Tugas ortopedi Meidalena

of 72 /72
TUGAS STASE ILMU BEDAH Meidalena Anggresia Bahen 11.2013.231 1. Definisi syok dan macam-macam syok 2. Penanganan kekurangan cairan/dehidrasi 3. Jelaskan tentang perdarahan (ATLS dan penatalaksanaannya) 4. Jelaskan mengenai keseimbangan asam basa 5. Jelaskan mengenai berbagai macam jenis luka, gambar! 6. Jelaskan tentang macam-macam jahitan! 7. Jelaskan mengenai set minor 8. Jelaskan berbagai macam anastesi 9. Jelaskan mengenai berbagai macam tumor kulit dan jaringan dibawahnya!gambar! 10. Jelaskan mengenai berbagai macam cairan yang sering digunakan dan cara menghitung tetesan! Jawaban 1. Syok dapat didefinisikan sebagai keadaan dimana kebutuhan metabolic tubuh tidak terpenuhi karena curah jantung yang tidak cukup. a. Syok hipovolemik Syok hipovolemik merupakan tipe syok yang paling umum ditandai dengan penurunan volume

description

cbcb

Transcript of Tugas ortopedi Meidalena

TUGAS STASE ILMU BEDAHMeidalena Anggresia Bahen11.2013.231

1. Definisi syok dan macam-macam syok2. Penanganan kekurangan cairan/dehidrasi3. Jelaskan tentang perdarahan (ATLS dan penatalaksanaannya)4. Jelaskan mengenai keseimbangan asam basa5. Jelaskan mengenai berbagai macam jenis luka, gambar!6. Jelaskan tentang macam-macam jahitan!7. Jelaskan mengenai set minor8. Jelaskan berbagai macam anastesi9. Jelaskan mengenai berbagai macam tumor kulit dan jaringan dibawahnya!gambar!10. Jelaskan mengenai berbagai macam cairan yang sering digunakan dan cara menghitung tetesan!

Jawaban1. Syok dapat didefinisikan sebagai keadaan dimana kebutuhan metabolic tubuh tidak terpenuhi karena curah jantung yang tidak cukup. a. Syok hipovolemikSyok hipovolemik merupakan tipe syok yang paling umum ditandai dengan penurunan volume intravascular.Cairan tubuh terkandung dalam kompartemen intraseluler dan ekstraseluler. Cairan intraseluler menempati hamper 2/3 dari air tubuh total sedangkan cairan tubuh ekstraseluler ditemukan dalam salah satu kompartemen intavaskular dan interstitial. Volume cairan interstitial adalah kira-kira 3-4x dari cairan intravascular.Syok hipovolemik terjadi jika penurunan volume intavaskuler 15% sampai 25%. Hal ini akan menggambarkan kehilangan 750 ml sampai 1300 ml pada pria dgn berat badan 70 kg.Kondisi-kondisi yang menempatkan pasien pada resiko syok hipovolemik adalah (1) kehilangan cairan eksternal seperti : trauma, pembedahan, muntah-muntah, diare, diuresis, (2) perpindahan cairan internal seperti : hemoragi internal, luka baker, asites dan peritonitisb. Syok kardiogenikSyok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali.Penyebab syok kardiogenik mempunyai etiologi koroner dan non koroner.Koroner, disebabkan oleh infark miokardium, SedangkanNon-koronerdisebabkan oleh kardiomiopati, kerusakan katup, tamponade jantung, dan disritmia.c. Syok distributiveSyok distributif atau vasogenik terjadi ketika volume darah secara abnormal berpindah tempat dalam vaskulatur seperti ketika darah berkumpul dalam pembuluh darah perifer.Syok distributif dapat disebabkanbaik oleh kehilangan tonus simpatis atau oleh pelepasan mediator kimia ke dari sel-sel. Kondosi-kondisi yang menempatkan pasien pada resiko syok distributif yaitu(1) syok neurogenikseperti cedera medulla spinalis, anastesi spinal, (2)syok anafilaktikseperti sensitivitas terhadap penisilin, reaksi transfusi, alergi sengatan lebah (3) syok septik seperti imunosupresif, usia yang ekstrim yaitu > 1 thn dan > 65 tahun, malnutrisiBerbagai mekanisme yang mengarah pada vasodiltasi awal dalam syok distributif lebih jauh membagi klasifikasi syok ini kedalam 3 tipe: Syok neurogenicPada syok neurogenik, vasodilatasi terjadi sebagai akibat kehilangan tonus simpatis.Kondisi ini dapat disebabkan oleh cedera medula spinalis, anastesi spinal, dan kerusakan sistem saraf. Syok ini juga dapat terjadi sebagai akibat kerja obat-obat depresan atau kekurangan glukosa (misalnya : reaksi insulin atau syok). Syok neurogenik spinal ditandai dengan kulit kering, hangat dan bukan dingin, lembab seperti terjadi pada syok hipovolemik.Tanda lainnya adalah bradikardi. Syok anafilaktikSyok anafilaktik disebabkan oleh reaksi alergi ketika pasien yang sebelumnya sudah membentuk anti bodi terhadap benda asing (anti gen) mengalami reaksi anti gen- anti bodi sistemik. Syok septik Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributuf dan disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas.Insiden syok septik dapat dikurangi dengan melakukan praktik pengendalian infeksi, melakukan teknijk aseptik yang cermat, melakukan debriden luka ntuk membuang jarinan nekrotik, pemeliharaan dan pembersihan peralatan secara tepat dan mencuci tangan secara menyeluruh.

2. Penanganan kekurangan cairan atau dehidrasiEvaluasi yang cermat terhadap pasien memungkinkan kita untuk menentukan baik secara kualitatif maupun kuantitatif jumlah cairan yang diperlukan oleh pasien dalam waktu tertentu. Biasanya secara arbitrer periode waktu yang diambil adalah setiap 24 jam. Disamping menentukan jenis serta jumlah cairan yang akan diberikan dalam 24 jam mendatang, mutlak pula ditentukan apakah cairan akan diberikan dengan kecepatan yang sama selama 24 jam ataukah diperlukan kecepatan khusus dalam periode tertentu.Bila dehidrasi disertai renjatan, maka terapi cairan merupakan tindakan darurat yang harus segera dilaksanakan, sedangkan pemeriksaan lengkap ditunda sampai renjatan teratasi. Sedapat-dapatnya keadaan dehidrasi dievaluasi secara cermat dan lengkap, direncanakan pengobatan yang tepat, kemudian diberikan terapi cairan. Evaluasi meliputi besarnya defisit, jenis dehidrasi (iso-, hipo-, atau hipernatremik), serta keseimbangan ion kalium dan hidrogen. Pengobatan dehidrasi yang disebabkan oleh berbagai etiologi dapat dilakukan berdasarkan pendekatan terapi dasar dengan sedikit modifikasi.Pada dehidrasi ringan diberikan cairan peroral, berupa oralit, larutan gula garam, air tajin, kuah sayur, atau cairan rumah tangga lainnya. Banyaknya cairan yang dianjurkan adalah 50 ml/kgBB, yang dapat diberikan dalam 4-6 jam. Setelah dehidrasi teratasi dapat diberikan cairan biasa dengan dosis rumatan.Pada dehidrasi sedang diberikan cairan oralit per oral sebanyak 100 ml/kg BB selama 4-6 jam. Setelah tercapai rehidrasi diberikan cairan rumatan.Tahap terapiUntuk keperluan praktis, diperlukan pembagian fase terapi cairan parenteral, yang biasanya terdiri dari 3 tahap, yaitu tahap inisial, tahap lanjut, dan tahap akhir. Pada kehilangan cairan melalui traktus gastro intestinalis, hilangnya cairan meliputi seluruh kompartemen tubuh. Oleh karena itu, cairan yang diberikan hendaknya memadai untuk penggantian cairan di berbagai kompartemen tubuh tersebut.Keadaan yang mendesak pada pasien dengan dehidrasi dengan berkurangnya cairan plasma adalah penggantian volume plasma. Darah berfungsi untuk membawa oksigen serta nutrien ke jaringan, dan mengangkut hasil metabolisme. Tanpa oksigen dan makanan yang memadai, jaringan akan mati. Oleh karena itu, pengembalian volume plasma merupakan hal yang mendesak pada tahap inisial.Sebagian besar kehilangan air pada dehidrasi hiponatremik adalah dari cairan ekstraseluler. Disamping plasma, komponen yang hilang adalah cairan interstisial, yang berfungsi sebagai medium transport hampir semua bahan aktif fungsi tubuh. Komponen ini juga memerlukan penggantian agar proses metabolik dapat berlangsung dengan normal.Cairan intraseluler juga mengalami defisit dan memerlukan penggantian untuk menjamin faal sel yang normal. Masing-masing tiga komponen tersebut secara kasar berhubungan dengan tahap-tahap terapi cairan.1. Tahap inisialTahap inisial hanya diperlukan bila terjadi defisit sirkulasi yang bermakna. Bila hal tersebut tidak ada, maka fase inisial ini hanya merupakan pemberian cairan yang lebih cepat dari pada tahap lanjut, atau bahkan dapat ditiadakan sama sekali. Penekanan pada tahap inisial ditujukan untuk mengatasi atau mencegah renjatan dengan cara mengganti volume plasma (intravaskuler); secara ideal cairan yang diberikan harus tetap ada dalam ruang intravaskuler. Pemberian transfusi darah bukan merupakan pengobatan yang tepat, karena diperlukan waktu untuk melakukan uji silang golongan darah serta bahaya terjadinya trombosis, hepatitis atau reaksi imunologik lain. Demikian pula halnya dengan plasma bukan merupakan pilihan pertama. Cairan yang dianjurkan adalah yang mengandung natrium isotonik ditambah dengan larutan elektrolit lain sesuai dengan keperluannya. Larutan yang lazim dipakai sebagai cairan parenteral adalah larutan NaCl 0,9% dengan glukosa 5% aa ditambah dengan larutan bikarbonat, atau cairan laktat-glukosa.Cairan inisial untuk bayi harus mengandung glukosa, yang berfungsi sebagai penambah kalori dan pencegah hipoglikemia. Larutan NaCl 0,9% dengan kandungan Na dan Cl masing-masing 154 mEq/l, yang dicampur dengan larutan glukosa 5% merupakan salah satu cairan yang bermanfaat untuk mengatasi dehidrasi disertai alkalosis metabolik, seperti stenosis pilorus. Larutan yang hanya mengandung glukosa, Na dan Cl ini tidak tepat diberikan pada pasien dengan asidosis metabolik, yang biasanya mekanisme kompensasi oleh ginjalnya untuk mensekresi ion hidrogen belum berjalan dengan baik akibat perfusi ginjal yang buruk. Cairan netral tersebut bahkan dapat memperburuk keadaan, sebab terjadi pengenceran bicarbonat. Untuk pasien dengan asidosis metabolik ini dianjurkan pemberian inisial yang mengandung bicarbonat atau prekursor bikarbonat. Kekurangan cairan yang mengandung prekursor bikarbonat adalah tidak dapat langsung dimetabolisme menjadi bikarbonat.Pemberian cairan inisial dilakukan secepat-cepatnya untuk mengatasi renjatan serta merestorasi deplesi cairan intravaskuler. Jumlah yang diberikan 20-30 ml/kgBB, pada renjatan diberikan secepatnya; pada keadaan yag lebih ringan diberikan dalam waktu 1 jam. Bila dengan kecepatan tersebut renjatan belum teratasi, maka sejumlah cairan yang sama diberikan dengan kecepatan yang sama pula. Hal ini dapat dilakukan sampai 3 kali, meskipun jarang diperlukan. Pada umumnya renjatan sudah teratasi pada pemberian 20 ml/kgBB yang pertama, sehingga pada saat hasil laboratorium diketahui, tetesan dapat diperlambat sesuai dengan rencana pengobatan selanjutnya. Bila diberikan sampai 90 ml/kgBB, berarti 9% dari berat badan, cukup untuk mengatasi dehidrasi sedang dan berat, maka seyogyanya dilakukan pemantauan tekanan vena sentral untuk mencegah kelebihan cairan.Cara pengobatan tersebut dapat dilakukan pada dehidrasi hipo-, iso-, maupun hipernatremik. Dengan cara ini umumnya kadar natrium serum kembali normal. Dengan mekanisme yang belum diketahui, kadang-kadang pada dehidrasi hipernatremik terjadi peninggian kadar natrium yang tidak melebihi 3 mEq/l meskipun diberikan larutan NaCl isotonik. Kalium tidak diberikan pada tahap ini, kecuali bila jelas terdapat tanda hipokalemia. Pemberian kalium dinilai setelah fungsi ginjal dipastikan berjalan baik. Mungkin dengan pemberian cairan tersebut renjatan tetap tidak teratasi; dalam hal ini dapat diberikan darah 10 ml/kgBB, plasma atau cairan sejenis lainnya (plasma expander).2. Tahap lanjutLama waktu tahap inisial dan tahap lanjut adalah kira-kira sepertiga dari 24 jam, atau 8 jam. Dalam tahap lanjut penekanan ditujukan pada pemulihan cairan intertisial. Jumlah yang diberikan dalam 8 jam pertama tersebut (tahap inisial + tahap lanjut) kira-kira 50 % dari kebutuhan yang diperhitungkan untuk 24 jam. Dengan demikian maka kecepatan tetesan infus diatur dengan memperhatikan jumlah cairan yang harus diberikan dalam 8 jam pertama serta dengan memperhitungkan jumlah cairan yang telah diberikan dalam tahap inisial.Jenis cairan yang dipergunakan pada tahap lanjut ini bergantung pada hasil pemeriksaan analisis gas darah arteri serta elektrolit. Pada umumnya cairan dasar yang dipakai adalah larutan glukosa 5%. Kandungan natrium yang diberikan bergantung dari kadar natrium plasma pada saat tersebut, dan biasanya bervariasi dari 40-80 mEq/l. Bila diuresis sudah ada, maka kalium dapat ditambahkan meskipun pada umumnya cukup aman untuk memberikan larutan tanpa kalium dalam 24 jam pertama. Bila terbukti ada hipokalemia atau pada penyakit yang diduga dapat menimbulkan hipokalemia dapat diberikan kalium, misalnya pada stenosis pilorus dengan alkalosis hipokloremik, diare kronik atau asidosis diabetik,walaupun kadar kalium sebelumnya normal atau hanya sedikit merendah. Meskipun demikian perlu tetap diperhatikan, bahwa pada kasus demikian pun pemberian kalium baru dimulai setelah ada produksi air kemih; pada umumnya kalium sebanyak 20 mEq/l sudah cukup untuk mencegah efek klinis deplesi kalium. Klorida serta basa (bikarbonat) diberikan sesuai dengan keadaan asam-basa pasien. Dehidrasi isonatremikPada dehidrasi isonatremik, tidak hanya terjadi kehilangan natrium dari ekstraseluler, tetapi ditemukan juga perpindahan natrium ke dalam ruang intraseluler untuk menggantikan kalium yang keluar dari ruang intraseluler tersebut . Jadi, pemberian natrium sesuai dengan kalkulasi defisit ekstraseluler akan menyebabkan jumlah natrium dalam tubuh yang berlebihan. Setelah pemberian kalium, maka natrium intraseluler akan kembali keluar dan meninggikan kadar natrium ekstraseluler. Untuk mencegah keadaan tersebut, rencana pemberian air dan natrium selama 24 jam pertama hanya diberikan sebanyak 2/3 dari kehilangan ekstraseluler.Sebagai contoh, anak dengan dehidrasi isonatremik berat dan kehilangan berat badan sebanyak 15%. Kalkulasi defisit cairan adalah 150 ml/kgBB (15% berat badan) dan defisit natrium sebesar 21 mEq/kgBB (kadar natrium dianggap 140 mEq/l). Dalam 24 jam pertama hanya 100 ml/kgBB air dan 14 mEq/kgBB natrium yang boleh diberikan. Dari jumlah tersebut 20-30 ml/kgBB cairan dan 3-4 mEq/kgBB natrium (mungkin lebih bila renjatan belum teratasi) diberikan dalam waktu 2-4 jam pertama sebagai terapi inisial. Sisanya sebesar 70-80 ml/kgBB cairan dan 10-11 mEq/kgBB natrium diberikan dalam sisa 20-22 jam berikutnya dengan menggunakan cairan yang sama seperti pada terapi inisial. Dalam pemberian jumlah cairan dan elektrolit, kalkulasi penggantian defisit harus mencakup kehilangan normal yang tetap berlangsung dan setiap kehilangan abnormal yang masih berlanjut, seperti diare atau pengisapan cairan usus. Setelah 24 jam pertama, terapi selanjutnya ditujukan untuk melengkapi penggantian air dan natrium serta mulai mengganti kalium yang hilang. Banyaknya kebutuhan air dan natrium dapat ditambah 25% dari kebutuhan rumatan, dengan ditambah setiap kehilangan yang masih berlanjut (bandingkan dengan kebutuhan rumatan). Karena hampir selalu terjadi pengeluaran kalium dari sel, pemberian kalium dalam 24 jam pertama dengan kecepatan sama dengan derajat hilangnya natrium, akan menimbulkan hiperkalemia. Karena itu pemberian kalium dilakukan dengan kecepatan lebih lambat selama 3-4 hari berikutnya. Sekali-kali jangan diberikan kalium bila terdapat hiperkalemia atau bila ginjal belum berfungsi nyata; terutama pada asidosis pemberian kalium harus lebih diawasi. Konsentrasi kalium tidak boleh melebihi 40 mEq/l dan kecepatan pemberiannya tidak boleh melebihi 3 mEq/kg BB/ 24 jam, kecuali pada keadaan yang luar biasa.Kebijaksanaan pengobatan parenteral dehidrasi berat pada tahap inisial dan tahap lanjut adalah sebagai berikut: cairan rehidrasi perenteral yang biasa digunakan adalah Ringer Laktat, sebanyak 30 ml/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan dengan 10 ml/kgBB/jam selama 7 jam berikutnya. Setelah itu bila masih dehidrasi dapat diberikan cairan peroral sebanyak 40 ml/kgBB selama 2-4 jam. Bila tidak dapat diberikan peroral, cairan diberikan secara intragastrik dengan kecepatan 20 ml/kgBB/jam selama 2-4 jam. Kalau kedua cara (per oral dan intragastrik) tidak dapat dilakukan, maka rehidrasi perenteral dilanjutkan dengan kecepatan 10 ml/kgBB/jam sampai tercapai rehidrasi. Pada tahap rehidrasi atau tahap lanjutan diberikan cairan rumatan atau minuman dan makanan secara bertahap.3. Dehidrasi hiponatremikKeadaan ini timbul bila kehilangan natrium relatif lebih banyak daripada kehilangan air, sehingga konsentrasi natrium serum kurang dari 130 mEq/l. Hiponatremia mengakibatkan overhidrasi (keracunan air) dan edema sel, termasuk sel otak, dan dapat menyebabkan kejang. Gejala ini mirip dengan dehidrasi umumnya, yaitu gangguan kesadaran, renjatan, ketakutan, dan kejang. Biasanya kejang baru timbul pada keadaan hiponatremia berat dengan konsentrasi natrium kurang dari 120 mEq/l. Penatalaksanaan dehidrasi hiponatremik serupa dengan dehidrasi isonatremik, bedanya hanya karena adanya pemberian tambahan natrium. Tambahan natrium ini diberikan merata dalam beberapa hari sebagai koreksi bertahap. Pemberian larutan natrium hipertonik jarang diperlukan, kecuali bila ada gejala keracunan air. Untuk mencegah terjadinya keracunan air dan hiponatremia yang lebih berat, pemberian larutan hipotonik pada fase inisial harus dihindarkan. Aplikasi penatalaksanaannya adalah sebagai berikut : (1) Mengatasi dehidrasi dan renjatan dengan cairan Ringar Laktat atau NaCl 0,9% sebanyak 20-30 ml/kgBB selama 1-2 jam.(2) Plasma sebanyak 10 ml/kgBB dapat diberikan, bila perlu diguyur. (3) Banyaknya defisit natrium dikoreksi dengan memakai rumus menurut berat badan, sebagai berikut :Defisit Na = (140-serum Na) x BB x 0,6 mEq/lKeterangan :Defisit Na= defisit natrium ( mEq/l)Angka 140= kadar normal natrium serum; pilihan lain angka 135. Serum Na= kadar serum natrium pasienBB= berat badan (kg)Angka 0,6 = volume normal cairan tubuh (60% dari BB); pilihan lain 0,50 atau 0,55 sebagai volume cairan tubuh dalam keadaan dehidrasi.Pada bayi dan anak biasanya jumlah defisit natrium berkisar antara 10-12 mEq/kgBB, kalium 8-10 mEq/kgBB, dan klorida 10-12 mEq/kgBB. Karena itu dapat dipakai cairan Darrow glukosa aa atau cairan NaCl 0,9% + KCl 1,5 gr/l (20mEq/l). (4) Umumnya pada hiponatremia ringan (kadar natrium serum 120-130 mEq/l) cukup diberikan cairan isotonik dan tidak memerlukan koreksi. (5) Pada hiponatremia berat, mungkin disertai kejang, dapat diberikan larutan NaCl 3% dengan kecepatan tetesan 1ml/menit sampai maksimum 12 ml/kgBB selama 1-4 jam untuk menaikkan kadar natrium serum sebesar 5-10 mEq/l.4. Dehidrasi hipernatremikPenanganan dehidrasi hipernatremik lebih sulit. Hiperosmolalitas yang terjadi dapat menyebabkan cacat neurologik yang bersifat permanen, seperti kejang, perdarahan otak yang luas, trombosis otak, effusi subdural, atau cerebral palsi. Tanpa kelainan patologikpun dehidrasi hipernatremik berat sudah dapat menimbulkan gejala kejang. Adanya kerusakan otak ditandai dengan meningkatnya kadar protein dalam cairan serebrospinalis.Selain itu kejang dapat timbul saat kadar natrium serum kembali mencapai nilai normal setelah terapi. Kadar natrium yang tinggi dalam sel otak selama dehidrasi mengalami pengenceran mendadak dengan masuknya air kedalam sel otak, sedangkan natrium belum sempat keluar. Walaupun mekanisme ini belum jelas, tetapi kejadian kejang dapat diturunkan dangan melakukan koreksi hipernatremia secara lambat dalam beberapa hari. Penurunan kadar natrium mencapai nilai normal selama terapi tidak boleh melebihi 10mEq/l /24 jam.Selain gambaran neurologik, gajala klinis lain sering pula ditemukan. Anak sering menangis dan menjerit-jerit sangat keras dengan nada yang tinggi, gelisah, terangsang, dan kadang-kadang somnolen. Turgor kulit sering tidak jelas menurun, meskipun ada dehidrasi.Defisit natrium pada dehidrasi hipernatremik relatif sedikit; cairan ekstraseluler tidak banyak keluar, sehingga kebutuhan air dan natrium lebih rendah dibandingkan dengan dehidrasi hipo- atau isonatremik. Bila tidak ada renjatan, cairan yang dapat diberikan adalah yang mengandung glukosa 5% dan natrium 25 mEq/l dalam bentuk bikarbonat atau klorida, sebanyak 60-75 ml/kgBB/24 jam. Jumlah cairan ini, yang diperlukan untuk mengembalikan kadar natrium menjadi normal kembali, dapat pula dihitung dengan rumus berikut :V= serum Na-140 x BB x 0,6 liter 140

Keterangan:V= volume cairan yang diperlukan Serum Na= kadar natrium serum pasienAngka 140= kadar normal natrium serum; pilihan lain angka 135BB= berat badan (kg)Angka 0,6= volume normal cairan tubuh

Banyaknya cairan dan natrium untuk keperluan rumatan pada tahap lanjutan harus dikurangi 25% , karena pada hipernatremia terjadi oliguria akibat meningginya kadar hormon anti diuretik (ADH). Penggantian kehilangan cairan yang masih berlanjut tidak diperlukan.Berbagai komplikasi sering menyertai keadaaan dehidrasi hipernatremik sendiri, maupun penanganannya. Terapi dehidrasi hipernatremik dangan air yang berlebihan dengan/tanpa natrium seringkali menimbulkan ekspansi volume cairan ekstraseluler sebelum asidosis teratasi atau sebelum ekskresi klorida terjadi. Sebagai konsekuensinya terjadi edema dan gagal jantung yang memerlukan digitalisasi. Selama pengobatan kadang-kadang terjadi hipokalsemia yang memerlukan pemberian kalsium intravena; hal ini dapat dicegah dengan pemberian kalsium selama terapi lanjutan. Komplikasi lain adalah kerusakan tubulus ginjal disertai azotemia dan hilangnya daya konsentrasi ginjal, sehingga tindakan pengobatan harus dimodifikasi.Mengingat komplikasi neurologik yang serius serta penanganannya yang sulit, maka tindakan pencegahan terjadinya dehidrasi hipernatremik sangat penting. Penyebabnya biasanya bersifat iatrogenik, karena itu kejadiannya mudah dicegah.Secara singkat penanganannya adalah seperti berikut ini :(1) Mengatasi dehidrasi dan renjatan dengan cairan NaCl 0,9% atau cairan Ringer Laktat, sebanyak 20 ml/kgBB sampai gejala teratasi.(2) Volume cairan yang diperlukan untuk mengembalikan kadar natrium serum menjadi normal dihitung dengan cara seperti diuraikan diatas. Jenis cairan yang diberikan adalah larutan yang mengandung glukosa 5% dan Na 25 mEq/l; yang paling mudah adalah larutan glukosa 5% + larutan NaCl 0,25%. (3) Pada terapi lanjutan, jumlah cairan dan natrium rumatan dikurangi 25%. (4) Evaluasi keadaan penderita dan bila mungkin periksa kadar natrium serum tiap 6 jam untuk menentukan tindakan pengobatan lebih lanjut. (5) Bila terjadi kejang, selain luminal atau diazepam diberikan pula larutan NaCl 3% atau manitol hipertonik sebanyak 3-5 ml/kgBB. (6) Bila kadar kalsium serum kurang dari 9 mg/dl, diberikan kalsium glukonas atau kalsium klorida 10 mg secara intravena.5. Tahap pemulihan awalPenekanan pada tahap pemulihan awal adalah penggantian cairan intraseluler. Kecepatan infus diturunkan sehingga sisa cairan yang diperhitungkan untuk sehari (yaitu 50%) diberikan secara rata dalam 16 jam yang tersisa. Komposisi cairan dipergunakan pada umumnya sama dengan komposisi cairan pada tahap lanjut. Dimulai sejak pemberian minuman atau makanan per oral yang diberikan secara bertahap, bergantung pada umur, berat badan, jenis penyakit dan keadaan anak. Susu disediakan dalam bentuk yang lebih encer, kemudian konsentrasinya sedikit demi sedikit ditingkatkan, sehingga dalam beberapa hari tercapai konsentrasi yang normal. Demikian pula mengenai makanan, diawali dengan jenis makanan yang lebih encer atau lebih lunak, kemudian secara bertahap diberikan makanan yang biasa dihidangkan.Meskipun terapi cairan parenteral tidak memenuhi kebutuhan kalori penderita, tetapi hal ini tidak menjadi masalah selama pengobatan tidak berlangsung lama. Bila kemudian keadaan anak membaik dan mulai dapat diberikan makanan peroral, maka defisit lemak dan protein segera dapat dikoreksi. Dalam keadaan tertentu diperlukan pemberian cairan parenteral untuk jangka waktu lama karena pemberian per oral belum memungkinkan atau sukar dilaksanakan. Contohnya adalah keadaan muntah berulang, diare kronik, paska tindakan bedah. Dalam keadaan demikian diperlukan pemberian alimentasi parenteral.6. Pemantauan selama pengobatanDalam uraian diatas disebutkan bahwa rencana terapi cairan seyogyanya telah ditetapkan pada saat penilaian awal pasien dengan dehidrasi, dan perencanaan diperhitungkan untuk waktu 24 jam. Hal tersebut bukan berarti bahwa semua perhitungan dan rencana tersebut bersifat kaku dan tidak dapat diubah. Keberhasilan terapi cairan bergantung pada banyak faktor, karenanya diperlukan pemantauan yang ketat terhadap pasien selama terapi cairan diberikan. Pemantauan klinis merupakan hal terpenting yang harus dilakukan. Observasi hendaknya dilakukan dengan ketat, mencakup keadaan umum pasien, kesadaran, sifat tangis, aktifitas, serta tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan). Semua penemuan dicatat dalam lembar khusus yang rapi. Jangan dilupakan catatan tentang jumlah cairan yang masuk, jumlah cairan yang masih keluar (melalui air kemih, tinja, muntah, salir lambung), dan perubahan berat badan. Dalam hal tertentu diperlukan pemeriksaan laboratorium berkala terhadap elektrolit serum dan air kemih, osmolalitas, analisis gas darah, pengukuran tekanan vena sentral, dan perekaman EKG. Perubahan yang terjadi harus segera ditangani.

3. PerdarahanPerdarahan adalah peristiwa keluarnya darah dari pembuluh darah karena pembuluh tersebut mengalami kerusakan.kerusakan ini bisa disebabkan oleh benturan fisik, sayatan, atau pecahnya pembuluh darah yang tersumbat.Berdasarkan letak keluarnya darah, perdarahan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:a. Perdarahan luar (terbuka)Kerusakan dinding pembuluh darah yang disertai kerusakan kulit sehingga darah keluar dari tubuh dan terlihat jelas keluar dari luka tersebut dikenal dengan nama Perdarahan Luar (terbuka).Berdasarkan pembuluh darah yang mengalami gangguan, perdarahan luar ini dibagi menjadi tiga bagian: Perdarahan nadi (arteri), ditandai dengan darah yang keluar menyembur sesuai dengan denyutan nadi dan berwarna merah terang karena kaya dengan oksigen. Perdarahan ini sulit untuk dihentikan, sehingga harus terus dilakukan pemantauan dan pengendalian perdarahan hingga diperoleh bantuan medis. Perdarahan Balik (Vena), darah yang keluar berwarna merah gelap, walaupun terlihat luas dan banyak namun umumnya perdarahan vena ini mudah dikendalikan. Namun perdarahan vena ini juga berbahaya bila terjadi pada perdarahan vena yang besar masuk kotoran atau udara yang tersedot ke dalam pembuluh darah melalui luka yang terbuka. Perdarahan Rambut (Kapiler), berasal dari pembuluh kapiler, darah yang keluar merembes perlahan. Ini karena pembuluh kapiler adalah pembuluh darah terkecil dan hampir tidak memiliki tekanan. Jika terjadi perdarahan, biasanya akan membeku sendiri. Darah yang keluar biasanya berwarna merah terang seperti darah arteri atau bisa juga gelap seperti darah vena.Pengendalian perdarahan bisa bermacam-macam, tergantung pada jenis dan tingkat perdarahannya. Untuk perdarahan terbuka, pertolongan yang dapat diberikan antara lain: Tekanan Langsung pada Cedera. Penekanan ini dilakukan dengan kuat pada pinggir luka. Setelah beberapa saat sistem peredaran darah akan menutup luka tersebut. Teknik ini dilakukan untuk luka kecil yang tidak terlalu parah (luka sayatan yang tidak terlalu dalam).Cara yang terbaikpada umumnya yaitu dengan mempergunakan kassa steril (bisa juga dengan kain bersih), dan tekankan pada tempat perdarahan. Tekanan itu harus dipertahankan terus sampai perdarahan berhenti atau sampai pertolongan yang lebih baik dapat diberikan. Kasa boleh dilepas jika sudah terlalu basah oleh darah dan perlu diganti dengan yang baru. Elevasi. Teknik dilakukan dengan mengangkat bagian yang luka (setelah dibalut) sehingga lebih tinggi dari jantung. Apabila darah masih merembes, di atas balutan yang pertama bisa diberi balutan lagi tanpa membuka balutan yang pertama.Elevasi dilakukan hanya untuk perdarahan pada daerah alat gerak saja dan dilakukan bersamaan dengan tekanan langsung. Metode ini tidak dapat digunakan untuk korban dengan kondisi cedera otot rangka dan benda tertancap. Tekanan pada titik nadi. Penekanan titik nadi ini bertujuan untuk mengurangi aliran darah menuju bagian yang luka. Pada tubuh manusia terdapat 9 titik nadi, yaitu temporal artery (di kening), facial artery (di belakang rahang), common carotid artery (di pangkal leher, dan dekat tulang selangka ), brachial artery (di lipat siku), radial artery (di pergelangan tangan), femoral artery (di lipatan paha), popliteal artery (di lipatan lutut), posterior artery (di belakang mata kaki), dan dorsalis pedis artery (di punggung kaki). Immobilisasi. Bertujuan untuk meminimalkan gerakan anggota tubuh yang luka. Dengan sedikitnya gerakan, diharapkan aliran darah ke bagian yang luka tersebut menurun. Torniquet. Teknik ini hanya dilakukan untuk menghentikan perdarahan di tangan atau kaki saja, merupakan pilihan terakhir, dan hanya diterapkan jika ada kemungkinan amputansi. Bagian lengan atau paha atas diikat dengan sangat kuat sehingga darah tidak dapat mengalir. Tempat yang terbaik untuk memasang torniket adalah lima jari di bawah ketiak (untuk perdarahan lengan) dan lima jari di bawah lipat paha (untuk perdarahan di kaki).Untuk memudahkan para pengusung, torniket harus terlihat jelas dan tidak boleh ditutupi, sehingga torniket dapat dikendorkan selama 30 detik setiap 10 menit sekali. Sementara itu, tempat perdarahan diikat dengan kasa steril. Torniket hanya digunakan untuk perdarahan yang hebat atau untuk lengan atau kaki yang cedera hebat.Korban harus segara dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Jika korban tidak segera mendapat penanganan, bagian yang luka bisa membusuk. Kompres dingin. Tujuan dilakukannya kompres dingin adalah untuk menyempitkan pembuluh darah yang mengalami perdarahan (faso konstriksi) sehingga perdarahan dapat dengan cepat terhenti.

b. Perdarahan dalam (tertutup)Perdarahan dalam umumnya disebabkan oleh benturan tubuh korban dengan benda tumpul, atau karena jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, ledakan, dan lain sebagainya.Luka tusuk juga dapat mengakibatkan hal tersebut, berat ringannya luka tusuk bagian dalam sangat sulit dinilai walaupun luka luarnya terlihat nyata.Kita tidak akan melihat keluarnya darah dari tubuh korban karena kulit masih utuh, tapi dapat melihat darah yang terkumpul di bawah permukaan kulit seperti halnya kasus memar. Perdarahan dalam ini juga bervariasi mulai dari yang ringan hingga yang dapat menyebabkan kematian. Untuk kasus yang menyebabkan kematian adalah karena:Rusaknya alat dalam tubuh dan pembuluh darah besar yang bisa menyebabkan hilangnya banyak darah dalam waktu singkat.Cedera pada alat gerak, contohnya pada tulang paha dapat merusak jaringan dan pembuluh darah sehingga darah yang keluar dapat menimbulkan syok.Kehilangan darah yang tidak terlihat (tersembunyi) sehingga penderita meninggal tanpa mengalami luka luar yang parah.Mengingat perdarahan dalam berbahaya dan tidak terlihat (tersamar), maka penolong harus melakukan penilaian dengan pemeriksaan fisik lengkap termasuk wawancara dan analisa mekanisme kejadiannya. Lebih baik kita menganggap korban mengalami perdarahan dalam daripada tidak, karena penatalaksanaan perdarahan dalam tidak akan memperburuk keadaan korban yang ternyata tidak mengalaminya.Tanda-tanda yang mudah dikenali pada perdarahan dalam: Memar disertai nyeri tubuh Pembengkakan terutama di atas alat tubuh penting Cedera pada bagian luar yang juga mungkin merupakan petunjuk bagian dalam yang mengalami cedera Nyeri, bengkak dan perubahan bentuk pada alat gerak Nyeri bila ditekan atau kekakuan pada dinding perut, dinding perut membesar Muntah darah Buang air besar berdarah, baik darah segar maupun darah hitam seperti kopi Luka tusuk khususnya pada batang tubuh Darah atau cairan mengalir keluar dari hidung atau telinga Batuk darah Buang air kecil bercampur darahCara cara penatalaksanaan untuk korban dengan perdarahan dalam adalah sebagai berikut: Baringkan korban Pertahanan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi Berikan oksigen bila ada Periksa pernafasan dan nadi secara berkala Rawat sebagai syok Jangan memberikan makan atau minum Jangan lupa mengenai cedera atau gangguan lainnya Segera bawa ke fasilitas kesehatan terdekatBerbeda dengan perdarahan terbuka, pertolongan yang bisa diberikan pada korban yang mengalami perdarahan dalam adalah sebagai berikut: Rest. Korban diistirahatkan dan dibuat senyaman mungkin Ice. Bagian yang luka dikompres es sehingga darahnya membeku. Darah yang membeku ini lambat laun akan terdegradasi secara alami melalui sirkulasi dan metabolisme tubuh. Commpression. Bagian yang luka dibalut dengan kuat untuk membantu mempercepat proses penutupan lubang/bagian yang rusak pada pembuluh darah Elevation. Kaki dan tangan korban ditinggikan sehingga lebih tinggi dari jantung.

4. Keseimbangan asam basa:Untuk mempertahankan pH antara 7.38-7.42, tubuh menetralisasikan dan menyisihkan asam yang mudah menguap (dari pembakaran karbohidrat dan lemak dalam sel) dan asam yang tidak menguap (hasil metabolism protein).Asam-asam segera di buffer setelah terbentuk, yang mencegah perubahan pH yang tiba-tiba.System buffer utama tubuh adalah protein dan fosfat dalam ICF, system asam karbonat-bikarbonat dalam ECF dan hemoglobin dalam sel-sel darah merah.Efek buffer merupakan hasil pembentukan sejumlah asam basa kuat yang ditambahkan pada system tersebut.Hasil akhir perubahan pH jelas kurang dibandingkan bila zat ditambahkan pada air saja.Diagnosis sebagian besar kelainan asam basa dapat dibuat dengan data laboratorium minimum, termasuk pH, pCO2, konsentrasi bikarbonat, klorida urin, dan anion gap yang sudah dihitung. Tetapi untuk diagnosis yang tepat, nilai-nilai laboratorium ini harus dikorelasikan dengan pasti melalui pengukuran pCO2 arterial, nilai dibawah 40 mmHg menunjukkan ventilasi pulmoner yang berlebihan, nilai di atas 40mmHg menunjukkan hipoventilasi. Apakah perubahan ventilasi menunjukkan kelainan utama (asidosis atau alkalosis respiratorik), atau kompensasi untuk masalah metabolic primer (asidosis atau alkalosis metabolic) merupakan masalah klinis.Komponen metabolic dinilai dengan mengukur kandungan CO2 atau CO2-combining power.Perubahan konsentrasi bikarbonat mungkin menunjukkan kelainan metabolic primer atau perubahan kompensasi untuk kelainan akibat respirasi.Umumnya pengobatankelainan asam basa langsung ditujukan untuk mengatasi penyebab, bukan pH.Pengobatan pH itu sendiri dengan larutan asam atau alkali jarang diperlukan, sebaiknya pengukuran demikian hanya menjanjikan control untuk sementara saja.a. Asidosis respiratorikSejumlah keadaan yang menyebabkan ventilasi yang tidak adekuat, termasuk obstruksi jalan nafas, penyakit paru (misalnya pneumonia dan penyakit paru obstruksi kronik), cedera SSP atau penyakit SSP yang menyebabkan depresi respirasi, dan berbagai cedera thoraks, mungkin terdapat tersendiri atau bersama dengan yang lain untuk menimbulkan asidosis respirasi. Masalah yang tidak jarang pada masa pascabedah adalah kegelisahan, hipertensi, dan takikardia, mungkin disebabkan oleh nyeri tetapi mungkin pula menunjukkan ventilasi yang tidak adekuat dan hiperkarbia, yang mungkin dipersulit oleh penggunaan narkotik yang salah untuk mengatasi kegelisahan.Penanganan meliputi perbaikandefek pulmoner yang cepat bila mungkin, dan pengukuran untuk menjamin ventilasi yang adekuat.Hal ini terutama penting pada penderita trauma dengan cedera kepala tertutup atau kerusakan otak hipoksik, hiperkarbia akut memperburuk edema serebral yang telah ada karena vasodilatasi serebral dan peningkatan aliran darah serebral.b. Alkalosis respiratorikHiperventilasi akibat ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan bantuan ventilasi merupakan penyebab yang sering dari alkalosis respiratorik.Tiap keadaan tersebut mungkin menyebabkan penurunan pCO2 arterial yang cepat dan peningkatan pH.Bahaya alkalosis respiratorik berat berkaitan dengan kekurangan kalium (masuknya ion kalium ke dalam sel menggantikan hydrogen, dan kehilangan kalium yang berlebihan dalam urin digantikan dengan natrium) dan termasuk timbulnya aritmia ventrikel serta fibrilasi ventrikel, terutama pada penderita yang diberikan digitalis atau mengalami hypokalemia.Iskemia serebral dan asidosis akibat vasokonstriksi serebral mungkin pula terjadi dan menyebabkan kerusakan menetap pada penderita dengan aliran darah serebral terganggu akibat penyakit arteri obstruktif atau selama dilakukan endarteroktomi karotis.Komplikasi lain meliputi pergeseran kurva disosiasi oksigen ke kiri, yang membatasi kemampuan hemoglobin terhadap oksigen yang melimpah pada tingkat jaringan, dan penurunan kalsium terionisasi, yang mungkin menyebabkan tetani, kejang, dan potensiasi aritmia jantung.Alkalosis respiratorik berat dan menetap sering sulit diatasi dan mungkin disertai dengan prognosis yang buruk karena hiperventilasi (misalnya cedera intracranial).Pengobatan bila mungkin ditujukan langsung pada penyebab kelainan.Selain itu, penggunaan ventilator mekanis yang tepat dan mengatasi tiap kekurangan kalium adalah penting.c. Asidosis metabolicAsidosis metabolic menyertai retensi atau produksi asam (azotemia, ketoasidosis diabetic, asidosis laktat) atau kehilangan bikarbonat (diare, fistula pancreas atau usus halus). Kompensasi pulmoner untuk kelainan ini diperantarai melalui pusatnpernapasan di medulla untuk menaikkan kecepatan dan kedalaman respirasi, menyebabkan penurunan kompensasi pCO2 kira-kira 1,1 mmHg untuk tiap 1 mEq/L penurunan kadar bikarbonat. Control lebih pasti selanjtnya dipengaruhi oleh ginjal. Penyebab asidosis metabolic dapat dibagi dalam dua golongan dengan memperkirakan kadar anion serum yang tidak dapat diukur (anion gap). Nilai normal adalah 10-12 mEq/L dan dihitung dengan mengurangi jumlah klorida dan bikarbonat serum dari konsentrasi natrium. Anion yang tidak dapat diukur merupakan gap adalah sulfat dan fosfat ditambah laktat serta anion asam organic lain. Bila asidosis disebabkan oleh kehilangan bikarbonat (misalnya fistula pancreas) atau pertambahan asam klorida (misalnya pemberian ammonium klorida), anion gap normal.Sebaliknya, bila asidosis disebabkan oleh peningkatan produksi asam organic (misalnya asam laktat dalam syok sirkulatoris), atau retensi asam sulfat atau asam fosfat (misalnya gagal ginjal), konsentrasi anion yang tidak terukur (anion gap) meningkat.Pengobatan asidosis metabolic selalu ditujukan pada penyebabnya.Salah satu yang tersering pada penderita bedah adalah gagal sirkulasi akut dengan akumulasi asam laktat.Syok hemoragik akut menyebabkan penurunan pH yang cepat dan mencolok, dan usaha untuk mengatasi asidosis dengan infus natrium bikarbonat dalam jumlah banyak tanpa perbaikan aliran adalah sia-sia.Setelah pemulihan volume, produksi asam laktat terhenti, dan asam laktat yang tersisa dibersihkan dengan cepat.Penggunaan rutin natrium bikarbonat selama resusitasi penderita dengan syok hipovolemik mengecewakan. Alkalosis metabolic ringan merupakan temuan yang sering setelah resusitasi, yang sebagian disebabkan oleh efek alkalinisasi transfuse darah dan cairan untuk resusitasi lain (misalnya larutan ringer laktat)d. Alkalosis metabolicUntuk tujuan diagnostic dan terapeutik, keadaan alkalosis metabolic dapat dibagi menjadi jenis chloride responsive dan chloride resistant, tergantung pada jumlah klorida dalam urin pada keadaan tidak diobati.Keadaan alkalosis metabolic chloride resistant disertai dengan sedikit penambahan volume ECF dan kebanyakan sekunder terhadap kelainan adrenal.Tingkat sekresi steroid yang tinggi menyebabkan resorpsi natrium dan bikarbonat yang maksimal oleh tubuli serta pengeluaran klorida yang berlebihan dalam urin hal ini menyebabkan alkalosis metbolik dan penambahan volume ECF.Penanganan termasuk pemulihan kelainan adrenal.Jenis chloride responsive lebih sering dan sering disertai kekurangan volume ECF yang nyata.Prototip untuk jenis alkalosis ini adalah timbul akibat muntah terus menerus atau penyedotan nasogastric untuk waktu lama pada obstruksi pylorus.Berlainan dari kehilangan akibat muntahdengan pylorus yang membuka (kehilangan sekresi lambung, pancreas, empedu, dan usus), kehilangan tersebut hampir selalu terdiri dari hydrogen, klorida, dan kalium.Respon ginjal yang diharapkan terhadap kehilangan kehilangan asam adalah retensi hydrogen dan resorbsi bikarbonat berkurang.Tetapi kekurangan ECF yang progresif merangsang resorbsi natrium yang maksimal oleh ginjal, dalam tubuli distal, ini membutuhkan pertukaran untuk hydrogen atau kalium dan pembentukan ion bikarbonat.Masalah bertambah dengan timbulnya hipokloremia yang menunjukkan resorbsi natrium oleh tubuli distal meningkat (klorida kurang tersedia untuk resorbsi dengan natrium oleh tubuli proksimal), dan kekurangan kalium menyebabkan lebih banyak hydrogen perlu ditukar untuk natrium.Perubahan ini menimbulkan temuan yang khas alkalosis sistemik berat dan urin yang asam (asiduri paradoksal).Penanganan meliputi penggantian kekurangan ECF dengan larutan sodium klorid isotonic dan kalium (bila output urin ditentukan dengan tepat).Persediaan klorida memungkinkan peningkatan resorbsi natrium dalam tubuli proksimal, sehingga alkalosis mulai teratasi karena ion hydrogen yang disekresi berkurang dan lebih sedikit bikarbonat yang dibentuk dalam tubuli distal.Selain itu, sekresi ion hydrogen lebih berkurang ketika hypokalemia teratasi, karena sekarang lebih banyak kalium tersedia untuk pertukaran dengan natrium.Perlu ditekankan bahwa alkalosis (tidak pandang jenis atau penyebabnya) meningkatkan kehilangan kalium dari sel-sel tubuh digantikan sebagian oleh hydrogen, yang menyebabkan alkalosis ECF. Proses yang sama terjadi dalam sel-sel tubuli distal ginjal, sehingga terdapat lebih sedikit kalium untuk ditukar dengan natrium, dan lebih banyak hydrogen yang harus dieksresikan dalam urin untuk menggantikan natrium. Sebaliknya, alkalosis menambah kehilangan kalium. Bila hydrogen meninggalkan sel, ia akan digantikan sebagian oleh kalium. Dalam sel tubuli ginjal, lebih banyak kalium daripada hydrogen yang tersedia untuk ditukarkan dengan natrium, menyebabkan peningkatan kalium dalam urin.

5. Macam-macam lukaa. Vulnus excoriasi (Luka lecet)Vulnus Excoriasi atau di singkat VE adalah luka yang di akibatkan terjadi gesekan dengan benda keras.Cara mengidentifikasikan Vulnus Excoriasi adalah luka yang memiliki Panjang dan Lebar, Berbeda dengan VL yang memiliki kedalaman luka. Sebagai contoh luka lecet akibat terjatuh dari motor sehingga terjadi gesekan antara anggota tubuh dengan aspal. Jenis luka yang satu ini derajat nyerinya biasanya lebih tinggi dibanding luka robek, mengingat luka jenis ini biasanya terletak di ujung-ujung syaraf nyeri di kulit.Cara penanganan: Pertama yang harus dilakukan adalah membersihkan luka terlebih dahulu menggunakan NaCl 0,9%, dan bersiaplah mendengar teriakan pasien, karena jenis luka ini tidak memungkinkan kita melakukan anastesi, namun analgetik boleh diberikan. Setelah bersih, berikan desinfektan. Perawatan jenis luka ini adalah perawatan luka terbuka, namun harus tetap bersih, hindari penggunaan IODINE salep pada luka jenis ini, karena hanya akan menjadi sarang kuman, dan pemberian IODINE juga tidak perlu dilakukan tiap hari, karena akan melukai jaringan yang baru terbentuk.

b. Vulnus punctum (Luka tusuk)Luka tusuk biasanya adalah luka akibat logam, nah yang harus diingat maka kita harus curiga adanya bakteri clostridium tetani dalam logam tersebut.Cara penanganan : Hal pertama ketika melihat pasien luka tusuk adalah jangan asal menarik benda yang menusuk, karena bisa mengakibatkan perlukaan tempat lain ataupun mengenai pembuluh darah. Bila benda yang menusuk sudah dicabut, maka yang harus kita lakukan adalah membersihkan luka dengan cara menggunakan H2O2, kemudian didesinfktan. Lubang luka ditutup menggunakan kasa, namun dimodifikasi sehingga ada aliran udara yang terjadi.

c. Vulnus contussum (luka kontusiopin)Luka kontusiopin adalah luka memar, tentunya jangan diurut ataupun ditekan-tekan, karena hanya akan mengakibatkan robek pembuluh darah semakin lebar saja.Cara penanganan: Yang perlu dilakukan adalah kompres dengan air dingin, karena akan mengakibatkan vasokontriksi pembuluh darah, sehingga memampatkan pembuluh-pembuluh darah yang robek.

d. Vulnus insivum/scissum (Luka sayat)Luka sayat adalah jenis luka yang disababkan karena sayatan dari benda tajam, bisa logam maupun kayu dan lain sebgainya.Jenis luka ini biasanya tipis.Cara penanganan: yang perlu dilakukan adalah membersihkan dan memberikan desinfektan.

e. Vulnus schlopetorumJenis luka ini disebabkan karena peluru tembakan, maka harus segera dikeluarkan tembakanya.Cara penanganan : jangan langsung mengeluarkan pelurunya, namun yang harus dilakukan adalah membersihkan luka dengan H2O2, berikan desinfektan dan tutup luka. Biarkan luka selama setidaknya seminggu baru pasien dibawa ke ruang operasi untuk dikeluarkan pelurunya.Diharapkan dalam waktu seminggu posisi peluru sudah mantap dan tak bergeser karena setidaknya sudah terbentuk jaringan disekitar peluru.

f. Vulnus combustion (luka bakar)Luka yang disebabkan akibat kontaksi antara kulit dengan zat panas seperti air panas(air memdidih), api, dll.Cara penanganan: Penanganan paling awal luka ini adalah alirkan dibawah air mengalir, bukan menggunakan odol apalagi minyak tanah. Alirkan dibawah air mengalir untuk perpindahan kalornya.Bila terbentuk bula boleh dipecahkan, perawatan luka jenis ini adalah perawatan luka terbuka dengan tetap menjaga sterilitas mengingat luka jenis ini sangat mudah terinfeksi.Dan ingat kebutuhan cairan pada pasien luka bakar.

g. Luka gigitan (vulnus morsum)Luka jenis ini biasanya disebabkan dari luka gigitan binatang, seperti serangga, ular, dan binatang buas lainya.Kali ini luka gigitan yang dibahas adalah jenis luka gigitan dari ular berbisa yang berbahaya.Cara penanganan: mengeluarkan racun yang sempat masuk ke dalam tubuh korban dengan menekan sekitar luka sehingga darah yang sudah tercemar sebagian besar dapat dikeluarkan dari luka tersebut. Tidak dianjurkan mengisap tempat gigitan, hal ini dapat membahayakan bagi pengisapnya, apalagi yang memiliki luka walaupun kecil di bagian mukosa mulutnya. Sambil menekan agar racunnya keluar juga dapat dilakukan pembebatan( ikat) pada bagian proksimal dari gigitan, ini bertujuan untuk mencegah semakin tersebarnya racun ke dalam tubuh yang lain. Selanjutnya segera mungkin dibawa ke pusat kesehatan yang lebih maju untuk perawatan lanjut.

h. Laserasi atau Luka Parut (vulnus laceratum)Luka parut disebabkan karena benda keras yang merusak permukaan kulit, misalnya karena jatuh saat berlari.Cara penanganan: Cara mengatasi luka parut, bila ada perdarahan dihentikan terlebih dahulu dengan cara menekan bagian yang mengeluarkan darah dengan kasa steril atau saputangan/kain bersih. Kemudian cuci dan bersihkan sekitar luka dengan air dan sabun. Luka dibersihkan dengan kasa steril atau benda lain yang cukup bersih. Perhatikan pada luka, bila dijumpai benda asing ( kerikil, kayu, atau benda lain ) keluarkan. Bila ternyata luka terlalu dalam, rujuk ke rumah sakit.Setelah bersih dapat diberikan anti-infeksi lokal seperti povidon iodine atau kasa anti-infeksi.

i. Vulnus AmputatumVulnus Amputatum adalah luka yang di akibatkan terputusnya salah satu bagian tubuh, biasa di kenal dengan amputasi.Luka yang di sebabkan oleh amputasi di sebut Vulnus Amputatum.

j. Vulnus perforatumVulnus Perforatum adalah luka tembus yang merobek dua sisi tubuh yang disebabkan oleh senjata tajam seperti panah, tombak atau pun proses infeksi yang sudah meluas sehingga melewati selaput serosa/epithel organ jaringan tubuh.

6. Macam-macam jahitan:a. Jahitan simpul tunggal. Jarum masuk ke dalam kulit yang membentuk sudut yang melewati dermis dalam pada titik yang selanjutnya keluar ke titik berlainan. Setiap jahitan terputus disimpul sendiri-sendiri. Umunya jahitan satu-satu ini dianggap teknik yang aman, karena kegagalan satu jahitan tidak mempengaruhi seluruh jahitan. Keuntungan luka jahitan ini adalah bila terjadi infeksi, cukup dibuka jahitan di tempat yang terinfeksi saja.b. Jahitan jelujur. Digunakan satu benang untuk seluruh panjang luka sehingga pengerjaanya lebih cepat. Namun bila benang yang putus, seluruh panjang luka dapat terkuak, dan bila terjadi infeksi, luka akan mengalami dehisensi.c. Jahitan matras. Jahitan matras digunakan bila diperlukan pertautan tepi luka yang tepat yang tidak dapat dicapai dengan jahitan satu-satu biasa. Keuntungan jahitan ini adalah luka tertutup rapat sampai ke dasar lka sehingga terjadinya rongga dalam luka dapat dihindari. Terdiri dari matran vertical dan matras horizontal. d. Jahitan subkutkuler. Jahitan subkutikuler adalah jahitan jelujur yang dibuat pada jaringan lemak tepat di bawah dermis. Keuntungan: benang jahit tidak terlihat sehingga jahitan tampak lebih rapi (segi kosmetik). Kerugian: jahitan tampak lebih kompleks dan membutuhkan waktu yang lebih lama. e. Teknik jahitan Dalam (deep suturing). Jahitan dalam dilakukan jika robekan jaringan mencapai fascia. f. Jahitan delapan (figure of eight)7. Set minorAdapun yang termasuk di dalam kelompok alat bedah minor berdasarkan Bachsinar 1992 adalah:a. Nald vooder/Needle Holder/Nald Heacting. Gunanya adalah untuk memegang jarum jahit (nald heacting) dan sebagai penyimpul benang.b. Gunting Gunting Diseksi (disecting scissor)Gunting ini ada dua jenis yaitu, lurus dan bengkok.Ujungnya biasanga runcing.Terdapat duatipe yabg sering digunakan yaitu tipe Moyo dan tipe Metzenbaum. Gunting BenangAda dua macam gunting benang yaitu bengkok dan lurus, kegunaannya adalah memotongbenang operasi, merapikan lukan. Gunting Pembalut/PerbanKegunaannya adalah untuk menggunting plester dan pembalut.c. Pisau BedahPisau bedah terdiri dari dua bagianyaitu gagang dan mata pisau (mess/bistouri/blade).Kegunaanya adalah untuk menyayat berbagai organ atau bagian tubuh manusia. Mata pisaudisesuaikan dengan bagian tubuh yang akan disayat.d. Klem (Clamp) Klem Arteri Pean. Ada dua jenis yang lurus dan bengkok. Kegunaanya adalah untuk hemostatis untuk jaringan tipisdan lunak. Klem Kocher. Ada dua jenis bengkok dan lurus. Sifatnya mempunyai gigi padaujungnya seperti pinset sirugis.Kegunaannya adalah untuk menjepit jaringan. Klem Allis. Penggunaan klem ini adalah untuk menjepit jaringan yang halus dan menjepit tumor. Klem Babcock. Penggunaanya adalah menjepit dock atau kain operasi.e. Retraktor (Wound Hook)Retraktor langenbeck, US Army Double Ended Retraktor dan Retraktor Volkmanpenggunaannya adalah untuk menguakanluka.f. Pinset Pinset Sirugis. Penggunaannya adalah untuk menjepit jaringan pada waktu diseksi dan penjahitan luka, memberitanda pada kulit sebelum memulai insisi. Pinset Anatomis. Penggunaannya adalah untuk menjepit kassa sewaktu menekan luka, menjepit jaringan yang tipisdan lunak. Pinset Splinter. Penggunaannya adalah untuk mengadaptasi tepi-tepi luka ( mencegah overlapping).g. Deschamps Aneurysm NeedlePenggunaannya adalah untuk mengikat pembuluh darah besar.h. Wound CuretPenggunaannya dalah untuk mengeruk luka kotor, mengeruk ulkus kronis.i. Sonde (Probe)Penggunaannya adalah untuk penuntun pisau saat melakukan eksplorasi, dan mengetahuikedalam luka.j. KorentangPenggunaannya adalah untuk mengambil instrumen steril, mengambil kassa, jas operasi, doek,dan laken steril.k. Jarum JahitPenggunaanya adalah untuk menjahit luka yang dan menjahit organ yang rusak lainnya.Untukmenjahit kulit digunakan yang berpenampang segitiga agar lebih mudah mengiris kulit (scharpenald). Sedangkan untuk menjahit otot dipakai yang berpenampang bulat ( rounde nald ).8. Macam-macam anastesia. Anestesi localAnestesi lokal, seperti namanya, digunakan untuk operasi kecil pada bagian tertentu tubuh.Suntikan anestesi diberikan di sekitar area yang akan dioperasi untuk mengurangi rasa sakit.Anestesi juga dapat diberikan dalam bentuk salep atau semprotan.Sebuah anestesi lokal akan membuat pasien terjaga sepanjang operasi, tapi akan mengalami mati rasa di sekitar daerah yang diperasi.Anestesi lokal memiliki pengaruh jangka pendek dan cocok digunakan untuk operasi minor dan berbagai prosedur yang berkaitan dengan gigi.b. Anestesi regionalAnestesi regional diberikan pada dan di sekitar saraf utama tubuh untuk mematikan bagian yang lebih besar.Pada prosedur ini pasien mungkin tidak sadarkan diri selama periode waktu yang lebih panjang.Di sini, obat anestesi disuntikkan dekat sekelompok saraf untuk menghambat rasa sakit selama dan setelah prosedur bedah. Ada dua jenis utama dari anestesi regional, yang meliputi: Anestesi spinalAnestesi spinal atau sub-arachnoid blok (SAB) adalah bentuk anestesi regional yang disuntikkan ke dalam tulang belakang pasien.Pasien akan mengalami mati rasa pada leher ke bawah. Tujuan dari anestesi ini adalah untuk memblokir transmisi sinyal saraf.Setelah sinyal sistem saraf terblokir, pasien tidak lagi merasakan sakit.Biasanya pasien tetap sadar selama prosedur medis, namun obat penenang diberikan untuk membuat pasien tetap tenang selama operasi.Jenis anestesi ini umumnya digunakan untuk prosedur pembedahan di pinggul, perut, dan kaki. Anestesi epiduralAnestesi epidural adalah bentuk anestesi regional dengan cara kerja mirip anestesi spinal.Perbedaannya, anestesi epidural disuntikkan di ruang epidural dan kurang menyakitkan daripada anestesi spinal.Epidural paling cocok digunakan untuk prosedur pembedahan pada panggul, dada, perut, dan kaki.c. Anestesi umumAnestesi umum ditujukan membuat pasien sepenuhnya tidak sadar selama operasi.Obat bius biasanya disuntikkan ke tubuh pasien atau dalam bentuk gas yang dilewatkan melalui alat pernafasan.Pasien sama sekali tidak akan mengingat apapun tentang operasi karena anestesi umum memengaruhi otak dan seluruh tubuh.Selama dalam pengaruh anetesi, fungsi tubuh yang penting seperti tekanan darah, pernapasan, dan suhu tubuh dipantau secara ketat.9. Tumor kulit dapat dibagi menjadi: Tumor jinak Tumor Ganas

1. Tumor Jinak (Benign tumor )Cysts (Epidermal, Dermoid, Trichilemmal)Kista epidermalJenis yang paling umum dari kista kulit dan dapat terjadi di mana saja di tubuh sebagai nodul tunggal dan tegas. Kista epidermal memiliki epidermis yang benar-benar matang berisi lapisan granular.Kista dermoidTimbul pada saat lahir dan dapat hasil dari epitel terperangkap selama penutupan garis tengah pada perkembangan janin. Kista dermoid yang paling sering ditemukan di garis tengah wajah (misalnya, hidung atau dahi) dan juga umum di alis. Kista dermoid memiliki epitel skuamosa, kelenjar ekrin, unit pilosebaceous, dan kadang-kadang, tulang, gigi, atau jaringan saraf. Ahli bedah sering menyebut kista sebagai kista sebasea karena seperti memuat sebum, bagaimanapun juga ini adalah sebuah ironi karena sebenarnya substansi tersebut adalah keratin.Kista Trichilemmal (pilar)Terjadi lebih sering pada wanita dan biasanya di kulit kepala. Ketika pecah, kista ini memiliki bau yang kuat yang khas. Dinding kista Trichilemmal tidak mengandung lapisan granular tetapi memiliki lapisan luar yang khas menyerupai selubung akar luar folikel rambut (trichilemmoma).Pada pemeriksaan, sulit untuk membedakan satu jenis kista dari yang lain. Mereka semua nodul subkutan, dinding tipis berisi pusat putih, krem. Pemeriksaan histologi diperlukan untuk membedakan. Dinding kista ini terdiri dari lapisan lapisan basal epidermis berorientasi dengan lapisan superfisialis dan profunda lebih dewasa (yang mengatakan, dengan kulit mendorong Pusat kista). Sel Desquamated (keratin) berkumpul di tengah dan membentuk substansi kental kista. Kista biasanya asimptomatis, dan menghilang sampai kista tersebut ruptur dan menyebabkan inflamasi lokal. Daerah tersebut menjadi terinfeksi dan membentuk abses. Insisi dan drainase disarankan untuk infeksi kista akut. Nevi (Acquired, Congenital)Nevus adalah tumor yang paling sering dijumpai, merupakan tumor yang berasal dari sel-sel melanosit. Nevus umumnya muncul saat lahir atau segera setelah lahir, terbanyak pada dewasa muda. Jenis-jenis nevus : Junctional neviSel-sel nevus terdapat diantara lapisan epidermis dan dermis. Intradermal nevi Sel-sel nevus terdapat di lapisan dermis. Compound neviSel-sel nevus terdapat diantara lapisan epidermis dan dermis, serta di lapisan dermis.

Nevi melanositik acquired diklasifikasikan sebagai junctional, senyawa, atau kulit, tergantung pada lokasi sel nevus. Klasifikasi ini tidak mewakili berbagai jenis Nevi tetapi tahap yang agak berbeda dalam pematangan Nevi. Awalnya, sel-sel nevus terakumulasi di dalam epidermis (junctional), beberapa bermigrasi ke dermis (compound), dan akhirnya sisanya benar-benar dalam dermis (dermal).Nevi Congenital lebih jarang terjadi, hanya 1% dari bayi yang baru lahir. Lesi ini lebih besar dan mungkin berisi rambut. Secara histologi, menyerupai nevus acquired. Lesi kongenital raksasa (nevus berbulu raksasa) biasanya terjadi di dada dan punggung. Selain itu, nevi kongenital berlanjut menjadi melanoma maligna dari 1 - 5% dari kasus. Eksisi nevus adalah pengobatan pilihan, tetapi sering cedera yang begitu besar sehingga penutupan luka dengan cangkok kulit autologus tidak mungkin karena kurangnya donor yang memadai. Excisions serial untuk beberapa tahun dengan penutupan primer atau pencangkokan kulit dan perluasan jaringan di kulit sekitarnya yang normal adalah mode saat terapi. Pada umumnya tidak memerlukan terapi, kecuali bila pasien menginginkan nevus diangkat atau dokter mencurigai metaplasia ke arah keganasan.

Keratosis (seboroik, solar)Keratosis seboroik merupakan suatu tumor jinak yang berasal dari hiperplasia epidermis. Biasanya terjadi di dada, punggung, dan perut pada lansia. Gejala klinis : sering multiple, diameter jarang lebih dari 3 cm, berbatas tegas sedikit meninggi, warna kecoklatan, permukaan seperti beludru sampai verukos, konsistensi lunak. Diagnosa : berdasarkan gejala klinis, dengan kaca pembesar ditemukan tanda khas berupa sutura-sutura halus pada permukaannya. Bisa juga dilakukan pemeriksaan histopatologi. Soft-Tissue Tumors (Acrochordons, Dermatofibromas, Lipomas)Acrochordons (skin tags) adalah massa berdaging, pedunkulata terletak di ketiak, batang dan kelopak mata. Mereka terdiri dari epidermis hiperplastik batang jaringan ikat fibrosa. Lesi ini biasanya kecil dan selalu jinak.2Dermatofibroma berupa nodul soliter atau multiple yang keras, tidak nyeri. Biasanya terdapat di ekstremitas. Ukuran kira-kira 1-2 cm, warna merah tau kecoklatan, bisa juga biru kehitaman karena deposisi hemosiderin. Dimple sign (+), yaitu bila kulit sekitar lesi dicubit maka benjolan akan melekuk ke dalam. Dermatofibromas dapat didiagnosis dengan pemeriksaan klinis. Ketika lesi membesar 2 - 3 cm, biopsi eksisi dianjurkan untuk menilai terhadap keganasan. Lipoma adalah tumor jinak jaringan lemak yang dikelilingi kapsul fibrosa tipis. sebagian besar ditemukan di bagasi tetapi dapat muncul di mana saja. Etiologi lipoma belum diketahui pasti, akan tetapi kecenderungan mendapat lipoma dapat diturunkan. Beberapa lipoma dapat terjadi akibat trauma tumpul. Kadang-kadang dapat tumbuh hingga ukuran besar. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan sel-sel tumor lobulated mengandung lemak yang normal. Eksisi dilakukan untuk diagnosis dan untuk mengembalikan kontur kulit normal.Vascular Tumors Hemangiomas (Capillary, Cavernous)Hemangioma adalah neoplasma jinak pembuluh darah dengan ciri proliferasi endotel yang meningkat pesat pada waktu bayi (1 tahun pertama), dan dapat mengalami involusi secara perlahan pada masa anak-anak melalui proses kematian sel secara progresif atau terjadinya fibrosis (sampai usia 6 7 tahun).Patogenesis Merupakan suatu tipe angiogenesis murni, yaitu meningkatnya faktor angiogenesis dan berkurangnya faktor supresi sel-sel. Hemangioma yang berproliferasi terdiri atas kumpulan sel-sel endotel yang membelah dengan cepat. Saat mengalami involusi, aktivitas endotel berkurang, dan sel-selnya menjadi lebih rata dan matur. Bekas hemangioma yang telah involusi berupa kulit yang agak tipis, pigmen bisa berkurang, atau ada bagian yang sedikit lebih gelap, dengan permukaan yang tidak terlalu rata. Lesi papular dengan batas yang tegas, sebagian besar terletak di bahu, wajah, dan kulit kepala. hemangioma memiliki konsistensi kenyal. Secara histologi, hemangioma kapiler terdiri dari sel endotel terlihat terutama pada pembuluh darah janin. Lesi mengandung sebuah gua yang besar, ruang diisi darah yang dibatasi oleh sel-sel endotel tampak normal.Pengobatan akut terbatas pada lesi yang mengganggu fungsi, seperti penglihatan, makan, dan buang air kecil, atau yang menyebabkan masalah sistemik, seperti trombositopenia dan gagal jantung-output tinggi. Pertumbuhan lesi yang cepat membesar dapat dihentikan dengan obat prednison atau interferon alfa-2a. Hemangioma yang tetap setelah awal masa remaja umumnya tidak akan sulit, karena eksisi bedah dianjurkan. Neural Tumors (Neurofibromas, Neurilemomas, Granular Cell Tumors)Neurofibroma merupakan kelainan yang diturunkan secara autosomal dominan ditandai dengan pigmentasi kulit (bercak cafe au lait) dan tumor tumor pada sistem saraf berupa perubahan-perubahan pada kulit, tulang, otot, serta sistem endokrin. Kelainan ini dibedakan dalam dua tipe, dimana kasus terbanyak (85%) adalah neurofibroma tipe 1. Gejala klinis : Bercak cafe au lait yang multiple. Axillary freckling (Crowes sign) Neurofibromas Bercak pseudoatrofik warna merah-biru. Manifestasi pada mata : nodula Lisch pada iris Manifestasi sistemik : pada sistem saraf, tulang, dan endokrin.Penatalaksanaan Untuk tumor-tumor yang mengganggu fungsi atau mudah infeksi/trauma dapat dilakukan bedah eksisi.Pemeriksaan fisik lengkap secara periodik untuk mendeteksi kelainan-kelainan sistemik.Konseling genetik dan edukasi.Neurilemomas adalah tumor soliter yang ditemukan di sepanjang saraf perifer kepala dan ekstremitas. Berupa nodul diskrit yang mungkin menyakitkan atau secara lokal memancarkan sepanjang distribusi saraf. Mikroskopis, tumor mengandung sel Schwann dengan inti palisading dikemas dalam baris.Tumor sel granular biasanya lesi soliter dari kulit atau, lebih umum, pada lidah. terdiri dari sel granular berasal dari sel Schwann yang sering menyusup otot lurik sekitarnya.2. Tumor Ganas (Malignant Tumors)Yang paling sering ditemukan Kanker kulit yang timbul dari sel-sel pada lapisan epidermal dan dalam urutan frekuensi, Karsinoma sel basal (Basal sel karsinoma) Karsinoma sel skuamosa (Skuamous sel karsinoma), dan Melanoma maligna. Keganasan yang timbul dari sel-sel dermis atau struktur adneksa jarang ditemukan. Pengaruh lingkungan dan penyakit bersamaan dikaitkan dengan peningkatan kejadian keganasan epidermis. Faktor-faktor ini telah dipelajari secara ekstensif dan beberapa bentuk terbaik dari pemahaman tentang penyebab kanker.

Basal Cell CarcinomaKarsinoma sel basal mengandung sel-sel yang menyerupai sel-sel basal epidermis. Merupakan jenis yang paling sering ditemukan pada kanker kulit dan dibagi menjadi beberapa jenis berdasarkan morfologi dan histologis. Jenis nodulocystic atau noduloulcerative sebesar 70% dari karsinoma sel basal. Karsinoma sel basal biasanya lambat tumbuh, dan pasien sering mengabaikan lesi ini selama bertahun-tahun. Metastasis dan kematian dari penyakit ini sangat jarang, tetapi lesi ini dapat menyebabkan kerusakan lokal yang luas. Sebagian kecil (kurang dari 2 mm), lesi nodular dapat diobati oleh ahli dermatologi dengan kuretase dan electrodesiccation atau penguapan laser. Sebuah kelemahan dari prosedur ini adalah bahwa tidak ada spesimen patologis diperoleh untuk mengkonfirmasikan diagnosis atau mengevaluasi margin tumor. Tumor yang lebih besar, lesi yang menyerang tulang atau struktur di sekitarnya, dan tipe histologis lebih agresif (morpheaform, infiltrasi, dan basosquamous) paling baik diobati dengan eksisi bedah dengan 2 4 mm margin jaringan normal.Kejadian BCC meningkat menurut usia dan lebih sering terjadi pada orangtua. Lebih dari 90 % dari BCC yang terdeteksi terdapat pada pasien yang berusia 60 tahun atau lebih. Gambaran klinik basal cell karsinoma bervariasi. Terdapat 5 tipe dan 3 sindroma klinik, yaitu:1. Tipe Nodular-Ulseratif (Ulkus Rosdens)Jenis ini dimulai dengan nodus kecil 2-4 mm, translusen, warna pucat seperti lilin (Waxy-nodule). Dengan inspeksi yang teliti, dapat dilihat perubahan pembuluh darah superficial melebar (telangiektasis).Permukaan nodus mula-mula rata tetapi kalau lesi membesar, terjadi cekungan ditengahnya dan pinggir lesi menyerupai bintil-bintil seperti mutiara (pearly border). Nodus mudah berdarah pada trauma ringan dan mengadakan erosi spontan yang kemudian menjadi ulkus yang terlihat di bagian sentral lesi.Kalau telah terjadi ulkus, bentuk ulkus seperti kawah, berbatas tegas, dasar irreguler dan ditutupi oleh krusta. Pada palpasi teraba adanya indurasi disekitar lesi terutama pada lesi yang mencapai ukuran lebih dari 1 cm, biasanya berbatas tegas, tidak sakit atau gatal. Dengan trauma ringan atau bila krusta diatasnya diangkat, mudah berdarah.2. Tipe PigmentedGambaran klinisnya sama dengan nodula-ulseratif, pada jenis ini berwarna coklat atau berbintik-bintik atau homogeni (hitam merata) kadang-kadang menyerupai melanoma. Banyak dijumpai pada orang dengan kulit gelap yang tinggal pada daerah tropis.3. Tipe Morphea-Like atau FibrosingMerupakan jenis yang agak jarang ditemukan. Lesinya berbentuk plakat yang berwarna kekuningan dengan tepi yang tidak jelas, kadang-kadang tepinya meninggi. Pada permukaannya tampak beberapa folikel rambut yang mencekung sehingga memberikan gambaran seperti sikatriks.Kadang-kadang tetutup krusta yang melekat erat. Jarang mengalami ulserasi. Tapi ini cenderung invasive kearah dalam. Tepi ini menyerupai morphea atau skleroderma. 4. Tepi SuperficialBerupa bercak kemerahan dengan skuama halus dan tepi yang yang meninggi. Lesi dapat meluas secara lambat, tanpa mengalami ulserasi. Umumnya multiple, terutama dijumpai pada badan, kadang-kadang pada leher dan kepala.5. Tipe FibroepitelialBerupa satu atau beberapa nodul keras dan sering bertangkai pendek, permukaannya halus dan sedikit kemerahan. Terutama dijumpai dipunggung.Tipe ini sangat jarang ditemukan.Sindrom klinik yang merupakan bagian penting dari Basal Cell Karsinoma, yaitu: Sindrom Karsinoma Sel Basal NevoidDikenal sebagai sindrom Gorlin Goltz. Merupakan suatu sindrom yang diturunkan secara autosomal dan terdiri dari: Kelainan kulit : Berupa nodul kecil yang multiple yang terdapat pada masa kanak-kanak atau akhir pubertas, terutama dijumpai pada muka dan badan. Selama stadium nevoid, ukuran dan jumlah nodul bertambah. Sering setelah umur dewasa, lesinya mengalami ulserasi dan kedalam stadium neoplastik dimana terjadi invasi, destruksi dan mutilasi. Kematian dapat terjadi karena invasi ke otak terdapat cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki. Kelainan tulang : Berupa kista pada rahang, kelainan pada tulang iga dan tulang belakang (skoliosis,spina bifida) Kelainan mata: berupa katarak, buta congenital. Sindrom Linear and Generalized Follicular Basal Cell neviMerupakan jenis yang sangat jarang ditemukan pada lesi yang linear, berupa nodul yang disertai komedo dan kista epidermal, tersusun seperti garis dan unilateral, akibat kerusakan folikel rambut akibat pertumbuhan tumor. Sindrom Bazex : atrophoderma dengan multiple karsinoma sel basalDisamping itu ada juga tipe-tipe klinis yang jarang dijumpai, yaitu: Fibroepitelioma, giant pore KSB,wild fire KSB, angiomatous KSB, Lipoma like KSB, giant exophytic KSB, hiperkeratotic KSB dan intra oral KSB.

10. Cairan yang sering digunakan dan cara menghitung tetesan1. Cairan hipotonikOsmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.1. Cairan Isotonik:Osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun).Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).

1. Cairan hipertonik:Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak).Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.Untuk memahami lebih lanjut, terlebih dahulu kita harus mengetahui rumus dasar menghitung jumlah tetesan cairan dalam satuan menit dan dalam satuan jam:

Rumus dasar dalam satuan menit

Rumus dasar dalam satuan jam

Tugas Orthopaedi Definisi fraktur : putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi. Jenis-jenis fraktur :1. Komplit dan tidak komplit Fraktur komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang. Fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:a. Hairline fracture (patah retak rambut)b. Buckle fracture dan Torus fracture (terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa dibawahnya). Fraktur ini umumnya terjadi pada distal radius anak-anak.c. Greenstick fracture (fraktur tungkai dahan muda). Mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak.2. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma Garis patah melintang : trauma angulasi atau langsung Garis patah oblique : trauma angulasi Garis patah spiral : trauma rotasi Fraktur kompresi : trauma aksial-fleksi pada tulang spongiosa. Fraktur avulsi : trauma tarikan atau traksi otot pada tulang, misalnya : fraktur pada patella.3. Jumlah garis patah1. Fraktur kominutifGaris patah lebih dari satu dan saling berhubungan.2. Fraktur segmentalGaris patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula fraktur bifokal.3. Fraktur multipleGaris patah lebih dari satu, tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya, misalnya : fraktur femur, fraktur kruris,, dan fraktur tulang belakang.4. Bergeser tidak bergeserDalam literatur Inggris : displaced-undisplaced Fraktur undisplaced (tidak bergeser)Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh. Fraktur displaced (bergeser):Terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut dislokasi fragmen.a. Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping)b. Dislokasi ad axim (pergerseran yang membentuk sudut)c. Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi)5. Terbuka tertutup Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. Fraktur tertutup : bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. Diagnosa fraktur ditegakkan berdasarkan :1. Anamnesa : ada traumaBilamana tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma).Dari anamnesa saja dapat diduga : Kemungkinan politrauma Kemungkinan fraktur multiple Kemungkinan fraktur fraktur tertentu, misalnya : fraktur Colles, fraktur suprakondilair humerus, fraktur kolum femur Pada anamnesa ada nyeri tetapi tidak jelas pada fraktur inkomplit Ada gangguan fungsi, misalnya: fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan. Kadang-kadang fungsi masih bertahan pada fraktur inkomplit dan fraktur impacted (impkasi tulang kortikal ke dalam tulang spongiosa)2. Pemeriksaan umumDicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya: syok pada fraktur multiple, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.3. Pemeriksaan status lokalisTanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk fraktur tulang panjang. Fraktur vtulang-tulang kecil, misalnya navikulare manus, fraktur avulsi, fraktur intra artikuler, fraktur epifisis. Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya odntoid-servikal, servikal, acetabulum, dan lain-lain, mempunyai tanda-tanda tersendiri.Tanda-tanda fraktur yang klasik tersebut adalah :Looka. Deformitas : Penonjolan yang abnormal misalnya fraktur kondilus lateralis humerus Angulasi Rotasi Pemendekanb. Fungsio laesa: Hilangnya fungsi misalnya pada fraktur kruris tidak dapat berjalan dan pada fraktur antebrakhii tidak dapat menggunakan lengan.FeelTerdapat nyeri tekan dan nyeri sumbu.Movea. KrepitasiTeraba krepitasi bila fraktur digerakkan, tetapi ini bukan cara yang baik dan kurang halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulang kortikal. Pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak teraba krepitasi.b. Nyei bila digerakkan baik pada gerakan aktif maupun pasif.c. Memeriksa seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi , gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of motion dan kekuatan.d. Gerakan yang tidak normal : gerakan yang terjadi tidak pada sendi, misalnya : pertengahan femur dapat digerakkan. Ini adalah bukti paling penting adanya fraktur yang membuktikan adanya putusnya kontinuitas tulang sesuai definisi fraktur . Hal ini penting untuk membuat visum, misalnya bila tidak ada fasilitas pemeriksaan rontgenPada look-feel and move ini juga dicari komplikasi lokal dan keadaan neurovascular distal.4. Pemeriksaan radiologisUntuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara klinis sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya.Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan tanda-tanda klasik memang diagnosanya harus dibantu dengan pemeriksaan radiologis, baik rontgen biasa atau pun pemeriksaan canggih seperti MRI, misalnya untuk fraktur tulang belakang dengan komplikasi neurologis. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu AP dan lateral. Ap dan lateral harus benar-benar AP dan lateral. Posisi yang salah akan memberikan interpretasi yang salah. Untuk pergelangan tangan atau sendi panggul diperlukan posisi aksial pengganti lateral. Untuk asetabulum diperlukan proyeksi khusus alar dan obturator.

Pengobatan FrakturPilihan adalah terapi konservatif atau operatif. Pilihan harus mengingat tujuan pengobatan fraktur yaitu mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin.Terapi konservatif1. Proteksi sajaMisalnya Mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan baik.2. Imobilisasi saja tanpa reposisiMisalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik.3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gipsMisalnya pada fraktur supra kondilair, fraktur calles, fraktur Smith. Reposisi dapat dengan anestesi umum atau anestesi lokal dengan menyuntikkan obat anestesi dalam hematoma fraktur. Fragmen distal dikembalikan pada kedudukan semula terhadap fragmen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips. Misalnya : fraktur distal radius, imobilisasi dalam pronasi penuh dan fleksi pergelangan.4. TraksiTraksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi Hamilton Russel/traksi Bryant)Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5kg, untuk anak-anak waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi definitive, bilamana tidak maka diteruskan dengan imobilisasi gips.Untuk orang dewasa traksi definitive harus traksi skeletal berupa balanced traction.Terapi operatifTerapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis (image intensifier, C-arm):1. Reposisi tertutup-fiksasi eksternaSetelah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif maka dipasang alat fiksasi eksterna. Fikasasi eksterna dapat model sederhana seperti Roger Anderson, Judet, screw dengan bone cement atau Ilizarov yang lebih canggih.2. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna. Misalnya : reposisi tertutup fraktur suprakondilair humerus pada anak diikuti dengan pemasangan parallel pins. Reposisi tertutup fraktur kolum pada anak diikuti dengan pinning dan imobilisasi gips. Cara ini sekarang terus dikembangkan menjadi close nailing pada fraktur femur dan tibia, yaitu pemasangan fiksasi interna intramedular (pen) tanpa membuka frakturnya.Terapi operatif dengan membuka frakturnya1. Reposisi terbuka dan fiksasi interna ORIF (open Reduction and Internal Fixation)Keuntungan cara ini adalah reposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa fiksasi luarIndikasi ORIF :a. Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avaskulair nekrosis tinggi. Misalnya fraktur talus, fraktur kolum femur.b. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya : fraktur avulse, fraktur dislokasi.c. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya : Fraktur Monteggia, fraktur Galeazzi, fraktur antebrachii, fraktur pergelangan kaki.d. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi misalnya fraktur femur.2. Excisional ArthroplastyMembuang fragmen yang patah yang membentuk sendi. Misalnya: fraktur caput radii pada orang dewasa, fraktur collum femur yang dilakukan operasi Girdlestone.

3. Eksisi fragmen dan pemasangan endoprostesisDilakukan eksisi kapur femur dan pemasangan endoprostesis Moore atau yang lainnya.

Sesuai tujuan pengobatan fraktur yaitu untuk mengembalikan fungsi, maka sejak awal sudah harus diperhatikan latihan latihan untuk mencegah disuse atrofi otot dan kekakuan sendi, disertai mobilisasi dini.Pengobatan Fraktur TerbukaFraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan segera.Tindakan sudah harus dimulai dari fase pra rumah sakit: Pembidaian Menghentikan perdarahan dengan perban tekan. Menghentikan perdarahan besar dengan klem.Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari fraktur terbuka merupakan politrauma.Tindakan life-saving harus selalu didahulukan dalam kerangka kerja terpadu (team work).Tindakan Debridement dan Posisi terbuka.1. Penderita diberi toksoid, ATS dan tetanus human globulin.2. Antibiotika untuk kuman gram positif dan negatif dengan dosis tinggi3. Kultur dan resistensi kuman dari dasar luka fraktur terbuka.4. Tourniquet disiapkan tetapi tidak perlu ditiup.5. Setelah dalam narkose seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur.6. Luka diirigasi dengan cairan NaCl steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3 harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi (jet lavage)7. Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk (draping)8. Eksisi luka lapis demi lapis . Eksisi kulit , subkutis, fasia, otot. Otot-otot yang tidak vital dieksisi. Tulang-tulang kecil yang tidak melekat pada periosteum dibuang. Fragmen tulang besar yang perlu untuk stabilitas dipertahankan.9. Bila letak luka tidak menguntungkan maka untuk reposisi terbuka dibuat insisi baru yang biasa dipergunakan, misalnya fraktur femur dengan fragmen distal menembus dekat lipat paha, untuk reposisi terbuka dipakai approach posterolateral biasa.10. Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila perlu ditutup setelah satu minggu setelah edema menghilang . Luka untuk reposisi terbuka dijahit primer.11. Fiksasi yang baik adalah fiksasi eksterna. Bagi yang sudah berpengalaman dan di rumah sakit dengan perlengkapan yang baik, penggunaan fiksasi interna dapat dibenarkan. Bila fasilitas tidak memadai, gips sirkuler dengan jendela atau traksi dapat digunakan dan kemudian dapat direncanakan untuk fiksasi interna setelah luka sembuh (delayed internal fixation). Pemakaian antibiotika diteruskan untuk tiga hari dan bila diperlukan debridement harus diulang. Prinsip penanganan fraktur2. Recognize (mengenali)Mengenali kerusakan apa saja yang terjadi baik pada jaringan lunak maupun pada tulang serta mengetahui mekanisme trauma.2. Reduction (mengembalikan)Mengembalikan atau fragmen ke posisi semula2. Retaining (mempertahankan)Mempertahankan hasil reposisi dengan fiksasi (imobilisasi). Hal ini akan menghilangkan spasme otot pada ekstremitas yang sakit sehingga terasa lebih nyaman dan dapat sembuh dengan cepat. 2. Rehabilitation)Mengembalikan kemampuan anggota tubuh yang sakit agar dapat berfungsi kembali.