FORMAT PENGKAJIAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NO. REGISTER : TANGGAL MASUK : 02-03-2013

RUANGAN : Melati TANGGAL PENGKAJIAN : 04-03-2013

DIAGNOSA MEDIS :

A. PENGKAJIAN KEPERAWATANI. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Pasien : Tuan Z2. Umur : 50 tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan4. Pendidikan : SMA5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Petani7. Status Perkawinan : menikah8. Suku : Jawa9. Alamat : jl. Batang hari no.3 RT 10 RW 004 No. Telp 0852457757310. Nama Penanggung Jawab : Tn. R11. Alamat Penanggung Jawab : jl. Semangka 8 RT 5 RW 08 No. Telp 22324

II. RIWAYAT KESEHATANA. Keluhan Utama :

pasien datang ke RS.Maju terus pada tanggal 02 maret 2013 diantar oleh keluarganya dengan keluhan ,nyeri dada sebelah kiri, nyeri dirasa menjalar ke bahu hingga lengan kiri, nyeri hilang dengan istirahat, nyeri dan sesak nafas bertambah saat aktifitas

B. Riwayat Kesehatan Sekarang :

saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03 mareat 2013 pasien sudah dirawat di ruang melati selama satu hari dengan tanda-tanda vital : nyerinya berskala 7, oksigen 3 lt/menit, suhu 37,5o C, Nadi 88 kali/menit, posisi semifowler, terpasang infuse 20 tpm, TD 120/70 mmHg, RR 28 kali/menit

C. Riwayat Kesehatan Lalu Pasien menderita akut miokard infark

1

D. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram

E. Riwayat Kebiasaan Sehari – hari1. Nutrisi

a. Di Rumah

Menu makan nasi lauk pauk + sayuran, porsi makan 1 porsi frekuensi 3x sehari kesulitan menelan tidak ada, jenis minuman air putih frekuensi minum 6-8 gelas perhari.

b. Di Rumah SakitMenu makan nasi lembut + lauk + sayur porsi setengah porsi , frekuensi 3x sehari, kesulitan menelan tidak ada jenis minuman air putih frekuensi minum 3-4 gelas perhari

2. Eliminasi ( BAB, BAK )a. Di Rumah

BAB 1x sehari, warna kuning, Bau khas, kursistensi lunak

b. Di Rumah sakitBAB 1x sehari, warna kuning, Bau khas, kursistensi cair

3. Personal Hygiene ( Kulit, rambut, kuku dan gigi )a. Di Rumah

Pasien mandi 2x sehari dan menggosok gigi pada saat mandi dan setelah makan. Keramas dalam dua hari satu kali, potong kuku satu minggu sekali

b. Di Rumah Sakit Pasien hanya di seka oleh suaminya setiap 2x dalam satu kali pasien menggosok gigi hanya pada saat pagi hari saja, pasien tidak pernah keramas dan memotong kuku semenjak masuk rumah sakit

Aktivitas / Activity Daily Living (ADL)a. Di Rumah

Pasien mengatakan terganggu aktivitasnya karena rasa nyeri yang di rasakanb. Di Rumah Sakit

2

Pasien tidak dapat istirahat dengan nyaman karena rasa nyeri yang di rasakan

Istirahat dan Tidura. Di Rumah

4-6 jam tidur , istirahat kadang terganggub. Di Rumah Sakit

3-5 jam tidur, istirahat kadang terganggu

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL1. Psikologi

Jika pasien merasa nyeri maka akan merasakan sakit di bagian dada sebelah kiri dan menjalar kesekitarnya.

2. Sosial Ekonomi Pasien tinggal dilingkungan padat penduduknya dan ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

3. Spiritual Keluarga beragama Islam, keluarga yakin semua sudah diatur oleh Allah swt.

III.PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE1. Keadaan Umum : wajah pasien terlihat pucat2. Tingkat Kesadaran : compos metis (sadar)3. Ekspresi : cemas4. Penampilan : kusam 5. Tanda – tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/70 mmHg Pulse : 88 kali/menitFrekuensi Pernafasan : 28 kali/menit Temperatur : 37,5o C

6. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

A. Kepala Inspeksi

Rambut Jumlah : banyak Distribusi : merata Tekstur : kering Kebersihan : kurang bersih

Palpasi Kulit Kepala

Lesi : - Tlg. Tengkorak

Kontur : normal Ukuran : normal Nyeri tekan :-

3

Wajah

Inspeksi Kesimetrisan : normal Ekspresi : cemas dan lemas

Kulit

Inspeksi Warna : coklat (normal) Lesi : -

Mata

Inspeksi Kelopak Mata : Konjungtiva : merah muda Sclera : putih Kedudukan Bola Mata : simestris Pergerakan Bola Mata : normal Reaksi Pupil : normal Alis Mata : tidak ada lesi Ketajaman Penglihatan : normal

Telinga

Inspeksi Struktur Luar : simetris Bagian Dalam : lubang telinga ,tidak ada benjolan Tes Pendengaran

- Weber : normal,terdengar di kedua telinga

- Rinne : normal

Hidung

Inspeksi Struktur Luar : simetris Apakah Pasien bernafas

Dengan cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung Sinus : tidak ada pembengkakan Struktur Dalam

- Warna : merah muda

- Konka : normal

- Septum : normal

4

Mulut

Inspeksi Bibir : tidak kering Gigi : - Gusi :- Paring

- Warna :-

- Eksudat :-

Lidah

- Warna : merah muda

- Lesi : -

- Gerakan : normal

Tes Pengecapan :normal

B. Leher Inspeksi

Kesimetrisan : simetris Palpasi

KGB : tidak ada pembesaran Tiroid : tidak ada pembesaran Deviasi Trakea :tidak ada Vena Jugularis :tidak ada bendungan vena jugularis

C. Dada dan Paru – Paru Inspeksi

Bentuk : bulat datar Ukuran :- Retraksi Inspiratory : tidak ada retraksi otot bantupernafasan Rate :- Irama :- Kedalaman :-

Palpasi Fraktur Iga :- Hematum :- Ekspansi Thorak :- Perkusi :- Auskultasi :-

D. Jantung Palpasi : Auskultasi :

5

E. Payudara Inspeksi

Ukuran & Simetris : Kontur : Kondisi Kulit : Putting Susu :

Palpasi Nodul : Lokasi : Ukuran :

F. Abdomen Inspeksi

Warna : normal Kontur :- Simetri :simetris

Auskultasi Bising usus : Bruits / Desiran

- Aorta :-

- A. Renalis :-

Perkusi Batas Hepar :- Lambung :- Limpa :- Kandung Kemih :-

Palpasi Setiap kuadran :- Kandung Empedu :- Hepar :- Limpa :- Ginjal :- Kandung Kemih :-

G. Ekstremitas Inspeksi

Gaya Berjalan :normal Cara Berdiri :- Penegangan Kaki :-

Kulit Inspeksi

6

Warna : sawo matang ( normal) Ketebalan : - Bentuk :- Tekstur : kasar Sudut antara kuku & dasar-

Kuku : Palpasi

Kelembaban -: Suhu kulit :- Turgor :- Edema Piting :

Kuku Palpasi

Kapiler Refill :-

ROM- Jari Tangan : normal Panggul :- Lutut :- Tumit :- Jari Kaki : normal

Tonus Otot & Kekuatan Otot :-Reflek

Biceps :- Triceps :- Brakhioradialis Radius :- Kuadriceps Femoris Patella :- Tendon Achilles :- Babinsky :-

-

H. Dada Posterior & PunggungDada Posterior

Inspeksi Deformitas atau Asimetri :- Retraksi Inspiratori Iga :- Pergerakan Dada :-

Palpasi Apakah ada Fraktur Iga :- Ekspansi Thorak :- Taktil Fremitus :-

7

Punggung Inspeksi

Postur Tulang Belakang : tidak ada kelainan tulang belakang Palpasi

Apakah ada Penyimpangan :- Perkusi Ginjal :-

I. GenetaliaGenetalia Wanita

Inspeksi Distribusi Rambut Pubis :- Struktur Luar (bentuk) :- Warna :- Bau :- Secret :- Lesi :- Nodul :-

Genetalia Pria Inspeksi Distribusi Rambut Pubis :normal (merata) Struktur luar (bentuk) :simetris Letak lubang Uretra :normal Secret :normal Skrotum :normal Testis :normal

Palpasi Skrotum :normal Testis :normal

J. Anus Inspeksi

Scar :- Kemerahan :- Lesi :- Jamur :- Bengkak :-

IV. PERSEPSI PASIEN & KELUARGA TENTANG PENYAKIT1. Harapan – harapan Pasien

Pasien ingin cepat sembuh dan cepat pulang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

8

1. LABORATORIUM Hematologi

a. Leukosit* : 17.000/mm³ (N: 4000-10. 000/mm³)b. Hemoglobin :15,5gr % (N: 13-17 g %)c. Hemotokrid*) : 47 vol% (N: 40-54 %)d. Trombosit : 260.000/mm³ (N: 150.000-400.000/mm³)

Kimia Klinik a. GDP*) : normal (N: 76-110mg/dl)b. Bun : normal (N: 6-19 mg/dl)c. Kreatinin : normal (N: 0,5-1,5 mg/dl)d. Na :normal (N: 135-145 mol/L)e. K :normal N: 3,5-5 mmol/L)f. Cl :normal (N: 95-108mmol/L)

Kimia Klinika. GDP*) :normal (N: 76-110 mg/dl)b. GD 2JPP*) :normal (N: 80-125 mg/dl)c. Albumin : normal (N: 3.5-5 mg/dl)d. Bilirubin Normal :normal (N: 0,2-1 mg/dl)e. SGOT*) :normal (N:0,35 U/I)f. SGPT :normal (N: 0,37 U/I)g. BUN :normal (N: 6-19 mg/dl)h. Kreatinin :normal (N: 0,5-1,5 mg/dl)i. Na :normal (N: 135-145 mmol/L)j. K :normal (N: 3,5-5 mmol/L)k. Cl :normal (N: 95,5-108 mol/L)

2. RONGENTDada/thorax: nomal

PENATALAKSANAAN ( TERAPHY, GIZI DAN FISIOTERAPHY )

terapi nitrogliserinsublingual.

9