STRATEGI PELAKSANAAN PENGKAJIANORIENTASIa. Salam terapeutik

Selamat pagi bapak/ibu, perkenalkan saya Mahasiswa Keperawatan

Universitas Jember.

b. Evaluasi/validasi

Bagaimana keadaan bapak/ibu hari ini?

c. Kontrak:

Topik : Pada kesempatan kali ini saya ingin ngobrol-ngobrol dengan bapak/ibu mengenai keadaan yang dialami oleh bapak/ibu. Apakah bapak/ibu bersedia?

Waktu : Dimana kita akan berbincang bincang bapak/ibu. Bagaimana jika di ruang tamu

Tempat : Berapa lama waktu yang bapak inginkan? Bagaimana kalau 30 menit?

KERJAA. Identitas Klien

Sebelumnya nama lengkap bapak/ibu siapa? Biasanya lebih nyaman dipanggil siapa?. Bapak/ibu usianya berapa sekarang?.

B. Alasan Masuk/Faktor Presipitasi

Apakah yang dirasakan atau di keluhkan bapak/ibu untuk saat ini? Apakah yang membuat bapak/ibu mengalami kondisi yang seperti saat ini?. Sejak kapan bapak/ibu mengalami keadaan ini?. Dampak apa yang bapak rasakan dari keadaan ini?. Apa yang dilakukan bapak/ibu selama ini untuk mengatasi kondisi ini?. Apakah cara tersebut berhasil?.

C. Faktor Predisposisi

Sebelum keadaan bapak/ibu saat ini, apakah bapak/ibu pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya? Atau mungkin bapak/ibu pernah mengalami masalah kejiwaan sebelumnya?

Apakah bapak/ibu pernah melakukan pengobatan sebelumnya untuk menangani masalah ini? Pengobatan apa yang bapak/ibu lakukan selama ini?. Apakah pengobatan tersebut berhasil, kurang berhasil, atau tidak berhasil?.

Apakah bapak/ibu pernah mengalami trauma atau peristiwa yang tidak menyebabkan hal ini? Apakah bapak/ibu pernah mengalami penganiyayaan fisik? Apakah bapak/ibu pernah mengalami penganiyayaan seksual? Apakah bapak/ibu pernah mengalami penolakan? Apakah bapak/ibu pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga? Apakah bapak/ibu pernah mengalami tindakan kriminal?. Jika iya, kapan bapak/ibu mengalaminya? Siapakah pelakunya? Siapakah kornbannya? Dan adakah saksi dari kejadian tersebut?

Apakah di dalam anggota keluarga bapak/ibu ada yang pernah mengalami gangguan kejiwaan?. Jika ada, hubungan keluarga dengan bapak/ibu seperti apa?. Gejala yang dialaminya seperti apa?. Pengobatan yang telah dilakukan seperti apa?.

Apakah bapak/ibu memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? Jika ada, coba bapak/ibu ceritakan kejadiaanya seperti apa kepada saya.

D. Pemeriksaan fisik

1. Permisi bapak/ibu, sekarang saya akan memeriksa tanda-tanda vital bapak/ibu (memeriksa tekanan darah bapak/ibu)

2. Mengukur BB dan TB

Permisi bapak/ibu, sekarang bapak/ibu naik timbangan BB saya akan mengukur berat badan bapak/ibu

Permisi bapak/ibu, sekarang bapak/ibu berdiri dulu sebentar, saya akan mengukur tinggi bapak/ibu.

3. Apa keluhan yang bapak/ibu rasakan saat ini?

4. Diagnosa keperawatan (pilih salah satu di bawah ini)

Diagnosa keperawatanRisiko tinggi perubahan suhu tubuh

Defisit volume cairan

Risiko tinggi terhadap infeksi

Ketidakseimbangan nutrisi :

kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi potensia lebih dari kebutuhan tubuh

Kerusakan integritas jaringan

Perubahan membran mukosa oral

Kerusakan integritas kulit

Perubahan eliminasi feses

Perubahan pola eliminasi urin

.................................................

.

E. Psikososial

1. Genogram

Orang tua bapak/ibu masih hidup?, bapak/ ibu berapa bersaudara? Masih hidup semua bapak/ibu?, bapak/ ibu mempunyai putra? Ada berapa putranya bapak/ibu?, masih hidup semua bapak/ibu?

Diagnosa (setelah pengkajian genogram diatas pilih salah satu diagnosa dibawah ini)

Diagnosa keperawatan Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan

Koping keluarga tidak efektif : kompromi

.................................................

Konsep diri:a. Citra tubuh

Bapak/ibu, jika memandang diri bapak/ibu sendiri, menurut bapak/ibu bagaimana gambaran diri bapak/ibu sendiri?

b. Identitas diri

Apa yang anda ketahui tentang diri bapak/ibu?

Apa yang membedakan diri bapak/ibu dengan orang lain

(membandingkan jenis kelamin)?

c. Peran

Apa peran yang bapak/ibu inginkan (dikeluarga/masyarakat) ? Apa sikap atau perilaku yang bapak/ibu inginkan?

d. Ideal diri

Apa yang bapak/ibu inginkan dari bapak/ibu sendiri?

e. Harga diri

Apakah perilaku yang bapak/ibu lakukan sekarang sudah sesuai dengan keinginan/harapan bapak ibu?

Diagnosa (setelah pengkajian konsep diri diatas pilih salah satu diagnosa dibawah ini)

Diagnosa keperawatan Gangguan citra tubuh

Gangguan identitas pribadi

Harga diri rendah kronis

Harga diri rendah situasional

2. Hubungan sosial

a. Bapak/ibu, siapa orang yang paling berarti dalam hidup bapak/ibu?

b. Bapak/ibu, apakah bapak/ibu mengikuti kegiatan/perkumpulan yang adakan di lingkungan sekitar sini?, jika ya, apa peran bapak dalam kegiatan/perkumpulan tersebut?

c. Bapak/ibu, adakah kesulitan yang dirasakan bapak/ibu untuk berhubungan/berinteraksi dengan orang lain yang ada di sekitar bapak/ibu?

Diagnosa (setelah pengkajian hubungan sosial diatas pilih salah satu diagnosa dibawah ini)

Diagnosa keperawatan kerusakan komunikasi verbal

kerusakan interaksi soaial

isolasi sosial

..................................................

3. Spiritual

a. Apa keyakinan atau nilai yang bapak/ibu yakini selama ini?

b. Kegiatan ibadah apa yang sudah bapak/ibu lakukan? Apakah bapak/ibu mengikuti kegiatan ibadah (pengajian) yang di adakan di lingkungan sekitar sini?

Diagnosa (setelah pengkajian spiritual diatas pilih salah satu diagnosa dibawah ini)

Diagnosa keperawatan Distres spiritual

......................................................

F. Status Mental

1. Penampilan

Sambil menilai pakaian yang digubakan klien, tanyakan Bapak, dalam kegiatan sehari-hari biasanya bapak lebih suka memakai baju yang bagaimana? . nilai apakan pakaian yang digunakan apakah tidak rapi, tidak sesuai, atau tidak seperti biasa.

Tanyakan juga, setiap hari bapak mandi berapa kali? tanyakan lagi, Bapak mandi dimana setiap harinya?

Tanyakan pula, biasanya buang air besar berapa kali dalam seminggu pak? lalu tanyakan lagi,bapak biasanya buang air dimana?

2. Pembicaran

Saat bertanya di poin sebelumnya, nilai apakah pembicaraan klien cepat, keras, gagap, inkoherensi, apatis, lambat, membisu, atau tidak mampu memulai pebicaran.

3. Aktivitas motorik

Bapak hari ini melakukan kegiatan apa saja pak?

Setelah melakukan kegiatan tadi, apa yang bapak rasakan sekarang?

4. Alam perasaan

Bagaimana perasaan bapak saat ini? tambahkan pilihan jawaban aapakan bapak merasa sedih, takut, putus asa, khawatir, atau sangat bahagia?

Mengapa bapak merasa hal tersebut?

5. Afek

Amati dan nilai kondisi afek klien. Apakah klien labil, tidak peka

(tumpul), atau acuh (datar).

Nilai juga bagaimana sikap klien selama interaksi berlangsung. Apakah klien termasuk tidak kooperatif, mudah tersiggung, menganggap mahasiswa musuh, kurangnya kontak mata, atau curiga.

6. Persepsi-Sensori

Apakah bapak pernah mendengar suara-suara yang menyuruh atau

mengatakan sesuatu kepada bapak?

Apakah bapak pernah melihat bayangan-bayangan yang tidak jelas atau

sosok tertentu?

pak, pernah tidak tangannya tidak bisa merasakan sesuatu? jika iyaitu

kenapa ya pak sebabnya?bapak dalam satu hari makannya berapa kali? lanjutkan pertanyaan biasanya bapak paling suka makanan apa? lanjutkan pertanyaan pernah tidak merasakan makannyang aneh? jika iya makanan seperti apa itu pak dan bagaimana rasanya?

Bapak pernah encium bau yang aneh tidak pak? Yang mungkin belum

pernah bapak kenal bau apa itu?

7. Isi Pikir

Dulu waktu bapak kecil, bapak punya cita-cita menjadi apa pak? lanjut tanyakan bagaimana pendapat bapak tentang citacita bapak itu untuk saat ini?

Pak, ada tidak di dunia ini yang bapak takuti? lanjut misalkan hewan, makanan, atau tumbuhan apa begitu pak?

bapak melakukan ibadah apa saja setiap harinya? lanjutkan pertanyaan

biasanya bapak melakukan ibadah dimana pak?

apa pendapat bapak tentang kondisi dir bapak saat ini? apa alasan bapak berpikir seperti itu?

8. proses pikir

Kasih pertanyaan kepada klien bapak dulu waktu kecil itu hobinya apa? Sambil menilai apakah pembicaraan klien sesuai dengan pertanyaan. Tanyakan juga pada klien bapak sejak kecil bapak bercita-cita pengej jadi apa, apakah cita-cita bapak itu terwujud kaji komunikasi klien apakah komunikasi klien tepat sesuai tujuan atau tidak tepat tidak sesuai tujuan, kaji apakah komunikasi klien waktu berbicara tiba-tiba berhenti, dan kaji apakah klien suka mengulangi pembicaraannya.

9. Tingakat kesadaran

Tanyakan pada klien bapak nama lengkap bapak ini siapa ya? kaji

apakah klien bingung, apakah setenga sadar

Tanyakan juga, bapak hari ini hari apa ya? kaji ketepatan menjawab

klien.

Tanyakan juga bapak presiden Indonesia siapa ya bapak? kaji ketepatan

menjawab klien.

Tanyakan juga bapak sekarang tinggal di desa apa? kaji ketepatan

menjawab klien.

10. Memori

Tanyakan pada klien, waktu kecil bapak pertama sekolah dimana? kaji

ingatan jangka panjang klien.

Tanyakan pada klien. semalam sebelum tidur bapak melakukan apa? kaji

ingatan jangka pendek klien.

Tanyakan pada klien tadi pagi bapak makan sama apa? kaji dya ingat