Anestesi Ortopedi Pd Pediatri komite.ppt

Anestesi Pediatrik :Pertimbangan Umum & Kasus Ortopedi

Bambang Wijaya Santoso

Bagian Anestesi dan ReanimasiRS . Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta

2010

PendahuluanPendahuluan• Risiko anestesi pada neonatus dan bayi tetap lebih tinggi,

walaupun telah dicapai berbagai kemajuan dari segi monitoring, obat-obatan, dan teknik anestesi.

• Ahli anestesi harus dapat mengidentifikasi berbagai penyebab peningkatan risiko tsb dan menemukan pemecahannya.

• Pemahaman anatomis, fisiologis, farmakologis dan psikologis sangat dibutuhkan dalam penatalaksanaan anestesi terhadap mereka.

Anatomi dan Fisiologi

Kepala yang relatif besar, mulut yang kecil dan leher pendek

Nares yang sempit dan lidah yang relatif besar Glotis dan laring yang lebih tinggi (C3-C4) Epiglotis berbentuk U panjang Pita suara yang miring dengan perlekatan yang tinggi (C4) Cincin krikoid yang sempit

Karaktersitik Anatomi Saluran Nafas Atas Infants dan Anak

• Sistem respirasi

• Patensi trakeobronkhial dipertahankan oleh tonus otot leher dan bronkhus.

Bernafas melalui hidung (“obligat nasal breathing”) untuk infant; pada saat tidur lidah mengobstruksi saluran nafas.

“Closing volume” yang tinggi, sampai usia 2 tahun. FRC kecil pada bayi, bayi baru lahir, dan infant Konsumsi oksigen yang tinggi. Dinding dada yang lentur (pada usia sangat muda tidak

mampu mempertahankan tekanan negatif intrathorakal) “Closing volume” yang tinggi dan FRC yang rendah dapat

menyebabkan neonatus cepat jatuh dalam keadaan hipoventilasi, atelektasis dan hipoksemia

Edema ringan pada bagian manapun dari saluran nafas atas dapat menyebabkan insufisiensi respirasi dan asfiksia

Karakteristik Fisiologis Sistem Respirasi Infant dan Anak

Anatomi dan Fisiologi• Sistem kardiovaskuler

– Curah jantung tinggi (300-400 mL/kg/menit)– Curah jantung (s/d usia2tahun) ditentukan oleh HR– Inervasi simpatis miokardium belum sempurna,

parasimpatis > dominan → mudah terjadi bradikardi

– Volume darah minimal → perhitungan vol. darah, cairan & perdarahan intra op. sangat penting.• Kebutuhan metabolik bayi prematur tinggi →

Kebutuhan cairan >>


• Sistem Saraf Pusat– Berat jaringan otak neonatus ± 350 gram

(25% dewasa)– Myelinisasi mulai sejak kelahiran s/d usia 3 tahun.

• Myelinisasi yg belum sempurna → waktu konduksi > panjang

– Bayi prematur; pembuluh darah serebral sangat rapuh

• Gangguan aliran darah serebral → perdarahan intraventrikuler & infark periventrikuler

Anatomi dan Fisiologi• Regulasi Metabolik dan Termal

– Untuk menghasilkan panas → oksidasi trigliserida lemak coklat tubuh.

– Mudah mengalami hipotermia• Luas permukaan tubuh lebih besar• Kandungan lemak sedikit• Anestesi umum;

– Suhu lingkungan sekitar ( ok yang dingin)– Inhibisi regulasi termal sentral– Metabolisme ⇩ ± 30% → produksi panas ⇩– Luas luka operasi– Cairan iv

– Hipotermia → lambat bangun, irritabilitas jantung, depresi pernafasan, asidosis metabolik.

– Pencegahan hipotermia sangat pentingPencegahan hipotermia sangat penting.

Anatomi dan Fisiologi• Sistem Renal & Gastrointestinal

– Fungsi ginjal normal setelah usia 6 bulan, sama seperti dewasa setelah 2 tahun

• GFR rendah;– Resistensi vaskuler tinggi– Area filtrasi sedikit

– Neonatus prematur belum mampu;• Mengkonsentrasikan dan mendilusi urin• Mengeluarkan kreatinin secara sempurna• Meretensi natrium• Mereabsorpsi bikarbonat.

– Insiden refluks gastroesofageal tinggi• Sfingter esofagus bawah belum kompeten• Pengosongan lambung lambat


• Immaturitas Retina– Sangat penting mempertahankan PaO2 antara 50-

70 mmHg• Oksigen konsentrasi tinggi → fibroplasia retrolental• Hipoksia → foramen ovale dan duktus arteriosus

kembali terbuka.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik

• Perbedaan dengan orang dewasa:– Perbandingan vol. cairan intravaskuler dan

ekstravaskuler berbeda– GFR masih rendah– Laju metabolisme tinggi– Ikatan antara obat dengan protein– Fungsi hepar dan ginjal belum sempurna– Aliran darah ke organ relatif tinggi

Farmakokinetik dan Farmakodinamik• Anestesi inhalasi

– Konsentrasi alveolar gas anestesi cepat meningkat → mempercepat induksi inhalasi

• Anestesi intravena– Vd > dibandingkan dewasa → dosis obat >– Sawar darah-otak immature → penetrasi dan konsentrasi

obat di otak meningkat (terutama opioid)• Plumpuh otot

– Neuromuscular junction neonatus 3x lebih sensitif terhadap pelemas otot non depol.

– f/ hepar yg belum sempurna meningkatkan Lama kerja pelumpuh otot non depol

– Suksinilkholin → dosis lebih besar, sebelumnya diberikan atropin, sebaiknya hanya pada keadaan emergensi

Teknik AnestesiTeknik Anestesi

• Persiapan Preoperatif– Evaluasi awal – kunjungan pra anestesi

• Anamnesis• Pemeriksaan fisik dan penunjang• Konsultasi dengan bagian lain bila diperlukan


Clear liquids 2 hours

Breast milk 4 hoursInfant formula 6 hours

• Persiapan Preoperatif– Puasa

– Aplikasi panduan hanya pada pasien yg sehat untuk operasi elektif. Pada keadaan tertentu puasa tersebut di atas tidak menjamin pengosongan lambung

Teknik AnestesiTeknik Anestesi• Persiapan Preoperatif

– Premedikasi • Oral

Midazolam (0.5-0.75 mg/kg, onset 30 minutes and lasts approximately 30 minutes)

Ketamine (5-6 mg/kg)Transmucosal fentanyl (facial pruritus, nausea and vomiting, oxygen

desauration)• Nasal

Midazolam (0.2 mg/kg, rapid absorption as avoids first pass metabolism, disadvantage is transient nasal irritation)

• Rectal Midazolam (0.5-1.0 mg/kg)

• IntramuscularMidazolam (0.3 mg/kg, anxiolysis in 5-10 minutes)Ketamin (3-4 mg/kg)

Teknik AnestesiTeknik Anestesi• Monitoring

1. Stetoskop prekordial atau esofageal → memantau denyut jantung dan pernafasan.

2. Pulse oksimetri → mengetahui saturasi oksigen dan denyut nadi.

3. Kapnografi → adekuat/tidaknya ventilasi, dapat menjadi peringatan awalan terhadap bahaya hipertermia malignant

4. EKG 5. Temperatur → monitor resiko terjadinya hipertermia

malignant. Hipotermia dicegah dengan selimut hangat, lampu, menghangatkan ruangan operasi dan cairan intravena.

6. Diuresis → nilai normalnya 1-2cc/kg/jam untuk neonatus

Teknik AnestesiTeknik Anestesi• Induksi Anestesi

– Induksi anestesi umum;• Inhalasi (paling sering digunakan)• Intravena (bila kateter iv sudah terpasang)• Intramuskular

– Kontrol jalan nafas• Mask management

– Jari-jari pada mandibula jangan pada leher– Gentle chin lift

• Intubasi endotrakea– Blade pediatrik– Ukuran tube yang sesuai

Prematur Neonatus Infant Toddler Small Child Large Child

Usia 0-1 bln 0-1 bln 1-12 bln 1-3 thn 3-8 thn 8-12 thn

Berat (kg) 0,5-3 3-5 4-10 8-16 14-30 25-50

Ett 2,5-3 3-3,5 3,5-4 4-4,5 4,5-5,5 5,5-6 (cuff)

LMA - 1 1 2 2,5 3

Ukuran ETT/LMA Untuk PediatriUkuran ETT/LMA Untuk Pediatri


• Formula menentukan ukuran diameter ett berdasarkan usia adalah : – diameter ett (mm) = 4 + usia/4

• ETT tanpa balon→ - menurunkan insiden croup pasca intubasi - meminimalkan resiko barotrauma


• IntubasiSebelum intubasi, dilakukan preoksigenasi: – Intubasi secara awake– intubasi setelah induksi inhalasi dan pemberian pelumpuh

otot– intubasi setelah induksi intravena dan penggunaan

pelumpuh otot

• Pada bayi/neonatus intubasi lebih mudah dilakukan dengan meletakkan kain/bantal pada bahu

Teknik AnestesiTeknik Anestesi• Penatalaksanaan Cairan

– Cairan maintenance

– Penggantian defisit cairan½ defisit + rumatan 1 jam pertama¼ defisit + rumatan per jam untuk 2 jam berikutnya

Calculation of Maintenance Fluid Requirements for PediatricPatients

Weight(kg) Fluids (mL/hour) 24-H Fluids (mL)

<10 4 mL/ kg 100 mL/ kg11–20 40 mL + 2 mL/ kg > 10 1,000 mL + 50 mL/ kg > 10>20 60 mL + 1 mL/ kg > 20 1,500 mL + 20 mL/ kg > 20

Teknik AnestesiTeknik Anestesi• Pemeliharaan Anestesi

– umumnya diberikan • N2O/O2 + agen anestesi inhalasi, • analgesik dan • pelumpuh otot.

– ventilasi terkontrol atau assisted – Nafas spontan tidak direkomendasikan terutama neonatus.

• Anesthesia Circuits: Sirkuit non-rebreathing:

- Minimal work of breathing- induksi inhalasi cepat

Sistem Mapleson D utk anak dg BB < 10 kglebih sensitif terhadap perubahan gas flowlebih sensitif terhadap humidifikasi

Mapleson D Circuit:

Gas disposition at end-expiration during spontaneous ventilation

Gas disposition at controlled ventilation


• Paska Pembedahan– Ekstubasi ett

• Nafas spontan (tidak ada gangguan respirasi)• Volume tidal dan frekuensi yang cukup, • Kekuatan otot telah pulih, refleks menelan sudah ada. • Dapat dilakukan saat masih teranestesi dalam atau saat

pasien sudah betul-betul bangun.


• Anestesi Regional– Pada umumnya aman untuk digunakan– Perhatian khusus

• Dosis• Cara pemberian• Cakap dengan teknik yg akan digunakan

– Anestesi regional yang >> digunakan : Blok Kaudal

Anestesi Pediatrik Pada ORTOPEDIAnestesi Pediatrik Pada ORTOPEDI

• Bedah ortopedi : sering dilakukan pada pasien pediatrik

• Variasi kasus sangat luas : Mulai dari fraktur sederhana pada anak yang sehat sampai penyatuan tulang belakang yang sangat kompleks pada anak dengan kelainan neuromuskuler

• Operasi ortopedi seringkali berhubungan dengan nyeri paska operasi : rencanakan pengelolaan seoptimal mungkin.

Prinsip Umum• Anak dengan kelainan ortopedi seringkali

memerlukan operasi berulang & menghabiskan banyak waktu di RS sehingga pengelolaan simpatis sangat penting.

• Gali riwayat penyakit dengan teliti, obat anestesi dipilih sesuai penyakit yang mendasari, suksinilkolin dihindari pada anak dengan myopati.

• Operasi mayor tulang belakang membutuhkan perhatian khusus karena prosedur sangat ekstensif dan resiko kehilangan banyak darah.

Club Feet

• Insidensi myopathi tinggi. • Regional anestesi di kombinasikan dengan

sedasi intra vena cukup optimal.• Caudal epidural sekaligus dapat digunakan

untuk mengelola nyeri paska operasi.

FRAKTUR• Biasa terjadi pada anak• Sebagian besar kasus dilakukan pada prosedur operasi elektif

dalam kondisi :– Puasa cukup & resiko aspirasi rendah.– Banyak pilihan obat dan tekhnik anestesi yang bisa

digunakan.• Perhatian khusus

– Operasi emergensi : Lambung penuh, jalan napas dikelola dengan tekhnik RSI & intubasi endotrakeal.

– Fraktur pelvis dan ekstremitas bawah berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak.

SPICA CAST PLACEMENT

• Direkomendasikan dengan anestesi umum & intubasi endotrakeal untuk mencapai ventilasi yang optimal.

• Beri ruang antara dinding abdomen dan cast (jangan terlalu kencang).

• Bila anak mengalami distres respirasi post operasi perhitungkan kembali kekencangan cast.

SCOLIOSIS • Merupakan deviasi lateral tulang belakang lebih dari 10 derajat ( diukur dengan x-ray)

• Spektrum klinis anak yang menghadapi operasi pada skoliosis sangat luas mulai anak sehat tanpa komplikasi sampai kelainan neuromuskuler yang berat, gangguan sistem respirasi dan masalah jantung.

• Pertimbangan anestesi disesuaikan kondis klinis setiap pasien.

• Persiapan Preoperasi :– Tentukan seberapa berat penyakit paru restriktif yang

terjadi, semakin berat skoliosis semakin berat gangguan fungsi paru yang terjadi.

– Pulmonary Funcion Test (PFT) diindikasikan bila kelengkungan > 80 derajat atau > 60 derajat dengan jalan napas reaktif .

– Bila kapasitas vital < 40 % nilai normal indikasi membutuhkan ventilator paska operasi.

– Gangguan respirasi berat bukan kontraindikasi untuk pembedahan apabila tersedia unit intensif untuk mengelola nya paska operasi.

– Kelainan yang berat dapat mempengaruhi fungsi kardiovaskuler dan memerlukan echocardiografi dan konsultasi ahli jantung.

– Periksa lab. Penunjang : Darah lengkap, kimia darah, elektrolit, AGD, dan siapkan darah untuk tranfusi.

– Diskusi dan jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit, resiko anestesi dan resiko pembedahan serta perawatan ICU post operasi.

• Induksi anestesi :– Dilakukan pada bed pasien (persiapan posisi prone).– Perhatian ekstra pada ET jangan sampai tercabut atau

kingking.– Dapat dilakukan induksi intravena (mis. Propofol,

thiopental) maupun inhalasi.– Gunakan minimal pelumpuh otot untuk segera

memperoleh data baseline motor evoked potentials (MEP) pre operasi (mis rokuronium 0,3-0,4 mg/kg BB).

– Sebelum posisi prone pastikan semua monitor dan lines telah terpasang (catheter urin, NGT, IV line 2 jalur, arteri line, CVC).

• Posisi prone :– Pastikan semua pressure points diberi pelindung lunak

dengan baik dan semua permukaan kulit terlindungi terutama wajah dan sekitar mata.

– Cegah cidera saraf dalam memposisikan ekstremitas atas dan bawah.

– Posisi kepala netral (jangan fleksi, ekstensi atau rotasi).– Pastikan abdomen dapat bergerak bebas.– Evaluasi secara periodik posisi pasien terutama posisi

kepala, wajah, bola mata dan catat pada laporan anestesi.

• Monitor– Ventilasi : esophageal stetoskop, airway pressur, EtCO2.

– Sirkulasi : Arteri line, CVC, ECG, pulse oksimetri.– Temperatur : probe rektal atau esophagus.– Neuromuskuler : nerve stimulator.– Blood loss : botol suction & kassa.– Urin output : catheter & urin bag.– SSEP & MEP : sebelum pada saat dan setelah koreksi

dilakukan.– Hb, Hct, AGD, koagulasi sesuai durasi dan beratnya

prosedur.– Posisi leher, kepala dan tekanan pada bola mata.

• Maintenance :– Faktor paling penting dalam pemilihan agent anestesi

adalah penggunaan evoked potentials untuk menilai integritas medula spinalis.

– Pemeliharaan general anestesi biasanya menggunakan propofol kontinyu dengan opioid, agent inhalasi dibatasi hanya 0,5 MAC untuk memungkinkan dilakukan monitoring evoked petentials

– Tekhnik monitor neurophisiologi yang paling sering digunakan adalah somatosensory evoked potentials (SSEP) dan motor evoked potentials (MEP) untuk menilai fungsi medula spinalis.

– Apabila tidak menggunakan evoked potentials tekhnik anestesi lain dapat digunakan.

– Pilihan balanced anesthesia dengan agent inhalasi,(isoflurane 0,5-1 % desflurane 3-5 %) propofol dan opioid (fentanyl, morphin, remifentanil).

– N2O dihindari karena mengganggu monitor neurophysiologi

– Pertahankan intra operatif normotermia. Hindari hipothermia yang dapat menginduksi ganguan koagulasi dan pulih sadar yang lambat.

• Blood loss akan sangat banyak lebih dari 50% EBV. Skoliosis sekunder karena kelainan neuromuskuler biasanya mengalami perdarahan yang lebih banyak dibanding idiophatik skoliosis.

• Monitor hematokrit, hindari level yang sangat rendah. (Hematokrit 20-25 atau Hb 7-8 g/dL sebagai batas untuk tranfusi)

• Monitor CVP dan berikan balanced kristaloid dan koloid untuk memelihara volume darah yang adekuat

• Hipotensi kendali dengan MAP 20-25% baseline

• Paska operasi– Pasien harus dibangunkan setelah operasi agar fungsi

motorik dan sensorik dapat diperiksa sedini mungkin.– Fungsi paru mungkin akan sangat terganggu. – Pada pasien dengan skoliosis idiopatik tanpa kelainan paru

sebelumnya ekstubasi dapat dilakukan di kamar operasi setelah pasien dapat menggerakkan jari kaki untuk menilai integritas medula spinalis dan tidak ada komplikasi paru yang terjadi ( mis. pneumotorak).

– Pilihan pengelolaan nyeri paska operasi dengan PCA menggunakan opioid atau epidural. Opioid intra thecal yang diberikan intraoperatif juga cukup efektif sekaligus bermanfaat mengontrol tekanan darah durante operasi dan mengurangi bood loss.

TERIMA KASIH

Anestesi Ortopedi Pd Pediatri komite.ppt

Documents

Transcript of Anestesi Ortopedi Pd Pediatri komite.ppt