OSTEOMIELITIS 2.2. KlasifikasiOsteomyelitis dapat diklasifikasikan menurut menurut patogenesisnya direct/ eksogen dan hematogen, dan menurut perjalanan penyakitnya sebagai akut, subakut, dan kronis; tiap tipe didasarkan pada lamanya waktu dari onset timbulnya penyakit (terjadinya infeksi atau luka). Osteomyelitis akut berkembang antara dua minggu setelah onset penyakit, osteomyelitis subakut antara satu sampai beberapa bulan dan osteomyelitis kronik setelah beberapa bulan. 1 Osteomyelitis hematogen merupakan infeksi yang disebabkan oleh penyebaran bakteri melalui darah. Osteomyelitis direct/ eksogen disebabkan oleh kontak langsung jaringan dan bakteri selama trauma atau pembedahan.42.7.1. DiagnosisDiagnosis osteomyelitis akut dapat di tegakkan berdasarkan beberapa penemuan klinik yang spesifik. 2 dari 4 tanda dibawah ini harus dipenuhi untuk menegakkan diagnosis osteomyelitis akut; (1) adanya materi purulen/ pus pada aspirasi tulang yang teinfeksi; (2) kultur bakteri dari tulang atau darah menunjukkan hasil positif; (3) ditemukannya tanda-tanda klasik lokal berupa nyeri tekan pada tulang , dengan jaringan lunak yang eritem atau udem; (4) pemeriksaan radiologi menunjukkan hasil yang positif, berupa gambaran udem pada jaringan lunak diatas tulang setelah 3-5 hari terinfeksi.1,4 Pada minggu kedua gambaran radiologi mulai menunjukkan destruksi tulang dan reaksi periosteal pembentukan tulang baru.

2.4. Faktor predisposisiStatus penyakit diketahui sebagai faktor predisposisi pasien terhadap osteomyelitis meliputi diabetes mellitus, penyakit sickle cell, AIDS, penyalahgunaan obat-obatan secara i.v., alkoholik, penggunaan steroid jangka panjang, penurunan kekebalan tubuh, dan penyakit sendi kronik. Sebagai tambahan, implant prosthetik dalam ortopedik dapat merupakan faktor resiko terjadinya osteomyelitis pada pembedahan ortopedik atau fraktur terbuka.4

2.7.2. Diagnosis BandingDiagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan sellulitis. Setelah minggu pertama terutama bila manifestasi sistemik tertutup oleh antibiotik dan pada foto roentgen didapati gambaran rarefaksi di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal, maka granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma merupakan diagnosis banding.7

Penyakit lain bisa menyerupai osteomyelitis akut. Artritis reumatoid juvenilis akut, demam reumatik akut, lekemia, artritis septik akut, scurvy dan sarkoma Ewing, semuanya bisa menampilkan gambaran klinis serupa. Pemeriksaan cermat pada ekstremitas diperlukan untuk melokalisasi nyeri pada tingkat metafisis dibandingkan sendi dalam membedakan osteomyelitis metafisis dengan artritis piogenik akut. Demam reumatik akut dan artritis reumatoid juvenilis bisa melibatkan beberapa sendi. Osteomyelitis hematogen dalam dewasa tak lazim terjadi dan menimbulkan gambaran klinis osteomyelitis yang kurang dramatik.OSTEOPOROSIS

Osteoporosis dibagi menjadi primer dan sekunderOsteoporosis primer terdiri atas tipe 1, yaitu osteoporosis pasca menopause, terjadi pada wanita setelah berhenti mengalami menstruasi. Sedangkan tipe 2 adalah osteoporosis senilis, terjadi pada orang tua di atas usia 75 tahun.

Osteoporosis sekunder adalah pengeroposan tulang yang terjadi akibat penyakit lain atau obat-obatan, seperti pada mereka yang mengkonsumsi obat kortikosteroid, anti kejang, atau antasida yang digunakan jangka panjang atau mereka yang menderita penyakit artritis reumatoid atau penyakit autoimun lainnya, gangguan tiroid, atau pada pasien yang berbaring lama contohnya mereka yang mengalami stroke.

GejalaOsteoporosis tidak memiliki gejala apapun, karena itu sering dijuluki sebagai pencuri diam-diam, sampai suatu ketika penderita tiba-tiba mengalami patah tulang. Patah tulang yang terjadi di sini tidak seharusnya terjadi pada keadaan tulang yang normal, contohnya patah pada tulang panggul akibat terpeleset pada posisi berdiri. Lokasi tulang yang sering terjadi patah adalah tulang belakang dan lengan bawah, selain tulang panggul.

Akibat patah kompresi pada tulang belakang (tulang belakang menjadi pipih) dapat terjadi nyeri pada tulang belakang dengan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah. Pasien tampak bungkuk, tinggi badan jadi berkurang dan kadang-kadang juga mengalami nyeri di perut akibat penekanan ke arah perut

DiagnosisPenegakan diagnosis osteoporosis melalui pemeriksaan densitas masa tulang dengan alat yang disebut densitometri sentral (BMD). Alat ini mengukur kepadatan masa tulang di daerah tulang belakang, panggul dan lengan bawah. Hasilnya dibaca sesuai dengan yang disarankan oleh WHO atau badan kesehatan sedunia.

Alat yang dipakai mengukur densitas tulang melalui ultrasound daerah tumit kurang akurat, karena itu alat ini dipakai hanya untuk skrining, selanjutnya diagnosis pasti dilakukan dengan BMD.

Pemeriksaan lain adalah melalui penanda tulang di dalam darah. Pemeriksaan ini dilakukan bukan untuk diagnosis namun lebih diperlukan untuk memantau keberhasilan terapi.

Dasar Diagnosis osteoporosisAnamnesis: Immobilisasi danweight bearing Kurangnya tinggi badan Kurangnya paparan sinar matahari Kurangnya asupan kalsium dan vitamin D Pemakaian obat steroid Alkohol dan rokok Penyakit kronik

Pemeriksaan fisik: Fraktur Tinggi dan berat badan dengan BMI DeformitasUntuk mendiagnosa osteoporosis sebelum terjadinya patah tulang dilakukan pemeriksaan yang menilai kepadatan tulang. Di Indonesia dikenal 3 cara penegakan diagnosa penyakit osteoporosis, yaitu:

1. Densitometer (Lunar) menggunakan teknologi DXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry).

Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosa osteoporosis. Pemeriksaan kepadatan tulang ini aman dan tidak menimbulkan nyeri serta bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit. DXA sangat berguna untuk:

wanita yang memiliki risiko tinggi menderita osteoporosis

penderita yang diagnosisnya belum pasti

penderita yang hasil pengobatan osteoporosisnya harus dinilai secara akurat

2. Densitometer-USG.

Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T dimana nilai lebih -1 berarti kepadatan tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan tulang), nilai kurang dari-2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang). Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga pemeriksaannya yang lebih murah.

3. Pemeriksaan laboratorium untuk osteokalsin dan dioksipiridinolin, CTx.

Proses pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda biokimia CTx (C-Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga spesifik dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang.

Alasan paling mungkin untuk massa tulang rendah yang terdeteksi pada pengukuran DXA atau QTC atau fraktur akibat trauma minimal adalah kegagalan mendapatkan puncak massa tulang selama masa remaja dan dewasa muda, defisiensi, atau penurunan kalsium. Dalam anamnesis, kita dapat bertanya mengenai faktor-faktor risiko yang mendukung.

Diagnosis Banding Osteoporosis1. Osteomalasia

Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai oleh kurangnya mineral dari tulang pada orang dewasa (menyerupai penyakit ricketsia pada anak-anak), berlangsung kronis dan dapat terjadi deformitas skeletal yang disebabkan oleh defisiensi vitamin D. Penurunan densitas tulang secara umum (pseudofraktur) merupakan pita translusens yang sempit pada tepi kortikal, dan merupakan tanda diagnostik untuk osteomalasia. Kelainan ini paling sering terlihat pada iga, skapula, ramus pubis, dan aspek medial femur proksimal.

2.Pagets DiseaseAlkali fosfatase meningkat. Kalsium meningkat. Fosfor dapat normal atau sedikit meningkat. Osteokalsin normal.

3.Multiple myelomaMultiple myelomamerupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang, di mana terjadi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang pada proliferasi sel-sel plasma yang ganas. Tulang tengkorak, tulang belakang, pelvis, iga, skapula, dan tulang aksial proksimal merupakan yang terkena secara primer dan mengalami destruksi sumsum dan erosi pada trabekula tulang; tulang distal jarang terlibat. Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang.

Pada gambaran radiologis akan tampak: osteoporosis umum dengan penonjolan pola trabekular tulang, terutama pada tulang belakang, yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya densitas tulang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada penyakit ini. Fraktur patologis sering dijumpai.OSTEOARTHRITIS

Definisi osteoarthritis menurut American Rheumatism Association (ARA) adalah sekelompok kondisi heterogen yang menyebabkan timbulnya gejala dan tanda pada lutut yang berhubungan dengan defek integritas kartilgo, dan perubahan pada tulang di bawahnya dan pada batas sendi.5Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif pada kartilago sendi dengan perubahan reaktif pada batas-batas sendi, seperti pembentukan osteofit, perubahan tulang subkondral, perubahan sumsum tulang, reaksi fibrous pada sinovium, dan penebalan kapsul sendi.Sendi yang bisa terkena OA adalah sendi-sendi benar (true joint atau diarthrosis), yaitu sendi-sendi yang mempunyai kapsul sendi, membran sinovialis, cairan sinovialis, dan kartilago sendi.Diagnosis OA lutut dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Nyeri merupakan keluhan yang paling sering terjadi pada penderita penyakit sendi degeneratif yang menyebabkan penderita datang berobat. Nyeri dipicu oleh pergerakan, dan berkurang dengan istirahat, kecuali pada tahap lanjut, rasa nyeri tetap terasa pada saat tidur. Tahap dini pada umumnya tidak terasa nyeri, oleh karena rawan sendi adalah aneural. Nyeri timbul dari mikrofraktur tulang subkhondral dan inflamasi pada membran sinovium. Struktur artikuler yang sensitif terhadap nyeri adalah kapsul sendi, bantalan lemak sendi, dan tulang subkhondral, sedangkan dari struktur ekstra artikuler adalah ligamen, tendon, dan bursa. Pada tahap lanjut, pada umumnya nyeri disebabkan oleh karena fibrosis kapsuler, kontraktur sendi, dan kelelahan otot.3,4,7Kekakuan sendi (stiffness), sering timbul pagi hari, dan keluhan dapat hilang dalam 15 menit. Kekakuan dapat berubah permanen, yang diduga disebabkan oleh karena terjadinya kerusakan permukaan sendi dan fibrosis kapsul. Edema persendian dapat berasal dari efusi cairan sinovial serta dapat disertai dengan eritema ringan.3,7Pemeriksaan penunjang rutin yang dilakukan untuk evaluasi OA lutut adalah pemeriksaan rontgen konvensional. Gambaran khas pada OA lutut adalah adanya osteofit dan penyempitan celah sendi.3,7Berdasarkan pemeriksaan radiologi,Kellgren & Lawrence menyusun gradasi OA lutut menjadi:8Grade 0 :tidak ada OA

Grade 1 :sendi dalam batas normal dengan osteofit meragukanGrade 2 :terdapat osteofit yang jelas tetapi tepi celah sendi baik dan tak nampak deformitas tulang.Grade 3 :terdapat osteofit dan deformitas ujung tulang dan penyempitan celah sendi.Grade 4 :terdapat osteofit dan deformitas ujung tulang dan disertai hilangnya celah sendi.8The American College of Rheumatologymenyusun kriteria diagnosis OA lutut idiopatik berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi sebagai berikut :1Klinis dan laboratorium

Klinis dan radiologisKlinis

Nyeri lutut + minimal 5 dari 9 berikut :

-umur > 50 tahun

-stiffness < 30 menit

-krepitasi

-nyeri pada tulang

-pelebaran tulang

-tidak hangat pada perabaan

-LED < 40mm/jam

-Rheumatoid factor 50 tahun

-stiffness < 30 menit

-krepitasi

-nyeri pada tulang

-pelebaran tulang

-tidak hangat pada perabaan

92% sensitif

75%spesifik91 % sensitive

86% spesifik95 % sensitif

69spesifik

Osteosarcoma

osteosarkoma adalah sebutan umum untuk tumor ganas tulang, osteosarcoma yang sering dijumpai ada osteosarcoma, chondrosarcoma, fibrosarcoma dan lain sebagainya. Osteosarcoma merupakan penyakit ganas sistemik yang terjadi pada sel tulang, komponen hematopoietik pada tulang, tulang rawan dan fibrous atau bahan sinovial.

Dalam klinis osteosarcoma dapat dibagi menjadi osteosarcoma primer dan osteosarcoma sekunder. osteosarcoma sekunder sering terjadi pada pinggul, tulang belakang, tulang paha dan lainnya. Tumor ganas primer pada tulang jarang dijumpai, kebanyakan osteosarcoma merupakan metastase dari tempat atau jaringan lain (misalnyakanker payudara, kanker thyroid,kanker prostate dan lain sebagainya), dapat disebut lagi sebagai osteosarcoma metastasis

gejala awal osteosarcoma1. Dapat terjadi deformasi patologis tulang.

2. Muncul rasa sakit pada punggung secara terus-menerus yang tidak bisa dijelaskan.

3.Tanpa sebab yang jelas, pada tubuh muncul patah tulang di satu atau banyak tempat.

4. Karena tumor menekan pembuluh darah yang ada di syaraf, mengakibatkan anggota tubuh distal mati rasa.

5. Permukaan tulang muncul satu benjolan yang keras, ada gejala rasa sakit atau tidak sakit.

6. Muncul gejala meradang, berat badan turun, lelah, kemampuan untuk beraktivitas menurun dan lainnya

7. Tulang dan persendian muncul rasa sakit atau bengkak, rasa sakit adalah nyeri tumpul yang terus menerus atau sakit saat kompresi.1. Pasien osteosarcoma pada tulangnya terdapat benjilan keras, pada umumnya benjolan tersebut terasa sakit terkadang tidak sakit.

2. Pasien osteosarcoma biasanya muncul fraktur patologis atau perubahan bentuk pada tulang.

3. Pasien osteosarcoma mengalami demam, berat badan menurun, mudah lelah dan penurunan aktivitas hidup.

4. Pasien akan merasa nyeri pada tulang yang sulit untuk dijelaskan.

5. Tanpa ada sebab yang jelas . tulang patah satu ataupun lebih.

6. Karena adanya gencetan dari tumor ke pembuluh darah menyebabkan anggota distal tubuh menjadi keram atau mati rasa.

7. Pasien merasakan nyeri pada tulang dan sendi bahkan sampai bengkak, pada malam hari rasa sakit akan semakin terasa, bahkan sakit terus menerus atau saat tergencet atau mendapat timpaan akan terasa sakit.

Diagnosis

1. Scan tulang :Dengan menyuntikkan sedikit dosis bahan kontras dan menggunakan perangkat kamera khusus untuk mendeteksi, dapat menampilkan gambaran tulang.2. Pemeriksaan pencitraan :Peralatan pemeriksaan misalnya sinar-X, CT scan, MRI dan peralatan lainnya, dapat membantu dokter untuk menilai situs keterlibatan tumor.

3. Biopsi :Dengan mengambil sepotong kecil jaringan dari tumor untuk melakukan pemeriksaan yang berkaitan dengan osteosarcoma, diantaranya meliputi :

(1) Biopsi jaringan lewat aspirasi jarum :Dokter menggunakan satu jarum tipis untuk mengambil sepotong kecil dari jaringan tumor.

(2) Bedah Biopsi :Dokter memotong kulit, mengangkat jaringan tumor secara keseluruhan atau sebagian jaringan tumor, kemudian melakukan pemeriksaan osteosarcoma.