Penatalaksanaan Syok Septik Pada Anak

SIMPOSIUM NASIONAL Perinatologi & Pediatri Gawat Darurat 2005

IDAI Cabang Kalimantan Selatan Banjarmasin, 12 – 13 Februari 2005

Penatalaksanaan Syok Septik Pada Anak Dr. dr.Tatty Ermin Setiati, SpA(K) Sub. Bagian Pediatri Gawat Darurat FK UNDIP RS. Dr. Kariadi Semarang

Pendahuluan

Sepsis merupakan keadaan gawat darurat yang sering ditemukan di ruang perawatan intensif anak. Penyulit yang sering adalah syok septik dan disfungsi organ multipel.1

Mortalitas sepsis berat di negara sudah berkembang sudah menurun sampai hanya 9% akan tetapi di negara sedang berkembang seperti Indonesia masih sangat tinggi yaitu 50-70%, dan apabila sudah terjadi syok septik dan disfungsi organ multipel angka mortalitas menjadi 80%.2

Saat ini patogenesis sepsis dan syok septik sudah lebih dimengerti. Keseimbangan antara pro- dan anti-inflamasi dan mediator-mediator yang dilepaskan merupakan suatu jaring-jaring yang kompleks dan menyebabkan manifestasi klinis dengan derajat yang berbeda.2,3

Konsep terbaru penanganan sepsis berat, dan syok septik yaitu meliputi: early goal directed therapy dalam waktu 6 jam sejak ditegakkan diagnosis di rumah sakit dengan terapi cairan agresif, obat-obatan inotropik, dan vasopresor dapat menurunkan angka kematian. Sebaliknya resusitasi cairan yang terlambat, menyebabkan ekspresi gen inflamasi, aktivasi endotel, trombosis, dan disfungsi/gagal organ multipel.4-6

Terapi lain yang juga sangat penting adalah antibiotik empiris, mengobati sumber infeksi, menghindari hipoglikemia, intubasi endotrakhea dini dan ventilator mekanik, imunoterapi (imunoglobulin intravena, hemofiltrasi, transfusi tukar, dan granulocyte monocyte colony stimulating factors/GMCSF), mengatasi disfungsi koagulasi/ pembekuan intravaskuler menyeluruh (PIM) dengan rh. Activated Vitamin C (rAPC), komponen darah seperti eritrosit pekat, plasma segar yang dibekukan, konsentrat trombosit, dan hidrokortison pada penderita dengan insufisiensi adrenal.7

Penatalaksanaan Syok Septik Pada Anak Hal : 1



Patofisiologi and patogenesis sepsis 1. Inflamasi tidak terkontrol Beberapa sitokin menyebabkan systemic inflammatory response

syndrome (SIRS) dan sepsis, yaitu tumor necrosis factor-α (TNF-αa), interleukins (IL-1β, IL-8, IL-6, IL-10, IL-4, IL-13), interferron γ dan transforming growth factor-β (TGF-β).8 IL-10, IL-4, TGF-β adalah sitokin anti-inflamasi. TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, dan IL-10 mempunyai hubungan dengan morbiditas dan mortalitas sepsis.8-10 Sitokin-sitokin tadi berinteraksi satu sama lain membentuk jaring-jaring dan saling menguatkan. Dilepasnya sitokin-sitokin tadi akan memacu kaskade mediator non-protein lainnya yaitu platelet activating factor (PAF), prostaglandin, nitric oxide, acute phase protein yang menyebabkan trombosis di mikrovaskuler, peningkatan permeabilitas kapiler, menurunnya tahanan pembuluh darah sistemik (SVR), apoptosis sel endotel dan epitel. Berubahnya aliran darah regional dan trombosis mikrovaskuler menyebabkan ischemia jaringan.10-12

2. Kegagalan sistem imun Penderita sepsis menunjukkan gambaran yang konsisten dengan

imunosupresif, termasuk delayed hypersensitivity, ketidak mampuan untuk menghilangkan infeksi, dan predisposisi terjadinya infeksi nosokomial.13-15 Pada awalnya, sepsis menunjukkan peningkatan mediator pro-inflamasi, selanjutnya apabila sepsis terus menetap terdapat pergeseran kearah anti-inflamasi dan imunosupresif.16,17 Terdapat bukti bahwa darah penderita sepsis yang dirangsang oleh lipopolisakarid akan melepas TNF-α dan IL-β dalam jumlah sedikit dibandingkan kontrol.18 Pemberian interferron γ akan memperbaiki keadaan imunosupresif pada sepsis, dan memperbaiki produksi TNF-α makrofag dan meningkatkan angka kesembuhan.19

Tabel 1. Mekanisme imunosupresif pada sepsis

Perubahan dari respons inflamasi (Th1) ke anti-inflamasi (Th2)

Anergi

Apoptosis (hilangnya CD4 sel T, sel B, dan sel dendrit)

Hilangnya ekspresi makrofag MHC-II dan molekul ko-stimulasi

3. Faktor genetik Polimorfisme reseptor TNF, IL-1, Fc, dan TLR mempunyai peranan dalam

angka kematian penyakit infeksi.20-22 Polimorfisme gen sitokin dapat menentukan konsentrasi sitokin pro- dan anti-inflamasi dan mempengaruhi




apakah seseorang akan menunjukkan respon hiper atau hipoinflamasi terhadap suatu infeksi. Risiko kematian pada sepsis dihubungkan dengan polimorfisme TNF-α dan TNF- β.22

4. Disfungsi endotel pada sepsis Disfungsi endotel dan aktivasi endotel dapat disebabkan oleh bakteri

patogen atau lipopolisakarida (LPS) dari dinding bakteri menyebabkan berubahnya fungsi endotel dari anti ke- pro-koagulan.23 Hal ini dihubungkan dengan menurunnya sintesis trombomodulin (TM), menurunnya tissue-type plasminogen activator dan heparan, meningkatnya ekspresi tissue factor (TF) dan plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), dilepasnya mikropartikel yang mengekspresikan TF, molekul adhesi seperti P-selektin, E-selektin, intracellular adhesion molecule-1 (ICAM), Vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) yang menyebabkan meningkatnya rolling, adheren yang kuat, dan transmigrasi leukosit ke tempat terjadinya jejas.24-26 Aktivasi sel endotel juga akan menyebabkan melekatnya trombosit pada dinding pembuluh darah.27-30 Vasodilator seperti nitric oxide, prostacyclin dan vasokonstriktor: endotelin, tromboksan, platelet-activating factor menyebabkan terjadinya perubahan pada keseimbangan vasokonstriktor dan vasodilator.31,32 TNF-α menyebabkan peningkatan permeabilitas sel endotel secara invitro dan invivo,33,34 dan pada akhirnya terjadi hipovolemia, hemokonsentrasi, dan stasis aliran darah.

Apoptosis sel endotel, menyebabkan peningkatan respon pro-inflamasi. Rangsangan ICAM-1, VCAM-1 oleh IL-135 meningkatkan produksi reactive oxygen species (ROS), aktivitas prokoagulan,36 menurunnya produksi prostasiklin,37 dan aktivasi komplemen.38

Disfungsi organ akan terus berlanjut, sebagai akibat dari respon inflamasi yang terus menerus, koagulasi, interaksi sel yang menyebabkan oklusi mikrovaskuler, hipoksia, dan disfungsi organ.39,40

Diagnosis sepsis

Diagnosis sepsis dan perjalanan klinis sepsis, ditegakkan atas dasar konsensus dari ACCP/SCCM tahun 1992 yaitu adanya paling sedikit 2 tanda respon inflamasi sistemik (demam > 38° C atau hipotermi < 36° C, takikardia, takipneu, leukositosis atau leukopeni, tanda hipoperfusi) dengan bukti infeksi.41

Diagnosis syok septik bila terdapat sepsis dengan tanda-tanda klinis syok sebagai berikut : 1. Perubahan status mentalis, dengan menurunnya kesadaran; 2. Tekanan darah sistolik < 5 persentil dan tekanan arteri rata-rata rendah dari tekanan sesuai umur; 3. Menurunnya perfusi perifer yaitu: ekstremitas dingin, waktu pengisian kapiler >2 detik, serum laktat meningkat, diuresis < 1ml/kg bb, perbedaan suhu core- suhu jempol kaki > 2 detik.41




Pada tahun 2001, konsensus SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS dan sistem PIRO dilaksanakan untuk menyempurnakan definisi sepsis sebagai berikut:42

Takikardia, takipneu, perubahan status mentalis yang tidak dapat diterangkan, perfusi perifer memburuk: kutis marmorata, perfusi kulit jelek, waktu pengisian kapiler memanjang.

Menggigil Perubuhan suhu Menurunnya produksi urin Menurunnya trombosit Petekie/purpura Perubahan pada jumlah leukosit, dan pergeseran ke kiri Hiperglikemia

Sistem PIRO, menilai faktor disposisi 1. genetik, penyakit menahun; 2. Respon tubuh: fisiologis, mediator spesifik, petanda genetik; 3. Insult: infeksi, endotoksin, jejas, iskemia; 4. Disfungsi organ: Syok, ARDS

Perbedaan syok septik pediatrik dan dewasa 7

1. Anak dengan syok yang refrakter terhadap terapi cairan dapat menunjukkan gangguan hemodinamik yang berbeda: Curah jantung meningkat (beberapa kasus), atau curah jantung rendah (kebanyakan kasus), dan resistensi pembuluh darah sistemik tidak menurun.

2. Bayi dan anak menunjukkan resistensi terhadap dopamin dan atau dobutamin yang tergantung pada umur

3. Insidens insufisiensi adrenal lebih sering (kadar kortisol < 18 ug/dl) Penatalaksanaan syok septik pediatrik

Surviving Sepsis Campaigne pada tahun 2004, merekomendasikan penatalaksanaan sepsis berat, dan syok septik sebagai berikut: 7

1. Early Goal Directed Therapy (EGDT) Resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kristaloid,

pemberian obat-obatan inotropik, dan atau vasopresor dalam waktu 6 jam sesudah diagnosis ditegakkan di unit gawat darurat sebelum masuk ke PICU. Resusitasi awal 20 ml/kgbb 5-10 menit dan dapat diulang beberapa kali sampai lebih dari 60 ml/kg berat badan cairan dalam waktu 6 jam. Pada syok septik dengan tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih efektif daripada kristaloid.7

Kristaloid dan koloid dapat dipakai pada syok septik, akan tetapi apabila ditinjau dari segi patofisiologi dan patogenesis sepsis yaitu terdapat kebocoran sel endotel dengan meningkatnya molekul adhesi ICAM-1 dan VCAM-1, koloid yang mempunyai efek menyumpal (sealing effect) dan anti-inflamasi dengan menghambat aktivitas ICAM-1 dan VCAM-1 seperti hidroxyethylstarch molekul sedang (BM 100.000-300.000)43,




direkomendasikan sebagai cairan awal pada sepsis dengan syok berat. Apabila mempergunakan kristaloid diperlukan jumlah yang lebih banyak dengan risiko bertambahnya edema interstisial.

Kontroversi timbul masalah pemilihan koloid atau kristaloid untuk ekspansi ruang intravaskular. Yang pro-koloid mengatakan bahwa koloid akan mempertahankan tekanan osmotik koloid plasma dan meminimalkan akumulasi cairan interstisial.44,45 Kristaloid akan menurunkan tekanan osmotik koloid plasma dan cenderung menimbulkan edema paru.46,47 Yang pro-kristaloid mencela biaya dan risiko terapi koloid (reaksi anafilaksis, efek pada koagulasi, akumulasi jaringan, dan efek pada ginjal).48 Pemberian koloid untuk resusitasi volume maksimal 33 ml/kg berat badan. Penelitian terdahulu randomized control study oleh Tatty ES pada DSS terbukti bahwa resusitasi awal dengan HES 200.000 dapat menurunkan angka kematian secara bermakna.49 Peneliti lain Zikria dkk. yaitu pada tikus dengan kerusakan endotel akibat terbakar menunjukkan bahwa fraksi HES 200/0,5 bertindak sebagai zat penyumpal lebih baik daripasda 4 grup kontrol yang menerima albumin 5%, RL, dan HES dengan BM < 50.000 atau HES BM > 300.000.43 Target resusitasi volume adalah: Tekanan vena sentral (TVS) 8-12 mmHg; Tekanan arteri rata-rata (Mean Arterial Pressure/MAP) sesuai umur, tekanan perfusi normal sesuai umur (tekanan arteri rata-rata/TVS); saturasi vena sentral > 70%; perfusi jaringan baik: kesadaran baik, jumlah urin > 1 ml/kgbb/jam, laktat serum < 2 mmol/L, denyut jantung normal sesuai umur, ekstremitas hangat, perbedaan suhu oesofagus (core) dan suhu jempol kaki > 2° C. 7

2. Inotropik/Vasopresor/Vasodilator 7

Apabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume, dan MAP kurang dari normal, diberikan vasopresor; Dopamin merupakan pilihan pertama. Apabila refrakter terhadap pemberian dopamine, maka dapat diberikan epinephrine atau norepinephrine. Dobutamin dapat diberikan pada keadaan curah jantung yang rendah. Vasodilator diberikan pada keadaan tahanan pembuluh darah perifer yang meningkat dengan MAP tinggi sesudah resusitasi volume dan pemberian inotropik. Nitrosovasodilator (nitrogliserin, atau nitroprusid) diberikan apabila terjadi curah jantung yang rendah dan tahanan pembuluh darah sistemik yang meningkat disertai syok.

Apabila curah jantung masih rendah, akan tetapi normotensi dan tahanan pembuluh darah sistemik meningkat, maka dipikirkan pemberian phosphodiesterase inhibitor. Vasopresin yaitu ADH, adrenocorticotrophic hormone yang dikeluarkan oleh hipotalamus, sebagai vasokonstriktor pada otot polos pembuluh darah dosis 0.01-0.04 u/ menit diberikan pada penderita yang refrakter terhadap vasopresor konvensional dosis tinggi.




3. Extra Corporeal Membrane Oxygenation 7

ECMO dilakukan pada syok septik pediatrik yang refrakter terhadap terapi cairan, inotropik, vasopresor, vasodilator, dan terapi hormon. Terdapat 1 penelitian yang menganalisis 12 penderita sepsis meningococcus dengan ECMO, 8 hidup dimana 6 dapat hidup normal sampai 1 tahun pemantauan. 50-51

4. Suplemen Oksigen

Intubasi endotrakheal dini dengan atau tanpa ventilator mekanik sangat bermanfaat pada bayi dan anak dengan sepsis berat/syok septik, karena kapasitas residual fungsional yang rendah. Volume tidal 6 ml/kg berat badan dengan permissive hypercapnea dan posisi tengkurap dapat meberikan oksigenasi jaringan yang baik. 7,52

5. Koreksi Asidosis

Terapi bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan akan vasopresor, tidak dianjurkan pada keadaan asidosis laktat dan pH > 7,15 dengan hipoperfusi. Belum ada penelitian tentang efek bikarbonat terhadap hemodinamik dan kebutuhan akan vasopresor, dan pengaruhnya terhadap keluaran pada pH rendah.53

6. Terapi Antibiotika

Pemberian antibiotika segera satu jam sesudah ditegakkan diagnosis sepsis dan pengambilan kultur darah. Terapi antibiotika empiris spektrum luas dosis inisial penuh, satu atau beberapa obat berdasarkan dugaan kuman penyebab dan dapat berpenetrasi ke dalam sumber infeksi.7 Terdapat hubungan antara pemberian antibiotika yang inadekuat dengan tingginya mortalitas.54 Pada keadaan dimana fokus infeksi tidak jelas, maka antibiotika harus diberikan pada keadaan penderita yang mengalami perburukan, status imunologik yang buruk, adanya kateter intravena berdasarkan dugaan kuman penyebab dan tes kepekaan.7

Antibiotika golongan beta-lactams seperti penicillin, carbapenem seperti meropenem, imipenem, cephalosporin, dan aminoglycosida. Extended spectrum Penisilin yaitu carboxy-penicillins dan ureido-penicillins diberikan untuk infeksi Pseudomonas aeruginosa atau bakteri gram negatif lain. Carboxy-penicillins termasuk carbenicillin dan ticarcillin dapat diberikan pada infeksi MRSA dan spesies Klebsiella.

Ureido-penicillins piperacillin, dapat menghambat P. Aeruginosa yang resisten terhadap carboxy-penicillins. Carbapenems seperti immipenem dan meropenem dapat diberikan pada infeksi oleh bakter gram positip seperti Streptococcus, Enterococcus, dan gram negatif seperti bakteri Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, dan bakteri Anaerob. Aminoglikosida: Amikacin, streptomycine, gentamycine, tobramycine, dan




netilmicine diberikan untuk infeksi oleh kuman gram negatip, sering diberikan bersama dengan antibiotika lain karena penetrasi ke jaringan yang buruk. Glycopeptides seperti vancomycin diberikan untuk infeksi oleh kuman gram positip dan merupakan obat pilihan untuk kuman MRSA, coagulase-negative Staphylococci, Bacillus spp, Corynebacterium JK.7

Evaluasi terhadap pemberian antibiotika dilakukan sesudah 48-72 jam berdasarkan data klinis dan mikrobiologi dengan mempergunakan antibiotika spektrum sempit untuk mengurangi resistensi bakteri, menurunkan toksisitas dan biaya. Lama pemberian antibiotika 7-10 hari dipandu oleh respon manifestasi klinis.

7. Sumber Infeksi

Eradikasi sumber infeksi sangat penting, seperti drainase abses, debridement jaringan nekrosis, alat-alat yang terinfeksi dilepas. Kontrol sumber infeksi harus dilaksanakan secepatnya mengikuti resusitasi volume inisial. 7

8. Terapi kortikosteroid

Penelitian oleh Annane dkk. pada syok septik dewasa dengan insufisiensi adrenal yang refrakter terhadap vasopresor, hydrocortisone 50 mg setiap 6 jam dan dikombinasi dengan fludrocortisone 50 ug diberikan 7 hari, dapat menurunkan angka kematian absolut sebanyak 15%.55 Belum ada konsensus tentang dosis terbaik dan peranannya untuk syok septik pediatrik. Dosis yang direkomendasi untuk syok septik pediatrik adalah 1-2 mg/kg berat badan (berdasarkan gejala klinis insufisiensi adrenal) sampai 50 mg/kg untuk terapi empiris syok septik diikuti dosis sama diberikan 24 jam. 7 Terapi hydrocortisone pada syok septik pediatrik perlu diberikan pada penderita yang resisten terhadap katekolamin, dan terbukti adanya insufisiensi adrenal, penderita yang berisiko termasuk syok septik dengan purpura, dengan riwayat pemberian steroid untuk penyakir kronis, atau adanya gangguan pada kelenjar adrenal atau hipofise.7

9. Anti-Inflamasi

Penelitian mengenai terapi anti-inflamasi pada pediatrik masih sangat sedikit, dan dengan sampel yang kecil. Beberapa penelitian pada sepsis dewasa seperti anti TNF antibodi, TFPI, 56 antibodi monoklonal,56 Bactericidal-permeability increasing protein (BPI),57 dan antitrombin III 58 telah dilakukan, tetapi hasilnya tidak menunjukkan perbedaan bermakna dalam hal menurunkan mortalitas sepsis berat dan syok septik. Prowess Study (Protein C World Wide Evaluation in Severe Sepsis) telah dilakukan oleh Bernard 2003 pada 1690 sepsis berat dewasa yaitu dengan memberikan recombinant human activated Protein C dengan drotrecogin α-activated 24 micrograms /kg berat badan selama 96 jam, dapat




menurunkan mortalitas 6.1% pada hari ke 28 perawatan. 59 Penelitian APC pada sepsis pediatrik hanya 1, yaitu placebo-controlled study akan tetapi penelitian ini tidak menunjukkan perbedaan bermakna dalam menurunkan mortalitas, dengan kekuatan yang kurang tetapi mempunyai efek terhadap berkurangnya gangguan koagulasi.60

10. Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GMCSF)

Randomized controlled study pada sepsis neonatus dengan hitung neutrofil < 1500/uL yang diberikan 1.0-10 ug/ kg berat badan selama 7 hari dapat memperbaiki keluaran. 61

11. Intravenous Immunoglobulin (IVIG)

Penelitian IVIG pada sepsis pediatrik masih sangat sedikit dengan sampel kecil, dan dilaporkan dapat menurunkan angka kematian, sedangkan pada sepsis dewasa dilaporkan dapat menurunkan angka kematian dan diberikan sebagai terapi ajuvan pada sepsis dan syok septik.

62 Mekanisme efek IVIG pada sepsis sebagai berikut: a. Netralisasi melalui antibodi dengan meningkatkan fungsi bakterisid, fagositosis, netralisasi endotoksin dan eksotoksin; b. Mengatur: antagonis reseptor TNF-α, reseptor IL-1, dan reseptor IL-6; c. Efek sinergis dengan antibiotika β-laktam melalui efek antibodi anti-laktamase.

12. Transfusi Tukar/Hemofiltrasi

Transfusi tukar tidak disebut sebagai rekomendasi dalam Surviving Sepsis Campaign guideline. Keuntungan transfusi tukar adalah mengeluarkan endotoksin bakteri dan mediator inmflamasi, meningkatkan transport oksigen, memperbaiki fungsi granulosit dalam melakukan lisis bakteri, dan aktifitas opsonin, memperbaiki koagulopati dan gangguan elektrolit. Penelitian sebanyak 11 studi kasus (1974 – 1993) pada bayi dengan sepsis yang dilakukan transfusi tukar dan dibandingkan dengan yang tidak dilakukan transfusi tukar, didapatkan peningkatan angka hidup pada yang dilakukan transfusi tukar yaitu 180/294 (60%) dibandingkan dengan 130/358 (35%) pada yang tidak dilakukan transfusi tukar.Penelitian sebanyak 31 studi kasus (1995 – 1996) pada bayi sepsis yang dilakukan hemofiltrasi, didapatkan angka hidup sebanyak 50%.

13. Terapi suportif

a. Profilaksis Stress Ulcers H2 receptor inhibitor perlu diberikan pada penderita sepsis. Penelitian

oleh Cook dkk, penderita yang diberi ranitidine lebih sedikit mengalami perdarahan saluran cerna dibandingkan dengan sukraflat. Tidak didapatkan perbedaan bermakna akan terjadinya ventilator associated




pneumonia (VAP), lama rawat ICU, dan mortalitas diantara kedua obat.

63

b. Profilaksis Trombosis Vena Dalam Dosis rendah heparin unfractionated atau heparin molekul kecil

direkomendasikan, kecuali pada penderita yang mempunyai indikasi kontra heparin yaitu trombositopenia berat, koagulopati berat, perdarahan aktif, riwayat perdarahan intraserebral. Bila ada indikasi kontra, perlu alat profikasis mekanik.7

c. Pencegahan hipoglikemia pada sepsis Bayi dengan sepsis mempunyai risiko untuk menderita hipoglikemia,

sehingga perlu diberikan glukose 4-6 mgt/kg berat badan/menit atau glukose 10% dalam NaCl 0,45 dan mempertahankan gula darah dalam kadar normal.7

d. Penatalaksanaan Disfungsi Organ

Disfungsi Paru Volume tidal 6-8 ml/kg berat badan, permissive hypercapnea, dan

positive end expiratory pressure (PEEP) yang optimal untuk mencegah kolaps alveolus. 64

Disfungsi Saluran Cerna Nutrisi enteral diprioritaskan, segera sesudah hemodinamik stabil

dalam 1 atau 2 hari dengan tujuan mempertahankan integritas saluran cerna, mencegah atrofi mukosa saluran cerna dan jaringan limfoid saluran cerna, dan mempertahankan sekresi hormon saluran cerna.7 Formula khusus mengandung glutamin, arginine, nucleotide, atau asam lemak ω-3 mungkin dapat menguntungkan sebagai imunonutrisi yaitu meningkatkan fungsi fagosit, fisiologi limfosit, mempercepat penyembuhan luka, menurunkan penggunaan antibiotika, dan memperpendek lama rawat di rumah sakit.

Disfungsi koagulasi Konsentrat trombosit diberikan pada perdarahan aktif atau risiko

tinggi perdarahan yaitu pada penderita pasca operasi, sebelum tindakan sebagai berikut: a. Jumlah trombosit 5000-30.000/mm3 dan b. Jumlah trombosit < 5000/mm3 tidak tergantung ada/tidak ada perdarahan. Jumlah trombosit > 50.000/mm3 diperlukan apabila akan dilakukan tindakan operasi. Fresh Frozen Plasma diberikan apabila ada gangguan koagulasi dengan perdarahan aktif atau cryoprecipitate untuk mempertahankan kadar fibrinogen >1.0 g / L.7

Recombinant human APC diberikan pada sepsis berat dengan disfungsi orgfan multipel dengan jumlah trombosit > 30.000/mm3.




Hemoglobin dipertahankan dalam batas normal sesuai umur (Hb 10 g/dl atau lebih).7

Disfungsi Renal Resusitasi volume yang adekuat dapat memperbaiki oliguria.

Hemofiltrasi veno-venous terbukti efektif pada syok septik meningococcus. Pemberian dopamine dan diuretik dalam mencegah disfungsi renal tidak terbukti.

Ringkasan dan Kesimpulan

Mortalitas sepsis berat dan syok septik di negara sedang berkembang termasuk Indonesia, masih tinggi, perlu peningkatan kewaspadaan dalam diagnosis dini dan penatalaksanaan yang akurat dan cepat. Dengan lebih memahami akan patofisiologi dan patogenesis sepsis, diharapkan dapat menurunkan angka mortalitas syok septik.

Surviving Sepsis Campaign guidlines tahun 2004 untuk penatalaksanaa sepsis berat dan syok septik dapat dipakai dan disebar luaskan di seluruh Indonesia, meliputi: Early Directed Goal Therapy dengan terapi cairan agresif, suport inotropik, vasopresor, vasodilator dan mempertahankan hemodinamik dalam waktu 6 jam sesudah ditegakkan diagnosis, pemberian antibiotika 1 jam sesudah resusitasi volume, source control, intubasi dini dengan atau tanpa ventilator, anti-inflamasi dengan rh-APC, imunoterapi dan imunonutrisi dan terapi suportif terhadap disfungsi organ ginjal, paru, disfungsi koagulasi, dan saluran cerna.




Fig. 2. Protocol for Early Goal- Directed Therapy In Pediatric Sepsis

Recognize decreased mental status and perfusion. Maintain airway and establish access according to PALS guidelines

Push 20 cc/kg isotonic saline or colloid boluses up to and over 60 cc/kg. Correct hypoglycemia and hypocalcemia

Establish central venous access, begin dopamine or dobutamine therapy and establish arterial monitoring

Titrate epinephrine for cold shock, norepinephrine for warm shock to normal MAP-CVP difference for age and SVCO2 saturation > 70%

Fluid refractory shock**

Fluid refractory-dopamine/dobutamine resistance shock

Catecholamine-resistant shock

At risk of adrenal insufficiency?? Not at risk??

Draw baseline cortisol level or perform ACTH stim test. Do not give hydrocortisone

Draw baseline cortisol level then give hydrocortisone

Normal blood pressure Cold shock

SVCO2 sat < 70%

Low blood pressure Cold shock

SVCO2 sat < 70%

Low blood pressure Warm shock

SVCO2 sat ≥ 70%

Add vasodilator or type III PDE inhibitor with volume loading

Titrate volume resuscitation and epinephrine

Titrate volume and norepinephrine

Persistent catecholamine-resistant shock

Start cardiac output measurement and direct fluid, inotrope, vasopressor, vasodilator, and hormonal therapies to attain

normal MAP-CVP and CI > 3.3 and < 6.0 L/min/m3 Refractory shock

0 min 5 min

15 min

Fluid responsive

Observe in PICU

60 min

Consider ECMO




Daftar Pustaka

1. Bochud PJ, Calandra T. Pathogenesis of sepsis. New concepts and implications for future treatment. BMJ 2003; 326-62

2. Carcillo JA. New Developments in the Management of Septic Shock and Multiple Organ Failure in Infants and Children. Current Concepts Course SCCM. January 2003

3. Rumalla V, Lowry SF. Counterregulation of Severe inflammation. When More Is Too Much and Less Is Inadequate. In Multiple Organ Failre. Pathophysiology, Prevention, and Therapy. Baue eds. Springer Verlag New York Inc 2000.pp 155-166

4. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA 1991; 266: 1242-45

5. Carcillo JA, Task Force Members, Fields AI. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2000; 30 (6): 1-13

6. Rivers E, Nguyen B, Haustad S et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77

7. Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign Guidlines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-55

8. Casey LC, Balk RA, Bone RC. Plasma Cytokines and endotoxin levels correlate with survival in patients with the sepsis syndrome. Ann Intern Med 1993; 119: 771-8

9. Pinsky MR, Vincent JL, Deviere J, Alegre M, Kahn RJ, Dupont E. Serum cytokine levels in human septic shock. Relation to multiple-system organ failure and mortality. Chest 1993; 103: 565-75

10. Hack CE, Aardm LA, Thijs LG. Role of cytokines in sepsis. Adv Immunol 1997; 66: 101-95

11. Bombeli T, Mueller M, Haeberli A. Anticoagulant properties of the vascular endothelium. Thromb Haemost 1997; 77: 408-23

12. Gross PL, Aird WC. The endothelium and Thrombosis. Semin Thromb Haemost 2000; 26: 463-78

13. Meakins JL, Pietsch JB, Bubenick O, et al. Delayed hypersensitivity: Indicator of acquired failure of host defenses in sepsis and trauma. Ann Surg 1977; 186: 241-50

14. Leferer JA, Rodrick ML, Mannick JA. The effects of injury on the adaptive immune response. Shock 1999; 11: 153-9

15. Oberholzer A, Oberholzer C, Moldawer LL. Sepsis syndrome: Understanding the role of innate and acquired immunity. Shock 2001; 16: 83-96

16. Opal SM, De Palo VA. Anti-inflammatory cytokines. Chest 2000; 117: 1162-72




17. Gogos CA, Drosou E, Bassaris HP, Skoutelis A. Pro-versus anti-inflammatory

cytokine profile in patients with severe sepsis: a Marker for prognosis and future therapeutic options. J Infect Dis 2000; 181: 1776-80

18. Ertel W, Kremer JP, Kenney J, et al. Downregulation of pro-inflammatory cytokine release in whole blood from septic patients. Blood 1995; 85: 1341-7

19. Docke WD, Randow F, Syrbe U, et al. Monocyte deactivation in septic patients: Restoration by IFN-gamma treatment. Nat Med 1997; 3: 678-81

20. Van Deventer SJ. Cytokine and cytokine receptor polymorphism in infectious disease. Intensive Care Med 2000; 26: Suppl 1: S98-S102

21. Van der Pol WL, Huizinga TW, Vidarson G, et al. Relevance of Fc-gamma receptor and interleukin-10 polymorphisms for meningococcal disease. J Infect Dis 2001; 184: 1548-55

22. Freeman BD, Buchman TG. Gene in a haystack: tumor necrosis factor polymorphisms and outcome in sepsis. Crit Care Med 2000; 28: 3090-1

23. Volk T, Kox WJ. Endothelium function in sepsis. Inflamm Res 2000; 49: 185-98

24. Eppihimer MJ, Wolitzky B, Anderson DC, Labow MA, Granger DN. Heterogeneity of expression of E-and P-=selectins in vivo. Circ Res 1996; 79: 560-69

25. Panes J, Perry MA, Anderson DC, et al. Regional differences in constitutive and induced ICAM-1 expression in vivo. Am J Physiol 1995; 269: H 1955-64

26. Mulligan MS, Vaporciyan AA, Miyasaka M, Tamatani T, Ward PA. Tumor necrosis factor alpha regulate in vivo intrapulmonary expression of ICAM-1. Am J Pathol 1993; 142: 1739-97

27. Sheu JR, Hung WC, Wu CH, et al. Reduction in lipopolysaccharide-induced thrombocytopenia by triflavin in a rat model of septicemia. Circulation 1999; 99: 3056-62

28. Shibazaki M, Kawabata Y, Yokochi T, et al. Complement-dependent accumulation and degradation of platelets in the lung liver induced by injection of lipopolysaccharides. Infect Immun 1999; 67: 5186-91

29. Shibazaki M, Nakamura M, Endo Y. Biphasic, organ-specific, and strain-specific accumulation of platelets induced in mice by a lipopolysaccharide from Eschericia coli and its possible involvement in shock. Infect Immun 1996; 64: 5290-94

30. Katayama T, Ikeda Y, Handa M, et al. Immuno-neutralization of glycoprotein Ib α attenuates endotoxin-induced interactions of platelets and leucocytes with rat venular endothelium in vivo. Circ Res 2000: 86; 1031-37

31. Wanecek M, Weitzberg E, Rudehill A, Oldner A. The endotoxin system in septic and endotoxin shock. Eur J Pharmacol 2000; 407: 1-15

32. Mc. Cuskey RS, Urbaschek R, Urbaschek B. The microcirculation during endotoxemia. Cardiovasc Res 1996; 32: 752-63




33. Ferro TJ, Neumann P, Gertzberg N, Clements R, Johnson A. Protein kinase

C-α mediates endothelial barier dysfunction induced by TNF-α. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2000; 278: L 1107-17

34. Ferro TJ, Gertzberg N, Selden L, Neumann P, Johnson A. Endothelial barier dysfunction and p 42 oxidation induced by TNF-α are mediated by nitric oxide. Am J Phisiol 1997; 272: L 979-88

35. Hebert MJ, Gullans SR, Mackenzie HS, Brady HR. Apoptosis of endothelial cells is associated with paracrine induction of adhesion molecules: Evidence for an interleukin-1β- dependent paracrine loop. Am J Pathol 1998; 152: 523-32

36. Bombeli T, Karsan A, Tait JF, Harlan JM. Apoptosis vascular endothelial cells become procoagulan. Blood 1997; 89: 2429-42

37. Mitra D, Jaffe EA, Weksler B, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura and sporadic hemolytic uremic syndrome plasmas induce apoptosis in restricted lineages of human microvascular endothelial cells. Blood 1997; 89: 1224-34

38. Tsuji S, Kaji K, Nagasawa S. Activation of alternative pathway of human complement by apoptotic human umbilical vein endothelial cells. J Biochem 1994; 116: 794-800

39. Aird WC. The role of endothelin in severe sepsis and MODS. Blood 2003; 101(10): 3765-77

40. Hotchkiss RS, Kare IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. The New Eng J Med 2003; 348 (2): 138-50

41. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of inovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-55

42. Levy MM, Fink MJC, Marshall JC, et al. SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS. International Sepsis Definition Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-6

43. Zikria BA, Thomas CK, Stanford, et al. A biophysical approach to capillary permeability Surgery 1989; 105: 625

44. Sibbald WJ, Anderson RR, Reid B, Halliday RL, Driedger AA. Alveolar capillary permeability in human septic ARDS. Ches 1981; 79: 133-42

45. Sibbald WJ, Driedger AA, Well GA, Myers ML, Lefcoe M. The short term effects of increasing plasma colloid osmotic pressure in patients with noncardiac pulmonary edema. Surgery 1983; 93: 620-35

46. Stein L, Bernard JJ, Motissette M, Da Luz P, Weil MH, Shubin H. Pulmonary edema during volume infusion. Circ 1975; 52: 483-9

47. Robin ED, Carry LC, Grenvik A, Glauser F, Gaudio R. Capillary leak syndrome with pulmonary edema. Arch Int Med 1972; 130: 66-71

48. Nylander WA, Hammon JW, Roselli RJ, Tribble JB, Brigham KL, Bender HW. Comparison of the effects of saline and homologous plasma infusion on lung fluid balance during endotoxemia in the unanaesthetized sheep. Surgery 1981; 90: 221-8




49. Setiati TE. Use of HES 6% in Children with DSS. Crit Care and Shock 2000:

3(4) 50. Meyer DM, Yessen ME. Result of ECMO in children with sepsis. The

Extracorporeal Life Support Organization. Ann Thorac Surg 1997; 63: 756-61 51. Goldman AP, Kerr SJ, But W, Marsh MJ, Murdoch IA, Paul T, et al.

Extracorporeal Support for intractable cardiorespiratory failure due to meningococcal disease. Lancet 1997; 349: 466-69

52. Bernard GR, Artigas A, Birgham KL, et al. The American-European Concensus on ARDS, definition, mechanism, relevant outcome, and clinical trial coordination. Am J Resp Crit Care 1994; 149: 818-24

53. Cooper DJ, Worthley LI. Adverse haemodynamic effects of sodium bicarbonate in metabolic acidosis. Intensive Care Med 1987; 13: 425-7

54. Kohllef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-74

55. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-71

56. Camerota AJ, Creasey AA, Patla V, et al. Delayed treatment with recombinant human tissue factor inhibitor improves survival in rabbits with gram negative peritonitis. J Infect Dis 1958; 177: 668-76

57. Levin M, Guint PA, Goldstein B, et al. Recombinant bactericidal permeability increasing protein ( r beta P 121) as adjunctive treatment for children with severe meningococcal sepsis. A randomized trial. Lancet 2000; 356: 961-67

58. Warren BL, Eid A, Singer P, et al. Caring for the critically ill patient. High dose antithrombin III in severe sepsis; A randomized controlled trial JAMA 2001; 286: 1869-78

59. Bernard GR, Vincent JL, Latterec PF, et al. For the recombinant human activated protein C worldwide evaluation in severe sepsis ( Prowess). Study group: efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709

60. de Kleijn ED, de Groot R, Hack CE, et al. Activation of protein C following infusion of protein C concentrate in children with meningococcal sepsis and purpura fulminant. A randomized, double- blind, placebo-controlled, dose finding study. Crit Care Med 2003; 31: 1839-47

61. Bilgin K, Yaramis A, Haspolat K, et al. A randomized trial of granulocyte-macrophage colony stimulating factor in neonates with sepsis and neutropenia. Pediatrics 2001; 107: 36-41

62. Alejandria MM, Langsanng MA, Dans LF, et al. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD 001090.




63. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucraflate and

Ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Rng J Med 1998; 338: 791-7

64. ARDS Net. N Eng J Med 2000; 342: 1301-8


Penatalaksanaan Syok Septik Pada Anak

Documents

Transcript of Penatalaksanaan Syok Septik Pada Anak