I. IDENTITAS Nama : Umur : Jenis Kelamin : II. KELUHAN UTAMA MRS : Pasien masuk rumah sakit dengan alasan cepat capek yang disertai dengan sesak napas. Sebelumnya pernah dirawat di Lampung dengan masalah yang sama yang akhirnya dirujuk ke RSCM . Saat Ini : Saat dilakukan pengkajian, anak R tidak mengalami sesak, namun tidak dapat melakukan aktifitas berat. Jika terlalu lama di kamar mandi anak R akan lelah.III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI A. Prenatal Hal yang harus dikaji pada riwayat prenatal adalah apakah saat ibu mengandung mengkonsumsi alkohol atau merokok, apakah ibu memiliki riwayat penyakit menular atau penyakit keturunan, apakah saat mengandung ibu rajin memeriksakan kandungannya ke dokter. B. Perinatal dan Postnatal Hal yang harus dikaji pada riwayat perinatal adalah berapa minggu ibu mengandung, apakah ibu melahirkan secara normal atau tidak, adakah komplikasi saat persalinan berlangsung. Hal yang perlu dikaji pada riwayat postnatal adalah apakah ada trauma pada bayi setelah dilahirkan, berapa panjang dan BB bayi. C. Penyakit yang pernah diderita Hal yang harus dikaji pada pasien adalah apakah pasien pernah memiliki penyakit serius (tuberculosis, diabetes melitus, hepatitis, dll). D. Hospitalisasi/ Tindakan Operasi Hal yang harus dikaji pada pasien apakah pasien memiliki riwayat hospitalisasi atau operasi sebelumnya. E. Injuri/Kecelakaan Hal yang harus dikaji apakah anak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya. F. Alergi Hal yang harus dikaji apakah anak memiliki riwayat alergi baik makanan, obat atau alergi lain. G. Imunisasi dan Tes Laboratorium Hal yang harus dikaji adalah apakah anak sudah mendapatkan imunisasi dasar atau imunisasi tambahan seperti imunisasi BCG, polio, hepatitis, DPT dan campak. H. Pengobatan Hal yang harus dikaji adalah apakah anak memiliki riwayat pengobatan sebelumnya. IV. RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN Hal yang harus dikaji adalah pada usia berapa anak bisa duduk, tengkurap, berdiri, merangkak, dan berjalan. V. RIWAYAT SOSIAL a. Yang mengasuh Hal yang harus dikaji adalah siapa yang mengasuh anak dirumah. b. Hubungan dengan anggota keluarga Hal yang harus dikaji adalah bagaiman hubungan anak dengan keluarga dirumah, apakah anak lebih dekat dengan ayah atau ibu. c. Hubungan dengan teman sebaya Hal yang harus dikaji adalah apakah anak memiliki teman atau sahabat, bagaimana hubungan anak dengan teman atau sahabat. d. Pembawaan secara umum Hal yang harus dikaji adalah bagaiman sifat dan sikap anak dirumah, apakah anak memiliki sifat pemarah, pemalu kemudian tanyakan apakah setelah masuk rumah sakit sifat anak berubah. VI. RIWAYAT KELUARGA a. Sosial ekonomi Hal yang harus dikaji adalah bagaiman keadaan sosial ekonomi dirumah, apakah pekerjaan dari ayah dan ibu. b. Lingkungan rumah Hal yang harus dikaji adalah bagaimana lingkungan rumah anak apakah dekat dengan tempat pembuangan akhir.c. Penyakit keluarga Hal yang harus dikaji adalah apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan (Diabetes Melitus) , penyakit menular (Hepatitis, TBC, dll) atau penyakit yang sama seperti yang dialami anak. VII. PENGKAJIAN POLA GORDON n Pola GordonHasil PengkajianMasalah keperawatan

1Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit : Kaji pendapat pasien mengenai kesehatan dan penyakit Kaji apakah pasien langsung mencari pengobatan atau menunggu sampai penyakit tersebut mengganggu aktivitas pasien Kaji tentang penggunaan obat-obatan klien Kaji tentang penggunaan alkohol dan tembakau untuk mengetahui gaya hidup klien-

2Pola nutrisi dan metabolisme, cairan dan elektrolit

Kaji pola dan porsi makan klien sehari-hari (pagi, siang dan malam) Kaji nafsu makan klien, apakah ada mual muntah, pantangan atau alergi Kaji apakah saat makan lidah terasa pahit Kaji apakah klien mengalami gangguan dalam menelan Kaji apakah klien sering mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran yang mengandung zat gizi yang diperlukan oleh tubuh Kaji apakah klien mengalami penurunan berat badan Data yang diperoleh dari kasus adalah pasien mengalami peningkatan leukosit (12.300/ul). _

3Pola eliminasi

Kaji pola kebiasaan BAB dan BAK klien, warna , konsistensi dan karakteristiknya Berapa kali BAK dalam sehari, karakteristik urin dan defekasi, konsistensi, warna Adakah masalah dalam proses BAB dan BAK , adakah penggunaan alat bantu untuk miksi dan defekasi_

4Pola aktivitas dan latihan

Kaji perubahan aktivitas klien biasanya/ hobi sehubungan dengan gangguan pada tubuh Kaji apakah klien mampu melakukan perawatan diri Kaji apakah pasien mampu mobilisasi ditempat tidur Kaji keluhan klien saat beraktivitasPada kasus data yang ditemukan adalah anak R tidak mengalami sesak nafas namun tidak dapat melakukan aktivitas berat.

-

5Pola tidur dan istirahat Kaji kebiasaan sebelum masuk rumah sakit : tanyakan lama, kualitas dan kuantitas tidur pasien Kaji masalah pola tidur : tanyakan apakah terjadi masalah istirahat/ tidur Kaji kebiasaan klien sebelum tidur Kaji bagaimana perasaan klien setelah bangun tidur. Apakah merasa segar atau tidak_

6Pola persepsi dan kognitif

Kaji status mental klien Kaji kemampuan berkomunikasi dan kemampuan klien dalam memahami sesuatu Kaji tingkat ansietas klien berdasarkan ekspresi wajah, nada bicara klien terkait penyakitnya dan derajatnya. Identifikasi penyebab kecemasan klien Kaji pola pendengaran, penglihatan, pengecap, penciuman, persepsi nyeri, bahasa dan memori Kaji nyeri (akut/kronik): tanyakan lokasi nyeri, bagaimana penatalaksanaan nyeri, intensitas nyeri, apa yang dilakukan klien untuk mengurangi nyeri saat nyeri terjadi, apakah klien mengalami insensitivitas terhadap panas/dingin/nyeri

-

7Pola persepsi diri dan konsep diri

Kaji bagaimana klien menggambarkan dirinya sendiri dan persepsi terhadap kemampuan, harga diri, gambaran diri dan perasaan terhadap diri sendiri apakah kejadian yang menimpa klien mengubah gambaran dirinya Kaji bagaimana klien menggambar dirinya sendiri, apakah ada hal yang membuaatnya mengubah gambaran terhadap diri Kaji apakah ada hal yang menjadi pikirannya, apakah klien sering merasa marah, cemas, depresi, takut,suruh klien menggambarkannya.

8Pola peran dan hubungan

Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan keluarga dan kerabat klien Tanyakan apa pekerjaan dan status pekerjaan klien Tanyakan tentang sistem pendukung dalam kehidupan klien seperti : ayah, ibu, teman Tanyakan apakah ada masalah keluarga berkenaan dengan perawatan penyakit klien Tanyakan juga apakah klien aktif dalam kegiatan sosial_

9Pola seksualitas dan reproduksi Tanyakan masalah seksual klien yang berhubungan dengan penyakitnya Bagaimana kehidupan seksual klien, jika klien wanita kaji siklus menstruasinya, biasanya klien tidak terlalu mengalami gangguan dengan pola reproduksi seksualitas._

10Pola toleransi coping- stress

Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan menggunakan system pendukung Tanyakan dan kaji perhatian utama selama dirawat di rumah sakit (finansial atau perawatan diri) Kaji keadaan emosi klien sehari-hari dan bagaimana klien mengatasi kecemasannya (mekanisme koping klien), apakah efektif, tanyakan apakah klien termasuk orang yang santai atau mudah panik. Apakah ada penggunaan obat untuk penghilang stress atau klien sering berbagi masalahnya dengan orang terdekat_

11Pola tata nilai dan kepercayaanMenggambarkan spiritualitas, nilai, system kepercayaan dan tujuan dalam hidup Kaji tujuan, cita-cita dan rencana klien pada masa yang akan datang Tanyakan agama klien dan apakah ada pantangan-pantangan dalam beragama serta seberapa taat klien menjalankan ajaran agamanya. Orang yang dekat kepada Tuhannya lebih berfikiran positif_

VIII. PEMERIKSAAN FISIK IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG