147570065 Referat Syok Septik Docx

41
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN 2009 SYOK SEPTIK Refrat Stase Anestesi DEPARTEMEN ANESTESI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN JAKARTA Pembimbing : dr. Riza M. Farid, Sp.An Disusun oleh : Melvin Junius / 07120090003 Alvin Hartanto / 07120090020 Nofilia C. C. / 07120090066 Wisnu Adiputra / 07120080072 Theresia R. Davita /

description

oke lhoo

Transcript of 147570065 Referat Syok Septik Docx

Page 1: 147570065 Referat Syok Septik Docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN 2009

SYOK SEPTIK

Refrat Stase Anestesi

DEPARTEMEN ANESTESI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN JAKARTA

Pembimbing :dr. Riza M. Farid, Sp.An

Disusun oleh :Melvin Junius / 07120090003Alvin Hartanto / 07120090020

Nofilia C. C. / 07120090066Wisnu Adiputra / 07120080072

Theresia R. Davita / 07120080018

Page 2: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Daftar IsiDefinisi.........................................................................................................................................................2

Epidemiologi................................................................................................................................................5

Faktor Resiko...............................................................................................................................................6

Etiologi.........................................................................................................................................................6

Patofisiologi.................................................................................................................................................8

Peran Sitokin pada Sepsis........................................................................................................................9

Peran Komplemen pada Sepsis..............................................................................................................10

Peran NO pada Sepsis............................................................................................................................10

Peran Netrofil pada Sepsis.....................................................................................................................11

Gejala Klinis...............................................................................................................................................13

Fase I : kompensasi................................................................................................................................15

Fase II : Dekompensasi..........................................................................................................................15

Fase III : Irreversible...............................................................................................................................16

Differential Diagnosis.................................................................................................................................18

Penatalaksanaan.......................................................................................................................................18

Early Goal Directed Therapy..................................................................................................................21

Perbaikan hemodinamik........................................................................................................................22

Pemakaian Antibiotik.............................................................................................................................23

Terapi Suportif.......................................................................................................................................24

Modifikasi Respons Inflamasi................................................................................................................26

Prognosis...................................................................................................................................................27

Referensi...................................................................................................................................................27

Page 3: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Definisi Syok adalah suatu sindrom klinis dimana terdapat kegagalan dalam pengaturan peredaran

darah sehingga terjadi kegagalan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Kegagalan

sirkulasi ini biasanya disebabkan oleh kehilangan cairan (hipovolemik), karena kegagalan pompa

jantung ataupun karena perubahan resistensi vaskuler perifer.1

Syok secara garis besar dapat dibedakan menjadi beberapa jenis. Berikut adalah tabel

singkat mengenai jenis-jenis syok :2

Jenis Syok PenyebabHipovolemik 1. Perdarahan

2. Kehilangan plasma (misal pada luka bakar)3. Dehidrasi, misal karena puasa lama, diare, muntah, obstruksi usus dan lain-lain

Kardiogenik 1. Aritmia Bradikardi / takikardi

2. Gangguan fungsi miokard Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan Penyakit jantung arteriosklerotik Miokardiopati

3. Gangguan mekanis Regurgitasi mitral/aorta Rupture septum interventrikular Aneurisma ventrikel massif Obstruksi:

Out flow : stenosis atrium Inflow : stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombus

Obstruktif Tension PneumothoraxTamponade jantungEmboli Paru

Septik 1.Infeksi bakteri gram negative,Contoh: Eschericia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter,serratia,Proteus, 2. Kokus gram positif,Contoh : Stafilokokus, Enterokokus, dan Streptokokus

Neurogenik Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang belakang dan spinal syok (trauma medulla spinalis dengan quadriflegia atau paraplegia)

Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan,misal nyeri hebat Rangsangan pada medulla spinalis, misalnya penggunaan obat anestesi Rangsangan parasimpatis pada jantung yang menyebabkan bradikardi

Page 4: 147570065 Referat Syok Septik Docx

jantung mendadak. Hal ini terjadi pada orang yang pingan mendadakakibat gangguan emosional

Anafilaksis AntibioticContoh : Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol, polimixin, ampoterisin B

BiologisContoh : Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan gamma globulin

MakananContoh : Telur, susu, dan udang/kepiting

Lain-lainContoh : Gigitan binatang, anestesi local

Tabel 1. Jenis-jenis Syok

Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan

rangsangan endotoksin atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi

makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga

terjadi disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang

menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ multipel.1

Nomenklatur mengenai sepsis telah banyak dilakukan, salah satu yang paling sering

digunakan ialah sepsis merupakan kelanjutan dari sebuah sindrom respons inflamasi sistemik /

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) atau yang sering disebut sindrom sepsis

ditandai dengan 2 dari gejala berikut :3

a. Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C)

b. Tachypneu (resp >20/menit)

c. Tachycardia (pulse >100/menit)

d. Leukocytosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm

e. 10% >cell imature

Sepsis merupakan SIRS yang disertai dengan dugaan ataupun bukti adanya sumber

infeksi yang jelas. Sepsis dapat berlanjut menjadi sepsis berat yaitu sepsis yang disertai dengan

kegagalan organ multipel / Multiple Organ Dysfunction / Multiple Organ Failure

(MODS/MOF). Sepsis berat dengan hipotensi ialah sepsis dengan tekanan sistolik <90 mmHg

Page 5: 147570065 Referat Syok Septik Docx

atau penurunan tekanan sistolik >40 mmHg. Perkembangan berikut dari sepsis ialah berujung

pada suatu syok septik. Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai

hipotensi yang diinduksi oleh sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, serta

disertai dengan hipoperfusi jaringan.3

Syok septik didefinisikan sebagai keadaan kegagalan sirkulasi akut ditandai dengan

hipotensi arteri persisten meskipun dengan resusitasi cairan yang cukup ataupun adanya

hipoperfusi jaringan (dimanifestasikan oleh konsentrasi laktat yang melebihi 4 mg / dL) yang

tidak dapat dijelaskan oleh sebab-sebab lain.4

Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok SepsisSindroma sepsis Syok Septik

Takipneu, respirasi >20x/m Takikardi >90x/m Hipertermi >38C Hipotermi <35,6C Hipoksemia Peningkatan laktat plasma Oliguria, Urine 0,5 cc/kgBB dalam 1

jam

Sindroma sepsis ditambah dengangejala:

Hipotensi 90 mmHg Tensi menurun sampai 40 mmHg dari

baseline dalam waktu 1 jam Tidak membaik dengan pemberian

cairan, serta penyakit syok hipovolemik, infark miokard dan emboli pulmonal sudah disingkirkan

Tabel 2. Perbedaan Sindrom Sepsis dan Syok Septik4

Gambar 1. Diagram hubungan SIRS, Sepsis dengan Infeksi5

Page 6: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Gambar 2. Kriteria Bones untuk Pengenalan Sepsis Berat5

Epidemiologi

Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram negatif di

AS yaitu antara 100.000-300.000 kasus pertahun, tetapi sekarang insiden ini meningkat menjadi

sekitar 300.000-500.000 kasus pertahun. Syok akibat sepsis terjadi karena adanya respon

sistemik pada infeksi yang seirus. Walaupun insiden syok septik ini tak diketahui pasti namun

dalam beberapa tahun terakhir ini cukup tinggi Hal ini disebabkan cukup banyak faktor

predisposisi untuk terjadinya sepsis antara lain diabetes melitus, sirhosis hati, alkoholisme,

leukemia, limfoma, keganasan, obat sitotoksis dan imunosupresan, nutrisi parenteral dan sonde,

infeksi traktus urinarius dan gastrointestinal. Di AS syok sepsik adalah penyebab kematian yang

sering di ruang ICU.

Sebuah studi oleh selama 16 melaporkan angka kejadian 2 kasus per 100 penerimaan

rumah sakit di AS, dengan distribusi 55% terjadi di ICU, 12% di bagian gawat darurat dan 33%

pada non-ICU.3 .Data yang lebih baru menunjukkan bahwa insiden tahunan sepsis terjadi sekitar

50-95 per 100.000 kasus. Selain itu, insiden sepsis tersebut telah tumbuh sebesar 9% setiap

tahunnya4. Bakteri Gram-negatif biasanya menjadi salah satu etiologi tebanyak dengan proporsi

Page 7: 147570065 Referat Syok Septik Docx

35 hingga 40% pada kasus sepsis akan tetapi telah menurun menjadi 25-30% pada 2000.6 Bakteri

Gram-positif menyebabkan 30-50% kasus, dan infeksi polimikrobial menyumbang sekitar 25% 6 .

Sekitar 50% dari pasien sepsis berkembang menjadi syok septik, dengan angka kematian

45%.7 Tempat yang paling sering mengalami infeksi adalah paru-paru, abdomen, dan saluran

kemih. Komplikasi dari syok septik meliputi Acute Respiratory Distress Syndrome / ARDS

(18%), Disseminated Intravascular Coagulation / DIC (38%) dan gagal ginjal(50%).8 Pria

maupun orang dewasa yang lebih tua menjadi faktor predisposisi berkembangnya syok septik

bila dibandingkan dengan perempuan9

Faktor ResikoFaktor risiko pada sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut:10

Usia ekstrem (<10 tahun dan > 70 tahun)

Penyakit primer (misalnya, sirosis hati, alkoholisme, diabetes mellitus, penyakit

cardiopulmonary, keganasan tumor padat, keganasan hematologi)

Imunosupresi (misalnya, neutropenia, terapi imunosupresif, terapi kortikosteroid, IV

penyalahgunaan narkoba, complement deficiencies, asplenia)

Operasi besar, trauma, luka bakar

Prosedur invasif (misalnya, kateter, alat intravaskular, prosthetic device, hemodialisis

dan kateter dialisis peritoneal, tabung endotrakeal)

Pengobatan antibiotik sebelumnya

Perawatan di rumah sakit yang berkepanjangan

Faktor-faktor lain, seperti melahirkan, aborsi, dan malnutrisi

   Etiologi

Page 8: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistemik dapat

disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan

produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal.

Umumnya disebabkan kuman gram negatif. Insidensnya meningkat, antara lain karena

pemberian antibiotik yang berlebihan, meningkatnya penggunaan obat sitotoksik dan

imunosupresif, meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasive seperti kateter

intravaskuler, meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat hidup lama, serta

meningkatnya infeksi yang disebabkan organisme yang resisten terhadap antibiotik.

Infeksi traktus repiratorius merupakan penyebab sepsis yang tersering diikuti infeksi

abdomen dan jaringan lunak. Setiap sistem organ memiliki patogen yang berbeda, seperti di

antaranya :10

Infeksi traktur repiratorius bawah yang menyebabkan syok septik pada sekitar 25%

pasien, patogen yang umum

o Streptococcus pneumoniaeo Klebsiella pneumoniaeo Staphylococcus aureuso Escherichia colio Legionella specieso Haemophilus specieso Anaerobeso Gram-negative bacteriao Fungi

Infeksi traktus urinarius yang menyebabkan syok septik pada sekitar 25% pasien, patogen yang umum :

o E colio Proteus specieso Klebsiella specieso Pseudomonas specieso Enterobacter specieso Serratia species

Infeksi jaringan lunak yang menyebabkan syok septik pada sekitar 15% pasien, patogen yang umu :

Page 9: 147570065 Referat Syok Septik Docx

o S aureuso Staphylococcus epidermidiso Streptococcio Clostridiao Gram-negative bacteriao Anaerobes

Infeksi traktus gastro-intestinal yang menyebabkan syok septik pada 15% pasien, patogen yang umum :

o E colio Streptococcus faecaliso Bacteroides fragiliso Acinetobacter specieso Pseudomonas specieso Enterobacter specieso Salmonella species

Infeksi saluran reproduktif laki-laki dan perempuan yang menyebabkan syok septik pada sekitar 10% pasien, patogen yang umum :

o Neisseria gonorrhoeaeo Gram-negative bacteriao Streptococcio Anaerobes

Benda asing yang mengakibatkan infeksi berkontribusi 5% pada syok septik. S aureus, S epidermidis, adan fungi/yeasts (eg, Candida species) merupakan patogen yang umum.

Infeksi lain-lain menyebabkan 5% syok septik. Neiserria meningitidis merupakan enyebab tersering pada golongan ini.

PatofisiologiBaik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada bakteri

gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam plasma,

dikenal dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit,

diketahui berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian

akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan

dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan

Page 10: 147570065 Referat Syok Septik Docx

CD14. Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor

kappaB (NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsi yang

menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan

menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2).1

Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA)

dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis

melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang

menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen

presenting cells dan Vβ-chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam

jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih.1,11

Gambar 3. Skema Infeksi - Sepsis

Peran Sitokin pada Sepsis

Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi

mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih,

yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit,

makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma seperti

komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain

Page 11: 147570065 Referat Syok Septik Docx

mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi,

reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon.1,5

Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting adalah

TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi.

Pengaruh TNF-α dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi

TF, penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi

molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, V-CAM1, PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1,

PGE2 dan PGI2, pembentukan NO, endothelin-1.1 TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan

mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2 (PGE2),

tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor (PAF), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan

angiotensin, intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain

yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen.12

Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada sepsis

berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.13

Peran Komplemen pada Sepsis

Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi respons

imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. Pada

sepsis, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. Potongan

fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada

reseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi

pembentukan radikal oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan

ekspresi faktor jaringan.5

Peran NO pada Sepsis

NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. Pada

sepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan hemodinamik berupa

hipotensi. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan

Page 12: 147570065 Referat Syok Septik Docx

produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit.

Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik yang tidak responsif

dengan vasopresor.1,5

Peran Netrofil pada Sepsis

Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan pengaruh

mediator kemotaktik. Pada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat,

walaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun. Walaupun netrofil penting dalam

mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh netrofil dipercaya

bertanggungjawab terhadap kerusakan organ. Terdapat 2 studi klinis yang menyatakan bahwa

menghambat fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif, dan terapi untuk

meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga tidak efektif .13

Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan

kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan

terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer.Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas

kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer meyebabkan terjadinya

hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan

cairan intravaskular ke interstisial yang terlihatsebagai edema. Pada syok sepsis hipoksia, sel

yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena

ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman Berlanjutnya proses

inflamasi yang maladaptive akan menhyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal

sebagai disfungsi/gagal organ multiple (MODS/MOF). Proses MOF merupakan kerusakan

(injury) pada tingkat seluler (termasuk disfungsi endotel), gangguan perfusi ke organ/jaringan

sebagai akibat hipoperfusi, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang ikut

berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance),

malnutrisi kalori-protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek samping

dari terapi yang diberikan.5

Page 13: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Gambar 4. Skema Syok Septik akibat Infeksi Kuman Gram Negatif

Page 14: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Gambar 5. Skema Gangguan Hemodinamik pada Pasien Sepsis5

Gejala KlinisKeadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda-tanda syok

(nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, dan penurunan

tekanan darah). Gejala syok sepsis yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok

hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0,5 cc/kgBB/jam, tekanan darah

sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi / pulse pressure). Pasien-pasien sepsis dengan

volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat,

tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.

Tanda karakteristik sepsis berat dan syok-septik pada awal adalah hipovolemia, baik

relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan). Kejadian ini

mengakibatkan status hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume

Page 15: 147570065 Referat Syok Septik Docx

intravaskule adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis berat kemampuan kontraksi

otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi jantung intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu.

Meskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada peningkatan

volume sekuncup), tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. Status hemodinamika pada sepsis

berat dan syok septik yang dulu dikira hiperdinamik (vasodilatasi dan meningkatnya aliran

darah), pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik (vasokonstriksi dan

aliran darah berkurang).

Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah gangguan ekstraksi

oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga

kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya VO2

(pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada syok septik dipercaya

sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.

Karakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya hiperlaktataemia,

mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat, bukan karena dys-oxia jaringan

(produksi energi dalam keterbatasan oksigen)

Tabel 3. Korelasi Gejala Klinis Syok dengan Mekanisme dalam Tubuh

Page 16: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Keadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi, dekompensasi

(sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapat pulih).2

Fase I : kompensasiPada fase ini fungsi-fungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme

kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya resistensi sistemik

dimana terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital seperti

jantung, paru dan otak. Tekanan darah diastolik tetap normal sedangkan tekanan darah sistolik

meningkat akibat peninggian resistensi arteriol sistemik (tekanan nadi menyempit).

Untuk mencukupi curah jantung maka jantung mengkompensasi secara temporer dengan

meningkatkan frekuensi jantung. Disamping itu terdapat peningkatan sekresi vasopressin dan

renin – angiotensin – aldosteron yang akan mempengaruhi ginjal untuk menahan natrium dan air

dalam sirkulasi.

Manifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh gelisah, kulit pucat dan dingin

dengan pengisian kapiler (capillary refilling) yang melambat > 2 detik.

Fase II : Dekompensasi. Pada fase ini mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan curah jantung yang

adekuat dan sistem sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. Jaringan dengan perfusi yang buruk tidak

lagi mendapat oksigen yang cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara anaerobic yang

tidak efisien. Alur anaerobic menimbulkan penumpukan asam laktat dan asam-asam lainnya

yang berakhir dengan asidosis. Asidosis akan bertambah berat dengan terbentuknya asam

karbonat intra selular akibat ketidak mampuan sirkulasi membuang CO2.

Asidemia akan menghambat kontraktilitas otot jantung dan respons terhadap

katekolamin. Akibat lanjut asidosis akan menyebabkan terganggunya mekanisme energi

dependent pompa Na/K ditingkat selular, akibatnya integritas membran sel terganggu, fungsi

lisosom dan mitokondria akan memburuk yang dapat berakhir dengan kerusakan sel. Lambatnya

aliran darah dan kerusakan reaksi rantai kinin serta system koagulasi dapat memperburuk

keadaan syok dengan timbulnya agregasi tombosit dan pembentukan trombos disertai tendensi

perdarahan.

Page 17: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Pada syok juga terjadi pelepasan mediator-vaskular antara lain histamin, serotonin,

sitokin (terutama TNF=tumor necrosis factor dan interleukin 1), xanthin, oxydase yang dapat

membentuk oksigen radikal serta PAF (platelets agregatin factor). Pelepasan mediator oleh

makrofag merupakan adaptasi normal pada awal keadaan stress atau injury, pada keadan syok

yang berlanjut justru dapat memperburuk keadaan karena terjadi vasodilatasi arteriol dan

peningkatan permeabilitas kapiler dengan akibat volume intravaskular yang kembali kejantung

(venous return) semakin berkuarang diserai timbulnya depresi miokard.

Manifestasi klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah, tekanan darah mulai

turun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan mottled, capillary refilling bertambah lama),

oliguria dan asidosis (laju nafas bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan syaraf

pusat (penurunan kesadaran).

Fase III : IrreversibleKegagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga

terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi sistem multi organ lainnya. Cadangan fosfat

berenergi tinggi (ATP) akan habis terutama di jantung dan hepar, sintesa ATP yang baru hanya

2% / jam dengan demikian tubuh akan kehabisan energi. Kematian akan terjadi walaupun system

sirkulasi dapat dipulihkan kembali. Manifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, nadi

tak teraba, penurunan kesadaran semakin dalam (sopor-koma), anuria dan tanda-tanda kegagalan

sistem organ lain.

Page 18: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Tabel 4. Kriteria Diagnosis / Tanda dan Temuan dalam Sepsis

Syok septik yang berat dapat berkemabang menjadi suatu sindrom gangguan / penurunan

fungsi organ multipel akibatnya hipoperfusi generalisata. Berikut adalah tanda-tanda kelainan

sistemik pada Multiple Organ Failure

Multiple Organ Failure

DIC FDP≥ 1:40 atau D-dimers ≥2,0 dengan rendahnyaplateletMemanjangnya waktu:- protrombin- partial thromboplastin- Perdarahan

Page 19: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Respirotary Distress.Syndrome

Acute Renal Failure

Hepatobilier disfunction

Central Nervous System Disf..

Hipoksemia

Kreatinin > 2,0 ug/dlNa. Urin 40 mmol/LKelainan prerenal sudah disingkirkan

Bil.>34 umol/L (2,0 mg/dL)Harga alk. Fosfatase, SGOT, SGPt dua kali harga normal

GCS < 15

Tabel 5. Tanda Multiple Organ Failure

Differential Diagnosis Acute Renal Failure Acute Respiratory Distress Syndrome Cardiogenic Shock Disseminated Intravascular Coagulation Hypovolemic Shock Pulmonary Embolism Shock, Distributive Shock, Hemorrhagic Toxic Shock Syndrome Transfusion Reactions

Penatalaksanaan

Pasien sepsis wajib dinilai dan dievaluasi dengan menggunakan metode ABCDE

( Airway, Breathing,Circulation,Disability, Exposure ). Metode ABCDE :5

A = Airway assessment, maintenance and oxygen

B = Breathing and ventilation assessment

C = Circulation assessment, intravenous (IV) access and fluids

Page 20: 147570065 Referat Syok Septik Docx

D = Disability: assess the neurological status and check the blood glucose

E = Exposure and environmental control

Penatalaksaan awal pasien-pasien yang dicurigai dengan sepsis ialah resusitasi cairan

yang mencakup 3 proses, yaitu:

Memaksimalkan penyebaran oksigen dan perfusi jaringan

Monitoring seksama dari tanda-tanda vital dan fungsi organ sebagai pedoman resusitasi

lanjutan

Menyiapkan strategi untuk menyingkirkan sumber infeksi

Proses ini ditujukan untuk menghentikan ( atau setidaknya memperlambat ) onset dari

sindrom disfungsi organ multipel / multi organ dysfunction syndrome. Saat sepsis sudah

dikonfirmasi, beberapa langkah berikut sebaiknya sudah dilakukan seperti oksigen aliran tinggi,

cannule, terapi cairan, monitoring jumlah urin.

Berikut adalah langkah-langkah yang seharusnya dilakukan :5

1. Penilaian ABCDE, dapat mencakup :

Penilaian klinis

Airway support

Oksigen aliran tinggi

Cannule

Terapi cairan

Monitoring jumlah urine

Penilaian kadar gula darah

Regulasi temperatur

2. Pengecekan ulang untuk memastikan hal berikut telah dilakukan :

Terapi oksigen aliran tinggi

Cannule

Terapi cairan bila ada gangguan sirkulasi

Monitor jumlah urin

3. Melakukan penegakan diagnostik sepsis yang spesifik, dapat mencakup :

Page 21: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Kultur ( darah, dll )

Pengukuran kadar laktat

Pengukuran Hemoglobin dan tes lain

Pencitraan untuk mengidentifikasi sumber infeksi

4. Terapi lengkap untuk sepsis:

Antibiotik spektrum luas secara intravena

Drainase atau bedah bila memungkinkan

Penatalaksanaan awal ini dapat disingkat menjadi “Sepsis Six” yakni :5

Oksigen aliran tinggi

Sepsis secara dramatis akan meningkatkan kecepatan metabolik tubuhsehingga

kebutuhan akan oksigen akan meningkat. Untuk itu digunakan non-rebreathe face mask

dengan aliran oksigen tinggi. Saturasi oksigen ditargetkan di sekitar >= 94% kecuali jika

pasien memiliki riwayat hipoksemia kronis. Non-rebreathe face mask biasanya tidak

cocok untuk pemakaian jangka panjang, namun sangat penting dalam fase resusitasi akut

untuk memaksimalkan jumlah oksigen yang masuk.

Kultur darah ( dan yang lainnya ).

Kultur darah sebaiknya dilakukan sebelum pemberian antibiotik intravena. Kultur darah

diambil secara percutaneous dan sebelum meletakkan akses IV yang baru. Kultur darah

tidak mempengaruhi pilihan terapi antibiotik speksturm luas pada fase awal tetapi

berpengaruh pada pemilihan antibiotik ketika patogen telah diidentifikasi.

Antibiotik spektrum luas secara intravena

Pemilihan antibiotik spektrum luas yang tepat akan mengikuti langkah-langkah berikut :

o Riwayat alergi yang dimiliki oleh pasien.

o Kondisi klinis pasien dan kemungkinan sumber infeksi

o Peraturan mengenai administrasi antibiotik.

Uji terapi cairan intravena.

Bila pasien sepsis mengalami hipotensi atau bila pasien menunjukkan tanda-tanda

insufisiensi sirkulasi, uji terapi cairan dengan 10ml/kg koloid ataupun 20ml/kg kristaloid

sebaiknya dilakukan dalam bolus yang telah dibagi. Dapat diulang dua kali, hingga bolus

total tiga kali. Bila pasien masih mengalami hipotensi, sebaiknya dipasang Central

Page 22: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Venous Catheter yang sekaligus dapat memonitor administrasi vasopressor dan inotropik

bila dibutuhkan.

Pengukuran hemoglobin dan laktat

Laktat dapat diukur dari sampel vena menggunakan jarum Arterial Blood Gas.

Akumulasi laktat menandakan respirasi anaerob yang sedang berlangsung. Penelitian

terbaru menyebukan Procalcitonin sebagai alternatif penanda kaskade hipoperfusi lanjut.

Monitor jumlah urin

Pada kondisi normal, sistem autoregulasi tubuh akan menjamin aliran cukup ke ginjal

dalam jumlah normal meski adanya perubahan tekanan darah. Pada sepsis, fungsi ini

terganggu sehingga ketika tekanan darah menurun, aliran darah ke ginjal juga menurun

sehingga jumlah urin juga akan menurun. Urinary kateter dapat mengukur jumlah

produksi urin dari ginjal, sehingga membantu mengestimasi aliran darah ginjal. Hal ini

membantu dalam menilai perfusi ginjal dan sebagai prediktor dari gagal ginjal. Pasien

harus ditargetkan mencapai produksi urin normal. Dikatakan oliguria bila produksi urin

<0.5ml/kg/jam selama 2 jam berturut-turut. Oliguria persisten menjadi tanda awal dari

gagal ginjal. Anuria mengindikasikan bahwa ginjal telah sepenuhnya mengalamai

kegagalan, namun seringkali akibat terbloknya aliran urin di kateter

Target yang ingin dicapai pada resusitasi awal :

MAP > 65mmHg

Capillary Refill Time membaik

Akral menjadi lebih hangat

Produksi urin >0.5ml/kg/jam

Status mental yang membaik.

Menurunnya kadar laktat

Early Goal Directed Therapy

Merupakan langkah awal dalam 6 jam pertama yang dilakukan untuk meningkatkan survival

pada pasien sepsis

Page 23: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Perbaikan hemodinamik.

Banyak pasien syok septik yang mengalami penurunan volume intravaskuler, sebagai

respon pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. Cairan koloid dan

kristaloid tak diberikan. Jika disertai anemia berat perlu transfusi darah dan CVP dipelihara

antara 10-12 mmHg.

Untuk mencapai cairan yang adekuat pemberian pertama 1 L-1,5 L dalam waktu 1-2 jam.

Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6 jam

pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen

>70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan

dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30%

dan/atau pemberian dobutamin (dosis 5-10 μg/kg/menit sampai maksimal 20 μg/kg/menit). 14

Dopamin diberikan bila sudah tercapai target terapi cairan, yaitu MAP 60mmHg atau tekanan

sistolik 90-110 mmHg. Dosis awal adalah 2-5 μmg/Kg BB/menit. Bila dosis ini gagal

meningkatkan MAP sesuai target, maka dosis dapat di tingkatkan sampai 20 μg/ KgBB/menit.

Bila masih gagal, dosis dopamine dikembalikan pada 2-5 μmg/Kg BB/menit, tetapi di kombinasi

Page 24: 147570065 Referat Syok Septik Docx

dengan levarterenol (norepinefrin). Bila kombinasi kedua vasokonstriktor masih gagal, berarti

prognosisnya buruk sekali. Dapat juga diganti dengan vasokonstriktor lain (fenilefrin atau

epinefrin).14

Pemakaian Antibiotik

Setelah diagnose sepsis ditegakkan, antibiotik harus segera diberikan, dimana

sebelumnya harus dilakukan kultur darah, cairan tubuh, dan eksudat. Pemberian antibiotik tak

perlu menunggu hasil kultur. Untuk pemilihan antibiotik diperhatikan dari mana kuman masuk

dan dimana lokasi infeksi, dan diberikan terapi kombinasi untuk gram positif dan gram negatif.

Terapi antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis

berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas

melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis.14

Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang

dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada

keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya pada

sepsis berat dan gagal multi organ.1 Pemberian antibiotik kombinasi juga dapat dilakukan dengan

indikasi :

Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui

Pasien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni

Dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat pathogen (pseudomonas

aureginosa, enterokokus)

Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data

mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa terapi

kombinasi lebih baik daripada monoterapi.14

Page 25: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Tabel 6. Pemilihan Antibiotik pada Beberapa Kasus Infeksi5

Terapi Suportif Oksigenasi

Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan

kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan.

Page 26: 147570065 Referat Syok Septik Docx

Terapi cairan

o Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9%

atau ringer laktat) maupun koloid.1,14

o Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik

melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.

o Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar

Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan

renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih kontroversi

antara 8-10 g/dL.

Vasopresor dan inotropik

Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian

cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Vasopresor diberikan mulai

dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai MAP 60 mmHg atau tekanan

darah sistolik 90mmHg. Dapat dipakai dopamin >8μg/kg.menit,norepinefrin 0.03-

1.5μg/kg.menit, phenylepherine 0.5-8μg/kg/menit atau epinefrin

0.1-0.5μg/kg/menit. Inotropik dapat digunakan: dobutamine 2-28 μg/kg/menit,

dopamine 3-8 μg/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5 μg/kg/menit atau fosfodiesterase

inhibitor (amrinone dan milrinone).1,5,15

Bikarbonat

Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum bikarbonat <9

mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.1,15

Disfungsi renal

Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi, segera

diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila

diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3 μg/kg/menit) seringkali diberikan untuk

mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun secara evidence based

belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan

hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.1,5,15

Nutrisi

Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis,

glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan

Page 27: 147570065 Referat Syok Septik Docx

penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin.

Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein.

Pada sepsis, kecukupan nutrisi: kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan

mineral perlu diberikan sedini mungkin.1,5

Kontrol gula darah

Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat penurunan mortalitas

sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan insulin untuk mencapai

kadar gula darah antara 80-110 mg/dL dibandingkan pada kelompok dimana

insulin baru diberikan bila kadar gula darah >115 mg/dL. Namun apakah

pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek ICU, masih

perlu dievaluasi, karena ada risiko hipoglikemia.1,5

Gangguan koagulasi

Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi dan

DIC (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi).

Pada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan

supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi

mengakibatkan kegagalan organ. Terapi antikoagulan, berupa heparin,

antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan,

tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.

Kortikosteroid

Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison dengan dosis

50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan renjatan septik

menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. Keadaan tanpa syok,

kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis.14

Modifikasi Respons InflamasiAnti endotoksin (imunoglobulin poliklonal dan monoklonal, analog lipopolisakarida);

antimediator spesifik (anti-TNF, antikoagulan-antitrombin, APC, TFPI; antagonis PAF;

metabolit asam arakidonat (PGE1), antagonis bradikinin, antioksidan (N-asetilsistein, selenium),

inhibitor sintesis NO (L-NMMA); imunostimulator (imunoglobulin, IFN-γ, G-CSF,

imunonutrisi); nonspesifik (kortikosteroid, pentoksifilin, dan hemofiltrasi). Endogenous activated

Page 28: 147570065 Referat Syok Septik Docx

protein C memainkan peranan penting dalam sepsis: inflamasi, koagulasi dan fibrinolisis.

Drotrecogin alfa (activated) adalah nama generik dari bentuk rekombinan dari human activated

protein C yang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat

dengan risiko kematian yang tinggi.15

PrognosisKeseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang rata-rata

40% (kisaran 10 to 90%, tergantung pada karakteristik pasien). Hasil yang buruk sering

mengikuti kegagalan dalam terapi agresif awal (misalnya, dalam waktu 6 jam dari diagnosa

dicurigai). Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated menjadi

mapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan multiorgan, syok septik cenderung

ireversibel dan fatal.

Referensi1. Widodo D, Pohan HT (editor). Bunga rampai penyakit infeksi. Jakarta: 2004; h.54-88.

2. Guyton AC, Hall JE. 2006. Syok Sirkulasi dan Fisiologi Pengobatan in: Buku Ajar

Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC. Jakarta. pp. 359-372.

3. British Journal of Anesthesia. Anesthesic Management in Patients With Severe Sepsis.

[online]. Cited May 2013. Available from : http://bja.oxfordjournals.org/content/105/6/

734/T1. expansion.html

4. Nelwan RHH. Patofisiologi dan deteksi dini sepsis. Dalam: Pertemuan Ilmiah Tahunan

Ilmu Penyakit Dalam 2003. Jakarta: 2003; h. S15-18

5. Ron Daniels. Tim Nutbeam. ABC of Sepsis.2010. UK : Wiley Blackwell – BMJ books.

6. Sands KE, Bates DW, Lanken PN, Graman PS, Hibberd PL, Kahn KL, et al.

Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA. Jul 16

1997;278(3):234-40. 

Page 29: 147570065 Referat Syok Septik Docx

7. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of

hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant

of survival in human septic shock. Crit Care Med. Jun 2006;34(6):1589-96. 

8. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, et al.

Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J

Med. Mar 8 2001;344(10):699-709. 

9. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-

European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes,

and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. Mar 1994;149(3 Pt 1):818-

24. 

10. Michael R. Pinsky. Septic Shock. [online] cited May 2013. Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/168402

11. Bochud PY, Calandra T. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implication for future

treatment. BMJ 2003;325:262-266. Available at: http://www.bmj.com

12. Nelwan RHH. Patofisiologi dan deteksi dini sepsis. Dalam: Pertemuan Ilmiah Tahunan

Ilmu Penyakit Dalam 2003. Jakarta: 2003; h. S15-18.

13. Hotckins RS, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med

2003;348 (2): 138-150. Available at: http://www.nejm.com

14. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et.al. Surviving

sepsis campaign guidelines for mangement of severe sespis and septic shock. Crit Care

Med 2004;32(3):858-72.

15. Wheeler AP, Bernard G. Treating patient with severe sepsis.[online]. Cited May 2013.

Available at: http://www.nejm.com