Perdarahan dalam kehamilan dan post partum PERSALINAN PRETERM

Perdarahan pasca persalinan (PPH)

• Perdarahan dalam kehamilan dan

post partum

Perdarahan pada kehamilan muda (<20 minggu)

• Abortus• KET• Mola hydatidosa

Perdarahan pada kehamilan lanjut ( >20 minggu)

• Plasenta previa• Solusio plasenta• Ruptur uteri

Perdarahan post partum

• Atonia uteri• Retensio plasenta• Sisa plasenta• Inversio uteri• Ruptur perineum dan robekan dinding vagina

abortus

• Definisi : berakhirnya suatu kehamilan pada atau sebelum usia kehamilan 20 minggu (BJ<500 gram)

Jenis abortus

• Abortus iminen : tejadi perdarahan bercak yang menunjukan ancaman terhadap kelangsungan hidup suatu kehamilan, tetapi kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan. tidak ada pembukaan (abortus yang mengancam)

• Abortus insipiens: perdarahan ringan hingga sedang pada kehamilan muda dimana hasil konsepsi masih berada didalam kavum uteri.sudah ada pembukaan(abortus masih berlangsung)

• Abortus inkomplit: perdarahan pada kehamilan,dimana hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri

• Abortus komplit : perdarahan,dimana seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri.

• Missed abortion: tertahannya hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama≥8 minggu

• Abortus habitualis: yang berlangsung berurutan sebanyak >3 kali.

Kriteria diagnosis dan pengelolaan

• Abortus iminens– Anamnesa:• Perdarahan sedikit dari jaln lahir• Nyeriperut ringan atau tidak ada

• Pemeriksaan dalam :– Fluksus sedikit– Osteum uteri tertutup

– USG : Buah kehamilan msi ututh,tanda kehidupan positif • Meragukan• Buah kehamilan tidak baik,janin mati

• Bila kehamilan masih utuh : rawat jalan, kurangi aktivitas, tidak coitus

• Bila perdarahan trs menerus USG 1 mnggu kemuadian

• USG meragukan : ulangi 1-2 minggu kemudian

• “bila hasil USG tdak baik :terminasi

Abortus insipien• Anamnesa :

– perdarahan dari jalan lahir– Nyeri perut positif– Kontraksi rahim positif

– Pemeriksaan Dalam• Ostium terbuka• Buah kehamilan masih ada• Ketuban utuh

• Pengelolaan– Evakuasi dengan terminasi– Uterotonika pasca evakuasi (metil ergotamin 3x0,125 mg)– Antibiotik spektrum luas selama 3 hari

• Abortus inkomplit– Anamnesa:

• Perdarahan banyak dari jalan lahir• Nyeri perut• Kontraksi rahim• Kadang terdapat syok

• Pemeriksaan dalam– Osteum uteri terbuka– Terdapat sisa jaringan dari buah kehamilan

– Pengelolaan » Hb< 8gr% :transfusi» Evakuasi dg terminasi (kuretase)» Uterotonika pasca evakuasi (metil ergotamin 3x0,125 mg)» Antibiotik sprektrum luas

• Abortus komplit– Anamnesa:• perdarahan dari jalan lahir sedikit• Buah kehamilan keluar

• PD:– Osteum uteri biasanya tertutup– Bila terbuka,teraba rongga uterus kosong

– Pengelolaan:» Uterotonika (metil ergotamin 3x0,125 mg)» Antibiotik sprektrum luas 3 hari

• Abortus tertunda (miss abortion)– Anamnesa : • Perdarahan dari jalan lahir bisa positif/negatif

• PD :– Fundus uteri < usia kehamilan– DJJ negatif

– Pengelolaan» Evakuasi dg terminasi» Uterotonika pasca evakuasi» antibiotik

• Pilihan antibiotik– Ampisilin(500mg)– Metronidazole (500mg)– Tetrasiklin– Klindamisin– Trimethropin 160 mg– Sulfamethoksazol 800mg

Persalinan preterm

PERSALINAN PRETERM

• D/ : suatu persalinan yang berlangsung antara UK 20-37 minggu dari HPHT dg Berat lahir janin ≤2500gram

• FR/ : KPSW, korioamnionitis,bakteriuri(grup B sterptokokus), riwayat persalinan preterm, riwayat abortus 2x, riwayat AB iminens pada kehamilan skr,plasenta previa/solusio plasenta,HT dlm kehamilan,gemeli,trauma,janin mati.

Diagnosa persalinan preterm

• Gejala awal:– Nyeri pada perut– Perut bawah tegang– Jalan lahir tersa tertekan– Cairan vagina bertambah– Perdarahan

– Gejala definitif:kriteria persalinan preterm• Kontrkasi uterus teratur (≥1x/10mnt)• Pembukaan servik ≥2cm• pendataran

Pengelolaan • Konfirmasi UK• Nilai kontraksi uterus• Pantau tanda vital ibu• Pantau DJJ• USG• Bedrest( lateral kiri/ semi fowler)• Bila ada khorioamnionitis : beri antibiotik• Pemberian tokolitik• Pemberian obat untuk pematangan paru janin

– Dexametason 5 mg IM/12 jam sampai 4 dosis(2 hari)– Betamethason 12 mg IM/12 jam sampai 2 dosis

PPH

• D/ PERDARAHAN YANG TERJADI SETELAH PROSES PERSALINAN.

• E/-early PPh : atonia uteriRetensio uteriPerlukaan jalan lahirGangguan pembekuan darah

- Late PPH (>24 jam) : - sisa plasenta

Atonia Uteri

• D/ gagalnya uterus berkontraksi stelah persalinan

• Kriteria :– Kontraksi rahim buruk– Perdarahan banyak– Tidak ada perlukaan jalan lahir– Tidak ada sisa plasenta– Shock hipovolemik

penatalaksanaan

• Berikan O2• Terapi cairan• Transfusi darah• Masase uterus• Beri oksitosin 20 IU dalam 500ml dextrose 5% dan

ergotamin IV• Bila tidak ada perbaikan : kompresi bimanual• Bila tetep tidak berhasil : laparotomi– Ligasi a.uterina– histerektomi

RETENSIO UTERI

• D/ Tetahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30’ stelah bayi lahir

Macam-macam retensio uteri

• Plasenta adhesiva: implantasi yang kuat shg menyebabkan gagalnya mekanisme separasi fisiologis

• Plasenta akreta : implantasi mencapai lapisan miometrium

• Plasenta in-kreta: implantasi hingga memasuki miometrium

• Plasenta perkreta: implantasi menembus otot hingga mencpai lapisan serosa dinding uterus

• Plasenta in-karserata : plasenta tertahan di kavum uteri karena kontriksi ostium uteri

Penatalaksanaan

• Infus oksitosin 20 unit dalam 500ml NS/RL, 40gtt/mnt• Cobalah 1-2 prasat CREDE: memeras uterus seperti

memeras jeruk.• Bila gagal : manual plasenta• Lakuan transfusi darah bila Hb<8• Beri antibiotik sampai bebas demam selama 48jam, jika

terjadi infeksi– Ampisilin 2gr/6 jm IV– Tambahkan gentamisin 5mg/kgbb/24 jam– Tambahkan metronidazole 500mg/8jam IV

Sisa plasenta

Gejala

• Perdarahan berulang• Kadang disertai febris, nadi cepat,dan shock• Fundus uteri masih tinggi• Uterus lembek dan nyeri tekan

Penatalaksanaan

• Beri antibiotik (ampisillin 1gr iv)• Lanjutkan ampisillin 3x1gr

PO+metronidazol3x500mg PO• Lakukan evakuasi dg kuretase• Dapat juga dilakukan eksplorasi digital,

sebelumnya diberikan uterotonika• Transfusi darah jika perdarahan banyak

INVERSIO UTERI

• D/ Keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk kedalam kavum uteri

Macam-macam inversio

• Inkomplit : uterus tidak keluar dari serviks,hanya terdapat lekukan pada fundus uteri

• Komplit: fundus uteri menonjol keluar dari serviks

• Prolaps : seluruh uterus yang terbalik terdapat diluar introitus vagina

Penyebab

• Spontan:– Grande multipara– Atonia uteri– Kelemahan alat kandungan– Tekanan intra abdominal yang tinggi

– Tindakan :• Pengelolaan kala III yang tidak benar• Perasat CREDE yg berlebhan• Tarikan kuat pada tali pusat• Manual plasenta yang dipaksakan (akreta,perkreta,inkreta)

Pengelolaan

• Atasi shock dg pemberian terapi cairan dan transfusi darah

• Berikan analgesik kuat• Lakukan reposisi manual (narkose umum)• Berikan antibiotik• Setelah reposisi selesai,oksitosin 20 IU dalam

dektrose 5%/24 jam• Reposisi tidak berhasil, lakukan pembedahasn per

abdominal/pervaginam

Ruptur perineum

Klasifikasi robekan perineum• Grade 1: laserasi terbatas pada fourchette (frenulum

labiorumpudenda) dan kulit permukaan atau mukosa vagina• Grade 2: laserasi sepanjang fourchette, kulit perineum, mukosa vagina

sampai otot dan fascia perineum tetapi tidak mengenai spincter ani• Grade 3 : laserasi mengenai fourchette, kulit perineal,mukosa vagina,

otot dan sphincter ani– 3a : robekan parsial dari spincter ani externus melibatkan <50% ketebalannya– 3b : robekan parsial dari spincter ani externus melibatkan ≥ 50%

ketebalannya– 3c : robekan total

– Grade 4 : laserasi mengei fourchette, kulit perineal, mucosa vagina, otot spincter ani dan mucosa rectum.

Penanganan ruptur perineum

• Dilakukan episiotomi

Distosia

• d/ persalinan yang sulit shg tidak menyebabkantidak ada kemajuan persalinan

• e/5 P:– Power (kelainan his)– Passage (kelainan jalan lahir)– Passanger (kelainan janin)– Psikis– penolong

Distosia karena kelainan HIS

• His yg normal:– Tonus otot rahim meningkat pada waktu his– Dimulai dari salah satu sudut fundus uteri lalu menjalar

keseluruh otot rahim– HIS lebih dulu dan lebih lama pada fundus uteri

– Baik buruk nya HIS dapat dinilai dari• Kemajuan persalinan• Besarnya caput suksadenum• Sifat his (frekuensi,kekuatan, dan lamanya)

Etiologi

• Primigravida tua• Inersia uteri dijumpai pada multrigravida• Salah memimpin persalinan• Salah pemberian oksitosin dan obat penenang• Bagian terbawah janin tidak berhubungan rapat

dengan SBR,pada: kelainan letak janin, CPD• Kehamilan ganda• Kelainan uterus• Post matur

Inersia uteri• d/pemanjangan fase laten atau fase aktif atau keduanya.• u/primigravida ,dikatakan pemanjangan fase laten ≥20jam• u/multigravida ,dikatakan pemanjangan fase laten ≥14jam

• Macam inersia uteri: – Inersia uteri hipotonis: his terkodinasi tapi lemah, jarang, pada

puncak HIS, dinding uteri masih dapat ditekan kedalam– Inersia uteri hipertonis : HIS tidak terkoordinasi, HIS terlampau

kuat, menyebabkan partus presipitatus

Penatalaksanaan inersia uteri

• Rehidrasi: infus dekstrose 5% or RL 1000ml dalam 1 jam

• Pethidin 50 mg untuk mengurangi nyeri• Aseptik dan antiseptik• Kosongkan kandung kemih

• th/ inersia uteri hipotonis– Lakukan PL dan PD– Bila ketuban blm pecah,lakukan amniotomi– Drip oksitosin 5-10 U,12 gtt/mnt (u/pembukaan serviks)– Naikan tiap 10mnt hingga mencapai 40-50 gtt/mnt– Lakukan SC bila:

• Adanya CPD• Adanya kelelahan ibu• Gagal drip:

– Primi : > 24 jam– Multi :>18 jam

– Th/ inersia hipertonis» Morpin 10mg atau pethidin 50 mg» Lakukan SC

DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIR

DISTOSIA karena kelainan jalan lahir dibagi menjadi

• Kelainan bentuk panggul• CPD• Panggul sempit– Relatif :8,5-10cm: partus percobaan– Absolut : <8,5cm: SC

• Kelainan jalan lahir lunak– Kelainan vulva : edema,stenosis, tumor– Kelainan serviks: kaku, gantung, konglumer,edem

serviks

Distosia karena kelainan janin

• Kelainan letak:– Letak sungsang– Letak lintang

– Kelainan bentuk• Gemeli• Janin besar

Partus Lama

• Def/persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi sejak inpartu dan lebih dr 18 jam pada multi sejak inpartu

Faktor penyebab partus lama

• Kelainan letak janin• Kelainan panggul• Kelainan HIS• Salah dalam memimpin persalinan• Janin besar• Primitua• KPSW

gejala

• Ibu – Gelisah, kelelahan, suhu badan meningkat,

berkeringat,nadi cepat, pernafasan pendek, edema(vulva&serviks), cairan ketuban berbau&terdapat mekonium

– janin :• DJJ cepat dan tidak teratur• Terdapat kaput suksadenum yang besar• Maulage kepala yg hebat• Dapat terjadi IUFD

Penatalaksanaan

• Pada fase laten memanjang– Jika fase laten ≥8 jam dan pembukaan tidak ada

kemajuan:• Drip oksitosin 5IU dalam D5% atau NaCL, berikan 8gtt/m,

per 30 menit tambahkan 4gtt, maksimum 40gtt/m• Nilai per 4 jam, jika tidak masuk fase aktif :SC

• Jika terdapat amnionitis:– Drip oksitosin 5IU dalam D5% atau NaCL, berikan 8gtt/m, per 15

mnt tambahkan 4gtt, maksimum 40gtt/m– Ampisillin 2 gram IV dosis awal, 1 gram IV per 6 jam– Gentamisin 2x80 mg

• Pada fase aktif memanjang– Drip oksitosin 5IU dalam 500 ml D atau NaCl ,evaluasi tiap 4 jam– Jika tidak ada kemajuan SC

– Pada kala II memanjang• Tidak dianjurkan mengedan&menahan napas terlalu lama• Berikan oksitosin drip, jika:

– Tidak ada malpresentasi– Tidak ada tanda obtruksi

– Lakukan ektraksi Vakum atau Forsep,jika» Syarat terpenuhi» DJJ ≤ 120 x/mnt (bradikardi)» Dalam 1 jam oksitosin drip gagal atau tidak ada kemajuan

» Lakukan SC, jika ekstraksi vakum dan forcep tidak terpenuhi

Serotinus kehamilan >42 minggu

Etiologi

• Anensefalus• Hipoplasia adrenal janin• Kelenjar hipofise pada janin tidak ada• Defisiensi sulfat plasenta• Kehamilan ekstrauterin

Komplikasi

• Ibu : – Distosia– Partus lama– Kelainan letak– Inersia uteri– Distosia bahu

– Janin • Bb janin berkurang,tetap atau bertambah setelah kehamilan 42 minggu• Oligohidramnion• Apirasi mekonium• IUFD

Tanda-tanda bayi serotinus

• Lebih berat dari bayi matur• Tulang dan sutur kepala lebih keras dari bayi

matur• Rambut lanugo hilang atau kurang• Verniks kaseosa di badan berkurang• Kuku –kuku panjang• Rambut kepala tebal• Kulit agak pucat dg deskuamasi epitel

Penatalaksanaan • Rawat di RS jika

– Adanya IUFD– Terdapat pre-eklamsi– Anak pertama karena infertilitas– Kehamilan 40-42 mnggu

– Lakukan persalinan spontan jika:• Skor bishop ≥6• BB janin <4000gram

• Lakukan SC, jika– Skor bishop<6– Bb janin >4000grm– Terdapat gawat janin– Preeklamsi– Kelainan letak– Primigravida tua

Gawat janin

• D/ keadaan dimana janin tidak mendapatkan oksigen yang cukup shg janin hipoksia

• Janin yang berisiko tinggi mengalami gwat janin:– Janin yang pertumbuhannya terhambat– Ibu DM– Janin preterm & posterm– Kelainan letak– Kelainan bawaan /infeksi

Gawat janin dalam persalinan jika:

• Persalinan berlangsung lama• Induksi persalinan dengn oksitosin• Perdarahan atau infeksi• Insufisiensi plasenta• DJJ abnormal :– Bradikardi <120 x/mnt– Takhikardi >160 x/mnt

Penatalaksanaan

• Hentikan infus oksitosin• Pasien dibaringkan Miring ke kiri• Atasi jika ada demam pada ibu• Lakukan PD untuk menilai : kemajuan persalinan, ada

tidaknya kompresi air ketuban, Banyaknya air ketuban• Jika DJJ kembali normal : observasi• Jika DJJ abnormal– Pada kala 1 :SC– Pada kala 2: vakum atau forceps

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

DEFINISI

• Mual dan muntah berlebihan, shg mengganggu kegiatan sehari2,keadaan umum menjadi buruk,BB turun,turgor kulit kurang dan timbul aseton dalam urine

• Faktor yang mempengaruhi HEG– Fak.predisposisi (primigravida,mola,gemeli)– Fak.organik (masuknya villus ke peredaran darah

ibu serta adanya alergi)– Fak.psikologi

– Rasa mual adalah akibat dari meningkatnya kadar hormon estrogen dan hCG dalam serum,terjadi pada trimester 1

Gejala HEG• Mual dan muntah yang hebat• Haus• Dehidrasi• Foetor ex ore• BB turun• Keadaan umum jelek• Suhu meningkat• Ikterik• Kesadaran menurun• Lab ditemukan : protein, aceton, urobilinogen, porphyrin

Tingkatan HEGTingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3

Ibu lemahNafsu makan tidak adaBB menurunNyeri epigastriumNadi100x/mntTD sistolik menurunTurgor kulit kurangLidah kering dan mata cekung

Lebih lemahNadi 100-140x/mApatisTurgor kulit jelekLidah kering dan kotorNadi kecil dan cepatSuhu kadang naikMata ikterikBB sangat turunMata sangat cekungNafas dan urine bau aseton

Keadaan umum >parahMuntah berhentiKomaNadi kecil dan cepatSuhu meningkat dan tensi menurunNistagmusDiplopiaikterik

Penatalaksanaan • HEG harus dirawat • Indikasi rawat: muntah2, BB turun >1/10dari bb awal,turgor kurang dan lidah

kering,adanya aceton dalam urine.• Isolasi di kamar yang tenang• Pada 24 jam pertama puasa per-oral• Infus glukosa 5% dalam larutan garam fisiologis sebanyak 3000cc/hari• Obat2n melalui infus:

– Phenothiazine– Desoxycorticosteron– Vitamin B6

– Catat diuresis untuk menjaga keseimbangan cairan– Jika tidak muntah,coba peroral sedikit demi sedikit– Cairan infus dikurangi sesuai kebutuhan

– “bila pengobatan tidak berhasil ,pertimbangkan ABORTUS THERAPEUTICUS”

PENCEGAHAN

• Edukasi bahwa mual muntah prses fisiologis• Makan porsi kecil dan sering• Hindari makanan berminyak• Menganjurkan makan makanan yg

mengandung gula• Menganjurkan defekasi yang teratur

Hipertensi dalam kehamilan

Pre-eklamsi dan eklamsi

Pre-eklamsi

d/ timbulnya Hipertensi disertai proteinuria serta oedem akibat kehamilan, setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan

Kriteria Diagnosis pre-eklamsiPre-eklamsi ringan Pre-eklamsi berat-BP ≥140/90-Tekanan diastol <110-Proteinuria ≥300mg/24 jam

-BP ≥160/110, diastol ≥110- proteinuria 2.0g/24 jam ≥2+dispstick-Serum creatinin >1.2 mg/dl-Trombosit <100.000-Peningkatan kadar enzim hati SGOT/SGPT-Sakit kepala atau gangguan visus dan cerebral-Perdarahan retina-Oedem dan koma

Faktor predisposisi PE

• Multiparitas• Riwayat pre-eklamsi atau eklamsi pada

keluarga• Kehamilan ganda• Diabetes• Hipertensi yang kronik• Mola hydatidosa

Pemeriksaan penunjang

• Pre-eklamsi ringan– Urine lengkap

– Pre-eklamsi berat• Pemeriksaan lab:

– Hb,trombo,Ht,dan urine lengkap– Asam urat darah– Fungsi hati– Fungsi ginjal

Tujuan pengobatan pre-eklamsi

• Mencegah terjadinya eklamsi• Anak lahir dg kemngkinan hidup yg besar• Persalinan harus dg trauma yg seminimal

mngkin• Mencegahhipertensi yang menetap

Penatalaksanaan pre-eklamsi• PER

– Usia kehamilan <37 minggu• Rawat jalan

– Istirahat di rumah (siang 2 jam.malam 8 jam– Pemberian Fenobarbital 3x30 mg dapat menenangkan penderita– Penggunaan garam dikurangi– Pemeriksaan kehamilan 1x/minggu

– Rawat Inap» jika dalam 2 minggu tidak ada perbaikan dalam rawat jalan» Roborantia» Berikan metil dopa 3x250 mg jika diastol antara 110 mmhg» USG untuk pemantauan kesejahteraan janin» Pertahankan TD 140/90 mmHg» Jika ada tanda2 PEB,kelola sbg PEB» Tunggu kehamilan sampai aterm» Lakukan TERMINASI jika:

• Pertumbuhan janin terhambat• Kelainan fungsi hati /ginjal• Peningkatan proteinuria (±3)

• USIA KEHAMILAN ≥37 MINGGU • Terminasi jika terdapat

• Pertumbuhan janin terhambat• Kelainan fungsi hati /ginjal• Peningkatan proteinuria (±3)

Pre-eklamsi beratUsia kehamilan <37 minggu Usia kehamilan ≥37 minggu

•Rawat inap (konservatif)•Dosis awal suntikan MgSO4 40% 8 gram IM•Tiap 4 jam berikan MgSO4 40% 4 gram IM•Hentikan pemberian MgSO4,jika ada tanda PER•Jika menjadi PER kelola sebagai PER•Jika dalam 48 jam tidak ada perbaikan:TERMINASI

• TERMINASI

EKLAMSI

• D/ Kelainan akut pada pre-eklamsi dalam kehamilan, persalinan,dan masa nifas yang ditandai adanya KEJANG dengan atau tanpa penurunan kesadaran

• Terjadinya eklampsi sering pada:– Kehamilan kembar– Hydramnion– Mola hydatidosa

– Serangan eklampsi dibagi dalam 4 stadium:• Stadium invasi• Stadium kejang tonik• Stadium kejang klonik• Stadium koma

• Sebab kematian pada eklampsi:– Edema paru– Asidosis– Pneumoni aspirasi– Kerusakan hati– Gangguan faal ginjal

Komplikasi eklampsi• Solusio plasenta• Hipofibrinogenemia• Hemolisis• Perdarahan otak• Kelainan mata• Edema paru• Nekrosis hati• Sindroma HELLP (hemolisis,elevated liver enzim,dan low platelet)• Prematuritas dan dismaturitas• IUFD• DIC

Penatalaksanaan eklampsi• Harus dirawat di RS• Isolasi• Posisi fowler• Pasang tongue spatel• Isap lendir• Berikan oksigen 4-6 L/mnt• Infus D5% dalam 500cc/6jam• Pasang kateter urine• Atasi kejang:

– Fiksasi untuk menghindari fraktur– Pemberian MgSO4 sesuai penatalaksaan PEB– Kejang ulang, 2 gram MgSO4 20% IV, 20 menit setelah pemberian terakhir– Dosis tambahan 2 gram diberikan sekali saja– Masih kejang, AMOBARBITAL 3-5 mg/kgbb iv

– Atasi hipertensi :– Siapkan TERMINASI berdasarkan skor bishop