penvegahan infeksi nosokomial

7/23/2019 penvegahan infeksi nosokomial

1/19

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sejak lama setelah dirasakan perlunya pedoman kerja dalam hal

pengendalian infeksi. Pengendalian infeksi merupakan bagian dari praktek

kedokteran yang baik dan merupakan dalah satu usaha untuk

meningkatkan pemeliharaan kesehatan bagi para petugas kesehatan

sehubungan dengan meningkatnya penularan virus HIV, hepatitis B,

Human Papiloma Virus dan sumber infeksi yang lain. Menurut ndang!

undang, dokter mempunyai ke"ajiban untuk menghindari terjasinya infeksi

silang dalam prakteknya dan melakukan #ara dokumentasi peralatan

medis yang benar.

Infeksi noso#omial merupakan masalah kesehatan sejak ratusan

tahun yang lalu. Perhatian terhdap infeki noso#omial telah ada sejak tahun

$%&'!an di mana Igna( semmel"ei( memperhatikan tingginya angka

kematian pada ruangan persalinan yang ditangani oleh mahasis"a

kedokteran dibanding dengan ruangan yang ditangani bidan. Ia menduga

bah"a ini terjadi akibat infeksi yang diba"a olah mahasis"a dari ruang

otopsi. oleh karena itu ia meminta agar para dokter dan mahasis"a

men#u#i tangan dulu denga larutan klorin sebelum memeriksa pasien itu

di ruangan. )ernyata setelah itu ngka kematin menurun tajam.

Infeksi yang didapatkan di rumah sakit ini merupakan masalah

yang pelik yang makin sering terjadi, serta tidak mudah mengatasinya

tidak hanya di *egara!negara maju seperti +merika Serikat dan ropaBarat tetapi juga negara!negara berkembang. -i +merika Serikat tiap

tahun hampir &' juta orang masuk rumah sakit. ima sampai sepuluh

persen di antaranya atau /!& juta orang berpeluang menderitainfeksi

nosokomial. Pusat penga"asan penyakit dan survey infeksi nosokomial

+merika serikat melaporkan bah"a tahun $001, infeksi nosokomial

berperan dalam kematian sekitar %%.''' orang selama setahun atau $

orang tiap menit dan menyebabkan penghabisan dana sekitar &,1 miliar

1


2/19

dolar +merika Serikat. Pada penelitian yang dilakukan *ational Infe#tion

Surveillan#e 2**IS3 dan 4enter -isease4ontrol and Prevention

didapatkan 1 sampai 5 kasus infeksi nosokomial dari setiap $''

kunjungan ke rumah sakit. -iperkirakan / juta kasus infeksi nosokomial

terjadisetiap tahun di +merika Serikat dengan menghabiskan dana

sebesar / milyar dolar.Pada beberapa penyakit yang berat, infeksi

nosokomial meningkatkan angkakematian menjadi / kali lipat.

-i Indonesia masalah infeksi noso#omial juga merupakan masalah

yang #ukup serius. +palagi di rumh sakit yang jumlah penderit yang

di"atny banyak dengan tenaga pera"atnya masih tersabatas. Pada

penelitian yang dilakukan oleh "ardana dan a#ing pada tahun $0%0

merupakan hasil observasi infeksi noso#omial insidensi infeksi noso#omial

$%,&56 pada asien yng diraat I ruang ra"at penyakit dalam 7SP M

8amil, padang. Pada penelitian lain pada tahun yang sama di 7S. Hasan

Sadikin Badung didapatkan insidensi9prevalensi infeksi nosokomial

$:,/&6 sedangkan di 7S- dr. sutomo adalah sebesar 0,%16 .

;leh karena itu, penulis ini akan men#oba untuk mengupas lebih

dalam tentang peran dokter muda dalam pen#egahan infeksi nosokomial

selama bertugas di bagian bedah.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana peran dokter muda dalam pen#egahan infeksi

nosokomial selama bertugas di bagian bedah

1.3 Tujuanntuk menambah pengetahuan tentang peran dokter muda dalam

pen#egahan infeksi nosokomial selama bertugas di bagian bedah

2


3/19

1.4 Manaat1.4.1 Bag! "enul!s

Meningkatkan pengetahuan tentang peran dokter muda dalam

pen#egahan infeksi nosokomial selama bertugas di bagian bedah

1.4.2 Bag! mas#arakat

a. Meningkatkan tingkat kesadaran semua petugas di rumah sakit

terhadap terjadinya infeksi nosokomial

b. Memberikan informasi kepada masyarakat tentang pen#egahan

terjadinya infeksi nosokomial.

1.4.3 Bag! !nst!tus!

Memberikan informasi kepada pihak institusi dan petugaskesehatan tentang peran dokter muda dalam pen#egahan infeksi

nosokomial selama bertugas di bagian bedah.

3


4/19

BAB 2

T$N%AUAN PU&TA'A

2.1De!n!s! $neks! N(s(k(m!al

Infeksi *osokomial adalah infeksi yang didapat atau timbul pada

"aktu pasien dira"at di 7umah Sakit. Infeksi nosokomial sukar diatasi

karena sebagai penyebabnya adalah mikro organisme atau bakteri yang

sudah resisten terhadap anti biotika. Infeksi nosokomial dapat diartikan

juga sebagai infeksi yang terjadi di rumah sakit pada seseorang baik saat

dia sakit atau sedang berobat karena sesuatu penyakit sedangkan pada

saat ke rumah sakit tersebut penderita tidak dalam masa inkubasi

penyakit itu.

-imana infeksi ini terjadi setelah /& jam atau lebih setelah klien

masuk rumah sakit.


5/19

memperpanjang pasien untuk berada di rumah sakit dan meningkatkan

pengeluaran pasien. Semenjak $0:', *ational *oso#omial Infe#tion

Surveillan#e System 2**IS3 telah mengumpulkan dan menganalisis data

frekuensi infeksi noso#omial yang ada di .S. rumah sakit. 7umah sakit

yang tergabung di **IS dilaporkan dari /5,051 infeksi, 5&6 disebabkan

oleh single pathogen dan /'6 disebabkan oleh multiple pathogen. -ari

%&6 infeksi yang mana pathogen telah terinfeksi, %56 disebabkan oleh

bakteri aerobi#, /6 bakteri anaerobi#, dan %6 fungi. Virus, proto(oa, dan

parasite lainnya terhitung 16. s#heria #oli, Pseudomonas aeruginosa,

entero#o##i, dan Staphylo##o#us yang teridentifikasi pathogen. -ata dari

rumah sakit individual didapatkan 1'6 infeksi pada pasien yang mati

ketika di rumah sakit. &/ rumah sakit dilaporkan dari total //.&?/ infeksi,

diantara $./1? yang mati, ditemukan $.%$$ yang terinfeksi.


6/19

$. Staphylo#o##us aureus/. Strepto#o##us?. Pneumo#oo#us&. isteria mono#ytogenes

1. *eisseria gonorrhoeae5. Infeksi kuman anaerob:. Infeksi jamur%. Infeksi virus

2.4*akt(r #ang mem"engaruh!a. +gent

Pasien yang berada dirumah sakit memungkinkan mereka

tidak terlindungi dari berma#am!ma#am mikroorganisme.

Hubungan antara pasien dan mikoroorganisme itu sendiri akibatdari perkembangan penyakit klinis @ fa#tor lain yang mempengaruhi

sifat dasar dan frekuensi dari infeksi noso#omial.


7/19

Aambar /.$ )rias pidemioligi

b. Host

! pasien sendiri

Pasien mungkin mendapak infeksi noso#omial akibat kondisi

tubuhnya tidak fit atau imunitas yang rendah, umur, penyakit

ba"aan, diagnosis dan terapi. -apat menyerang seluruh umur,

anak!anak, muda, tua yang mana resistensi tubuhnya terhadap

infeksi menurun. Pasien yang mempunyai ri"ayak penyakit kronis

seperti tumor ganas, leukemia, diabetes militus, gagal ginjal, +I-S

mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk terserang bakteri

pathogen.

! Staf 7umah Sakit

-okter dan personeil paramedi# merupakan sumber infeksi

yang penting dalam terjadinya infeksi noso#omial, perlu

diperhatikan kesehatan dan kebersihannya, pengetahuan tentang

septik dan asepti#, dan keterampilan teknik pera"atan.

!


8/19

untuk terserang infeksi noso#omial ini. )erlebih lagi mereka

mempunya kemiripan fa#tor gen.

#. ingkungan

aktor ingkungan tak kalah pentingnya sebagai penunjang

untuk terjadinya infeksi noso#omial bagi pasien yang dira"at.

mumnya pasien yang dira"at diharuskan menampung sputumnya

setiap kali batuk.


9/19

Model transmisi kedua adalah infeksi eksogenous 2/'63 yang

berarti infeksi berasal dari luar tubuh pasien. 7eservoar dapat dari tenaga

kesehatan yang melayani pasien 2healt #are "orker3, pasien lain,

lingkungan rumah sakit, atau dari alat kesehatan yang terkontaminasi dan

tenaga kesehatan ke pasien atau sebaliknya 2infeksi silang3 paling sering

terjadi 2$'!/'63 yang disebabkan karena budaya kerja yang tidak

memenuhi syarat aseptik dan sterilitas.

2.-'r!ter!a D!agn(s!s

Infeksi *osokomial disebut juga dengan CHospital a#Duired

infe#tionE apabila memenuhi batasan9kriteria sebagai berikut >

$. +pabila pada "aktu dira"at di 7S, tidak dijumpai tanda!tanda klinik

infeksi tersebut/. Pada "aktu penderita mulai dira"at tidak dalam masa inkubasi dari

infeksi tersebut?. )anda!tanda infeksi tersebut baru timbul sekurang!kurangnya ? F /&

jam sejak mulai dira"at&. Infeksi tersebut bukan merupakan sisa 2residual3 dari nfeksi sebelumya1. Bila pada saat mulai dira"at di 7S sudah ada tanda!tanda infeksi,

tetapi terbukti bah"a infeksi didapat penderita "aktu pera"atan

sebelumnya dan belum pernah dilaporkan sebagai infeksi

nosokommial.

2.Pengen)al!an $neks! N(s!k(m!al

ntuk meniadakan perkembangan infeksi pada penderita yang

sedang dira"at di rumah sakit perlu diperhatikan beberapa hal yang

pokok. Pokok!pokok dan penanganan infeksi nosokomial dapat

dikelompokkan dalam beberapa butir sebagai ke"aspadaan universal.

$. 4u#i tangan

4u#i tangan guna men#egah infeksi silang. )iga #ara #u#i tangan yang

dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan yaitu> 4u#i tangan higienik

atau rutin> dilakukan dengan air mengalir dan sabun antiseptik. 4u#i

tangan mengurangi kotoran dan flora yang ada ditangan. 4u#i

tangan rutin sebelum bekerja dimaksudkan untuk

9


10/19

melindungi penderita, sedangkan #u#i tangan setelah bekerja

disamping untuk melindungi penderita lain, juga untuk melindungi

din petugas sendiri dan infeksi.

4u#i tangan aseptik> sebelum tindakan aseptik pada pasien

denganmenggunakan antiseptik atau setelah tangan kontak dengan

darah atau duh tubuh penderita. -ilakukan dengan air mengalir dan

sabun antiseptik,kemudian larutan savlon, dan alkohol :' 6, atau

antiseptik yang lain.

4u#i tangan bedah > disamping tangan di#u#i dengan sabun,

antiseptik danair, maka harus dilakukan penyikatan kulit tangan

minimal $1 menit untuk menghilangkan sebanyak mungkin bakteri

penghuni pori!pori kulit. 4u#itangan ini dilakukan sebelum

melakukan tindakan bedah.

Aambar /./ 4u#i )angan/. +lat pelindung diri

Pada "aktu bekerja harus selalu dijaga agar bagian tubuh

petugas tidak kontak dengan darah atau duh tubuh penderita. Hal ini

bisa dilakukan dengan memakai alat pelindung pada "aktu melakukan

pelayanan atau tidakan medis yang memungkinkan terjadinya kontak

antara tubuh petugas dengan darah atau duh tubuh lain. +lat pelindung

10


11/19

yang digunakan berupa > sarung tangan, pelindung "ajah atau masker

atau ka#a mata penutup kepala, gaun pelindung 2baju kerja atau

#elemek3, sepatu pelindung. Baju kerja, gaun operasi, jas praktiukum atau

#elemek, yang dipakai sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilakukan.

Pada keadaan dimana ada kemungkinan darah atau duh tubuh bisa

men#emari kaki, maka harus digunakan sepatu yang tertutup.

Sarung tangan dipakai untuk melindungi tangan dan pen#emaran

darah atauduh tubuh. 8enis sarung tangan yang dipakai pun harus

sesuai dengan pekerjaan. misalnya sarung tangan operasi yang steril

di pakai untuk pekerjaan medis dan sarung tangan domestik dipakai

pada pekerjaan non!medis, misal pada saat pera"at memandikan

penderita atau pada saat melakukan pekerjaan pembersihan

Iingkungan.

Aambar /.?Universal Precaution

Masker, penutup kepala, dan ka#a mata, dipakai sesuai dengan

pekerjaan yang dilakukan. Masker dan ka#a mata dipakai bila ada

kemungkinan adanya per#ikan darah atau duh tubuh, misalnya pada

operasi atau pen#abutan gigi. Penutup kepala dipakai bersama masker

untuk menghindari penderita dan pen#emaran bakteri yang berasal

dan tubuh petugas. -isamping itu masker juga dipakai untuk

melindungi petugas dari penularan bakteri le"at udara, misalnya bila

11


12/19

bekerja path bangsal atau poliklinik penyakit paru!paru, atau bekerja di

laboratorium mikrobiologi.

?. Pengelolaan alat kesehatan

Pengelolaan alat bertujuan meneegah penyebaran infeksi

melalui alatkesehatan, atau untuk menjamin alat tersebut dalam

kondisi stenil dan siap pakai.Penatalaksanaan peralatan dilakukan

melalui & tahapan yaitu> dekontaminasi, pen#u#ian, sterilisasi atau -))

dan penyimpanan.

-ekontaminasi adalah tindakan yang dilakukan untuk

mematikan semua virusdan sebagian besar untuk vegetatif bakteri.

Semua barang dan alat yang terkontaminasi dengan darah dan duh

tubuh penderita, sebelum di#u#i harus didekontaminasi dulu dengan

merendamnya dalam #airan sun#lin 2#hlorin3',1!1 6 selama 1!?'

menit. -engan merendam dalam #airan sun#lin 1 6, maka semua

virus sudah dimatikan dalam 1 menit. -ekontaminasi initerutama

bertujuan untuk melindungi petugas dan kemungkinan tertular infeksi.

Pen#u#ian alat, setelah dekontaminasi dilakukan pembersihan

yang merupakan langkah penting yang harus dilakukan. )anpa

pembersihan yang memadai maka pada umumnya proses disinfeksi

atau sterilisasi selanjutnya menjadi tidak efektif.


13/19

2auto#lave3, dan yang dan karet atau plastik sebaiknya disterilkan

dengan sinar ultraviolet.

Penyimpanan alat kesehatan, penyimpanan yang baik sama

pentingnya dengan proses sterilisasi atau disinfeksi itu sendini. +da

dua ma#am alat dilihat dan #ara penyimpanannya, yakni alat yang

dibungkus dan yang tidak dibungkus. +lat yang dibungkus, umur steril

2shelf life3 selama peralatan masih terbungkus, semua alat steril

dianggap tetap steril tergantung ada atau tidaknya kontaminasi. +lat

yang tidak dibungkus harus digunakan segera setelah dikeluarkan. +lat

yang tersimpan pada "adah steril dan tertutup apabila yakin tetap

steril paling lama untuk $ minggu, tetapi kalau ragu!ragu harus

disterilkan kembali.

Benda tajam sangat beresiko untuk menyebabkan perlukaan

sehingga meringkatkan terjadinya penularan penyakit melalui kontak

darah. ntuk menghindari perlukaan atau ke#elakaan kerja maka

semua benda tajam harus digunakan sekali pakai, dengan demikian

jarum suntik bekas tidak boleh digunakan lagi. Sterilitas jarum suntik

dan alat kesehatan lain yang menembus kulit atau mukosa harus

dapat dijamin.


14/19

Aambar /.& Pengelolaan imbah Medis

Sebelum diba"a ke tempat pembuangan akhir atau tempat

pemusnahan, maka diperlukan satu "adah penampungan sementara

yang bersifat kedap air dan tidak mudah bo#or serta kedap tusukan.

=adah penampungan janim suntik bekas pakai harus dapat

dipergunakan dengan satu tangan, agar pada "aktu memasukkan

jarum tidak usah memeganginya dengan tangan yang lain. =adah

tersebut ditutup dan di ganti setelah 6 bagian terisi dengan limbah,

dan setelah ditutup tidak dapat dibuka kembali sehingga isi tidak

tumpah. Hal tersebut dimaksudkan untuk menghindari perlukaan pada

pengelolaan sampah selanjutnya.imbah tajam ditangani bersama

limbah medis. =adah benda tajam merupakan limbah medis dan harus

dimasukkan kedalam kantong medis sebelum insinerasi. Idealnya

semua benda tajam dapat diinsinerasi, tetapi bila tidak mungkin dapat

dikubur dan dikaporisasi bersama limbah lain. +papun metode yang

akan digunakan haruslah tidak memberikan kemungkinan perlukaan

benda tajam.

14


15/19

2./Peran D(kter Mu)a

-okter muda setiap hari berinteraksi langsung dengan pasien dan

juga petugas medis yang lain, oleh karena itu peran dokter muda dalam

men#egah infeksi nosokomial sangat penting. paya!upaya yang bisa

dilakukan dokter muda dalam men#egah infeksi nosokomial adalah

sebagai berikut>

Menerapkan universal pre#aution dalam semua tindakan.

Imunisasi guna meningkatkan kekebalan tubuh.

+lat perlindungan diri dalam bekerja.

Profesionalisme dalam bekerja, menerapkan tindakan septik dan

aseptik, sterilisasi dan disinfektan dengan benar.

Managemen setelah terpapar sumber infeksi.

Universal precautionpenting perannya dalam men#egah terjadinya

infeksi nosokomial. -engan "aspada terhadap semua pasien memba"a

suatu penyakit dalam tubuhnya yang bisa ditularkan mele"ati berbagai

#ara akan membuat dokter muda bertindak dengan "aspada terhadap

segala sesuatu dari tubuh pasien baik berupa darah, urin, air liur, fases

dan muntahan. )indakan! tindakan dalam universal pre#aution meliputi >

a. Men#u#i tangan setelah kontak langsung dengan pasien.b. Menutup jarum dengan #ara yang benar 2tidak menggunakan dua

tangan3#. Mengumpulkan dan membuang jarum, alat tajam pada tempat yang

telah disediakan.d. Menggunakan sarung tangan ketika kontak dengan #airan tubuh, kulit

yang luka dan membran mukosa.e. Menggunakan masker, pelindung mata dan gaun ketika kemunkinan

berhadapan dengan derah atau #airan tubah yang menyembur.f. Menutup semua luka atau irisan dengan bahan kedap air 2linen3.g. Segera dan berhati!hati dalam membersihkan tumpahan darah atau

#airan tubuh yang lain.

paya universal pre#aution diatas diharapkan dokter muda tidak

terinfeksi penyakit dari pasien dan tidak akan menularkan penyakit kepada

pasien lainnya dengan demikian infeksi nosokomial dapat di#egah.

Imunisasi berperan dalam memberikan kekebalan terhadap

serangan penyakit. Profesi dokter muda yang selalu berkontak langsung

15


16/19

dengan pasien sangat rentan terhadap penularan penyakit dari pasien.

Imunisasi yang dapat diberikan kepada dokter muda salah satumya

hepatitis B. HBV adalah agen yang sangat menular diseluruh dunia yang

menimbulkan sirosis dan #ar#inoma hepar. Pemberian vaksinasi pada

dokter muda dapat men#egah penyebaran infeksi HBV khususnya dan

infeksi nosokomial umumnya.

+lat perlindungan diri seperti masker sangat penting dalam

men#egah tertular penyakit pernafasan seperti )B. +lat perlindungan diri

harus dipakai oleh dokter muda guna men#egah terinfeksi dan

menularkan penyakit.

Profesionalisme dalam bekerja, tidak melakukan kesalahan dan

efektik dalam segala tindakan medis akan menurunkan resiko tertularnya

infeksi dari penderita. Semisal dalam manajemen luka, tindakan aseptis

harus benar dan skill operator harus sesuai protap agar luka sembuh

optimal dan tidak menjadi tempat masuknya infeksi lainnya. Perlunya

pematangan pengetahuan dan skill dokter muda dalam segala tindakan

medis besar perannya dalam men#egah infeksi nosokomial.

Managemen setelah terpapar sumber infeksi meliputi darah dan

#airan dari pasien atau sumber lainnya besar manfaatnya guna men#egah

terinfeksi penyakit. -arah yang menempel harus di#u#i bersih dan

antiseptik dipakai guna membunuh kuman penyakit. +lat @ alat setelah

selesai dipakai ditempatkan pada #airan disinfektan dan dilakukan metide

disinfeksi yang sesuai guna menghindari adanya penularan penyakit pada

pemakaia selanjutnya.

16


17/19

BAB 3

'E&$MPULAN DAN &ARAN

3.1'es!m"ulan

Infeksi *osokomial adalah infeksi yang didapat atau timbul pada

"aktu pasien dira"at di 7umah Sakit. Infeksi nosokomial sukar diatasi

karena sebagai penyebabnya adalah mikro organisme atau bakteri yang

sudah resisten terhadap anti biotika. Infeksi nosokomial dapat diartikan

juga sebagai infeksi yang terjadi di rumah sakit pada seseorang baik saat

dia sakit atau sedang berobat karena sesuatu penyakit sedangkan pada

saat ke rumah sakit tersebut penderita tidak dalam masa inkubasi

penyakit itu.

aktor!faktor yang menyebabkan perkembangan infeksi nosokomial

tergantung dari agen yang menginfeksi, respon dan toleransi tubuh, faktor

lingkungan.

ntuk mengendalikan sekaligus men#egah perkembangan infeksi

pada penderita yang sedang dira"at di rumah sakit perlu diperhatikan

beberapa hal yang pokok antara lain #u#i tangan yang bersih dan benar,

pemakaian alat pelindung diri, pengelolaan alat!alat kesehatan,

pengelolaan limbah medis.

Peran dokter muda dalam men#egah infeksi nosokomial sangat

penting mengingat dokter muda berinteraksi langsung dengan pasien

dalam melaksanakan tindakan medis. paya yang dapat dilakukan dokter

muda dalam men#egah infeksi nosokomial adalah menerapkan universal

pre#aution dalam semua tindakan, imunisasi guna meningkatkankekebalan tubuh, alat perlindungan diri dalam bekerja, profesionalisme

dalam bekerja, menerapkan tindakan septik dan aseptik, sterilisasi dan

disinfektan dengan benar serta managemen setelah terpapar sumber

infeksi.

17


18/19

3.2&aran

Perlunya pembelajaran lebih lanjut kepada dokter muda sebelum mulai

bertugas di rumah sakit mengenai infeksi nosokomial.

Perlunya pelatihan tindakan septik, aseptik, sterilisasi dan disinfektan. Perlunya penerapan universal pre#aution dalam semua tindakan.

18


19/19

DA*TAR PU&TA'A

WHO. 2003. Health Care Worker Safety.

http://www.who.int/injection_safety/toolbox/docs/en/AM_HW_!a

fety.pdf" dia#ses tan$$al % &'ni 20%2

ight 7=. /''$.Infectious disease, noscomial infection. HarrisonsPrinciple of Internal Medicine 15 Edition.-CD oom

Parhusip, /''1, aktor-fa!tor "an# Mempen#aru$i %er&adin'a Infe!si(oso!omial )erta Pen#endaliann'a Di *H+. UP. Paru ).Dr. Pirn#adia/. Pen'a!it Paru 0-U)UMedan.

Babb, 87. iffe, +8. Po#ket 7eferen#e to Hospital +#Duired infe#tion.S#ien#e Press limited, 4leveland Street, ondon /'''

-u#el, A. et al. Prevention of hospital!a#Duired infe#tions, + pra#ti#alguide. /nd edition. =orld Health ;rgani(ation. -epartment of4ommuni#able disease, Surveillan#e and 7esponse /''/

Parhusip, /''1, aktor!faktor ang Mempengaruhi )erjadinya Infeksi*osokomial Serta Pengendaliannya -i BHA. P. Paru 7S.-r. Pirngadi9ab. Penyakit Paru

Soeroso dr. H Santoso, Sp+ 2

penvegahan infeksi nosokomial

Documents

Transcript of penvegahan infeksi nosokomial