PENGKAJIAN LANSIA perkemihan

of 27

  • date post

    19-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    109
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of PENGKAJIAN LANSIA perkemihan

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian: 14 april 2012

A.

DATA BIOGRAFI Nama Tempat, Tanggal Lahir Gol.Darah Pendidikan Terakhir Agama Status Perkawinan TB/BB Penampilan Ciri-ciri Tubuh Alamat Telp Orang terdekat Hubungan dengan Lansia Alamat Telp : Tn.Rudianto L/P

: Pekalongan / 27 mei 1942 : O / A / B / AB : TidakSekolah/ SD/ SLTP/ SLTA/ DI/ DIII/ DIV/ S1/ S2 : Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Budha/ Konghucu : Kawin/ Belum/ Janda/ Duda (cerai: Hidup/ Mati) : 160 cm / 60 kg : Sedikit berantakan : Rambut beruban, Kulit keriput : Jl. Sukatidur no. 1 : (031) 1234567 : Ny.Rudianto : istri Lansia : Jl. Dinoyo III/27 : 085239195628 L/P

B. 1. No. 1. 2. 3. 4. 5.

RIWAYAT KELUARGA Susunan Anggota Keluarga Nama Tn. Rudianto Ny. Lusia Ny. Maria Ny.Marta Tn. Advent L/P L P P P L Hubungan Keluarga Suami Istri Anak 1 Anak 2 Anak 3 Pendidikan SMA SMA S1 D3 S1 Pekerjaan Pensiunan Ibu Rumah Tangga Karyawan swasta Karyawan PNS Sudah menikah Sudah menikah Belum menikah Keterangan

1

2.

Genogram

TBC 1889

1893

DM 1875

1880

HT 1920

1963

TBC 1972

1980

1981

68

63

TBC

39

30

28

Keterangan: = perempuan = meninggal

= laki-laki

= klien

3.

Tipe / Bentuk Keluarga : Nuclear Family

C.

RIWAYAT PEKERJAAN : Pensiunan :: - (Km) :: PNS : Tunjangan pensiunan

Pekerjaan saat ini Alamat pekerjaan Berapa jarak dari rumah Alat transportasi Pekerjaan sebelumnya Sumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan

2

D.

RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (DENAH) : Perkampungan yang bersih dan sejuk

Tipe tempat tinggal

Jumlah Kamar Jumlah Tongkat di kamar Kondisi tempat tinggal Jumlah orang yang tinggal Derajat Privasi Tetangga terdekat Alamat / Telepon

: 4 kamar : Tidak ada : Suasana di rumah rapi dan bersih : Laki-laki 1 orang, Perempuan 2 orang : Kamar tidur sendiri : Tn. Budianto : Jl. Dinoyo III/28

E.

RIWAYAT REKREASI : Membaca dan memancing : Karang Taruna : Mengunjungi rumah anak

Hobby / Minat Keanggotaan Organisasi Liburan Perjalanan

F.

SISTEM PENDUKUNG :Perawat : 100 m : 2 Km : 1 Km : Tidak ada :: Bila ada anggota keluarga yang sakit, Isrtri membeli obat di apotik :-

Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi Jarak dari rumah Rumah Sakit Klinik Pelayanan Kesehatan dirumah Makanan yang dihantarkan Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga Lain-lain

G.

DISKRIPSI KEKHUSUSAN : Tn. R dan Ny.M tiap hari minggu pergi ke gereja.

Kebiasaan Ritual

Yang Lainnya

:-

3

H.

STATUS KESEHATAN

Status kesehatan umum selama 6 bulan : nyeri saat kencing yang lalu Status kesehatan umum selama 5 tahun : Pernah opname dan tirah baring karena yang lalu kecelakaan bermotor

Keluhan Utama : Nyeri tekan pada abdomen bawah dan nyeri pada saat kencing Provokative / Paliative Quality / Quantity Region Severity Scale Timming : Adanya batu di ginjal :: di ginjal : skala nyeri 6 : setiap mau kencing

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : Ny. M mengetahui tentang kondisi suaminya dan tetang batu ginjal. Obat-Obatan No. 1. Nama Obat Ekspectoran Dosis 3x1 Keterangan Diminum selama 6 bulan yang lalu. Hanya saat batuk. Status Immunisasi (Catatan tanggal terbaru) BCG Tetanus, Difteri Influensa :::-

Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik) Obat-obatan Makanan Faktor Lingkungan Penyakit yang diderita : Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia batu ginjal :::-

4

I.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL) : A/ B/ C/ D/ E/ F/ G (klien hanya kesulitan saat mandi)

Indeks Katz

Oksigenasi

: klien dapat bernapas normal

Cairan & Elektrolit Nutrisi : Klien mengatakan nafsu makannya baik, klien tidak mempunyai pantangan makanan, klien jarang minum air putih, tapi sering mengkonsumsi kopi.

Eliminasi

: Klien mengatakan BAB 3 hari sekali, klien mengeluh nyeri pada saat kencing.

Aktivitas

: Membaca koran, menonton TV, mancing.

Istirahat & Tidur

: Klien tidur sekitar 5 jam sehari, terkadang sering terbangun di malam hari, klien jarang tidur siang.

Personal Hygiene

: Mandi2 kali sehari, keramas 3 hari sekali.

Seksualitas

: Klien mengatakan jarang melakukan aktivitas seks karena nyeri.

Rekreasi

: Menonton TV dirumah, saat anak-anaknya berkunjung kerumah, memancing.

Psikologis Persepsi Klien Konsep Diri

: Klien menganggap batu ginjal yag diderita karena kebiasaan bekerja dengan posisi duduk dan mencing. : Klien merasa sangat bangga dengan dirinya karena masih mampu membantu kebutuhan sehari-hari keluarga dan keadaannya saat ini tidak

5

mengganggu semangat hidupnya Emosi Adaptasi Mekanisme Koping Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Skala Koma Glasgow Tanda-Tanda Vital : Mampu mengontrol emosi : Klien terlihat memegang perut jika terasa sakit : Klien mengatakan semuanya bisa diatasi dengan berdoa dan berobat : Baik : Composmentis : Eye 4 ;Verbal 5 ;Motor 6 : Nadi= 100x/ menit Temp= 36,5oC RR= 18x/ menit Tensi= 130/90 mmHg Sistem Kardiovaskuler Sistem Pernafasan : Ictus cordis tidak tampak, bunyi S2, tidak ada gallop : Klien bernapas normal, RR=18x/ menit, Ronchi /-, ada pergerakkan otot bantu nafas, retraksi otot dada (-) Sistem Integumen Sistem Perkemihan Sistem Muskulo Skeletal Sistem Endokrin Sistem Gastrointestinal Sistem Reproduksi Sistem Persarafan Sistem Penglihatan : Tidak ada gangguan : Tidak ada gangguan : Bola mata simetris, konjunctiva tidak anemis, reflek pupil +/+

: Kulit keriput, pucat, hangat.

: BAK sering dan nyeri

: Tidak ada gangguan

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, menopause saat usia 48 tahun : Tidak kembung, distensi abdomnen, nyeri tekan (+), bising usus 15x/ menit

6

Sistem Pendengaran

: Bentuk telinga simetris, nyeri tekan tidak ada, tidak ada pengeluaran cairan, gangguan pendengaran tidak ada

Sistem Pengecapan Sistem Penciuman Tactil Respon

: sensasi rasa asin, pahit, manis (+), lidah agak kotor : Tidak ada gangguan : Sensasi nyeri (+), sensasi suhu (+), sensasi taktil (+)

J. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) : Jumlah kesalahan 1 yaitu klien memiliki fungsi intelektual yang utuh Mini Mental State Exam (MMSE) : 28 (tidak ada gangguan kognitif dan tidak memerlukan penyelidikan lanjut. Inventaris Depresi Beck : 7 (depresi ringan) APGAR Keluarga : 8

K. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium: 2. Radiologi: - terdapat kavitas dan bercak infiltrat di lobus atas paru kanan

7

INDEKS KATZ Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat

: Ny V : L / P Umur : 63 Tahun : Hindu : SD/SMP/SMA/PT : Jl. Sukatidur no. 1

Tanggal : 5 Mei 2011 TB/BB : 160 cm/ 60 Kg Gol Darah : O

SKORE

KRITERIA Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar

A

kecil, berpakaian dan mandi

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu B dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali C mandi, dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali D mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali E mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali F mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G

Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di Lain-lain klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

8

9

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia

Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat Nama pewawancara

: Tn/Ny V : L / P Umur : 63 Tahun : Hindu : SD/SMP/SMA/PT : Jl. Sukatidur no. 1 : Putu dan Rina

Tanggal : 5 Mei 2011 TB/BB : 160 cm/ 60 Kg Gol Darah : O

SKORE + No. 1. 2. 3. 4. PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Berapa nomor telpon Anda ? 4.a. Dimana alamat Anda ? (tanyakan bila tidak memiliki telpon) 5. 6. 7. 8. 9. 10. Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden sebelumnya ? Siapa nama kecil ibu Anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ? 9 1 Jumlah Kesalahan Total 63 Tahun 1948 Pak SBY Pak SBY Ibu Rina 20, 17, 13, 11, 9, 7, 4, 1 1 JAWABAN 5 Mei Kamis Sukatidur (031) 1234567

KETERANGAN : 1. Kesalahan 0 2 2. Kesalahan 3 4 3. Kesalahan 5 7 Fungsi intelektual utuh Kerusakan intelektual Ringan Kerusakan intelektual Sedang

4. Kesalahan 8 10 Kerusakan intelektual Berat

10

Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama. Dari Pfeiffer E (1975)

11

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

NILAI Maksimum ORIENTASI 5

PASIEN

PERTANYAAN

5 (Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana

5

5

kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan