Penyebab Perdarahan pada Kehamilan

Perdarahan pada kehamilan dibagi 3 berdasarkan waktunya:

1) Perdarahan pada kehamilan muda

Pada perdarahan yang terjadi pada masa ini, harus dipikirkan tentang akibat

perdarahan ini yang menyebabkan kegagalan kelangsungan kehamilan itu sendiri.

Beberapa penyebab perdarahan pada kehamilan muda, antara lain sebagai berikut:

a) Abortus

Definisi abortus sendiri adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi

sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan

kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Abortus dapat

berlangsung spontan, yaitu tanpa tindakan. Abortus yang dilakukan sengaja

disebut abortus provokatus. Abortus provokatus terbagi dua, abortus provokatus

medisinalis, yang didasarkan pada pertimbangan dokter untuk menyelamatkan

ibu, dan abortus yang dipaksakan tanpa pertimbangan medis, yaitu abortus

provokatus kriminalis.

Abortus sendiri terbagi terbagi 5, yaitu:

1. Abortus iminens

Yaitu dimana terjadinya ancaman abortus, ditandai perdarahan

pervaginam, ostium uteri masih tertutup, dan hasil konsepsi masih baik

dalam kandungan. Diagnosis abortus iminens diawali dengan keluhan

pervaginam pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu. Penderita

mengeluh mulas sedikit tanpa keluhan kecuali perdarahan pervaginam.

Ostium uteri masih tertutup, besarnya uterus sesuai dengan usia

kehamilan, dan tes kehamilan urin masih positif.

2. Abortus Insipiens

Abortus yang sedang mengancam, ditandai dengan serviks telah

mendatar dan ostium uteri membuka, tetapi hasil konsepsi masih dalam

kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Penderita merasa mulas karena

kontraksi yang sering dan kuat, perdarahannya bertambah sesuai dengan

pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besar uterus masih sesuai

dengan usia kehamilan, dan tes urin kehamilan masih positif. Pada USG

didapati gambaran uterus yg membesar yang masih sesuai dengan usia

kehamilan, meskipun gerak janin sudah mulai tidak normal. Biasanya

terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaannya.

3. Abortus kompletus

Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan

kurang dari 20 minggu dan berat badan bayi kurang dari 500 gram. Ostium

uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit.

Besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan. Pemeriksaan tes urin

kehamilan biasanya masih positif hingga 7-10 hari pasca abortus.

4. Abortus inkompletus

Sebagian hasil konsepsi terlah keluar dari kavum uteri dan masih ada

yang tertinggal. Pada pemeriksaan vagina, canalis cervicalis masih terbuka

dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri

eksternum. Peedarahan biasanya masih terjadi, jumlahnya tergantung

banyak sedikitnya jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian

placental site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Bila

dibiarkan, pasien dapat jatuh dalam keadaan anemia atau syok hemoragik

sebelum sisa konsepsi dikeluarkan. Bila terjadi perdarahan hebat, segera

lakukan pengeluaran hasil sisa konsepsi denganc ara manual agar jaringan

yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, sehinga

kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan berhenti.

5. Missed abortion

Abortus yang ditandai embrio atau fetus yang telah meninggal dalam

kandungan dan hasil konsepsi seluruhnya masih terathan dalam

kandungan. Penderita umumnya tidak merasakan keluhan apapun kecuali

merasakan pertumbuhan janinnya tidak seperti yang diharapkan, dengan

rahim mengecil dan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai

menghilang. Kadang-kadang, missed abortion diawali dengan abortus

iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti.

Tes urin kehamilan hasilnya negatif setelah satu minggu pasca berhentinya

pertumbuhan kehamilan.

Klasifikasi lainnya, berdasarkan gejala dapat dilihat sebagai berikut:

Perdarahan Serviks Uterus Gejala/tanda Diagnosis Tindakan

Bercak Tertutup Sesuai Kram perut Abortus Observasihingga   dengan bawah Imminens perdarahan

sedang   usia Uterus lunak   Istirahat

    gestasi     Hindarkan

          coitus

    Sedikit Limbung Kehamilan Laparatomi

    membesar atau pingsan ektopik dan partial

    dari normal Nyeri perut yang salpingektomi

      bawah terganggu atau

      Nyeri goyang   salpingostomi

      portio    

      Massa adnexa    

      Cairan bebas    

      intraabdomen    

  Tertutup/ Lebih kecil Sedikit/tanpa Abortus Tidak perlu

  terbuka dari usia nyeri perut Inkomplet terapi spesifik

    gestasi bawah   kecuali

      Riwayat   perdarahan

      ekspulsi   berlanjut

      hasil konsepsi   atau

          terjadi infeksi

Perdarahan Serviks Uterus Gejala/tanda Diagnosis Tindakan

Sedang Terbuka Sesuai Kram atau Abortus Evakuasi

hingga   usia nyeri perut insipiens  

masif/banyak   kehamilan bawah    

      Belum terjadi    

      ekspulsi    

      hasil    

      konsepsi    

     lebih kecil Kram atau Abortus Evakuasi

     dari usia kehamilan

nyeri perut Inkomplit  

      bawah    

      Ekspulsi    

      sebagian    

      hasil    

      konsepsi    

  Terbuka Lunak dan Mual/muntah Abortus Evakuasi

    lebih besar Kram perut mola Tatalaksana

    dari usia bawah   mola

    gestasi Sindroma    

      mirip    

      preeklamsia    

      Tak ada janin    

      ke luar    

      jaringan    

      seperti    

      anggur    

b) Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah

dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari 95 %

kehamilan ektopik berada dalam Tuba Falopii. Gambaran klinik untuk kehamilan

ektopik yang belum terganggu tidak khas. Keluhan mulai muncul ketika

kehamilan ektopik mengalami penyulit atau terjadi ruptur pada tuba tempat lokasi

kehamilan, yang akan memberikan gejala khas yaitu nyeri yang merupakan

keluhan utama pada KET (Kehamilan Ektopik Terganggu). Pada ruptur tuba nyeri

perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba, dan intensitasnya diserta perdarahan

yang mengakibatkan pingsan dan masuk dalam syok. Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua, yang menunjukkan kematian janin, dan berasal

dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan berarti gangguan

pembentukan human chorionic gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat

dikeluarkan seluruhnya.

c) Mola Hidatidosa

Suatu kehamilan yang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir

seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara

makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung

putih, tembus padang, berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi.

Gejala awal tidak berbeda jauh dengan kehamilan biasa, yaitu mual, muntah,

pusing, dan lain-lain. Hanya saja derajat keluhannya lebih hebat. Uterus sering

ditemukan lebih besar dari usia kehamilan. Perdarahan sendiri merupakan gejala

utama mola. Biasanya perdarahan terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh,

dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bisa intermitten, sedikit-sedikit

atau sekaligus banyak, sehingga sering menyebabkan syok dan kematian karena

anemia.

2) Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan

a) Plasenta Previa

Adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian

rupas sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri eksternum.

Sejalan memebsarnya rahim, memunginkan plasenta yang berimplantasi pada

segmen bawah rahim berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah

plasenta tersebut bermigrasi. Ciri yang menonjol adalah perdarahan uterus keluar

melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir

trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan

berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa suatu sebab yang jelas setelah

beberapa waktu kemudian, dan berulang. Setiap pengulangan terjadi perdarahan

yang semakin banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah,

perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan. Perdarahan diperhebat

berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas

rahim. Dengan demikian perdarahan dapat berlangsung hingga akhir persalinan.

Pembentukan segmen rahim yang terjadi secara ritmik, dapat menyebabkan

terjadinya pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus yang dapat

berulang dan semakin banyak, dan perdarahan dari hal itu tidak dapat dicegah.

b) Solusio Plasenta

Adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari

tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum

waktunya yakni sebelum anak lahir. Perdarahan merupakan pertanda utama, dan

jumlah darah bervariasi tergantung derajat solusio plasenta itu sendiri. Gejalanya

terjadi perdarahan berwarna tua keluar melalui vagina, rasa nyeri perut, dan uterus

tegang terus-menerus mirip his prematurus.

c) Ruptura Uteri

Adalah robekan pada rahim di mana telah terjadi hubungan langsung antara

rongga amnion dan rongga peritoneum. Peritoneum viserale dan kantong ketuban

keduanya ikut ruptur dimana janin atau seluruh tubuhnya telah keluar oleh

kontraksi terakhir rahim dan berada dalam kavum peritonei. Bila telah terjadi

ruptura uteri komplit sudah pasti ada perdarahan hebat, dengan Hb dan tekanan

darah yang meurun, nadi cepat, anemis, dan tanda-tanda lain dari hipobvolemia

serta pernapasan yang sulit berhubung nyeri abdomen akibat robekan rahim yang

mengikutsertakan peritoneum viserale robek dan merangsang ujung saraf sensoris.

3) Perdarahan Pasca Persalinan

Kausa dari perdarahan pasca persalinan ini dibedakan menjadi:

a) Perdarahan dari tempat implantasi plasenta, dibedakan menjadi:

1. Hipotoni sampai atonia uteri.

Atonia uteri sendiri adalah keadaan lemahnya tonus rahim yang menyebabkan

uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi

plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Penyebabnya bisa dikarenakan

anestesi, distensi berlebihan karena gemelli, anak besar, atau hidramnion,

ataupun partus yang lama. Multiparitas, korioamnionitis, persalinan karena

induksi oksitosin, dan partus presipitatus juga dapat menyebabkan terjadinya

hipotoni ataupun atonia uteri.

2. Sisa Plasenta

Retensio plasenta merupakan kejadian dimana plasenta tertinggal dalam uterus

setelah setengah jam anak dilahirkan. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan

pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara

plasenta dan uterus. Selama tidak terlepas, tidak akan timbul perdarahan.

Apabila sebagian plasenta sudah terlepas, dapat menimbulkan perdarahan

cukup banyak. Sisa plasenta bisa diduga bila urin tidak lancar, atau setelah

melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak

lengkap pada saat pemeriksaan plasenta, dan masih ada darah meski kontraksi

rahim sudah baik dan luka sudah dijahit.

b) Perdarahan karena robekan

Pada umumnya, robekan jalan lahir terjadi pada persalainan dengan trauma.

Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan

memudahkan robekan jalan lahir, karena itu dihindarkan memimpin persalinan

bila pembukaan belum lengkap. Robekan jalan lahir biasnaya akibat episiotomi,

robekan spontan perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi

ekstraksi.

c) Gangguan koagulasi, seperti pada sindroma HELLP, preekalmsia, solusio

plasenta, emboli air ketuban.

Komplikasi Kuretase

Kuretase merupakan sebuah prosedur dimana serviks uteri dibuka sehingga

endometrium dapat dikeluarkan dengan menggunakan sebuah instrumen berbentuk sendok

yang biasa disebut kuret.

Prosedur kuretase memiliki risiko rendah terhadap komplikasi yang serius. Biasanya

muncul perdarahan pervaginam dan / atau kram perut dalam beberapa hari setelah kuretase.

Penggunaan obat anti nyeri seperti NSAID dapat meredakan keluhan nyeri ini. Komplikasi

yang sering muncul adalah dapat terjadi perforasi dari uterus dikarenakan kuret tersebut.

Apabila ini terjadi, selama organ dalam seperti usus, kandung kemih, dan rektum ataupun

pembuluh darah besar belum mengalami ancaman atau bahaya yang serius, lubang tersebut

dapat sembuh dan menutup sendirinya tanpa perlu tindakan pembedahan yang serius. Risiko

terhadap masalah yang lebih berbahaya dapat terjadi apabila pasien ini memiliki stenosis

servikal atau pasien dengan distorted internal uterine. Risiko akan terjadinya perforasi dapat

juga meningkat apabila sebelumnya uterus pernah terinfeksi dan pernah melakukan

pembedahan besar sebelumnya seperti sectio caesaria atau myomectomi.

Daftar Referensi

Chalik, T.M.A. 2008. Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Ilmu Kebidanan.

Jakarta: Yayasan Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Hadijanto, Bantuk. 2008. Perdarahan pada Kehamilan Muda. Ilmu Kebidanan. Jakarta:

Yayasan Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Karkata, Made Kornia. 2008. Perdarahan Pasca Persalinan. Ilmu Kebidanan. Jakarta:

Yayasan Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Stoppler, Mellisa Conrad dan William C.S. 2010. Dilation and Curretage. MedicineNet.com.

Available on: http://www.medicinenet.com/dilation_and_curettage/article.htm