik yang ruotur dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa ( 0,1 % mengakibatkan kematian ibu). Infeksi sering terjadi setelah ruptur kehamilan ektopik yang terabaikan. Sterilisasi atau gagal reproduksi lainnya dapat terjadi akibat kehamilan ektopik.7. Patofisiologi Karena tuba bukan merupakan tempat yang tepat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti didalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada usia kehamilan 6-10 minggu. a. Hasil konsepsi mati dan direasorpsi Pada proses implantasi secra kolumner, ovum yang dibuahi akan cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi reabsorpsi total. Dalam hal ini penderita tidak mengeluh apa-apa hanya haid yang terlambat untuk beberapa hari. b. Abortus kedalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi akibat tertembusnya pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba ditempatkan implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut, begitu pula dengan perdarahan akibat robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat perdarahan yang timbul.

c. Ruptur dinding tubaRuptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars intertisialis terjadi pada kehamilan lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah tembusnya vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba, yang berlanjut keperitoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau disebabkan oleh trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vagina. 8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan terhadap kehamilan ektopik meliputi: a. Non bedah (tannpa operasi) Observasi beta HCG (bila menurun berarti kehamilan mati dan diabsorpsi) Pengobatan dengan metotreksat pada kehamilan ektopik utuh atau abdomen b. Tindakan operasi kehamilan ektopik Salfingektomi Salfingostomi Histeroktomi Laparotomi untuk mengerluarkan kehamilan abdominal. Tugas bidan menghadapi kehamilan ektopik adalah: 1. Menegakkan diagnosis kehamilan 2. Segera melakukan rujukan sehingga dapat tertolong dengan segera 3. Saat melakukan rujukan sebaiknya dilakukan pemasangan infus sebagai pengganti darah yang hilang. Bila mungkin ikuti atau antar kerumah sakit yang dapat memberi pertolongan operasi.

C. MOLA HIDATIDOSA1. Pengertian Mola hidatidosa adalah chorionic villi (jonjotan/gantungan) yang tumbuh berganda berupa gelembug-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur atau mata ikan. Karena itu disebut hamil anggul/ mata ikan (Mochtar, Rustam dkk 1998) Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. (Winnjosastro, Hanifa,ddk 2002) 2. Klasifikasi a. Mola hidatidosa komplet (MHK) Mola hidatidosa komplet merupakan kehamilan abnormal tanpa embrio yang seluruh villi korialisnya mengalami degenerasi hidropik yang menyerupai anggur. Mikroskopik tampak edema stroma villi tanpa vaskularisasi disertai hiperplasia dari kedua lapisan trofoblas.b. Mola hidatidosa parsial (MPH) Mola hidatidosa parsial seperti MHK. Tetapi disini masih ditemukan embrio yang biasanya mati pada masa dini. Degenerasi hidropik dari villi bersifat setempat dan yang mengalami hiperplasia hanya sinsitio trofoblas saja. 3. Tanda dan gejala a. Tinggi/ besarnya uterus tampak melebihi usia kehamilan sebenarnya b. Pada palpasi uterus teraba lunak karena tidak terbentuk janin c. Denyut jantung janin tidak terdengar d. Dapat terjadi perdarahan sedikit demi sedikit atau mendadak berdarah sambil mengeluarkan jaringan seperti buah anggur.

4. Etiologi Penyebab pasti mola hidatidosa tidak diketahui. Faktor-faktor penyebab kehamilan ini, meliputi: a. OvumOvum sudah patologis sehingga mati, namun terlambat dikeluarkan. b. Imunoselektif dari trofoblas c. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah d. Paritas tinggi e. Kekurangan protein f. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas 5. Predisposisi a. Umur Mola hidatidosa lebih banyak ditemukan pada wanita hamil berumur < 20 tahun dan > 35 tahun. b. Etnik Lebih banyak ditemukan pada monogoloid daripada kaukasus. c. Genetik Wanita dengan balanced translocation mempunyai resiko lebih tinggi. d. Gizi Mola hidatidosa banyak ditemukan pada mereka yang kekurangan protein. 6. Komplikasi a. Perdarahan hebat sampai syokYang jika tidak segera ditangani dapat berakibat fatal. b. Perdarahan berulang-ulang dapat menyebabkan anemia. c. Infeksi sekunder d. Perforasi karena keganasan dan tindakan e. Menjadi ganas pada kira-kira 18-20 % kasus yang akan menjadi mola destruens atau korookarsinoma.

7. Patofisiologi Jonjot-jonjot korion yang tumbuh berganda dan mengandung cairan merupakan kista-kista kecil seperti anggur. Biasanya didalamnya tidak berisi embrio. Secara histopatologik, kadang-kadang ditemukan jaringan mola pada plasenta dengan bayi normal. Selain itu, dapat terjadi kehamilan ganda mola, yaitu satu janin tumbuh dan yang lainnya menjadi mola hidatidosa. Gelembung mola besarnya bervariasi, mulai dari yang kecil sampai berdiameter lebih dari 1 cm. Mola parsialis diketahui jika dijumpai janin dan gelembung-gelembung mola. Secara mikroskopik terihat trias yang mencakup: a. Proliferasi dari trofoblas b. Degenerasi hidropik dari stoma villi dan kesembapan c. Terlambat atau hilangnya pembuluh darah atau stoma sel-sel langans tampak seperti sel prolidral dengan inti terang dan adanya sel sinsisial giantik. Pada kasus mola, banyak kita jumpai ovarium dengan kista lutein ganda berdiameter 10 cm atau lebih. Kista lutein akan berangsur-angsur mengecil, kemudian hilang setelah mola hidatidosa sembuh. 8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan untuk kondisi ini ada sebagai berikut: a. Perbaiki keadaan umumb. Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretase dan lanjutkan dengan kuretase dan lanjutkan dengan kuretase tajam. Lakukan kuretase bila tinggi fundus uteri lebih dari 20 minggu sesudah hari ketujuh c. Untuk memperbaiki kontraksi, sebelumnya berikan uterotonik (20-40 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl 0,9 %). Bila tidak dilakukan vakum kuretase, dapat diambil tindakan histereoktomi. d. Tindakan histereoktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup anak. Batasan yang digunakan adalah usia 35 tahun dengan anak hidup 3 orang. e. Terapi profilaksis dengan sitostatik metotreksat atau aktinomisin D pada kasus mola hidatidosa dengan resiko keganasan tinggi, seperti usia lanjut dan paritas tinggi. f. Pemeriksaan ginekologi, radiologi dan kadar beta HCG lanjutkan untuk deteksi dini keganasan. Terjadinya proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari dan 3 tahun pasca-mola. Kasus paling banyak ditemukan dalam 6 bulan pertama. Pemeriksaan kadar beta HCG setiap minggu sampai kadar negatif selama 3 minggu, lalu setiap bulan selama 6 bulan. Pemeriksaan foto toraks dilakukan setiap bulan sampai kadar beta HCG negatif.

DAFTAR PUSTAKA Benson C R. 2008. Buku saku obstetri & Ginekologi. Jakarta : EGC Manuaba. 2008. Gawat-Darurat-Ginekologi & Obstetri- Ginekologi Sosial Untuk Profesi Bidan. Jakarta : EGC Mangkuji B. 2012. Asuhan Kebidanan 7 Langkah SOAP. Jakarta : EGC Sulistyawati A. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta : Salemba Medika UNPAD. 2004. Obstetri Patologi. Jakarta. EGC Yulaikhah L. 2008. Seri Asuhan Kebidanan Kehamilan. Jakarta : EGC