Pemeriksaan Fisik Ortopedi Arif

7/28/2019 Pemeriksaan Fisik Ortopedi Arif

1/45

1

PENDAHULUAN

Pengkajian kesehatan menyeluruh seorang individu terdiri dari tiga komponen: (1)

wawancara dan riwayat kesehatan; (2) pengamatan umum dan pengukuran tanda-tanda

vital; dan (3) pemeriksaan fisik, yang meliputi evaluasi diagnostik, interpretasi temuan

klinis, diagnosis, terapi dan tindak-lanjut.

Pemeriksaan fisik mempunyai arti yang penting dalam menguatkan data-data yang kita

temukan dalam anamnesis dan sekaligus memberikan kepada kita pilihan terhadap

pemeriksaan-pemeriksaan khusus atau tambahan yang perlu kita lakukan.

Data yang dihasilkan kemudian dipadukan dan dianalisa sehingga suatu diagnosis yang

baik dapat ditegakkan, yang merupakan dasar/ tuntunan dalam melakukan pengobatan

pada penderita. Pemeriksaan fisik mempunyai arti yang penting dalam menguatkan data-

data yang kita temukan dalam anamnesis dan sekaligus memberikan kepada kita pilihan

terhadap pemeriksaan-pemeriksaan khusus atau tambahan yang perlu kita lakukan.

Pemeriksaan ortopedi adalah bagian penting dari diagnosis keluhan mempengaruhi otot-

otot, tulang, sendi dan jaringan terkait. Tes ini selalu melibatkan gerakan, ataupenggunaan kekuatan untuk melawan gerakan. Tujuan dari banyak dari tes ini untuk

mengukur kekuatan otot dan rentang gerak sendi. Tes ini juga digunakan untuk mencari

lokasi dan sumber nyeri muskuloskeletal. Oleh karena itu, tes sendiri bisa menyakitkan

dalam beberapa keadaan.

Pada bidang ilmu bedah ortopedi, pemeriksaan fisik pada dasarnya dibagi menjadi 2

yaitu Pemeriksaan fisik ortopedi umum dan pemeriksaan ortopedi regional. Pemeriksaan

ortopedi umum terdiri dari pemeriksaan status generalis dan pemerisaan lokalis, yang

terdiri dari inspeksi, palpasi, move dan kekuatan otot, serta auskultasi.

Referat Pemeriksaan Fisik OrtopediArif Fajar Maulana - Universitas Malahayati


2/45

2

TINJAUN PUSTAKA

A. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mempunyai arti yang penting dalam menguatkan data-data

yang kita temukan dalam anamnesis dan sekaligus memberikan kepada kita pilihan

terhadap pemeriksaan-pemeriksaan khusus atau tambahan yang perlu kita lakukan.


yaitu :

a) Pemeriksaan Ortopedi Umum

Status Generalis

Status Lokalis

Inspeksi

Palpasi

Kekuatan Otot

Pergerakan

Auskultasi

b) Pemeriksaan Fisik Ortopedi Regional

B. Pemeriksaan Fisik Ortopedi

1) Pemeriksaan Ortopedi Umum

a) Status Generalisata

Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik bidang

kedokteran lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik

penderita secara umum serta melihat apakah ada indikasi penyakit lainnya

selain kelainan muskuloskeletal. Pemeriksaan dilakukan secara sistematik

karena sebagian penderita yang datang adalah penderita yang sudah berumur



3/45

3

dan biasanya mempunyai kelainan lain selain kelainan muskuloskeletal yang

dikeluhkan.

Pada beberapa penderita kadang-kadang dilakukan tindakan

operasi dengan pembiusan sehingga perlu dipertimbangkan pemeriksaan

secara teliti mengenai sistem kardiovaskuler, pernafasan, saluran kemih dan

saluran pencernaan untuk keamanan dan kelancaran operasi.

Pemeriksaan fisik ortopedi yang dilakukan meliputi:

1. keadaan umum (KU) apa baik / buruk, yang dicatat adalah tanda-

tanda vital yaitu:

a. kesadaran penderita ; compos mentis / delirium / soporus / coma

b. kesakitan

c. tanda vital ; tensi, nadi, pernafasan dan suhu.

2. Kemudian secara sistematis diperiksa dari kepala, leher, dada (thorak),

perut (abdomen : heper,lien), KGB, serta kelamin.

3. Kemudian ekstremitas atas dan bawah serta punggug (tulang

belakang).

Sebenarnya apabila pasien datang ke dokter sudah dimulai

pemeriksaanya dengan mengamati penampakan umum penderita, raut muka,

cara berjalan, cara duduk dan cara tidur, proporsi tinggi badan terhadap

anggota tubuh lain, keadaam simetris bagian tubuh kiri dan kanan, cara

berjalan tingkah laku, ekspresi wajah, kecemasan serta reaksi emosional

lainnya untuk melihat aspek emosional dan somatik dari penderita.

Untuk pemeriksaan muskuloskeletal diperlukan peralatan-peralatan :

1. Stetoskop 5. Kapas

2. Refleks Hammer 6. Jarum kecil

3. Pensil untuk kulit (marker) 7. Senter saku

4. Meteran 8. Geniometer



4/45

4

b) Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis)

Pemeriksaan dilakukan secara sistematis dengan urut-urutan. Harus

dipertimbangkan juga keadaan proksimal serta bagian distal dari anggota

tubuh terutama mengenai status neurovaskuler. Pada pemeriksaan orthopedi/

musculoskeletal yang penting adalah :

a. Look (Inspeksi)

b. Feel (Palpasi)

c. Kekuatan otot (Power)

d. Move ( pergerakan, terutama mengenai lingkup gerak)

e. Uji-uji fisik khusus

1. Look (Inspeksi)

Inspeksi sebenarnya telah dimulai ketika penderita memasuki ruangan

periksa. Pada inspeksi secara umum diperhatikan raut muka penderita,

apakah terlihat kesakitan. Cara berjalan sekurang-kurangnya 20 langkah, cara

duduk dan cara tidur.

Inspeksi dilakukan secara sistematis dan diperhatikan tertutama pada

kulit, jaringan lunak, tulang dan sendi, dan sinus dan jaringan parut. Kulit

yang diperhatikan meliputi warna dan tekstur kulit. Jaringan lunak,dilihat

pembuluh darah, saraf, otot, tendon, ligament, jaringan lemak, fasia dan

kelenjar limfe. Sinus dan jaringan parut diperhatikan asal dan permukaan dari

dalam tulang atau sendi ataupun berasal dari luka operasi, trauma, atau

supurasi.

Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain :

Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah

maupun yang buatan (bekas pembedahan)

Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal hal

yang tidak biasa, misalnya adanya rambut diatasnya, dst.

Caf au lait spot (birth mark)Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).

Fistulae Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)



5/45

5

Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)

Rentang pergerakan setiap bagian tubuh dapat diamati dan jumlah gerakan pada setiap

sendi diperhatikan. Gerakan dinilai dari gerakan: fleksi /ekstensi,

abduksi / adduksi, dan rotasi eksternal /rotasi internal.

2. Feel ( Palpasi)

Pada waktu palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki agar

posisi netral/ posisi anatomi. Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang

memberikan informasi dua arah, baik bagi pemeriksa maupun bagi penderita.

Karena itu perlu selalu diperhatikan wajah penderita atau menanyakan

perasaan penderita.

Palpasi adalah proses memeriksa bagian tubuh dengan menekan di

atasnya, biasanya dengan ujung jari. Palpasi memiliki berbagai tujuan:

a. Sebagai orientasi palpasi dapat membantu pemeriksa mengidentifikasi

lokasi dan struktur anatomi tertentu. Hal ini, pada gilirannya, dapat

membantu dalam interpretasi gejala. Dengan menentukan lokasi spesifik

maka mudah dikenali struktur, atau landmark, dan pemeriksa dapatmemperkirakan lokasi struktur lain.

b. palpasi adalah untuk memperoleh tenderness. Tenderness adalah

penemuan semi-objektif. Hal ini membutuhkan pasien untuk

menginformasikan pemeriksa secara lisan atau fisik pada suatu lokasi

yang menyakitkan. Tenderness harus ditafsirkan dengan pengetahuan

yang penipuan sadar atau tidak sadar reaksi berlebihan mungkin

memainkan peran dalam respon pasien. Namun demikian, identifikasi

titik tenderness adalah salah penunjuk yang paling kuat di klinisi.

Penemuan bisa konfirmasikan diagnosa seperti fraktur stres, tendinitis,

sprain ligamen, atau abses.

c. Mengkonfirmasikan kontinuitas dari struktur anatomi.

d. palpasi dapat membantu menilai tingkat keparahan cedera. Selama

palpasi, suhu pada daerah yang diteliti dapat dinilai. Dengan cara ini,

kehangatan yang berhubungan dengan infeksi atau peradangan pasca

trauma dapat dideteksi. Sebaliknya, rasa dingin yang disebabkan oleh



6/45

6

kompromi pembuluh darah atau vasokonstriksi transien distrofi refleks

simpatis dapat dideteksi. Perubahan suhu sering bisa sangat halus,

sehingga pemeriksa harus selalu meraba anggota tubuh yang berlawanan

secara bersamaan ketika perubahan suhu dicurigai. Tekanan pada saraf

perifer dapat menimbulkan atau memperkuat rasa sakit atau parestesia,

sehingga membenarkan diagnosis cedera saraf atau jebakan.

Yang peru diperhatikan dalam palpasi :

Suhu kulit, apakah lebih panas/dingin dari biasanya, apakah

denyutan arteri dapat diraba atau tidak.

Jaringan lunak; palpasi jaringan lunak dilakukan untuk

mengetahui adanya spasme otot, atrofi otot, keadaan membran

sinovial, penebalan membran jaringan sinovial, adanya tumor dan

sifatnya, adanya cairan di dalam/ di luar sendi atau adanya

pembengkakan.

Nyeri tekan; perlu diketahui lokalisasi yang tepat dari nyeri,

apakah nyeri setempat atau nyeri yang bersifat kiriman dari tempat

lain (referred pain).

Tulang; diperhatikan bentuk, permukaan, ketebalan, penonjolan

dari tulang atau adanya gangguan di dalam hubungan yang normal

antara tulang yang satu dengan lainnya.

Pengukuran panjang anggota gerak; terutama untuk anggota gerak

bawah dimana adanya perbedaan panjang merupakan suatu hal

yang penting untuk dicermati. Pengukuran juga berguna untuk

mengetahui adanya atrofi/pembengkakan otot dengan

membandingkan dengan anggota gerak yang sehat.

Penilaian deformitas yang menetap;pemeriksaan ini dilakukan

apabila sendi tidak dapat diletakkan pada posisi anatomis yang

normal.

Secara umum, palpasi harus dimulai dengan tekanan minimal,

terutama jika kelembutan diantisipasi. Jumlah tekanan kemudian dapat

semakin meningkat ketika pemeriksa yang pasti bahwa tekanan ringan tidak

menyebabkan ketidaknyamanan yang berlebihan. Secara umum, struktur

lebih dalam, semakin besar tekanan yang diperlukan untuk meraba itu.



7/45

7

3. Kekuatan otot (power)

Penilaian dilakukan menurutMedical Research Councildimana kekuatan

otot dibagi dalam 5 grade yaitu :

Grade 0

Tidak ditemukan adanya kontraksi otot.

Grade 1

Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot

yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat

menggerakkan sendi.

Grade 2

Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi kekuatannya

tidak dapat melawan pengaruh gravitasi.

Grade 3

Disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan

pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang

diberikan oleh pemeriksa.

Grade 4

Kekuatan otot seperti pada grade 3 disertai dengan kemampuan

otot terhadap tahanan yang ringan.

Grade 5

Kekuatan otot normal.

4. Gerak (Move)

Pemeriksaan diteruskan dengan menggerakan anggota gerak dan

dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pergerakan yang

perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita sendiri yang



8/45

8

menggerakan karena disuruh oleh pemeriksa) dan gerak pasif (bila pemeriksa

yang menggerakan).

Pada pemeriksaanMove, periksalah bagian tubuh yang normal terlebih

dahulu, selain untuk mendapatkan kooperasi dari penderita, juga untuk

mengetahui gerakan normal penderita. Apabila ada fraktur, tentunya akan

terdapat gerakan yang abnormal didaerah fraktur (kecuali fraktur

incomplete).

a. Stabilitas sendi

Terutama ditentukan oleh integritas kedua permukaan sendi dan keadaan

ligamen yang mempertahankan sendi. Pemeriksaan stabilitas sendi dapat

dilakukan dengan memberikan tekanan pada ligamen dan gerakan sendi

diamati. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari tiap

arah pergerakan, mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran

metric. Pencatatan ini penting untuk mengetahui apakah ada gangguan

gerak.

b. Pemeriksaan ROM (Range of Join Movement)

Pemeriksaan batas gerakan sendi harus dicatat pada setiap pemeriksaan

ortopedi yang meliputi batas gerakan aktif dan batas gerakan pasif.

Setiap sendi mempunyai nilai batas gerakan normal yang merupakan

patokan untuk gerakan abnormal dari sendi. Dikenal beberapa macam

gerakan pada sendi, yaitu :

Fleksi dan ekstensi

Abduksi dan Adduksi

Dorsofleksi dan plantafleksi/palmar fleksi

Inverse dan eversi

Rotasi interna dan rotasi eksterna

Pronasi dan supinasi



9/45

9



10/45

10

Gerakan sendi sebaiknya dibandingkan dengan mencatat gerakan sendi

normal dan abnormal secara aktif dan pasif. Selain pencatatan

pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan gerak, hal ini juga

penting untuk melihat kemajuan / kemunduran pengobatan. Pada

pemeriksaan selain penderita duduk atau berbaring, juga perlu dilihat

waktu berdiri dan berjalan. Pada pemeriksaan jalan, perlu dinilai untuk

mengetahui apakah adanya pincang atau tidak. Pincang dapat disebabkan

oleh karena instability, nyeri, discrepancy ataufixed deformity.

5. Auskultasi

Pemeriksaan auskultasi pada bidang bedah ortopedi jarang dilakukan

biasanya dilakukan bila ada krepitasi misalnya pada fraktur atau untuk

mendengar bising fistula arteriovenosa.

2) Pemeriksaan Ortopedi Regional

a) Pemeriksaan Leher dan Vertebra Servikalis, Pemeriksaan Vertebra

Torakal dan Lumbal

I. Pemeriksaan Leher Dan Vertebra Servikalis

Kelainan yang paling sering ditemukan pada leher adalah degenerasi

vertebra servikalis dan osteoarthritis sekunder pada diskus intervertebra

servikalis yang dapat mengakibatkan prolapsus dari diskus dan spondilosis



11/45

11

servikal. Kelainan pada vertebra servikalis sering disertai dengan kelainan

pada pangkal pleksus brakialis yang menyebabkan nyeri, kelemahan otot

atau gangguan sensibilitas pada anggota gerak yag bersangkutan.

Anamnesis

Adakah hubungan antara gejala sekarang dengan keluhan pada leher

sebelumnya

Apakah ada trauma leher

Apakah ada gejala kekakuan leher yang merupaka gejala awal prolapsus

diskus intervertebra servikalis

Nyeri pada anggota gerak atas harus diketahui sumbernya. Tekanan saraf

pada daerah servikal memberikan gambaran klinis sesuai dengan

distribusi sarafnya. Nyeri ini menjalar ke lengan atas dan bawah pada satu

jari atau lebih. Gejala saraf bisa berupa parastesia, rasa kram atau rasa

seperti tertusuk jarun di tangan.

Pemeriksaan

Pada pemeriksaan leher, baju harus dibuka dan harus terlihat jelas

bagian leher secara keseluruhan.Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan

penderita berdiri ataupun duduk.

Inspeksi

Kontur tulang apakah terjadi deformitas

Deformitas kolumna vertebra servikalis biasanya sedikit lordosis kedepan. Perubahan kurva ini menjadi lurus atau melengkung ke belakang

(kifosis) merupakan tanda kelainan yang mencurigakan. Juga perhatikan

deformitas vertebra ke lateral atau rotasi.

Kontur jaringan lunak

Warna dan tekstur kulit

Kadang-kadang kelainan pada leher terjadi akibat gangguan pada arteri

subklavia. Sistem sirkulasi yang efisien dari tiap anggota gerak atas



12/45

12

diperhatikan, dibandingkan warna dan rasa hangat pada kedua sisi lengan,

tangan dan jari, denyut radialis kiri dan kanan dimana pemeriksaan

pertama-tama pada saat anggota gerak dalam keadaan diam, kemudian

bahu ditekan dan dilakukan rotasi pada kaput anggota gerak yang

diperiksa.

Ada jaringan parut atau sinus

Palpasi

Suhu kulit

Kontur tulang

Kontur jaringan lunak

Pergerakan

Gerakan pada leher yang diperiksa meliputi rotasi, fleksi lateral kanan/ke

kiri, fleksi-ekstensi. Gerakan fleksi ekstensi minimal terjadi pada sendi

oksipito-atlantoid. Apakah ada rasa nyeri pada saat digerakkan, apakah ada

krepitasi bila digerakkan.

Pemeriksaan neurologic



13/45

13

Perlu dilakukan karena lesi pada daerah servikal dapat menyebabkan

gangguan pada pleksus brakialis,meliputi :

Sistem muskuler

Otot bahu, lengan atas, lengan bawah dan tangan harus diperiksa apakah

ada kelemahan atau fasikulasi otot. Pemeriksaan meliputi tonus dan

kekuatan dari setiap otot dan membandingkannya dengan anggota gerak

yang berlawanan.

System sensoris

Pemeriksaan sensibiltas penderita meliputi rasa raba dan tusuk. Pada

kasus tertentu juga dilakukan uji sensibilitas stimulus yang dalam, posisi

sendi, vibrasi, rasa panas dan dingin. Daerah lesi sesuai dengan distribusi

saraf yang mengalami gangguan sehingga bila terdapat gangguan sensori

pada daerah tertentu, maka kita dapat memperkirakan lesi terjadi pada

saraf yang mana sesuai dengan percabangan / distribusi dari saraf yang

mengalami gangguan

Kelenjar keringat

Keringat timbul bila terjadi hubungan serabut saraf sudomotor.

Reflex

Pemeriksaan refleks otot dilakukan dengan membandingkan refleks biseps

(C6), triseps (C7) dan brakioradialis (C6) dari lengan kiri dan kanan.

Refleks yang ditemukan menentukan apakah ada gangguan neurologis dan

jika ada apakah jenis upper motor neuron atau lower motor neuron dan

asal dari akar atau cabang saraf.

II. Pemeriksaan Vertebra Torakal dan Lumbal

Anamnesis

Adanya nyeri skiatika (Nyeri yang bersifat menjalar) ditandai dengan

penjalaran nyeri sepanjang persarafan nervus skiatika pada tungkai bawah.

Nyeri punggung bawah disertai penjalaran nyeri bokong, tungkai atas, dan

tungkai bawah baik unilateral maupun bilateral.



14/45

14

Pemeriksaan klinik rutin gangguan pada punggung

1. Pemeriksaan lokal punggung dan survey neurologis anggota gerak bawah

a. Penderita berdiri

Inspeksi :

Kontur tulang, kontur jaringan lunak, warna dan tekstur kulit, adanya

jaringan parut atau sinus.

Palpasi :

suhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri local.

Pergerakan:

sendi spinal yaitu fleksi 80, ekstensi 30, fleksi lateral 35, rotasi 45

(nyeri pada pergerakan, spasme otot).

b. Status neurologis

Uji Straight Leg Raising (SLR)

Pemeriksaan system muskuler

Pemeriksaan system sensoris

Pemeriksaan reflek

2. Pemeriksaan ekstrinsik punggung dan skiatika



15/45

15

Bila tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan local, meliputi :

pemeriksaan abdomen, pelvis dan rektal, anggota gerak bawah, system

vaskuler perifer.

Nyeri skiatika ditandai dengan penjalaran nyeri sepanjang persarafan

nervus skiatika pada tungkai bawah. Ada dua jenis skiatika yang diketahui.

Apabila nyerinya hebat dan menjalar dengan arah dan lokalisasi yang jelas

pada kulit, apalagi bila disertai kelainan motoris, sensoris dan refleks, maka

hampir pasti ini merupakan kelainan mekanik yang memberikan gangguan

dari serabut saraf pleksus lumvalis atau sakralis. Jenis skiatika lain berupa

rasa nyeri yang samar-samar disertai distribusi nyeri yang tidak jelas dan

lebih menyerupai suatu nyeri kiriman akibat kelainan sendi/ligamen.

3. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum bagian tubuh yang lain. Gejala local dapat

merupakan salah satu manifestasi klinis dari suatu penyakit sistemik.



16/45

16

Penilaian deformitas

Setiap kelainan bentuk yang ditemukan baik pada inspeksi maupun palpasi

harus dicatat dengan baik. Deformitas tulang belakang dapat berbentuk

kifosis,lordosis, atau skoliosis.

Radiologis

Foto rontgen : foto polos AP dan lateral

Radioistop bone scanning, CT scan, MRI, diskografi



17/45

17

b) Pemeriksaan Sendi Bahu

Sendi bahu secara terdiri atas 3 komponen persendian : sendi

glenohumeral, sendi akromiklavikular, sendi sternoklavikular. Sendi

glenohumeral memungkinkan untuk gerakan abduksi, fleksi dan rotasi di

bawah kontrol otot skapulohumeral. Kedua sendi lainnya bersama-sama

memberikan pergerakan 90 berupa rotasi skapula terhadap toraks dan sedikit

perputaran anteroposterior skapula. Nyeri pada bahu dan lengan harus

dibedakan dengan seksama apakah kelainan ini berasal dari bahu sendiri atau

nyeri yang berasal dari vertebra servikalis atau toraks.

Anamnesis

Pada sendi bahu harus ditentukan dengan jelas lokasi dan distribusi

nyeri. Nyeri biasanya berasal dari ujung akromion menjalar ke bawah pada

lengan atas sampai pada insersi otot deltoid. Jarang sekali nyeri pada bahu

yang menjalar melewati sendi siku.

Pemeriksaan klinik rutin gangguan pada sendi bahu

1. Pemeriksaan local sendi bahu

Inspeksi

Kontur tulang,kontur jaringan lunak, warna dan tekstur kulit, adanya

jaringan parut atau sinus.

Pergerakan

Membedakan pergerakan antara sendi glenohumeral dan sendi

scapula pada gerakan abduksi, fleksi, ekstensi,rotasi lateral dan

rotasi medial

Nyeri pada saat pergerakan

Spasme otot

Krepitasi pada saat pergeraka



18/45

18

Sendi akromioklavikular

Palpasi

Suhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri local

Kekuatan

Kekuatan otot servikoskapula dan otot torakoskapula

Uji elevasi scapula, retraksi scapula, abduksi-rotasi scapula

Otot skapulo-humeral (mengontrol pergerakan sendi glenohumera)

yaitu pergerakan abduksi 180, adduksi 75, fleksi 180, ekstensi

60, rotasi lateral 80, rotasi medial 80.



19/45

19

2. Pemeriksaan gejala yang kemungkinan merupakan factor ekstrinsik pada

sendi bahu Pemeriksaan ini meliputi : pemeriksaan leher dan pleksus,

toraks, jantung dan pleura,abdomen dan lesi subdiafragma



20/45

20

3. Pemeriksaan umum bagian tubuh lainnya

Kelainan gerakan sendi bahu

Pada pemeriksaan sendi bahu sangat penting diketahui berapa besar

gerakan yang terjadi pada sendi glenohumeral dan berapa besar gerakan

rotasi sakpula. Untuk membedakannya maka pemeriksa perlu memegang

atau memfiksasi bagian bawah scapula. Dalam keadaan normal gerakan

sendi bahu berupa abduksi yang terjadi dari sebagian sendi glenohumeral

dan sebagian dari rotasi sendi scapula sendiri. Kelainan pada sendi bahu

akan memberikan hambatan pada gerakan sendi glenohumeral tetapi tidak

pada gerakan scapula.

Sendi akromioklavikular dan sternoklavikular, Klavikula merupakan

suatu jembatan yang menghubungkan skapula dan sternum. Gerakan sendi

akromioklavikular dan sternoklavikular terjadi pada umumnya setelah

elevasi dari lengan atas sebesar 90 dan gerakan sendi bahu ke belakang

atau ke depan.

Radiologis

Pemeriksaan foto polos sendi glenohumeral : proyeksi AP dalam posisi

anatomis anggota gerak atas

Radiologis dengan kontras berupa penyuntikan kontras

Radioisotope scanning, CT scan, MRI

c) Pemeriksaan Lengan Atas dan Sendi Siku

Kelainan yang biasa ditemukan pada humerus adalah trauma, infeksi pada

tulang, tumor tulang terutama oleh karena metastasis. Sedangkan sendi siku

berupa arthritis.

Anamnesis



21/45

21

Nyeri pada lengan atas mungkin merupakan nyeri yang berasal dari

bahu. Pada sendi siku sebaiknya ditanyakan adanya riwayat trauma

sebelumnya misalnya trauma ketika masih kanak-kanak.

Tahap-tahap pemeriksaan rutin kelainan lengan atas dan sendi

siku

1. Pemeriksaan local lengan dan sendi siku

Inspeksi

kontur tulang, kontur jaringan lunak,warna dan tekstur kulit, adanya

jaringan atau sinus

Palpasi

suhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri lokal

Pergerakan (aktif dan pasif)



22/45

22

Sendi humero-ulnar

Fleksi 150

Ekstensi 0



23/45

23

Sendi radio-ulnar

Supinasi 80

Pronasi 90

Nyeri pada pergerakan

Krepitasi pada pergerakan

Kekuatan

1. Fleksi 150

2. Ekstensi 0

3. Supinasi 80

4. Pronasi 90

Stabilitas

Ligamentum lateral

Ligamentum medial

Nervus medianus

Fungsi sensoris

Fungsi motoris (gerakan oponen)

Kelenjar keringat

Nervus radialis

Fungsi sensoris

Fungsi motoris ( ekstensi pergelangan tanga, ibu jari, dan jari-jari)

Nervus ulnaris

Fungsi sensoris

Fungsi motoris

Kelenjar keringat



24/45

24

2. Pemeriksaan nyeri lengan yang disebabkan oleh factor ekstrinsik

Pada nyeri lengan atas harus dipertimbangkan bahwa nyeri ini

kemungkinan berasal dari bahu atau leher akibat kelainan pada pleksus

brakialis.

Penting untuk menerangkan gejala yang tidak ditemukan pada

pemeriksaan local, meilputi : leher dan pleksus brakialis, pemeriksaan bahu.

3. Pemeriksaan umum

Gerakan sendi siku

Pada sendi siku terdapat 2 komponen persendian yaitu : antara humerus

dengan ulna, dan antara ulna dengan radius yang memberikan kemungkinan

gerakan fleksi dan ekstensi serta rotasi pada lengan bawah.

Radiologis

Foto polos humerus : AP dan proyeksi lateral

Radioisotope scanning, CT scan, MRI

d) Pemeriksaan Lengan Bawah, Pergelangan Tangan dan Jari-Jari Tangan

Gerakan pada pergelangan tangan

1. Sendi radiokarpal :

termasuk sendi interkarpal yang memungkinkan fleksi 80, ekstensi 90,

abduksi/deviasi radial 25, adduksi/deviasi ulnar 30

2. Sendi radioulnar :

gerakan supinasi 90, pronasi 90

Gerakan pada jari-jari

1. Sendi karpometakarpal ibu jari :

fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi



25/45

25

2. Sendi metakarpofalangeal ibu jari dan jari-jari :

gerakan feksi dan ekstensi sebesar 90

3. Sendi interfalangeal ibu jari dan jari-jari :

fleksi dan ekstensi

Pemeriksaan Klinik Rutin Gangguan Lengan Bawah, Pergelangan

Tangan dan Jari-Jari

1. Pemeriksaan local lengan bawah, pergelangan tangan, dan jari-jari

Inspeksi


jaringan atau sinus

Pergerakan (aktif dan pasif) :

Pergelangan tangan

Sendi radiokalpar : fleksi-ekstensi, adduksi-abduksi

Sendi radioulnar inferior : supinasi dan pronasi

Tangan

Sendi karpometakarpal : fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi,

oposisi

Sendi metakarpofalangeal: fleksi-ekstensi, adduksi-abduksi

Sendi interfalangeal : fleksi-ekstensi

Palpasi

suhu kulit, kontur tulang, kontur jaringan lunak, nyeri local



26/45

26

Kekuatan

Kekuatan tiap kelompok otot dikontrol oleh : pergerakan

pergelangan tangan, pergerakan ibu jari dan jari-jari

Pemeriksaan kekuatan otot tangan perlu dilakukan secara teliti

dan sabar. Untuk setiap kelompok otot harus dilakukan uji secara

tersendiri. Pemeriksaan otot-otot ibu jari meliputi pemeriksaan otot

abduktor, addutor, ekstensor ( longus dan brevis ), fleksor ( longus

dan brevis ) serta otot-otot oponens. Sementara pada jari-jari

dilakukan pemeriksaan otot fleksor profundus dan superficial,

ekstensor digitorum, ekstensor indisis, otot interosseus dan otot

lumbrikal.

Fungsi saraf

uji fungsi sensoris, fungsi motoris, dan kelenjar keringat pada bagian

medial saraf ulna dan radius.



27/45

27

Sirkulasi

denyut arteri, warna dan rasa hangat, pengisian kembali kapiler,

sensibilitas kulit.

2. Pemeriksaan bagian yang kemungkinan dapat merupakan factor

ekstrinsik gangguan pada lengan bawah, pergelangan tangan, dan

jari-jari

meliputi : pemeriksaan leher-thoraks, lengan atas secara tersendiri, siku

secara tersendiri.

3. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan umum pada bagian-bagian tubuh lainnya. Gejala pada tangan

mungkin hanya merupakan salah satu manifestasi klinis dari penyakit lain.

Radiologis

Foto polos AP dan lateral lengan bawah, pergelangan tangan serta jari-jari.



28/45

28

e) Pemeriksaan Sendi Panggul

Anamnesis

Nyeri pada sendi panggul biasanya dikeluhkan pada daerah lipat paha

bagian dalam dan depan. Sering dirasakan pada daerah lutut dan kadangkala

merupakan nyeri yang dominan pada kelainan sendi panggul. Biasanya nyeri

akan bertambah berat apabila penderita berjalan atau menggerakkan sendi

panggul.

Pemeriksaan klinik rutin gangguan pada panggul

1. Pemeriksaan local sendi panggul

a. Penderita berbaring

Inspeksi

kontur tulang, kontur jaringan lunak,warna dan tekstur kulit,

adanya jaringan atau sinus

Palpasi


Pergerakan (aktif dan pasif)

fleksi, abduksi saat fleksi, rotasi medial (interna), rotasi lateral

(eksterna)

Pemeriksaan pergerakan abnormal

Uji pergerakan longitudinal (teleskopik)

Uji klik (pada bayi baru lahir)



29/45

29

Pemeriksaan adanya deformitas

Adanya deformitas rotasi dapat dinilai dari posisi patela yang

dalam keadaan normal merupakan satu garis lurus dari spina iliaka

anterior superior, pertengahan patela dan jari kedua. Apabila

terdapat rotasi baik ke dalam maupun keluar maka konfigurasi

garis ini berubah.

Pemeriksaan adanya deformitas menetap

Deformitas adduksi yang menetap. Deformitas ini dapat

diketahui dengan menilai hubungan antara pelvis dan

panggul. Apabila terdapat kelainan maka aksis tranversal

panggul yaitu garis yang menghubungkan kedua spina

iliaka anterior superior tidak dapat diletakkan dalam garis

tegak lurus terhadap anggota gerak yang terkena.



30/45

30

Deformitas abduksi yang menetap. Sama dengan diatas,

tetapi sudut antara pelvis dan tungkai melebihi 90

Deformitas fleksi yang menetap. Deformitas ini dapat

diketahui melalui uji Thomas.Prinsip pelaksanaan uji Thomas :

Bilamana penderita mengalami deformitas fleksi menetap

pada panggul, maka penderita berusaha

mengkompensasikannya sehingga terjadi lordosis pada

tulang belakang. Untuk mengukur derajat deformitas ini,

penderita dalam keadaan berbaring dan lordosis

dihilangkan dengan melakukan fleksi pada tungkai. Sudut

antara tungkai atas dan garis horisontal yang terbentuk

merupakan derajat besarnya deformitas fleksi.

Kekuatan

(Dilakukan uji yang berlawanan dengan tahanan pemeriksa) :

estimasi kekuatan pada kelompok otot fleksor, ekstensor, abductor,

adductor dan rotator.

Pengukuran panjang tungkai

Panjang klinik (true/real length)

Panjang klinik diukur dari spina iliaka anterior superior

sampai pinggir bawah maleolus lateralis atau pinggir



31/45

31

maaleolus medialis. Dengan pengukuran ini dibandingkan

antara kiri dan kanan.

Apabila ditemukan adanya pemendekan maka harus

ditentukan apakah ditemukan:

Diatas trokanter, melalui pengukuran segitiga dari

Bryant, garis dariNelaton, garis dari Schoemaker.

Dibawah trokanter.

Panjang yang tampak (apparent length)

Kadang-kadang ditemukan tungkai bawah tampak

panjang sebelah tapi sebenarnya ukurannya sama. Pada

keadaan ini pemeriksaan diukur dari titik di garis tengah

tubuh yaitu xiphisternum, dari pusat atau dari pubis ke

maleolus medialis. Pemendekan yang palsu dari panjang

tungkai biasanya disebabkan oleh karena panggul miring

dimana koreksi sepenuhnya tidak dapat dilakukan.

Panggul miring umumnya disebabkan oleh deformitas

adduksi yang menetap yang membuat sisi tersebut seakan

lebih pendek atau oleh deformitas abduksi yang menetap

sehingga tungkai bawah tersebut terlihat lebih panjang.

2. Pemeriksaan faktor ekstrinsik yang mungkin memberika gejala

pada panggul

Karakteristik nyeri daerah panggul adalah nyeri tidak selamanya dari

panggul itu sendiri tapi mungkin berasal dari tulang belakang yang sama

sekali tidak ada hubungannya dengan panggul, sehingga harus diperiksa

kemungkinan adanya faktor-faktor ekstrinsik.

meliputi :

Pemeriksaan sendi sakroiliaka

Pemeriksaan abdomen-pelvis



32/45

32

Pemeriksaan pembuluh darah besar



33/45

33

3. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan stabilitas postural

Pemeriksaan ini untuk menentukan stabilitas panggul terutama

kemampuan otot abduktor panggul (otot gluteus medius dan minimus)

dalam menstabilisasi panggul terhadap femur. Pemeriksaan ini dilakukan

menurut ujiDuschene-Trendelenburg.

Cara pemeriksaannya:

Satu tungkai diangkat dalam keadaan fleksi 90 sambil berdiri di atas kaki

yang lain. Panggul akan ditahan oleh otot panggul yaitu muskulus gluteus

medius dan minimus. Jika otot-otot ini tidak berfungsi maka pada inspeksi

panggul miring/jatuh ke sisi kaki yang diangkat, dengan kata lain otot-otot

panggul tidak mampu menstabilisasi panggul dan disebut uji

Trendelenburg positif. Sebaliknya disebut uji Trendelenburg negatif

apabila otot-otot abduktor dapat bekerja secara normal mengankat pelvis

ke atas apabila tungkai yang lain diangakat.

Ada tiga kelainan yang dapat menyebabkan uji Trendelenburg positi,

yaitu:

1. Paralisis otot abduktor misalnya pada poliomielitis.

2. Origo dan insersi otot-otot abduktor terlalu berdekatan sehingga

daya kontraksinya hilang. Keadaan ini dapat terjadi pada semuakelainan yang menyebabkan trokanter letak tinggi.



34/45

34

3. Hilangnya stabilitas pada komponen sendi panggul, misalnya

fraktur leher femur yang tidak menyambung.

Cara berjalan (gait)

Gait perlu diperhatikan pada waktu penderita berdiri dan berjalan. Apabila

penderita mengalami nyeri pada panggul atau panggul tidak stabil, biasanya

penderita menggunakan tongkat pada sisi yang sebaliknya.

Ada beberapa jenis karakteristik cara berjalan:

1. Cara berjalan antalgik, yaitu cara berjalan dengan berupaya mengurangi

berat untuk mengurangi nyeri

2. Cara berjalan kaki pendek

3. Cara berjalanTrendelenburg



35/45

35

Radiologis

Foto polos AP dan Lateral meliputi seluruh daerah panggul. Bisa juga

tomografi, artrografi, radioisotope scanning tulang, CT scan dan MRI apabila

ada indikasi.

f) Pemeriksaan Sendi Lutut

Anamnesis

Keadaan yang perlu ditanyakan yaitu : apakah dapat berjalan, dapat

meluruskan atau membengkokkan lutut. Beberapa penderita dengan jelas

menguatarakan lututnya menjadi terkunci (locking)

Menentukan kausa pembengkakan pada sendi

Pembengkakan yang difus pada lutut dapat diketahui dengan mudah dengan

jalan membendingkan kedua lutut. Pembengkakan pada lutut terutama

disebabkan oleh 3 hal, yaitu:

1. Penebalan tulang

Dapat diketahui dengan palpasi pada daerah yang sakit lalu dibandingkan

dengan yang normal. Penebalan dapat disebabkan oleh infeksi, tumor,

atau kista tulang.

2. Efusi sendi

Bisa merupakan penimbunan cairan serosa, pus, atau oleh darah. Cairan

dalam tendo diketahui dengan melakukan pemeriksaan uji fluktuasi.

3. Penebalan mebran sinovia

Merupakan gambaran atritis inflamasi kronik. Penebalan membrane

umumnya terjadi diatas patella, dan dapat diraba pada palpasi dan

biasanya lutut terasa hangat.



36/45

36

Pemeriksaan rutin kelainan pada lutut

1. Pemeriksaan local pada lutut

Inspeksi


jaringan atau sinus

Palpasi


Pergerakan (aktif dan pasif dibandingkan dengan lutut yang normal)

fleksi, ekstensi, nyeri bila digerakkan, krepitasi bila digerakkan

Stabilitas

Ligamentum medial

Ligamentum lateral

Ligamentum krusiatum anterior dan posterior

Kedua ligamentum ini berfungsi untuk stabilisasi sendi lutut ke

arah depan dan belakang. Ligamentum krusiatum anterior

berfungsi untuk mencegah tibia tergelincir ke depan femur.

Sedangkan ligamentum krusiatum posterior pada arah sebaliknya.

Uji drawer

Lutut difleksikan 90 dan pemeriksa duduk pada kaki penderita

untuk mencegah gerakan kaki. Dengan meletakkan kedua tangan

di belakang tibia bagian proksimal dan kedua ibu jari pada

kondilus femur, kemudian dilakukan tarikan pada tibia ke depan

dan ke belakang. Kecurigaan adanya robekan pada ligamentum

krusiatum apabila ada gerakan yang abnormal, baik ke depan

ataupun ke belakang.



37/45

37

Uji Lachman

Pada pemeriksaan ini lutut difleksi 15-20. Satu tangan memegangtungkai atas pada kondilus femur, sedangkan tangan lainnya

memegang tibia proksimal. Kedua tangan kemudian digerakkan ke

depan dan ke belakang antara tibia proksima dan femur.

Uji pivot shift lateral

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan tambahan untuk

mengetahui defisiensi pada ligamentum krusiatum anterior.

Caranya kaki yang mengalami kelainan diangkat oleh pemeriksa,

dimana kaki kanan diangkat oleh tangan kanan dan kiri diangkat

oleh tanagn kiri dan lutut dalam keadaan ekstensi maksimal.

Dengan satu tangan pemeriksa memutar dari arah luar tungkai

bawah persis di sebelah bawah lutut sehingga terjadi tekanan

valgus. Pada saat yang bersamaan tibia dirotasi ke medial.

Selanjutnya lutut difleksi secara perlahan-lahan dari posisi



38/45

38

ekstensi. Pemeriksaan positif apabila kondilus lateralis tibia

terelokasi secara spontan pada kondilus femur ketika fleksi

mencapai 30-35.

Kekuatan :

fleksi, ekstensi

Uji rotasi Mc Murray

Uji rotasi dilakukan untuk mengetahui adanya robekan meniskus dan

dikenal sebagai ujiMc Murray. Pada pemeriksaan ini lutut di ekstensikan

kemudian dilakukan eksorotasi maksimal untuk memeriksa meniskus

medial atau dengan endorotasi maksimal untuk memeriksa meniskus

lateral. Penderita berbaring terlentang , tungkai bawah dipegang, lutut

difleksikan 90 dan dilakukan eksorotasi maksimal dan kemudian tungkai

diluruskan sambil mempertahankan eksorotasi. Pada kerusakan meniskus,

maka penderita merasa nyeri, mungkin dapat diraba adanya krepitasi atau

terdengar suara klik dari tanduk depan/belakang atau bagian dari

meniskus yang lompat keluar dari antara kondilus femur. Pemeriksaan

meniskus medial dilakukan dengan endorotasi maksimal dan mempunyaiprinsip serta prosedur pemeriksaan yang sama dengan pemeriksaan

eksorotasi maksimal.



39/45

39

2. Pemeriksaan gejala yang mungkin merupakan factor ektrinsik

tulang belakang dan panggul

3. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan umum pada setiap anggota tubuh. Gejala lokal pada lutut

dapat ditimbulkan oleh adanya penyakit sistemik.

Radiologis

Foto polos AP dan lateral dimana bagian dari femur dan tibia harus terlihat

g) Pemeriksaan Tungkai Bawah, Pergelangan Kaki, dan Jari-jari Kaki

Beberapa penyebab kelainan pada kaki yaitu:

Faktor herediter. Kaki merupakan bagian dari badan yang relatif cepat

berevolusi sebagai konsekuensi untuk menunjang dan menopang tubuh

yang tegak. Oleh karena itu struktur dan bentuk kaki cenderung

bervariasi dan mungkin terjadi gangguan dalam efisiensinya.

Tekanan postural. Beban tubuh yang berlebihan menyebabkan beban

yang harus ditanggung oleh kaki bertambah dan dapat menimbulkan

kelainan pada kaki.

Pemakaian alas kaki. Pemakaian alas kaki terutama pada wanita seperti

pemakaian sepatu dengan bentuk dan posisi yang tidak sesuai akan

mempengaruhi secara mekanik pada kaki.

Anamnesis

Pada anamnesis ditanyakan secara jelas distribusi nyeri yang terjadi,

disamping riwayat pekerjaan, kebiasaan penderita, dan riwayat trauma

sebelumnya serta gangguan yang terjadi pada saat berdiri dan berjalan.



40/45

40

Pemeriksaan klinik pada tungkai bawah, pergelangan kaki, dan kaki

1. Pemeriksaan local tungkai bawah, pergelangan kaki, dan kaki

Inspeksi


jaringan atau sinus

Palpasi


Sirkulasi perifer

denyut a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea, a. femoral, dan

adanya sianosis pada kaki.

Kekuatan

setiap otot harus diuji dan dibandingkan dengan sisi yag sebelah

Penapakan kaki saat berdiri

bentuk arcus longitudinal, bentuk jari, efisiensi jari, efisiensi otot betis

Pergerakan

Pergerakan kakiplantar fleksi, ekstensi (dorsofleksi)

Sendi subtalarinversi-adduksi,eversi-abduksi

Sendi midtarsalinversi-adduksi,eversi-abduksi

Jari kakifleksi, ekstensi

Pada saat kedua kaki menginjak diperhatikan arkus longitudinalis

apakah bentuknya normal atau ceper, apakah ada pes kavus, pes

planus, pes valgus dan pes varus.



41/45

41

Stabilitas

integritas ligament khususnya ligementum lateral dari pergelangan kaki.



42/45

42

Cara berjalan (gait)

Keadaan alas kaki (sepatu)

Pemeriksaan pada kaki tidak lengkap tanpa disertai dengan pemeriksaan

alas kaki yang dipakai , apakah ada tekanan-tekanan tertentu pada alas

kaki atau alas kaki tidak sesuai/sempit.

2. Pemeriksaan umum anggota tubuh yang lainnya untuk menentukan

apakah gejala yang terjadi merupakan manifestasi dari suatu penyakit

sistemik tubuh.

Radiologis

Foto polos AP dan Lateral



43/45

43

BAB III

KESIMPULAN

Pemeriksaan fisik mempunyai arti yang penting dalam menguatkan data-data yang

kita temukan dalam anamnesis dan sekaligus memberikan kepada kita pilihan terhadap

pemeriksaan-pemeriksaan khusus atau tambahan yang perlu kita lakukan. Pemeriksaan

ortopedi adalah bagian penting dari diagnosis keluhan mempengaruhi otot-otot, tulang,

sendi dan jaringan terkait.


yaitu Pemeriksaan fisik ortopedi umum dan pemeriksaan ortopedi regional. Pemeriksaan

ortopedi umum terdiri dari pemeriksaan status generalis dan pemerisaan lokalis, yang

terdiri dari inspeksi, palpasi, move dan kekuatan otot, serta auskultasi.

Pemeriksaan pada bagian yang menjadi keluhan utama dilakukan secara teliti, tetapi

keluhan pada suatu tempat mungkin disebabkan oleh kelainan di tempat lain. Sehingga

selain pemeriksaan status lokalis, diperlukan pemeriksaan status generalis. Untuk

pemeriksaan regional terdiri dari pemeriksaan leher dan vertebra, sendi bahu, lengan atas

dan sendi siku, lengan bawah, sendi pergelangan tangan, dan jari-jari, sendi panggul,

sendi lutut, tungkai bawah, pergelangan kaki, phalang pedis.



44/45

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Barkauskas V, Stoltenberg-Allen K, Baumann L, et al. Health and PhysicalAssessment, 3rd ed.St. Louis: Mosby-Year Book, 2002.

2. BMHL Orthopaedic examination, 2009,

http://www.bmhlinguistics.org/joomla2/clinical-conversations-in-

english/orthopedic-examination

3. Chairuddin R, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, 2007, Diagnosis Bedah ortopedi,

hal 22-53

4. Reksoprodjo, S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.Bagian Ilmu Bedah FKUI.

Jakarta: Binarupa Aksara.

5. Sjamsuhidajat, R, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC,

2010.

6. 1)McRae R. 2004. Clinical orthopaedic examination. Churcil Livingstone.

Fifthedition, New York

7. Reksoprodjo, S. 1995. Pemeriksaan Orthopaedi. dalam Reksoprodjo S. et

al.Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas

KedokteranUniversitas Indonesia. Binarupa Aksara. Jakarta. Hal 453-64

8. Sercant C, Purkiss S. 2002. Examination schemes in general surgery

andorthopaedics. First edition. Ashord Coluur Press. London

9. Thompson JC. 2002.Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. First edition.

IconLearning system. USA

10. Barkauskas V, Stoltenberg-Allen K, Baumann L, et al. Health and Physical

Assessment, 3rd ed.St. Louis: Mosby-Year Book, 2002.

http://www.bmhlinguistics.org/joomla2/clinical-conversations-in-english/orthopedic-examinationhttp://www.bmhlinguistics.org/joomla2/clinical-conversations-in-english/orthopedic-examinationhttp://www.bmhlinguistics.org/joomla2/clinical-conversations-in-english/orthopedic-examinationhttp://www.bmhlinguistics.org/joomla2/clinical-conversations-in-english/orthopedic-examination


45/45

45

Pemeriksaan Fisik Ortopedi Arif

Documents

Transcript of Pemeriksaan Fisik Ortopedi Arif