SPONDILOSIS LUMBAL

Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang. Spondilosis lumbalis

dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya

degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat

berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek

anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis

(corpus).

Merupakan disfungsi sendi permukaan dan ketidakstabilan segmental. Pada degenerasi diskus dan

terutama setelah prolapse berulang, mungkin terdapat pemipihan berangsur-angsur dari diskus dan

pergeseran sendi-sendi permukaan posterior.Pergerakan yang terganggau pada saat fleksi dan ekstensi

merupakan suatu jenis gerakan ketidakstabilan segmen, walau sedikit disertai menimbulkan gejala

ketidakmampuan pada pasien. Ini dapat berlanjut hingga diskus itu runtuh sama sekali, tetapi osteofit

marginal dan osteoarthritis yang progresif dari sendi-sendi permukaan kadang-kadang menjadi stabil

pada tingkat itu dan pola gejala menjadi berubah.

PATOFISIOLOGI

Spondilosis muncul sebagai akibat pembentukan tulang baru di tempat dimana ligamentanular

mengalami ketegangan.

Verbiest pada 1954, menganggap sebagai penyakit yang asalnya tidak diketahui, dengan kelainan

genetik, dimana efek patologis secara keseluruhan hanya muncul saat pertumbuhan sudah

lengkap dan vertebra sudah mencapai ukuran maksimal.

Kebanyakan ahli menerima teori yang menjelaskan stenosis spinalis lumbalis terjadi melalui

perubahan degeneratif yang menjadi instabilitas dan penekanan akar saraf yang menimbulkan masalah

jika anatomi canalis spinalis seseorang tidak baik.

Faktor perkembangan dan kongenital termasuk beberapa variasi anatomis yang memberikan

ruang lebih sempit untuk jalannya saraf, sehingga bahkan hanya dengan perubahan osseus

minor dapat berkembang menjadi penekanan akar saraf canal is spinalis yang dangkal,

canalis dengan bentuk trefoil, atau anomali dari akar saraf.

Var ias i anatomis facet jo int dalam hal or ientasi , bentuk, atau asimetr is i tas membuat

degenerasi lebih mudah terjadi yang berkembang menjadi penekanan akar saraf. Degenerasi

lebih sering menyebabkan gejala penekanan akar saraf pada canalis s p i n a l i s y a n g s e m p i t ,

d i b a n d i n g k a n d e n g a n y a n g l e b a r b a h k a n s p o n d i l o s i s a t a u spondiloartrosis yang berat

tidak memberikan tanda-tanda klinis.

Bentuk trefoil dari canalis spinalis adalah variasi anatomis dari canalis spinalis, yang

disebabkan oleh or ientasi dar i lamina dan facet jo int . Pal ing ser ing ditemukan setinggi

L3 sampai L5. Kondisi ini dianggap sebagai faktor predisposisi berkembangnyastenosis recessus lateralis

melalui perubahan degeneratif dari facet joint.

Kelainan-kelainan akar saraf (akar yang berhimpit, akar yang ukurannya melebihi normal, akar yang

mel intang) juga dapat berperan dalam berkembangnya gejala. Disproporsi antara ukuran

recessus lateralis dan diameter akar yang di luar normal dapat menimbulkan gejala yang sesuai.

Facet jo int yang asimetr is dapat mempercepat degenerasi d iscus, facet jo int dengan

orentasi ke frontal memungkinkan ruang yang lebih lebar untuk membengkok ke lateral dan oleh

karena itu juga mempunyai akibat negatif terhadap integritas discus. Pada saat yang sama,

juga terdapat ruang yang lebih sempit di recessus lateral is . Orientasi sendi ke sagital

memungkinkan mudahnya pergeseran ke sagital dari vertebra-yaitu berkembangnya spondilolistesis

degeneratif. Faktor yang didapat yaitu termasuk semua perubahan degenerat i f yang

berkembang menjadi penekanan akar saraf baik osseus maupun non-osseus.

Secara morfologis, bentuk-bentuk perlekatan struktur saraf berikut ini dapat muncul secara tunggal atau

kombinasi dapat digolongkan sebagai stenosis spinalis lumbalis :

- s t e n o s i s s p i n a l i s c e n t r a l i s - s t e n o s i s r e c e s s u s l a t e r a l i s - p e n y e m p i t a n

f o r a m e n i n t e r v e r t e b r a l i s - p e n e k a n a n a k a r s a r a f o s s e u s

GAMBARAN KLINIK

Spondilosis lumbalis biasanya tidak menimbulkan gejala. Ketika terdapat keluhan nyeri punggung atau

nyeri skiatika, spondilosis lumbalis biasanya merupakan temuan yang tidak ada hubungannya.

Biasanya tidak terdapat temuan apa-apa kecuali munculnya suatu penyulit.

Pasien dengan ketidakstabilan lumbal sering mempunyai robekan diskus akut dan serangan nyeri yang

berulang selama beberapa tahun. Nyeri punggung yang terasa sebentar-sebentar dan berhubungan

dengan musim atau kerja keras, berdiri atau berjalan terlalu lama atau duduk dengan posisi yang sama

selama perjalanan panjang; rasa sakit ini biasanya sembuh jika penderita berbaring, meskipun beberapa

pasien lebih suka bangun dan bergerak. Nyeri alih sering ke bokong, punggung dan troncanter mayor,

kadang meluas ke kaki seperti skiatika.Mungkin terjadi penguncian atau lepas secara akut.

Sementara kondisi berubah dari ketidakstabilan menjadi osteoarthritis sendi-sendi permukaan, nyeri

menjadi lebih kadang-kadang untuk sementara dapat mereda bila dilakukan manipulasi, diberi

penghangatan lokal dan obat antiradang.

Pasien biasanya diatas 40 tahun dan sehat.Nyeri sering terasa di punggung dan bokong.Pergerakan

lumbal terbatas dan mungkin terasa sangat nyeri. Pada ketidakstabilan mungkin terdapat dorongan atau

tangkapan yang khas ketika pasien meluruskan tubuh setelah membungkuk ke depan. Pemeriksaan

neurologis dapat memperlihatkan tanda-tanda sisa dari prolapse diskus yang lama.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

X-ray, CT scan, dan MRI digunakan hanya pada keadaan dengan kompl ikasi .

P e m e r i k s a a n d e n s i t a s t u l a n g ( m i s a l n y a d u a l - e n e r g y

a b s o r p t i o m e t r y s c a n[DEXA]) memastikan tidak ada osteofit yang terdapat di daerah

yang digunakan untuk d e n s i t a s p e m e r i k s a a n t u l a n g b e l a k a n g . O s t e o f i t

menghasilkan gambaran massa tulang yang bertambah, sehingga membuat hasil uji densitas

tulang tidak valid dan menutupi adanya osteoporosis.

1. Foto X-ray

polosdengan arah anteroposterior, lateral dan oblique berguna untuk menunjukkan

lumbalisasi atau sakralisasi, menentukan bentuk foramina intervertebralisdan facet joint,

menunjukkan spondilosis, spondiloarthrosis, retrolistesis, spondilolisis

dan spondilolistesis. Stenosis spinalis centralis atau stenosis recessus lateralis tidak dapatditentukan

dengan metode ini.

2. Mielografi

( t i d a k d i l a k u k a n l a g i ) b e r m a n f a a t d a l a m m e n e n t u k a n d e r a j a t d a nkemiringan

besarnya stenosis karena lebih dari sati titik penekanan tidak cukup.

3. CT

adalah metode terbaik untuk mengevaluasi penekanan osseus dan pada saatyang sama

juga nampak struktur yang lainnya. Dengan potongan setebal 3 mm, ukuran dan bentuk canalis

spinalis, recessus lateralis, facet joint, lamina, dan juga morfologi discuss intervertebralis,

lemak epidural dan ligamentum clavum juga terlihat.

4. MRI

dengan jelas lebih canggih daripada CT dalam visualisasi struktur non osseus d a n s a a t i n i

m e r u p a k a n m e t o d e t e r b a i k u n t u k m e n g e v a l u a s i i s i c a n a l i s

s p i n a l i s . Disamping i tu, d i luar dar i penampakan degradasi d iskus pada T2

weighted image, biasanya tidak dilengkapi informasi penting untuk diagnosis stenosis spinalis

lumbalis. Bagaimanapun juga, dengan adanya perkembangan pemakaian MRI yang

cepat yangm e r u p a k a n m e t o d e n o n i n v a s i f , p e r a n a n M R I d a l a m d i a g n o s i s

p e n y a k i t i n i a k a n bertambah. Khususnya kemungkinan untuk melakukan rangkaian

fungsional spinal lumbalis akan sangat bermanfaat.

Sangat penting bahwa semua gambaran radiologis berhubungan dengan gejala-gejala,

karena penyempitan asimptomatik yang ter l ihat pada MRI atau CT ser ing

ditemukan baik stenosis dari segmen yang asimptomatik atau pasien yang sama

sekaliasimptomatik dan seharusnya tidak diperhitungkan.

5. Sinar X

Tanda-tanda awal adalah sedikit penyempitan ruang diskus dan retrolistesis (pergeseran posterior

vertebra bagian atas) pada L4/5 atau L5/S1 pada radiograf lateral (foto fleksi dan ekstensi dapat

memperlihatkan lebih baik). Tanda lain yang memberikan petunjuk adalah sclerosis setempat dari

corpus vertebra pada segmen yang tak stabil, suatu tanda reaksi tulang terhadap pembebanan

abnormal.

Belakangan terdapat pemipihan diskus yang lebih nyata dan spur tulang di dekat sudut anterior

corpus vertebra.Pada degenerasi yang lanjut, ruang diskus dapat memperlihatkan radiolusensi yang

meningkat (tanda vakum), dan foto miring mengungkapkan malposisi sendi permukaan dan

osteoarthritis.Kadang-kadang kolumna vertebralis miring atau sedikit skoliotik atau pasien dapat

menderita spondilolistesis L4/5.

TERAPI

Karena ketidakmampuan jarang berat, dan bahkan dapat berkurang bersama waktu (ketika tulang

belakang menjadi stabil sendiri), upaya konservatif dianjurkan selama mungkin.

PERAWATAN UMUM DAN PENGAWASAN

Mungkin hal yang penting adalah membiarkan pasien merasa bahwa tiap usaha dilakukan untuk

menegakkan diagnosis.

FISIOTERAPI

Pengendalian berat badan dan memperkuat vertebra dan otot perut dapat menolong dan mobilisasi,

dan mobilisasi manipulative tulang belakang sering menyembuhkan sakit secara dramatis – paling tidak

untuk sementara.

KORSET

Penahan lumbal yang lembut dapat memberi keringanan pada beberapa; pasien yang gemuk sekali

mendapat untuk karena titik beratnya ditarik ke dekat tulang belakang.

PERUBAHAN AKTIVITAS

Salah satu aspek terapi yang paling penting adalah modifikasi aktivitas harian (membungkuk,

mengangkat, mendaki, dll) dan aktivitas khusus yang berhubungan dengan pekerjaan. Pasien mungkin

membutuhkan latihan kembali untuk pekerjaan lain. Kerjasama dengan tempat kerjanya adalah penting.

TERAPI OBAT

Analgesik ringan mungkin diperlukan untuk mengendalikan nyeri.Tetapi hati-hati terhadap pasien yang

menjadi bergantung dosis obat yang singkat.

DUKUNGAN PSIKOLOGIS

Secara psikologis nyeri punggung kronis dapat melemahkan di samping secara fisik.Bimbingan dan

dukungan sering disambut baik oleh pasien.

OPERASI

Setelah semua upaya diatas telah dicoba dan tak memberi hasil, fusi tulang belakang baru

dipertimbangkan.Sekalipun demikian, petunjuk yang sangat tegas harus diikuti agar pasien tidak masuk

ke dalam golongan pasien yang diberi label operasi punggung yang gagal. (1) Pemeriksaan ulangan harus

menjamin bahwa tidak ada patologi lain yang dapat diobati. (2) paling tidak harus ada respon tertentu

terhadap terapi konservatif; pasien yang tidak mendapat apa-apa tidak akan mendapat untung dari fusi

tulang belakang. (3) harus ada bukti ketidakstabilansendi permukaan yang pasti atau osteoarthritis pada

tingkat tertentu. (4) emosi pasien harus stabil dan tidak boleh membesar-besarkan gejalanya maupun

menunjukkan tanda fisik yang tidak tepat. (5) pasien harus diperingatkan bahwa : (a) suatu fusi tidak

selalu berfusi (terdapat angka kegagalan sebesar 10-20%); dan tentu saja (b) suatu fusi pada satu tingkat

tidak menghalangi timbulnya patologi lebih jauh pada tingkat yang lain.

SPONDYLOLISTHESIS

Spondilolistesis merupakan subluksasi tulang belakang yang sering dijumpai pada individu muda. Ketika

subluksasi terjadi secara terpisah karena degenerasi discus intervertebralis danarthritis permukaan

sendi pada populasi geriatri (spondilolistesis degeneratif), pada orang tua dan dewasa muda, umumnya

berasal dari defek tulang pada arkus laminar ( spondilosis parsinterartikularis) pada satu atau lebih

vertebra.Keadaan ini lebih sering terjadi pada tulang vertebra spinalis bawah ( 85% pada L5; 10%

padaL4; dan 4 % pada semua vertebra lumbalis bagian lainnya), jarang dijumpai pada segmen vertebra

yang lain.Defek pada tulang umumnya terjadi pada masa kanak-kanak lanjut. Biasanya akibat

stressfracture yang terjadi akibat tekanan berlebihan pada arkus laminar vertebra. Tekanan yang

berlebihan tersebut umumnya akibat posisi berdiri keatas ( tidak dijumpai pada anak-anak yangtidak

bisa berjalan) atau aktivitas atletik yang menggunakan penyangga punggung (misalnyasenam,

sepakbola, dan lain sebagainya). Jika celah/keretakan tersebut diketahui segera setelah terjadi, jika

tulang belakang/vertebraberada dalam keadaan immobile, celah/keretakan tersebut dapat mengalami

perbaikan dalambeberapa bulan. Jika diagnosis tertunda, pinggir celah/bagian yang retak tersebut tidak

akan membaik dengan immobilisasi jika terdapatnya resorpsi pinggir celah. Bilamana defek pars

interarticularis terjadi karena fraktur akut akibat trauma hebat (kecelakaan lalu lintas, atau

cedera/trauma hebat lainnya), angka kejadiannya sangat jarang dan biasanya kurang dari 1% dari kasus

spondilolistesis yang terjadi. Spondilolistesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Karena

gejala yang diakibatkan olehnya bervariasi, kelainan tersebut sering ditandai dengan nyeri pada bagian

belakang (lowback pain), nyeri pada paha dan tungkai. Sering penderita mengalami perasaan tidak

nyaman dalam bentuk spasme otot, kelemahan, dan ketegangan otot betis (hamstring muscle).

Meskipun demikian, banyak penelitian menyebutkan bahwa terdapat predisposisi kongenital dalam

terjadinya spondilolisthesis dengan prevalensi sekitar 69% pada anggota keluarga yang terkena. Lebih

lanjut, kelainan ini juga berhubungan dengan meningkatnya insidensi spina bifidasacralis. Banyak

penelitian mengindikasikan bahwa pada splastic spine, stress traumatic berulang pada pars

interarticularis akan dapat mengakibatkan kegagalan struktural. Vertebra L4 dan L5- paling penting pada

tulang belakang lumbosacral- merupakan bagian yang paling sering terkena,penanganan dengan

memberikan stabilisasi dan mencegah pergesekan yang tidak dibutuhkan merupakan kunci utama dalam

penatalaksanaan kelainan tersebut.

DEFINISI

Dalam istilah yang sederhana, spondilolistesis menggambarkan suatu pergeseran vertebra atau

pergeseran kolumna vertebralis yang berhubungan dengan vertebra di bawahnya. Pertama sekali

diperkenalkan pada tahun 1782 oleh ahli obstetric Belgia, Dr. Herbinaux. Dia melaporkan terdapatnya

penonjolan bagian anterior tulang sacrum yang menyebabkan hambatan jalan lahir pada sebagian kecil

pasien. Istilah spondilolisthesis pertama sekali diterima pada tahun 1854,berasal dari bahasa yunani

spondylo´ untuk vertebra dan olisthesis´ untuk pergeseran.Pergeseran tersebut sering terjadi pada

tulang vertebra lumbal.

Spondilolistesis menunjukkan suatu pergeseran kedepan satu korpus vertebra bila dibandingkan dengan

vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya terjadi pada pertemuan lumbosacral(lumbosacral joints)

dimana L5 bergeser (slip) diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi pada tingkatan yang lebih

tinggi.

Umumnya diklasifikasikan ke dalam lima bentuk :

Kongenital atau displastik

Isthmus

Degeneratif

Traumatik

Patologis

Banyak kasus dapat diterapi secara konservatif. Meskipun demikian, pada individu dengan radikulopati,

klaudikasioneurogenik, abnormalitas postural dan cara berjalan yang tidak behasil dengan penanganan

non-operatif, dan terdapatnya pergeseran yang progresif, pembedahan dianjurkan. Tujuan pembedahan

adalah untuk menstabilkan segmen spinal dan menekan elemen saraf jika dibutuhkan.

ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI

Etiologi spondilolistesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak pada spondilolistesis tipe 1

dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu

tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran tersebut. Terdapat lima tipe utama

spondilolistesis:

A. Tipe I disebut dengan spondilolistesis displastik dan terjadi sekunder akibat kelainankongenital

pada permukaan sacral superior dan permukaan L5 inferior ataukeduanya dengan pergeseran

vertebra L5

B. Tipe II, isthmic atau spondilolitik, dimana lesi terletak pada bagian isthmus atau

parsinterartikularis, mempunyai angka kepentingan klinis yang bermakna pada individu dibawah

50 tahun. Jika defeknya pada pars interartikularis tanpa adanya pergeseran tulang, keadaan ini

disebut dengan spondilolisis. Jika satu vertebra mengalami pergeseran kedepan dari vertebra

yang lain, kelainan ini disebut dengans pondilolistesis.Tipe II dapat dibagi kedalam tiga

subkategori:

Tipe IIA yang kadang-kadang disebut dengan lytic atau stress spondilolisthesis

danumumnya diakibatkan oleh mikro-fraktiur rekuren yang disebabkan oleh

hiperketensi.Juga disebut dengan stress fracture pars interarticularis dan paling

sering terjadi padapria.

Tipe IIB umumnya juga terjadi akibat mikro-fraktur pada pars

interartikularis.Meskipun demikian, berlawanan dengan tipe IIA, pars

interartikularis masih tetapintak akan tetapi meregang dimana fraktur

mengisinya dengan tulang baru.

Tipe IIC sangat jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut pada bagian

parsinterartikularis. Pencitraan radioisotope diperlukan dalam menegakkan

diagnosiskelainan ini.

C. Tipe III, merupakan spondilolistesis degeneratif, dan terjadi sebagai akibat degenerasi

permukaan sendi lumbal. Perubahan pada permukaan sendi tersebut akan mengakibatkan

pergeseran vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe spondilolistesis ini sering dijumpai pada

orang tua. Pada tipe III, spondilolistesis degeneratif tidak terdapatnya defek dan pergeseran

vertebra tidak melebihi 30%.

D. Tipe IV, spondilolistesis traumatik, berhubungan dengan fraktur akut pada elemenposterior

(pedikel, lamina atau permukaan/facet) dibandingkan dengan fraktur padabagian pars

interartikularis.

E. Tipe V, spondilolistesis patologik, terjadi karena kelemahan struktur tulang sekunder akibat

proses penyakit seperti tumor atau penyakit tulang lainnya.

PATOFISIOLOGI

Spondylolisthesis displastik sangat jarang, akan tetapi cenderung berkembang secara progresif, dan

sering berhubungan dengan defisit neurologis berat. Sangat sulit diterapi karena bagian elemen

posterior dan prosesus transversus cenderung berkembang kurang baik, meninggalkan area permukaan

kecil untuk fusi pada bagian posterolateral.

Spondylolisthesis isthmic (juga disebut dengan spondylolisthesis spondilolitik) merupakan kondisi yang

paling sering dijumpai dengan angka prevalensi 5-7%.kebanyakan spondylolisthesis isthmik tidak

bergejala, akan tetapi insidensi timbulnya gejala tidak diketahui. dengan mempelajari perkembangan

pergeseran tulang vertebra pada usia pertengahan, mendapatkan banyak yang mengalami nyeri

punggung, akan tetapi kebanyakan diantaranya tidak mengalami/tanpa spondylolisthesis isthmik.

Sistem grading Myerding (1932)

Untuk menilai beratnya pergeseran didasarkan pada pengukuran jarak dari pinggir posterior dari korpus

vertebra superior hingga pinggir posterior korpus vertebra inferior yang terletak berdekatan dengannya

pada foto X ray lateral.

Jarak tersebut kemudian dilaporkan sebagai panjang korpus vertebra superior total:

Grade 1 adalah 0-25%

Grade 2 adalah 26-50%

Grade 3 adalah 51-75%

Grade 4 adalah 76-100%

Grade 5 adalah lebih dari 100%

Faktor biomekanik sangat penting perannya dalam perkembangan spondilolisis menjadi

spondylolisthesis. Tekanan / kekuatan gravitasional dan postural akan menyebabkan tekanan yang besar

pada pars interartikularis. Lordosis lumbal dan tekanan rotasional dipercaya berperan penting dalam

perkembangan defek litik pada pars interartikularis dan kelemahan pars inerartikularis pada pasien

muda. Terdapat hubungan antara tingginya aktivitas selama masa kanak-kanak dengan timbulnya defek

pada pars interartikularis. Faktor genetik juga berperan penting.Pada tipe degeneratif, instabilitas

intersegmental terjadi akibat penyakit diskus degeneratif atau facet arthropaty. Proses tersebut dikenal

dengan spondilosis. Pergeseran tersebut terjadi akibat spondilosis progresif pada 3 kompleks persendian

tersebut. Umumnya terjadi pada L4-L5, dan wanita usia tua yang umumnya terkena. Cabang saraf L5

biasanya tertekan akibat stenosis resesus lateralis sebagai akibat hipertropi ligamen atau permukaan

sendi.1,2,3 Pada tipe traumatik, banyak bagian arkus neural yang terkena/mengalami fraktur akan tetapi

tidak pada bagian pars interartikularis, sehingga menyebabkan subluksasi vertebra yang tidak stabil.

Spondylolisthesis patologis terjadi akibat penyakit yang mengenai tulang, atau berasal dari metastasis

atau penyakit metabolik tulang, yang menyebabkan mineralisasi abnormal, remodeling abnormal serta

penipisan bagian posterior sehingga menyebabkan pergeseran (slippage). Kelainan ini dilaporkan terjadi

pada penyakit Pagets, tuberkulosis tulang, Giant Cell Tumor, dan metastasis tumor.

MANIFESTASI KLINIS

• Terbatasnya pergerakan tulang belakang

• Kekakuan otot hamstring ( otot betis )

• Tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi penuh.

• Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal

• Hiperkifosis lumbosacral junction

• Pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit (spondiloptosis).

• Kesulitan berjalan

Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis

A.Gambaran Klinis

Nyeri punggung pada regio yang terkena merupakan gejala khas.Umumnya nyeri yang timbul

berhubungan dengan aktivitas. Bila melakukan aktivitas maka nyeri makin bertambah hebat dan

istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang

merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak sering

terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan umum pasien biasanya baik

dan masalah tulang belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakit.

B.Gambaran Fisik

Subluksasio bersifat ringan Postur normal

Subluksasi berat gangguan bentuk postur

C.Radiologis

1. Rontgen

X ray pada pasien dengan spondylolisthesis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri.

Film posisi AP, Lateral dan oblique adalah modalitas standar dan posisi lateral

persendian lumbosakral Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat pasien berada dalam

posisi fetal, membantu dalam mengidentifikasi defek pada pars interartikularis, karena defek

lebih terbuka pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri.

2. CT-Scan

Bone scan (SPECT scan) bermanfaat dalam diagnosis awal reaksi stress / tekanan pada

defek pars interartikularis yang tidak terlihat baik dengan foto polos. Scan positif menunjukkan

bahwa proses penyembuhan tulang telah dimulai, akan tetapi tidak mengindikasikan bahwa

penyembuhan yang definitif akan terjadi. CT scan dapat menggambarkan abnormalitas pada

tulang dengan baik

3. MRI

MRI sekarang lebih sering digunakan karena selain dapat mengidentifikasi tulang juga

dapat mengidentifikasi jaringan lunak (diskus, kanal, dan anatomi serabut saraf) lebih baik

dibandingkan dengan foto polos.

Xylography umumnya dilakukan pada pasien dengan spondylolisthesis derajat tinggi.

TATA LAKSANA

Terapi nonsurgical

tirah baring.

obat antiinflamasi untuk mengurangi edema.

analgesik untuk mengontrol nyeri.

therapy physical serta olahraga untuk melatih kekuatan dan flexibilitas.

Terapi pembedahan (surgical)

Indikasi pembedahan :

Klaudikasio neurogenik.

Pergeseran berat (high grade slip>50%)Pergeseran tipe I dan Tipe II, dengan bukti

adanya instabilitas, progresifitas listesis, dan kurang berespon dengan terapi

konservatif.

Spondylolisthesis traumatik.

Spondylolisthesis iatrogenik.

Listesis tipe III (degeneratif) dengan instabilitas berat dan nyeri hebat.

Deformitas postural dan abnormalitas gaya berjalan (gait abnormality).

PROGNOSIS

Secara umum pasien dengan isthmic spondylolisthesis grade I dan II à prognosa cukup baik dengan☻

terapi konservatif

Isthmic spondylolisthesis grade III à lebih mempunyai prognosis bervariasi dan kadang-kadang☻

disertai dengan nyeri yang persisten pada tulang belakang. Terapi pembedahan memberikan perbaikan

pada gejala claudicatio dan radikular

Terapi pembedahan dengan dekompresi memberikan hasil yang memuaskan untuk mengurangi☻

gejala dari extremitas bagian bawah.

SPONDILITIS

Spondilitis adalah Inflamasi pada tulang vertebrae yang bisa disebabkan oleh beberapa hal, misalnya

proses infeksi, imunitas.

PATOGENESIS

Jika tulang terinfeksi, bagian dalam tulang yang lunak (sumsum tulang) sering membengkak.Karena

pembengkakan jaringan ini menekan dinding sebelah luar tulang yang kaku, maka pembuluh darah di

dalam sumsum bisa tertekan, menyebabkan berkurangnya aliran darah ke tulang.

Tanpa pasokan darah yang memadai, bagian dari tulang bisa mati. Tulang, yang biasanya terlindung

dengan baik dari infeksi, bisa mengalami infeksi melalui 3 cara:

• Aliran darah

• Penyebaran langsung

• Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya.

ANKYLOSING SPONDYLITIS

Berasal dari bahasa Yunani, dari kata;

melengkungankylos

vertebraspondylos

Ankylosing spondylitis adalah penyakit inflamasi kronis yang terutama menyerang pada persendian

kerangka aksial (spine, sacroiliac joints, dll) dan juga sendi perifer.

Kelengkungan Ankylosing Spondylitis bisa sampa 110º

1. Etiologi

Masih belum diketahui secara pasti, namun di duga karena dipenaruhi oleh faktor genetik, yaitu adanya

HLA – B27.Dan, Penelitian baru-baru ini juga ditemukan karena adanya gen-gen ARTS1 dan IL23R yang

menyebabkan Ankylosing Spondylitis ini.

2. Epidemiologi dan Faktor Resiko

Laki-Laki lebih rentan dibanding pada perempuan

Dapat mengenai semua kelompok umur, termasuk anak-anak, biasanya dimulai dari usia remaja sampai

40 tahun.

Orang-orang yang mempunyai gen HLA –B27

Riwayat penyakit AS dalam keluarga.

3. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada AS dibagi menjadi;

a. Manifetasi Skeletal

Low back pain

Nyeri pinggang (low back pain) pada ankylosing spondylitis ditandai oleh :

1) dimulai dengan adanya rasa nyaman di pinggang dan penderita sebelum berumur 40 tahun;

2) Permulaannya insidious (perlahan-lahan).

3) nyeri menetap paling sedikit selama 3 bulan;

4) berhubungan dengan kaku pada pinggang waktu pagi hari;

5) nyeri berkurang/membaik dengan olah raga.

Rasa sakit mula-mula dirasakan pada daerah gluteus bagian dalam, sulit untuk menentukan titik asal

sakitnya dengan permulaan yang insidious.Kadang-kadang pada stadium awal nyeri dirasakan hebat di

sendi sacroiliacs, dapat menjalar sampai kista, iliaca atau daerah trochanter mayor, atau ke paha bagian

belakang.Nyeri menjalar ini sangat menyerupai nyeri akibat kompresei nervus ischiadicus.Rasa sakit

bertambah pada waktu batuk, bersin atau melakukan gerakan memutar punggung secara tiba-tiba.

Pada awalnya rasa sakit tidak menetap dan hanya menyerang satu sisi (unilateral); sesudah beberapa

bulan nyeri biasanya akan menetap dan menyerang secara bilateral disertai rasa kaku dan sakit pada

bagian di bawah lumbal. Rasa sakit dan kaku ini dirasakan lebih berat pada pagi hari yang kadang-

kadarig sampai membangunkan penderita dari tidurnya. Sakit/ kaku pagi hari ini biasanya menghilang

sesudah 3 jam. Di samping itu kaku/sakit pagi hari ini akan berkurang sampai hilang dengan kompres

panas, olah raga atau aktivitas jasmani lain.

Pada penyakit yang ringan biasanya gejala timbul hanya di pinggang saja dan apabila penyakitnya

bertambah berat, maka gejala berawal dari daerah lumbal, kemudian thorakal akan akhirnya sampai

pada daerah servikal : untuk mencapai daerah servikal penyakit ini memerlukan waktu selama 12-25

tahun. Penyakit ini kadang-kadang dirasakan sembuh sementara atau untuk selamanya, akan tetapi

kadang-kadang akan berjalan terus dan mengakibatkan terserangnya seluruh tebrae.

Selama perjalanan penyakitnya dapat terjadi nyeri radi-kuler karena terserangnya vertebra thorakal atau

servikal dan apabila telah terjadi ankylose sempurna, keluhan nyeri akan menghilang.

Nyeri dada

Dengan terserangnya vertebra thorakalis termasuk sendi kostovertebra dan adanya enthesopati pada

daerah persendian kostosternal dan manubrium sternum, penderita akan merasakan nyeri dada yang

bertambah pada waktu batuk atau bersin. Keadaan ini sangat menyerupai pleuritic pain.Nyeri dada

karena terserangnya persendian costovertebra dan costotranver-sum sering kali disertai dengan nyeri

tekan daerah costosternal junction.Pengurangan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang sering

kali dijumpai pada stadium awal.Keluhan nyeri dada sering ditemukan pada penderita dengan HLA-B27

positif walaupun secara radiologis tidak tampak adanya kelainan sendi sacroiliaca (sacroiliitis).

Nyeri tekan pada tempat tertentu

Nyeri tekan ekstra-artikuler dapat dijumpai di daerah- daerah tertentu pada beberapa

penderita.Keadaan ini disebab-kan oleh enthesitis, yaitu reaksi inflamasi yang terjadi pada inserasi

tendon tulang. Nyeri tekan dapat dijumpai pada daerah-daerah sambungan costosternal, prosesus

spinosus, krista iliaca, trochanter mayor, ischial tuberosities atau tumtit (achiles tendinitis atau plantar

fasciitis). Pada pemeriksaan radiologis kadang-kadang dapat ditemukan osteofit

Nyeri sendi lutut dan bahu

Sendi panggul dan bahu merupakan persendian ekstra- axial yang paling sering terserang (35%).Kelainan

ini merupakan manifestasi yang sering dijumpai pada juvenile ankylosing spondylitis.Pada ankylosing

spondylitis yang menyerang anak-anak antara umur 8-10 tahun, keluhan pada sendi panggul sering

dijumpai, terutama pada penderita dengan HLA-B27 positif atau titer ANA negatif.Sendi lutut juga sering

terserang, dengan manifestasi efusi yang intermitten.Di samping itu sendi temporomandibularis juga

dapat terserang (10%).

b. Manifestasi Ekstra sekeletal

1) Mata

Uveitis anterior akut atau iridocyclitis merupakan manifestasi ekstra skeletal yang sering dijumpai (20-

30%). Permula-annya biasanya akut dan unilateral, akan tetapi yang terserang dapat bergantian. Mata

tampak merah dan terasa sakit disertai dengan adanya gangguan penglihatan, kadang-kadang

ditemukan fotopobia dan hiperlakrimasi.

2) Jantung

Secara klinis biasanya tidak menunjukkan gejala. Manifestasinya adalah : ascending aortitis, gangguan

katup aorta, gangguan hantaran, kardiomegali dan perikarditis.

3) Paru-paru

Terserangnya paru-paru pada penderita ankylosing spondylitis jarang terjadi dan merupakan manifestasi

lanjut penyakit. Manifestasinya dapat berupa: fibrosis baru lobus atas yang progresif dan rata-rata

terjadi pada yang telah menderita selama 20 tahun. Lesi tersebut akhirnya menjadi kista yang

merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan aspergilus. Keluhan yang dapat timbul pada keadaan ini

antara lain: batuk, sesak nafas dan kadang-kadang hemoptisis. Ventilasi paru-paru biasanya masih

terkompensasi dengan baik karena meningkatnya peran diafragma sebagai kompensasi terhadap

kekakuan yang terjadi pada dinding dada. Kapasitas vital dan kapasitas paru total mungkin menurun

sampai tingkat sedang akibat terbatasnya pergerakan dinding dada. Walaupun demikian residual volume

dan function residual capacity biasanya meningkat.

4) Sistem saraf

Komplikasi neurologis pada ankylosing spondylitis dapat terjadi akibat fraktur, persendian vertebra yang

tidak stabil, kompresi atau inflamasi.Subluksasi persendian atlanto- aksial dan atlanto-osipital dapat

terjadi akibat inflamasi pada persendian tersebut sehingga tidak stabil. Kompresi, termasuk proses

osifikasi pada ligamentum longitudinal posterior akan mengakibatkan terjadinya mielopati kompresi; lesi

destruksi pada diskus intervertebra dan stenosis spinal. Sindrom cauda equina merupakan komplikasi

yang jarang terjadi tetapi merupakan keadaan yang serius. Sindrom ini akan menyerang saraf

lumbosakral, dengan gejala-gejala incontinentia urine et alvi yang berjalan perlahan-lahan, impotensi,

saddle anesthesia dan kadang-kadang refleks tendon achiles menghilang. Gejala motorik biasanya jarang

timbul atau sangat ringan.Sindrom ini dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan CT scan atau

MRI.Apabila tidak ditemukan lesi kompresi, maka perlu dipikirkan kemungkinan adanya arach-noiditis

atau perlengketan pada selaput arachnoid.

5) Ginjal

Nefropati (lgA) telah banyak dilaporkan sebagai kom-plikasi ankylosing spondylitis. Keadaan ini khas

ditandai oleh kadar 1gA yang tinggi pada 93% kasus disertai dengan gagal ginjal 27%.

4. Diagnosis

Anamnesis

Sangat penting untuk diketahui adanya Low back pain dan riwayat keluarga dengan AS

Pemeriksaan Fisik

1. Sikap/postur tubuh

Selama perjalanan penyakitnya, sikap tubuh yang normal akan hilang. Lordosis lumbal yang menghilang

umumnya merupakan tanda awal. Apabila vertebra cervical terserang, maka pergerakan leher akan

terbatas serta menimbulkan rasa nyeri. Leher penderita mengalami pergeseran ke depan dan hal ini

dapat dibuktikan dengan cara : penderita diminta berdiri tegak, apabila terjadi pergeseran maka occiput

tidak dapat menempel pada dinding.

2. Mobilitas tulang belakang

Pertama kali yang diperiksa adalah apakah ada keterbatasan gerak. Biasanya ditemukan adanya

keterbatasan gerak pada tulang vertebra lumbal, yang dapat dilihat dengan cara melakukan gerakan

fleksi badan ke depan, ke samping dan ekstensi.

Tes Schober atau modifikasinya, berguna untuk mendeteksi keterbatasan gerak fleksi badan ke depan.

Caranya : penderita diminta untuk berdiri tegak, pada prosesus spinosus lumbal V diberi tanda (titik),

kemudian 10 cm lurus di atasnya diberi tanda ke dua. Kemudian penderita diminta melakukan gerakan

membungkuk (lutut tidak boleh dibengkokkan). Pada orang normal jarak kedua titik tersebut akan

bertambah jauh; bila jarak kedua titik tersebut tidak mencapai 15 cm, hal ini menandakan bahwa

mobilitas tulang vertebra lumbal telah menurun (pergerakan vertebra lumbal mulai terbatas). Di

samping itu fleksi lateral juga akan menurun dan gerak putar pada tulang belakang akan menimbulkan

rasa sakit.

3. Ekspansi dada

Penurunan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang, sering dijumpai pada kasus ankylosing

spondylitis stadium dini dan jangan dianggap sebagai stadium lanjut.Pada pengukuran ini perlu dilihat

bahwa nilai normalnya sangat bervariasi dan tergantung pada umur dan jenis kelamin. Sebagai pedoman

yang dipakai adalah : ekspansi dada kurang dari 5 cm pada penderita muda disertai dengan nyeri

pinggang yang dimulai secara perlahan-lahan, harus dicurigai mengarah ke adanya ankylosing

spondylitis. Pengukuran ekspansi dada ini diukur dari inspirasi maksimal sesudah melakukan ekspirasi

maksimal

4. Enthesitis

Adanya enthesitis dapat dilihat dengan cara menekan pada tempat-tempat tertentu antara lain : ischial

tuberositas, troc-hanter mayor, processus spinosus, costochondral dan manu-briosternal junctions serta

pada iliac fasciitis plantaris juga merupakan manifestasi dari enthesitis.

5. Sacroilitis

Pada sacroiliitis penekanan sendi ini akan memberikan rasa sakit, akan tetapi hal ini tidak spesifik karena

pada awal penyakit atau pada stadium lanjut sering kali tanda-tanda ini tidak ditemukan. Pada stadium

lanjut tidak ditemukan nyeri tekan pada sendi sacroiliaca oleh karena telah terjadi fibrosis atau, bony

ankylosis.

Gambaran inflamasi pada AS

Gambar Fusion bones pada AS

Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi

2. Tes Darah Rutin

3. Tes HLA – BR 27

Menentukan diagnosis AS menurut Kriteria New York

Modifikasi kriteria New York (1984) terdiri dari :

1) Nyeri pinggang paling sedikit berlangsung selama 3 bulan, membaik dengan olah raga dan tidak

menghilang dengan istirahat.

2) Keterbatasan gerak vertabra lumbal pada bidang frontal maupun sagital.

3) Penurunan relatif derajat ekspansi dinding dada terhadap umur dan jenis kelamin.

4) Sacroiliitas bilateral grade 2-4.

5) Sacroiliitis unilateral grade 3-4.

Diagnosis ankylosing spondylitis definitif apabila terdapat sacroiliitis unilateral grade 3-4 atau sacroiliitis

bilateral grade 2-4 disertai dengan salah satu gejaia klinis di atas

Menentukan grade nya yaitu :

Grade 0 = normal spine;

Grade 1 = indicates suspicious changes;

Grade 2 = indicates sclerosis with some erosion;

Grade 3 = indicates severe erosions, pseudodilatation of the joint space, and partial

ankilosis;

Grade 4 = denotes complete ankylosis.

5. Tatalaksana

Nonmedikamentosa

¬ Mobilitas yang baik dan teratur (olahraga dan latihan),

¬ Penerangan/penyuluhan

¬ Radio terapi

¬ Operatif

Medikamentosa

¬ OAINS

Bisa menggunakan Indometacyn, naproxen ataupun ibuprofen.

Dosis untuk dewasa Indometacyn yaitu 100-150 mg/hari dalam dua atau tiga dosis. Sedangkan untuk

anak-anak 1,5-3 mg/kg BB/hari dalam dua atau tiga dosis.

¬ Sulfasaladzin

Mekanisme obat ini mengurangi gejala-gejala inflamasi dari ankylosing spondylitis, dengan dosis untuk

dewasa 2-3 gram/hari dibagi dalam dua atau tiga dosis.Sedangkan untuk anak-anak 40-60 mg/kg BB/hari

dibagi dalam dua atau tiga dosis.Efek sampingnya yaitu, mual, muntah, diare, dan timbul reaksi

hipersensitivitas.Kontra indikasi pada orang-orang yang mempunyai riwayat hipersensitivitas dan

prophyria.

6 Prognosis

Pada umunya prognosis untuk Ankylosing Spondylitis berlangsung baik dengan pemberian obat anti

inflamasi nonsteroid secara berkala. Kematian dapat terjadi pada penyakit yang sudah lama dan telah

terjadi komplikasi yang parah pada manifestasi ekstraartikular

SPONDILYTIS TUBERKULOSIS

Spondilytis Tuberkulosis (Pott disease) ini paling sering ditemukan pada vertebra T8 – L3 dan paling

jarang pada vertebra C1 – 2.Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang

menyerang arkus vertebrae.

1. Etiologi

Biasanya disebabkan oleh infeksi dari tuberculosis, baik nfeksi primer maupun sekunder.

2. Epidemiologi

Penyakit ini lebih banyak mengenai pria, dengan perbandingan pria dan wanita 1,5-2 : 1, dan dapat

menyerang semua umur baik orang dewasa bahkan anak-anak. Penyakit Spondylitis tuberculosis ini

paling banyak ditemukan di Asia, Afrika, dan Amerika.

3. Patofisiologi

Ankylosing Spondylitis ini biasanya disebabkan infeksi sekunder dari tuberculosis ekstraspinalis yang

mengenai korpus vertebrae.Tuberkulosis bisa menyebar sampai ke discus intervertebralis.Sehingga

menyebabkan destruksi tulang yang progressive dan menyebabkan tulang vertebrae menjadi kolaps dan

khyposis.

Canalis spinalis bisa menjadi kecil atau sempit oleh karena absess, granulasi jaringan, atau invasi secara

langsung, dan inilah yang menyebabkan medulla spinalis mengalami kompresi dan terjadi deficit

neurology.

Kifosis terjadi karena di sebabkan kollapsnya tulang vertebrae anteriornya.Lesi pada torakal yang

seringkali menyebabkan kifosis.

Absess dingin bisa terjadi jika infeksi sampai ke ligament dan jaringan lunaknya.Abses pada daerah

lumbal dapat menjalar ke daerah spoas sampai ke daerah trigonum femoral dan tentunya dapat

mengikis kulit.

4. Manifestasi Klinis

Nyeri dan kaku pada punggung

Deformitas pada punggung (Gibbus)

Pembengkakan setempat (abscess)

Kelemahan/kelumpuhan extremitas/gangguan fungsi buli-buli dan anus

Adanya proses tbc.

5. Different Diagnosis

Fraktur Kompresi traumatik

Tumor tulang

6. Pemeriksaan Penunjang

Tes tuberculin

Darah rutin, biasanya LED meningkat (>100mm/h)

Foto Rontgen suatu spondilitis tuberkulosa akan memperlihatkan:

a. Dekalsifikasi suatu korpus vertebra

(pada tomogram dari korpus tersebut mungkin terdapat suatu kaverne dalam korpus tersebut). Dengan

demikian terjadi suatu fraktur kompresi, sehingga bagian depan dari korpus vertebra itu adalah menjadi

lebih tipis daripada bagian belakangnya (korpus vertebra jadi berbentuk baji) dan tampaklah suatu

Gibbus pada tulang belakang itu.

b. “Dekplate” korpus vertebra itu akan tampak kabur (tidak tajam) dan tidak teratur.

c. Diskus Intervertebrale akan tampak menyempit.

d. Abses dingin

Foto Roentgen, abses dingin itu akan tampak sebagai suatu bayangan yang berbentuk kumparan

(“Spindle”).

Media : MRI

7. Tatalaksana

1) Terapi Konservatif

Berupa istirahat di tempat tidur untuk mencegah paraplegia dan pemberian tuberkulostatik. Dengan

memberikan corset yang mencegah gerak vertebrae/membatasi gerak vertebrae. Corset tadi dapat

dibikin dari gips, dari kulit/plastik, dengan corset tadi pasien dapat duduk/berjalan sehingga tidak

memerlukan perawatan di rumah sakit.

2) Medikamentosa

Obat Antituberkulosa misalnya Rimfapicin dan kombinasi obat antituberkulosis lain. Dosis untuk dewasa

yaitu 10 mg/kg BB/4x1 atau 600mg/hari dibagi 4 dosis.Sedangkan dosis untuk anak-anak yaitu 10-

20mg/kg BB/4x1.

3) Terapi Operatif

Bedah Kostotransversektomi yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus vertebra yang

rusak dengan tulang spongiosa/kortiko – spongiosa.

8. Prognosis

Umumnya penyakit tuberculose tulang punggung merupakan penyakit yang sangat menahun dan jika

dapat sembuh secara spontan akan memberikan cacat pembengkokan pada tulang punggung. Dengan

jalan radikal operatif penyakit tadi sering dapat sembuh dalam waktu singkat, misalnya 6 bulan