MAKALAH KONSEP DASAR KEPERAWATAN

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Oleh :

Noor Fithriyah I1B109004

Renaldi Azwari Delmi I1B109005

Ema Dessy Naediwati I1B109006

Borneo Yuda Pratama I1B109009

Ayu Septina I1B109027

Widiantoro Saputro I1B109028

Yuliza Ayu Ambaristi I1B109029

Ira Paulina I1B109214

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran

Universitas Lambung Mangkurat

Banjarbaru

Mei, 2010

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena dengan ridho-Nya

jua lah, kami dapat menyusun serta dapat menyelesaikan makalah ini. Salawat

serta salam tak lupa juga kami haturkan untuk Rasulullah Muhammad SAW,

beserta pengikut beliau dari dahulu, sekarang, hingga hari akhir.

Ucapan terima kasih juga tak lupa kami ucapkan kepada dosen mata kuliah

Konsep Dasar Keperawatan kami, yang telah memberikan bimbingan serta

pengajaran kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan hasil makalah kami.

Kami menyadari, meskipun kami telah berusaha dengan sebaik-baiknya

dalam menyelesaikan makalah ini, tetapi, kami menyadari bahwa makalah ini jauh

dari kesempurnaan. Karena itu, kami mohon kritik serta saran, yang kiranya dapat

membangun bagi kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang lebih

baik lagi.

Kami berharap makalah ini dapat memeberikan manfaat bagi seluruh

pembacanya.

Banjarbaru, Mei 2010

Penyusun

3

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG ...................................................................... 1

TUJUAN ........................................................................................... 2

RUMUSAN MASALAH .................................................................. 3

BAB II ISI

Pengertian Dokumentasi pengkajian keperawatan ...................... 4

Tujuan Pengkajian Keperawatan ................................................... 6

Model keperawatan dalam pengkajian .......................................... 8

Format pengkajian keperawatan ................................................... 11

Pengkajian Keperawatan ................................................................ 14

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan ........................... 16

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian .................... 23

Dokumentasi pengkajian ................................................................. 24

BAB III PENUTUP ...................................................................................... 27

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 28

4

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan professional dari pelayanan

yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien.

Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam

upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan

puskesmas.

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan.

Diperlukan penkajian yang cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat

memberi arah kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan

sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian.

Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu (1) pengumpulan data (2)

pengelomokan data; (3) perumusan diagnosis keperawatan.

1.1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi

(data-data) dari pasien, yagn meliputi unsung biopsikososial spiritual yang

komperhensif. Untuk mendapatkan data-data yang lengkap dan relevan, perawat

membutuhkan dasar yang kuat dari berbagai dsiplin ilmu.

Data dapat dikelompokkan dari berbagai sumber. Sumber data yang utama

adalah pasien. Data-data tambahan yang diperlukan dapat diperoleh dari sumber

lain, misalnya; (1) keluarga dan orag lain yang mengennal pasien; (2) tenaga

kesehatan seperti dokter, perkerja sosial fisioterapi, tenaga perawat, dan lain-lain;

(3) catatan-catatan yang dibuat oleh tenaga-tenaga kesehatan yang tercatat dalam

dokumen medis pasien; (4) hasil-hasil pemeriksaan.

Beberapa cara yang dapat digunakan untuk megumpulkan data, yakni;

observasi, wawancara,dan pemeriksaan.

1.2 Pengelompokkan Data

Data-data yang dikumpulkan selanjutnya dikelompokkan.beberapa cara

untuk mengelompokkan data; masing-masing perawat dapat memilih cara terbaik.

5

Salah satu cara adalah teori Abraham Maslow yang berpendapat bahwa semua

manusia mempuyai kebutuhan dasar umum yang terdiri dari beberapa tingkatan,

dimana tingkatan kebutuhan dasar fisik harus terpenuhi lebih dahulu sebeum

kebutuhan tinggkat yang lebih tinggi. Misalnya kebutuhan dasar akan makan,

cairan, dan oksigen harus dipenuhi terlabih dahulu atau sekurang-kurangnya

sebagian terpenuhi, agar kehidupan dapat terus berlanjut.

1.3 Perumusan Diagnosis Keperawatan

Tahap akhir dari pengkajian adalah merumuskan diagnosis keperawatan.

Diagnosis keperawaan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah

kesehatan pasien, yang dapat diatasi degan tindakan keperawataan. Diagnosis

keperawatan ditetapkan berdasarkan aalisis dan interpretasi data yang diperoleh

melalui pengkajian ata. Diagnosis keperawatan memberi gambaran tentang

masalah kesehatan pasien yang nyata ataupun potensial, dan pemecahannya masih

dalan wewenang perawat.

Setelah semua tahapan pengkajian dilakukan baru semua itu dimasukkan

dalan suatu dokumentsi pengkajian. Hal ini dilakukan agar mempermudah

tahapan selanjutnya dari proses keperawatan seperti penentuan diagnosis

keperawataan. Pendokumentasian dari pengkajian juga dapat memberikan data-

data yang akurat sehingga dapat mempermudah dalam proses implementasi

keperawatan.

Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga

instrument untuk melindungi para pasien dan perawat secara sah, oleh karena itu

perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar professional.

2. TUJUAN

Penulisan makalah ini ditujukan untuk pemenuhan tuntutan akademik

sebagai tugas penulisan makalah. Selain itu penulisan makalah ini ditujukan

untuk memperdalam pengetahuan dan wawasan tentang dokumentasi pengkajian.

Sementara itu tujuan dari dokumentasi itu sendiri adalah:

1. Sebagai sarana komunikasi pasien dan perawat.

2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

6

3. Sebagai informasi statistik.

4. Sebagai sarana pendidikan.

5. Sebagai sumber data penelitian.

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.

7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

3. RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?

2. Apa yang dimaksud dengan pengkajian keperawatan?

3. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi pengkajian?

4. Apa-apa saja unsur dari dokumentasi pengkajian?

7

BAB II

ISI

1. Pengertian Dokumentasi pengkajian keperawatan

Secara historis, perawat telah meyakini bahwa makin banyak informasi

yang dicatat seorang perawat, makin baik pembelaan hukumnya bila ada gugatan

hokum. Namun sekarang ini, perawat mengenal bahwa sistem dokumentasi yang

efisien, komprehensif dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu

dan temapt yang lebih sedikit. Dokumentasi keperawatan harus objektif dan

komprehensif dan harus secara akurat mencerminkan status klien dan apa yang

telah terjadi padanya. Bila ada gugatan, catatan keperawatan harus

menggambarkan apa yang ditulis oleh perawat secara teliti dan harus

menunjukkan bahwa hal tersebut telah sesuai dengan kebijakan institusi.

Sayangnya, kebanyakan rumah sakit dan institusi lain tidak menelaah

dengan serius apa sebenarnya diperlukan dalam dokumentasi. Banyak perawat

telah diajarkan untuk menulis sebanyak mungkin, dan melaksanakannya sesuai

dengan yang telah diajarkan, “Jika tidak dicatat, berarti tidak dilakukan.” Apakah

pencatatan yang buruk menunjukkan perawatan yang buruk? Bersamaan dengan

pertanyaan ini timbul pertanyaan lain : seperti apakah pencatatan yang buruk itu?

Dengan standar apa pencatatan itu dinilai buruk?

Bila departemen keperawatan tidak membuat kebijakan spesifik untuk

pencatatan, maka pencatatan tersebut dapat diambil dari standar departemen

keperawatan lain atau dari kesaksian lain. Hukum kasus tidak menentukan standar

untuk dokumentasi keperawatan tetapi lebih pada memberikan penilaian yang

berkenaan dengan kepatuhan terhadap standar.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan

keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki

nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua

implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak

mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi

keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam

8

mempertanggungjawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada

berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam

melakukan pendokumentasian keperawatan.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam

format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “tanda tangan”

dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien.

Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses

keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian,

penentuan diagnose keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi

keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang

dokumentasi pengkajian keperawatan.

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat

mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan

keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.

ng dan dapat pula mengindikasikan diperlukannya intervensi tambahan.

Dokumentasi keperawatan mempunyai dua tujuan profesional-administratif dan

klinis.

Tujuan administrative adalah sebagai berikut :

1. Untuk mendifinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.

2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim

pelayanan kesehatan lain.

3. Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan

kualitas).

4. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.

5. Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen

6. Untuk memberikan data untuk tinjauan administratife dan legal.

7. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan prifesional.

Sistem dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa komponen.

Sebagian besar komponen terutama memfokuskan pada pendokumentasian hal-hal

berikut :

9

1. Pengkajian

2. Perencanaan

3. Implementasi

4. Evaluasi

2. Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang

berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan

(kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien.

Tujuan khusus dari pengkajian yaitu dapat digunakan sebagai :

• Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga

• Dasar menentukan diagnosa keperawatan

• Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru

muncul

• Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai

• Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien

• Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang

• Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan

• Memproteksi hak-hak legal

• Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan

staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)

• Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap

masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan

yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan

• Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber

yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat

dianalisis dan diidentifikasi

• Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak

sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada

kondisi kesehatan klien.

10

• Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan

klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi

keperawatan.

• Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi

keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.

• Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan

yang efektif.

Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh oleh kondisi pasien secara

cepat atau kebutuhan pasien. Dalam menentukan siapa yang harus dikaji perawat

harus mencatat :

• kebutuhan- kebutuhan perawatan kesehatan pasien, masalah dan keluhan

pasien

• potensial komplikasi pada pasien baik fisik ataupun psikologis

• kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarga

• hubungan keluarga, kemapuan pengasuh dan kemauan memberi perawatan

pada pasien

• sumber-sumber yang dimiliki pasien dan keluarga

• faktor-faktor yang berhubungan dengan perencanaan pasien pulang untuk

pengkajian semua hal diatas , masing-masing institusi ( rumah sakit )

berbeda-beda.

Ada 2 komponen yang harus selalu ada dalam pengkajian yaitu :

1. Data Dasar Riwayat Perawatan Pasien

Mengumpulkan informasi tentang status kesehatan pasien. Riwayat

kesehatan pasien, coping sebelum sakit ( karena adanya perubahan perawatan diri

dan perubahan gaya hidup).

Isi pengkajian riwayat perawatan pasien, umumnya terdiri dari :

• $hospitalisasi yang lalu

• riwayat operasi

• masalah kesehatan yang lalu dan sekarang

11

• alergi

• rivew sistem untuk mengidentifikasi: masalah, kebutuhan pembelajaran,

pengkajian psikososial

• keterbatasan fungsi, kemampuan untuk dibantu atau aktivitas kebutuhan

sehari-hari yang mampu dilakukan mandiri

• perubahan gaya hidup akibat sakit yang dideritanya atau terapi yang

dijalaninya

• pemakaian alkohol, tembakau/ rokok,obat-batan sebelumnya

• persepsi akan sakitnya

• informasi tentang perawatan dan yang merawat dirumah\

• harapan akan terapi dan perawatan medis / keperawatan yang sedang

dijalaninya

• persepsi pasien akan keterlibatan dirinya dan tanggung jawab dalam

perawatannya.

Data diatas tersebut dapat digolongkan dalam data obyektif & subyektif

2. Pengkajian Fisik

• Ditulis terpisah

• Format bias dalam bentuk : head to toe atau per sistem

• Terkadang menggunakan gambar ( tampakan depan & belakang ) untuk

memudahkan

• Tulis hah-hal yang baik / buruk yang ditemukan selama pengkajian namun

hindari penulisan dengan cara : normal, abnormal, baik, buruk

memuaskan.

3. Model keperawatan dalam pengkajian

a. Gordon (1982) : Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola penatalaksanaan kesehatan /

persepsi sehat

a. Pola sehat – sejahtera yang

dirasakan

12

b. Pengetahuan tentang gaya hidup

dan berhubungan dengan sehat

c. Pengetahuan tentang praktik

kesehatan preventif

d. Ketaatan pada ketentuan media

dan keperawatan

2. Pola nutrisi – metabolik

a. Pola makan biasa dan masukan

cairan

b. Tipe makanan dan cairan

c. Peningkatan / penurunan berat

badan

d. Nafsu makan, pilihan makanan

3. Pola eliminasi

a. Defekasi, berkemih

b. Penggunaan alat bantu

c. Penggunaan obat-obatan

4. Pola aktivitas – latihan

a. Pola aktivitas, latihan dan

rekreasi

b. Kemampuan untuk

mengusahakan aktivitas sehari-

hari (merawat diri, bekerja, dll)

5. Pola tidur dan istirahat

a. Pola tidur – istirahat dalam 24

jam

b. Kualitas dan kuantitas tidur

6. Pola kognitif – perseptual –

keadekuatan alat sensori

a. Penglihatan, perasa, pembau

b. Kemampuan bahasa, belajar,

ingatan dan pembuatan

keputusan

7. Pola persepsi-konsep diri

a. Sikap klien mengenai dirinya

b. Persepsi klien tentang

kemampuannya

c. Pola emosional

d. Citra diri, identitas diri, ideal diri,

harga diri dan peran diri

8. Pola peran dan tanggung jawab

a. Persepsi klien tantang pola

hubungan

b. Persepsi klien tentang peran dan

tanggung jawab

9. Pola seksual – reproduksi

a. Kepuasan dan ketidakpuasan

yang dirasakan klien terhadap

seksualitasnya

b. Tahap dan pola reproduksi

10. Pola koping dan toleransi stress

a. Kemampuan mengendalian stress

b. Sumber pendukung

11. Pola nilai dan keyakinan

a. Nilai, tujuan dan keyakinan

b. Spiritual

c. Konflik

b. Model roy`s (1984) : Model adaptasi :

1. Kebutuhan fisiologik a. Aktivitas dan istirahat

13

b. Nutrisi

c. Eliminasi

d. Cairan dan elektrolit

e. Oksigen

f. Proteksi

g. Pengaturan suhu

h. Pengaturan sistem endokrin

2. Konsep diri

3. Fungsi peran

4. Interdependent

c. Model orem (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya

sendiri :

1. Pemenuhan kebutuhan oksigen

2. Pemenuhan kebutuhan cairan

3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi

5. Keseimbangan aktivitas dan

istirahat

6. Sosial

7. Pencegahan

8. Promosi

d. Doengoes (1993) :

1. Aktivitas / istirahat

2. Sirkulasi

3. Integritas ego

4. Eliminasi

5. Makanan dan cairan

6. Hygiene

7. Neurosensori

8. Nyeri / ketidaknyamanan

9. Pernafasan

10. Keamanan

11. Seksualitas

12. Interaksi sosial

13. Penyuluhan / pembelajaran

e. Fitz patrick (1991) : Pola respon manusia :

1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif

2. Berkomunikasi : verbal – non verbal

3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu

4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian

secara sadar / emosional

5. Mengetahui : mengenal – memahami

6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu

7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera /

rangsangan eksternal

14

8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam

beberapa asosiasi dengan benda, orang atau tempat. Menilai : perhatian,

mengenal, peduli, berharga, berguna

4. Format pengkajian keperawatan

a) Tipenya bermacam-macam

b) Bentuk format yang berbeda-beda dikarenakan terdapatnya lingkungan

yang spesifik ( missal UGD, ICU) yang memerlukan pengkajian khusus.

c) Berdasar waktu pemakaian, ada 2 macam format pengkajian:

1. Initial assesment Form

Ners Admition Form (format pengkajian awal) adalah format

pengkajian keperawatan awal yang digunakan saat pertama kali pasien masuk.

Format ini biasanya berbentuk cek list dan isian singkat (untuk masalah status

kesehatan lalu & kini)

2. Reassessnt

(Format pengkajian harian / lanjutan yang bersifat kontinue) Format

reassessment dapat berupa :

• Fokus primer : pengelompokan pengkajian berdasar hubungan dengan

symptom group yang kemudian dikoordinasi dengan diagnosa

keperawatan

• Body system (pengkajian persistem tubuh)

4.1 Tipe format pengkajian

a. Open - ended

• bersifat tradisional

• pengisiannya berupa narasi

• Keuntungan: dapat dengan cepat dituliskan keluhan utama /

spesifik saat pengkajian

• Kerugian: karena pengisiannya narasi maka tiap perawat bertanya

dan mengisi berbeda-beda ( tidak standard )

b. Format cek list

15

• Pengisiannya dengan memberi tanda / memilih data yang sesui

dengan kondisi pasien

• Keuntungan: pertanyaannya standard, dapat untuk memasukan data

dengan cepat

c. Format cek list terintegrasi

• Merupakan bentuk format yang terintegrasi antara data pengkajian

( yg berupa cek list ) dengan diagnosa yang sesuai dengan data

yang ada ( berupa cek list juga )

• Keuntungan: terfokus

• Memfasilitasi pengambilan keputusan klinis

• Kombinasi data list dan problem list

4.2 Penggunaan format pengkajian

a. Jangan bertanya dengan pertanyaan tertutup

Misal : apakah mata anda ada katarak, buram atau penglihatan ganda?

b. Gunakan pertanyaan terbuka

Misal : bagaimana mata anda ?

Jika jawaban tidak ada masalah gunakan pertanyaan singkat .

c. Perhatian khusus

� masukan isi pengkajian tambahan mulai dengan keluhan utama

diikuti dengan masalah

� tentukan alasan belajar tentang pengalaman lalu

� libatkan pengasuh

4.3 Pengorganisasian ( pengaturan ) format pengkajian

Format pengkajian umumnya ditampilkan dalam bentuk :

a. Model sistem tubuh ( persistem tubuh)

b. Model gordon (gordon’s functional health pattern)

Model ini pengelompokan pengkajian berdasar fungsi kesehatan

c. Model nanda’s human response pattern.

Model ini pengelompokannya berdasar respon manusia

16

4.4 Format Pengkajian Pada Ruang Khusus

Pada ruang khusus seperti ICU UGD, NICU, kamar operasi, kebidanan dll,

memiiki kekhusussan dalam pelayanan keperawatan & kebutuhan perawatan

pasiennya maka umumnya format pengkajian pada ruangan tersebut memiliki

spesifikasi data tersendiri misalnya :

a. Di Ruang Operasi, One Day Care (Odc), Ugd

Isi pengkajian meliputi :

- keadaan yang menyebabkan masalah kesehatan sekarang

- berat badan, tinggi badan, tanda vital, status kardiorespirasi

- anastesi, reaksi anastesi

- operasi akhir-akhir ini yang telah dijalani

- terapi yang diberikan untuk kondisi yang sama

- alergi

- waktu terakhir makan dan jenis makanan tang masuk

- waktu dan jenis obat yang diberikan / dimakan pada 24 jam terakhir

- gigi palsu, kontaks lens yang digunakan

- hasil laboratorium

- rontgen thoraks,rontgen lainnya, dll

b. Ruang Maternitas

Isi pengkajiannya antara lain meliputi :

- gravia,

- para

- prenatal care

- test prenatal, usg terakhir

- riwayat resiko kehamilan dan persalinan

- jenis anastesi yang digunakan sebelumnya, reaksi anastesi

- metode pemberian makanan pada infant

- perineal care dan lockhea

- tinggi fundus

- kebutuhan untuk belajar merawat infant

- riwayat keluarga berencana

17

5. Pengkajian Keperawatan

Pada pengkajian-pengumpulan data yang cermat tentang klien, keluarga

atau kelompok-perawat mendapatkan data dengan melakukan wawancara,

observasi, dan pemeriksaaan. Terdapat dua jenis pengkajian :

a) Wawancara Skrining Penerimaan

Wawancara penerimaan terdiri atas dua bagian: pola fungsional dan

pengkajian fisik. Wawancara penerimaan ini memfokuskan pada penentuan kasus

kesehatan klien yang sekarang dan kemampuan untuk berfungsi. Contoh dari

kategori pengkajian pola fungsional spesifik adalah :

1. Kemampuan untuk mandi sendiri

2. Adanya kelam pikir

3. Praktik spiritual

4. Kemampuan untuk mengontrol berkemih

Pemeriksaan fisik menggunakan keterampilan inspeksi, auskultasi, dan

palpasi untuk mengkaji area sebagai berikut :

1. Nadi

2. Kondisi kulit

3. Kekuatan otot

4. Bidang paru

Setelah menyelesaikan dan mencatat pengkajian skrining, perawat

menganalisa data.

b) Pengkajian Fokus

Pengkajian fokus meliputi perolehan data tertentu atau spesifik seperti

yang ditentukan oleh perawat dank lien atau keluarga, atau yang ditunjukkan oleh

kondisi klien (Carpenito, 1983). Pengkajian ini berkelanjutan. Perawat dapat

melakukan pengkajian fokus selama wawancara awal bila data memberikan kesan

bahwa diperlukan pertanyaan tambahan. Sebagai contoh, pada penerimaan,

kebanyakan klien akan ditanya tentang pola makan. Klien penderita penyakit paru

obstruksi menahun juga ditanyakan apakah dispnea mempengaruhi pola

makannya. Pertanyaan tersebut menunjukkan pengakajian fokus, karena tidak

semua klien akan ditanyakan apakah dispnea mempengaruhi masukan makanan.

18

Pengkajian fokus tertentu-seperti tanda-tanda vital, fungsi usus dan

kandung kemih, serta status nutrisi-dilakukan pada setiap shift untuk setiap klien.

(Appendiks I menunjukkan rencana perawatan generic untuk semua orang dewasa

yang dirawat di rumah sakit yang meliputi pengkajian fokus rutin ini). Perawat

menentukan kebutuhan untuk pengkajian fokus tambahan yang didasarkan pada

kondisi klien. Sebagai contoh, pada klien pasca-operasi, perawat mengkaji dan

memantau luka operasi terapi IV.

Setiap rencana perawatan di Unit II dari buku ini berisi criteria pengkajian

fokus spesifik untuk setiap diagnose keperawatan yang disajikan. Criteria ini

mengarahkan perawat untuk mengumpulkan data tambahan yang spesifik untuk

klien tersebut setelah ditetapkan diagnose awal. Data tambahan ini dapat

ditambahkan pada pernyataan diagnose keperawatan sebagai factor penunjang.

6. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan

A. Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-

kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.

Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah

yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan

diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan

keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial

assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),

serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

a) Karakteristik data

1. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah

keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu

mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan

19

— kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok

makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-

sebab yang lain)

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara

akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah

didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya

validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak

boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien.

Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung

menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan

penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan

apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak

sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat

untuk mengidentifikasi.

b) Sumber data

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien,

yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan

dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari

orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain

yang mengerti dan dekat dengan klien

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan

riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam

pengumpulan data adalah

20

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2. Orang terdekat

3. Catatan klien

4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

5. Konsultasi

6. Hasil pemeriksaan diagnostik

7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8. Perawat lain

9. Kepustakaan

4. Jenis data

Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan

mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini.

Sebagai contoh, adanya ras nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya

klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi,

dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan

ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien

yang dapat memberikan data subjektif yang relevan terhadap perasaan

ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada

perubahan fisologis, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data.

Data objektif adalah pengamatan atau perngukuran yang dibuat

oleh pengumpul data. Pengkajian darah klien dan identifikasi ukuran ruam

tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran

data objektif didasarkan pada standar yang diterima, seperti ukuran

Fahrenheit atau celcius pada thermometer, atau sentimeter pada pita

pengukuran. Suhu tubuh dan lingkar kepala adalah contoh dari data

objektif yang dapat diukur.

5. Sumber-sumber data

Data didapatkan dari klien, keluarga teman dekat, anggota tim

perawatan kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari

pemeriksaan diagnostik dan laboratorium, dan literatur medis atau

21

keperawatan yang berkaitan . Pengalaman perawat sendiri tentang tipe

klien yang serupa adalah suatu sumber tambahan. Setiap sumber

memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan klien, prognosis yang

diantisipasi, factor-faktor risiko, praktik dan tujuan kesehatan dan pola

kesehatandan penyakit, juga informasi yang relevan terhadap kebutuhan

perawatan klien.

a. Klien

Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik.

Klien yang sadar (orientasi terbaik) dan menjawab pertanyaan secara tepat

dapat memberikan informasi yang paling akurat tentang kebutahan

perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu,

persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-

hari. Namun demikian juga artinya untuk mempertimbangkan lingkungan

di mana perawat berinteraksi dengan klien. Klien yang mengalami gejala

akut di ruang kedaruratan tidak akan mampu memberikan informasi yang

sama rincinya dengan klien yang datang ke klinik perawatan primer untuk

melakukan pemeriksaan rutin.

b. Keluarga dan Orang Terdekat

Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber

primer informasi tentang bayi dan anak-anak dank lien yang sakit kritis,

cacat mental, disorientasi, atau klien yang tidak sadar. Pada kasus penyakit

berat atau situasi darurat, keluarga menjadi satu-satunya sumber data yang

tersedia tentang pola kesehatan sehat-sakit klien, medikasi terakhir,alergi,

awitan penyakit, dan informasi lain yang dibutuhkan oleh perawat dan

dokter.

Keluarga dekat dan teman dekat juga merupakan sumber informasi

sekunder yang penting. Penting artinya untuk melibatkan mereka dalam

pengkajian bila memungkinkan.

22

c. Anggota Tim Kesehatan

Karena pengkajian merupakan proses yang berkelanjutan, maka perawat

harus berkomunikasi dengan anggota tim perawatan kesehatan lain, termasuk

ahli terapi fisik, pekerja sosial, dan penasehat spiritual. Setiap anggota dari tim

perawatan kesehatan adalah sumber informasi yang berpotensi, dan tim dapat

mengidentifikasi serta mengkomunikasikan data dan menguatkan dari sumber

lain.

a. Catatan Medis

Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan

informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau

memberikan informasi baru. Dengan menelaah catatan medis, perawat

dapat mengidentifikasikan pola penyakit, respon terhadap pengobatan

sebelumnya, dan metoda koping masa lalu.

b. Catatan Lainya

Catatan lain seperti pendidikan, wajib militer, dan catatan pekerjaan

dapat mengandung informasi perawatan kesehatan yang berkaitan.

Menelaah literatur keperawatn, medis, dan farmakologis tentang

penyakit membantu perawat melengkapi data dasar.tinjauan inin

meningkatkan pengetahuan perawat mengenai gejala, pengobatan, dan

prognosis dari penyakit spesifik, dan menerapkan standart praktik

terapeutik. Perawat yang berpengetahuan mampu mendapatkan informasi

yang berkaitan, akurat, dan lengkap untuk data dasar pengkajian.

c. Pengalaman Perawat

Kemampuan perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat

karena menggunakan pengalaman masa lalu, menerapakan pengetahuan

yang relevan, dan memfokuskan pada pengumpulan data yang

menghindari pertimbangan yang tidak berguna dari informasi yang tidak

diperlukan.

6. Cara pengumpulan data

23

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan

penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan

utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual,

intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

a. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang

berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut

dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang

berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu

komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang

masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin

hubungan antara perawat dengan klien. Semua interaksi perawat dengan

klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah

suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill

komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan

untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik

adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga

untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan

secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali

jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi :

mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata.

Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam

pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Macam wawancara :

1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

24

b. Pengamatan / observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra

lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi

adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui

kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara

terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus

dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien

atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni).

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan

dimengerti oleh perawat yang lain.

c. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk

menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan

dengan berbagai cara, diantaranya adalah :

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian

tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning

(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll

2. Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan

terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya

tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

25

3. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.

Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang

didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

4. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian

tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk

mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan

pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :

kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui

pengembangan paru), dll

B. Analisis data

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya

berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan

pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan

analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data

tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat

kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis :

1. Anatomi – fisiologi

2. Patofisiologi penyakit

3. Mikrobiologi – parasitologi

4. Farmakologi

5. Ilmu perilaku

6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7. Tindakan dan prosedur keperawatan

8. Teori-teori keperawatan.

26

Fungsi analisis :

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data

yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah

dan kebutuhan klien

2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif

pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan

keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

C. Prioritas masalah

Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang

ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin

semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana

yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.

Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan

perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi

menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan

psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan

aktualisasi diri.

7. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial

dan spiritual

2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah

klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan

kebutuhan klien

3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus

5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

27

8. Dokumentasi pengkajian

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat

berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang

semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan

pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan

pencatatan pengkajian, diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi

2. Gunakan format yang telah ada

3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala

sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi

4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi

5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien

6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

8. Tulis data secara ringkas

9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi

10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya

13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai

14. Menuliskan identitas waktu

15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Tipe-tipe pengkajian

Pengkajian awal, pengkajian lanjut, pengkajian ulang, dan pengkajian

kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan, yang

umumnyaditujukan dalam dokumentasi.

1. Dokumentasi Pengkajian Awal

Pengkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (database)

yang dikembangkan untuk penggunaan umum suatu instansi, untuk

28

penggunaan spesifik pada unit perawatan khusus, atau untuk tipe populasi

klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam strukturisasi riwayat

kesehatan klien dan pendokumentasian haisl pemeriksaan fisik. Beberapa

format yang berbeda dalam penggunaan termasuk format tanya jawab

daftar pemeriksaan dan kuisioner diri klien.

2. Dokumentasi Pengkajian Lanjutan

Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali

didokumentasikan dalam catatan perkembangan klien atau pada lembar

yang sesuai. Ini dapat dikategorikan sebagai data penunjang atau data yang

dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan

perawat untuk menentukan di mana data harus didokumentasikan.

3. Data Penunjang

Data penunjang ada;ah data yang dikaji ulang atau data yang sudah

dikumpulkan sebelumnya kemudain didokumentasikan untuk

menunjukkan pemantauan (monitoring) yang terus menerus terhadap

status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya.

Catatn grafis adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan

pemantauan yang terus menerus dilakukan terhadap penilaian tanda-tanda

vital.

Tidak semua data penunjang didokumentasikan pada catatan

perkembangan klien. Sering digunakan ketika lembar observasi (flow

sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk dokumnetasi data yang spesifik.

Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan, maka catatan

tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang

tersusun dengan baik dan akurat.

4. Data Yang Dikembangkan

Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow

sheet. Hampir selalu, data tambahan diperlukan untuk penjelasan.

Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat didokumentasikan pada catatan

grafis tidak mengindikasikan bahwa klien juga menerima transfusi darah

pada saat yang sama. Perawat mendokumentasikan data relevan yang

29

dikembangkan ini dalam catatan perkembangan guna mendukung

penilaian keperawatan bahwa klien mengalami reaksi transfusi darah pada

waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di mana informasi baru dapat

diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.

5. Pendokumentasian Pengkajian Khsusus

Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan ke dalam proses

pengambilan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu

didokumentasikan dalam catatn kliis. Pada kasus yang sama, alat yang

digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir. Dalam kasus

ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir, dan formulir ini

menjadi bagian yang valid dari asuhan keperawatan. Pendokumentasian

pada pengkajian khsus, misalnya Glasgow Coma Style yaitu skala

pengukuran objektif terhadap suatu sistem neurologis (perubahan status

mental) dengan menggunakan angka untuk mencatat urutan data

pengkajian yang dikumpulkan. Skala ini menilai tiga aspek respons, yaitu

membuka mata (E), respons verbal yang terbaik (V), dan respons motorik

yang terbaik (M). Angka yang rendah memperliahtkan adanya penurunan

status mental, angka tengah sampai nagka lebih tinggi memperlihatkan

status mental (kondisi) yang lebih meningkat atau stabil. Jika ini bukan

kasusnya, maka nama formulir, hasil pemeriksaan, dan implementasi

intervensi keperawatan perlu didokumentasikan pada catatan

perkembangan klien atau pada formulir penilaian. Contohnya The McGill

Pain Scale yaitu skala pengukuran nyeri dimana perawat memilih angka

yang paling sesuai mulai dari skala nol sampai lima untuk menentukan

tingkat nyeri yang dialami klien.

30

BAB III

PENUTUP

Dari uraian di atas, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan

keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang

memilliki nilai hukum yang sangat penting.

2. Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang

berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan,

kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan

pasien.

3. Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data

4. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan

catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Nursalam. Proses dan dokumentasi keperawatan edisi 2. Jakarta: Salemba Medika, 2008.

2. Lismidar. Proses keperawatan. Jakarta: UI Press, 1990. 3. Carpenito LJ. Rencana asuhan & dokumentasi keperawatan edisi 2. Jakarta:

EGC, 1999. 4. Perry P. Buku ajar fundamental keperawatan edisi 4. Jakarta: EGC, 2005. 5. www.nursing-care-indonesia.com. Diakses 25 Mei 2010. 6. www.docstoc.com. Diakses 25 Mei 2010.