PENGKAJIAN LANSIA IPENGKAJIAN LANSIA I

Chairul Huda Al Husna

PENDEKATAN PERAWATAN LANJUT USIA

1. Komponen pendekatan fisik

Pernafasan, nutrisi, eliminasi, tidur, menjaga sikap tubuh waktu berjalan , tidur, menjaga sikap, duduk, merubah posisi tiduran , beristirahat, personal hygiene, memakai dan menukar pakaian, mempertahankan suhu badan, melindungi kulit dan kecelakaan

Cont…..

2. Pendekatan psikismemegang prinsip " Triple S", yaitu sabar, simpatik dan service.

3. Pendekatan social

diskusi, tukar pikiran, dan bercerita

4. Pendekatan spiritualketenagan dan kepuasan batin dalam hubungannyadengan Tuhan atau agama yang dianutnya dalamkeadaan sakit atau mendeteksi kematian.

TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

1. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan.

2. Mempertahankan,membesarkan daya hidup atausemangat hidup (life support)

3. Petugas kesehatan dapat mengenal danmenegakkan diagnosa yang tepat

4. Mempertahankan/memelihara kemandirian secaramaksimal

FOKUS KEPERAWATAN LANJUT USIA

1. Peningkatan kesehatan (health promotion)

2. Pencegahan penyakit (preventif)

3. Mengoptimalkan fungsi mental

4. Mengatasi gangguan kesehatan yang umum

PENGKAJIAN

1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2. Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu

3. Membantu menghindarkan bentuk dan pandanganklien

4. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab.

I. Keadaan Umum :

• Tingkat kesadaran :

• GCS :

• TTV :

• BB & TB :

• Bagaimana postur tulang belakang lansia :

(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis (5) Lordosis

• - Keluhan :.............................

Penilaian Tingkat Kesadaran (Kualitatif )

• Compos mentis kesadaran penuh

• Apatis acuh tak acuh terhdp keadaan sekitarnya

• Somnolen ksdrn lbh rendah ditandai ps tampakmengantuk, sll ingin tdr, tdk responsif trhdp rangsangn ringanttp msh responsif trhdp rangsangn yg kuat

• Sopor tdk mmbrkn respon ringan maupun sedang, ttp mshsdkt respon trhdp rangsangan yg kuat, refleks pupil trhdpcahaya msh positif

• Koma tdk dapat bereaksi trhdp stimulus apapun, reflekspupil thdp cahaya tdk ada

• Delirium tgkt kesadaran plg rendah, disorientasi, kacau, dan salah persepsi trhdp rangsangn

Penilaian Kuantitatif

Diukur melalui GCS (Glasgow Coma Scale)

1. Membuka Mata/ Eye Movement (E)

2. Respon Verbal (V)

3. Respon Motorik (M)

Indeks Massa Tubuh

Berat Badan (Kg)

BMI :

TB (m) x TB (m)

Normal : Pria (20,1 – 25,0 )

Wanita ( 18,7 – 23,8 )

Klasifikasi Nilai :

• Kurang : <18,5

• Normal : 18,5-24,9

• Berlebih : 25-29,9

• Obesitas : >30

Head To Toe

Kepala:

• Kebersihan : kotor/bersih

• Kerontokan rambut : ya/tidak

• Keluhan : ya/tidak

• jika ya, jelaskan :........................................

Mata

• Konjungtiva : anemis/tidak

• Sklera : ikhterik/tidak

• Strabismus : ya/tidak

• Penglihatan : kabur/tidak

• Peradangan : ya/tidak

• Katarak : ya/tidak

• Penggunaan kacamata : ya/tidak

• Keluhan :Ya/tidak

• jika ya, jelaskan:..........................................................................................

Hidung

• Bentuk : Simetris/tidak

• Peradangan : ya /tidak

• Penciuman : terganggu/tidak

• Keluhan :Ya/tidak

• jika ya, jelaskan :.....................................................

Mulut dan tenggorokan

• Kebersihan : baik/tidak

• mukosa : kering/lembab

• Peradangan/stomatitis : ya/tidak

• Gigi : karies/tidak, ompong /tidak

• radang gusi : ya/tidak

• Kesulitan mengunyah : ya/tidak

• Kesulitan menelan : ya/tidak

Telinga

• Kebersihan : bersih/tidak

• Peradangan : ya/tidak

• Pendengaran : terganggu/tidak

• jika terganggu, jelaskan :..............................................................

• keluhan lain : ya/tidak

• jika ya, jelaskan :...............................................................

Leher

• Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak

• JVD : ya/tidak

• kaku kuduk : ya/tidak

• Keluhan :………………………………………

Dada• Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest

• Retraksi : ya/tidak

• Suara nafas : vesikuler / tidak

• Wheezing : ya/tidak

• Ronchi : ya/tidak

• Suara jantung tambahan :ada/tidak

• Ictus Cordis : ICS.........

• Keluhan : ya/tidak

• jika ya, jelaskan :..................................................

Abdomen

• Bentuk : distended/flat/lainnya

• Nyeri tekan : ya/tidak

• Kembung : ya/tidak

• Supel : ya/tidak

• Bising usus : ada/tidak, frekwensi:.......kali/menit

• Massa : ya/tidak, regio

• Keluhan : ya/tidak

• jika Ya, jelaskan :.....................................................

Genetalia

• Kebersihan : baik/tidak

• Haemoroid : ya/tidak

• Hernia : ya/tidak

• Keluhan : ya/tidak

• jika ya, jelaskan :..............................................................

Ekstremitas

• Kekuatan otot ( skala 1-5 )

• Kekuatan otot

0 : Lumpuh

1 : Ada kontraksi

2 : melawan grafitasi dengan sokongan

3 : melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan

4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit

5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

• Rentang gerak : Maksimal/terbatas

• Deformitas : Ya/tidak, jelaskan

• Tremor : ya/tidak

• Edema : ya/tidak, pitting edema/tidak

• Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis.........................

• Nyeri persendian : ya/tidak

• Paralysis : ya/tidak

• Refleks

Kanan Kiri

Biceps

Triceps

Patelar

achiles

Integumen

• Kebersihan : Baik/tidak

• Warna : Pucat/.tidak

• Kelembaban : kering/lembab

• Lesi/Luka : ya/tidak

• Perubahan tekstur : ya/tidak

• Gangguan pd kulit : ya/tidak, jelaskan.......................................................

TERIMAKASIHTERIMAKASIH