LAPORAN

TUTORIAL BLOK VII

Disusun Oleh :

KELOMPOK 1

Anggota Kelompok

Maulia Wisda Era Chresia 04111001010

Rizky Permata Sari 04111001013

Melinda Rachmadianty 04111001014

Fitri Hidayati 04111001015

Clara AdeliaWijaya 04111001020

Lismya Wahyu Ningrum 04111001023

Mentari Indah sari 04111001024

Johannes Lie 04111001038

Zhazha Savira Herprananda 04111001081

Birgitta Fajarai 04111001090

Aini Nur Syafa’ah 04111001092

Randa Deka Putra 04111001141

Tutor : Dr. Mutiara Budi Azhar, SU, Mmed, Sc

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya Laporan

Tutorial Skenario A Blok 7 ini dapat terselesaikan dengan baik.

Adapun laporan ini bertujuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan penyelesaian dari

skenario yang diberikan, sekaligus sebagai tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Tim Penyusun mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang terlibat dalam

pembuatan laporan ini.

Tak ada gading yang tak retak. Tim Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan

laporan ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca

akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul i

Kata Pengantar ii

Daftar Isi iii

Hasil Tutorial dan Belajar Mandiri

I. Skenario 1

II. Klarifikasi Istilah 1

III. Identifikasi Masalah 5

IV. Analisis Masalah 6

V. Hipotesis …………………...……………………………….26

VI. Keterkaitan Antar Masalah 27

VII. Identifikasi Topik Pembelajaran 27

VIII. Sintesis 29

IX. Simpulan 100

Daftar Pustaka

I. SKENARIO D (BLOK 7) Tahun 2012

Seorang wanita tua, umur 63 tahun, datang ke Puskesmas untuk pemeriksaan

kesehatan rutin. Pada pemeriksaan didapati hipertensi ringan (tekanan darahnya 155/90

mmHg). Dia dianjurkan untuk diet rendah garam, tetapi setelah satu bulan kemudian tekanan

darahnya tidak turun. Maka dokter memberinya hydrochlorthiazide (HCT) 25 mg/hari. Satu

minggu kemudian dia datang kembali ke Puskesmas dengan lethargis.

Pemeriksaan fisik, didapati keadaan umum pasien lemah. Tekanan darahnya 130/80

mmHg dan berat badannya turun 2,5 kg dari seminggu sebelumnya. Pemeriksaan lain tidak

menunjukkan adanya kelainan dan tidak ditemukan kelainan-kelainan neurologis.

Pemeriksaan laboratorium didapati :

a.Ureum 20 mg/dl (9-25)

b.Creatinin 1,2 mg/dl (0,8-1,4)

c.Na+ 132 mE/l (136-142)

d.K+ 3,5 (3,5-5)

e.Cl- 90 mE/l (98-108)

II. KLARIFIKASI ISTILAH

a. Hipertensi Ringan : Tingginya tekanan darah arteri secara persisten, lebih

tinggi dari keadaan normal dengan diastolik 90-104 mmHg, sistolik 140-159 mmHg

b. Diet Rendah Garam : Diet yang mengandung sangat sedikit kalium klorida,

sering diberikan untuk penderita hipertensi dan keadaan edema

c. Hydrochlorthiazide : Diuretik dan antihipertensi yang efektif per oral

d. Lethargis : Penurunan tingkat kesadaran ditandai dengan lesu,

mengantuk dan apati

e. Kelainan Neurologis : Perbedaan yang menyimpang dari biasanya

menyangkut sistem saraf

f. Ureum : Suatu molekul kecil yang mudah mendifusi ke dalam

cairan ekstra sel tetap pada akhirnya dipekatkan (dan dieskresi) dengan rumus

molekul CO(NH2)2

g. Kreatinin : Bentuk anhidrida keratin, hasil akhir metabolism

fosfokreatin; pengukuran laju eskresi urin dipakai sebagai indicator diagnostic fungsi

ginjal dan massa otot

III. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Seorang wanita tua, 63 tahun datang ke puskesmas dengan hasil pemeriksaan TD

155/90 mmHg

2. Dia dianjurkan untuk diet rendah garam, tetapi setelah 1 bulan kemudian tekanan

darahnya tidak turun

3. Dokter memberikan HCT 25 mg/hari, namun satu minggu kemudian dia datang

kembali ke puskemas dengan lethargis

4. Pemeriksaan fisik : a. Keadaan umum pasien lemah

b. TD 130/80 mmHg

c. BB turun 2,5 Kg

d. Pemeriksaan lain tidak menunjukkan adanya kelainan dan

tidak ditemukan kelainan-kelainan neurologis

5. Pemeriksaan Laboratorium didapati : a. Ureum 20 mg/dl (9-25)

b. Creatinin 1,2 mg/dl (0,8-1,4)

c. Na+ 132 mE/l (136-142)

d. K+ 3,5 (3,5-5)

e. Cl- 90 mE/l (98-108)

IV. ANALISIS MASALAH

1. Seorang wanita tua, 63 tahun datang ke puskesmas dengan hasil pemeriksaan TD

155/90 mmHg

a. Berapa TD normal usia 63 tahun ?

b. Jelaskan bagaimana hubungan TD, umur, dan jenis kelamin ?

c. Jelaskan macam-macam hipertensi ?

d. Bagaimana patofisiologi dari hipertensi ringan ?

2. Dia dianjurkan untuk diet rendah garam, tetapi setelah 1 bulan kemudian tekanan

darahnya tidak turun

a. Mengapa wanita ini dianjurkan untuk diet rendah garam ?

HUBUNGAN ANTARA DIET RENDAH GARAM DENGAN PENURUNAN TEKANAN

DARAH PADA PASIEN HIPERTENSI RESISTAN

Pilar utama penanganan hipertensi ada dua, yaitu modifikasi gaya hidup dan pemberian obat

antihipertensi. Hipertensi resistan ditandai dengan tekanan darah yang selalu di atas target,

di mana penggunaan tiga obat antihipertensi pun tidak dapat menurunkan tekanan darah.

Lalu bagaimanakah peran modifikasi gaya hidup, khususnya pembatasan jumlah garam

dalam diet (makanan sehari-hari), terhadap hipertensi resistan? Ternyata menurut penelitian

dari American Heart Association (2009), memang ada hubungan bermakna antara konsumsi

garam dengan tekanan darah. 

Uji klinis menyatakan 20%-30% pasien hipertensi resistan terhadap penggunaan beberapa

obat antihipertensi. Di sinilah penurunan konsumsi garam dianggap penting untuk

pengendalian hipertensi resistan; karena konsumsi garam dalam jumlah rendah dapat

mempengaruhi penurunan tekanan darah pada pasien hipertensi, dengan mempengaruhi

volume retensi dan kekakuan pembuluh darah. Adapun jumlah garam yang dianjurkan

dalam makanan sehari adalah tidak lebih dari 100 mmol natrium (setara dengan 2.4 gram

garam dapur). 

Penelitian terhadap para penderita hipertensi menunjukkan adanya korelasi yang lebih kuat

antara garam dalam makanan dan tingkat hipertensi daripada orang dengan tekanan darah

normal. Pembatasan garam dalam makanan dapat menurunkan tekanan darah sistolik 2-10

mmHg dan diastolik 1-6 mmHg. Selain itu; pernah pula dilakukan penelitian pada pasien

hipertensi ringan-sedang (tekanan darah sistolik 120-159 mmHg, diastolik 80-95 mmHg)

yang secara acak diberikan diet DASH/Dietary Approach to Stop Hypertension (yaitu diet

kaya sayur, buah, dan rendah lemak) dan diet kontrol. Setiap kelompok diberikan diet garam

dalam beberapa tingkatan (1,2; 2,4; dan 3,6 gram/24 jam) selama 30 hari berturut-turut.

Setelah 30 hari, penderita yang mendapat diet DASH serta diet rendah garam mengalami

penurunan tekanan darah sistolik sebesar rata-rata 11,5 mmHg. Penelitian Fotherby et al

terhadap pasien-pasien dengan hipertensi berat (tekanan darah rata-rata 176/96 mmHg);

menunjukkan bahwa setelah mereka mendapat diet rendah garam (1,9-2,4 gram/24 jam)

selama 5 minggu, tekanan darah sistolik turun 5 mmHg dan diastolik turun 2 mmHg.

Sedangkan menurut Gavras et al, pada pasien yang tekanan darahnya tidak terkontrol

dengan kombinasi minimal dua obat dalam dosis maksimal (diuretik dan beta-bloker);

penurunan tekanan darah lebih nyata setelah dilakukan pembatasan ekstrim terhadap jumlah

garam dalam diet dan terapi diuretik intensif. Adapun pada pasien dengan hipertensi resistan

yang sangat sensitif terhadap garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah

sebanyak rata-rata 22,7/9,1 mmHg.

Dari uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa diet rendah garam sangat dianjurkan bagi

pasien hipertensi resistan sebagai bagian dari pengelolaan hipertensinya.

Kepustakaan:

Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, et al. Effects of Dietary Sodium Reduction on Blood

Pressure in Subjects With Resistant Hypertension Results From a Randomized Trial.

Hypertension 2009; 54: 475-481.

Dr. Gregg C. Fonarow, profesor Kardiologi di Universitas Carolina, Los Angeles,

setuju bahwa garam dapat berperan di dalam resistensi hipertensi. Penelitian ini sangat

menarik karena menunjukkan bahwa pasien hipertensi resisten, dengan diet rendah garam

memiliki pengaruh besar di dalam menurunkan tekanan darahnya dengan cara mengurangi

retensi atau penumpukan cairan di intravaskuler dan memperbaiki fungsi vaskularisasi

(pembuluh darah).

Penelitian dalam skala lebih besar menunjukkan bahwa tekanan darah dapat lebih

efektif untuk diturunkan dengan mengikuti Dietary Approaches to Stop Hypertension

(DASH), suatu metode perencanaan makan dengan mengurangi garam. Konsumsi tinggi

garam, lebih dari 2.300 mg/hari sebaiknya dihindari pada pasien dengan hipertensi resisten.

[](AS

Adapun mekanisme pengaruh kadar garam yang tinggi terhadap peningkatan

tekanan darah melalui diet rendah garam adalah

kadar garam tinggi peningkatan volume cairan ekstraseluler ( lebih ke

osmolaritas) Peningkatan volume darah peningkatan tekanan pengisian

sirkulasi rata – rata peningkatan alir balik darah vena ke jantung

pkenaikan curah jantung peningkatan tekanan arteri

Kenaikan tahanan perifer total

(autoregulasi)

Skema menunjukkan bahwa seluruh mekanisme yang mengakibatkan kenaikan volume

ekstraseluler akan meningkatkan tekanan arteri. Penelitian percobaan juga menunjukkan

bahwa kenaikan asupan garam seangat berperan dalam dalam peningkatan tekanan arteri

daripada kenaikan asupan air. Penyebabnya karena air secara normal diekskresikan oleh

ginjal hampir secepat asupannya, tetapi garam tidak dieksresikan sebegitu mudah.

Jadi karena alasan yang penting itulah, jumlah garam yang terakumulasi dalam

tubuh merupakan penentu utama terhadap volume cairan ekstraseluler. Karena peningkatan

sedikit saja pada cairan ekstraseluler dan volume darah dapat meningkatkan tekanan arteri

guyton

b. Bagaimana pola makan seseorang yang menjalani diet rendah garam ?

Diet rendah garam dibagi menjadi beberapa tingkatan, sesuai dengan kondisi

penderitanya, yaitu;

- Diet rendah garam tingkat tinggi (200-400 mg Na)

Diet ini diberikan kepada penderita hipertensi berat. Garam dapur sama sekali

tidak boleh ditambahkan ke dalam makanan yang disajikan.

- Diet rendah garam tingkat II (600-800 mg Na)

Pada diet ini penambahan garam hanya 1/2 sdt atau 2gr.

- Diet rendah garam tingkat III (1000-1200 mg Na)

Diet ini diberikan pada penderita hipertensi ringan. Dalam diet ini, 1 sdt atau 4gr

garam dapur boleh ditambahkan dalam pengolahan makanan.

Seperti yang sudah disinggung, garam yang didapat tubuh tidak hanya berasal dari

garam dapur, namun juga dari bahan makanan yang kita makan termasuk juga bumbu-

bumbu pengolah makanan. Nah, berikut ini akan dijelaskan tentang makanan yang

dianjurkan dan tidak dianjurkan bagi penderita hipertensi

- Sumber Karbohidrat

Dianjurkan; Beras, kentang, singkong, terigu, tapioka hungkwe, gula, makanan yang diolah

dari bahan tersebut tanpa garam dapur atau soda

Tidak Dianjurkan; Makanan yang diolah dari sumber hidrat arang dengan penambahan

garam dapur, baking powder atau soda kue seperti roti, biskuit, mie, bihun, makaroni dan

kue kering.

- Sumber Protein Hewani

Dianjurkan; Daging dan ikan maksimal 100gr/hari. Kemudian telur maksimal 1 butir/hari,

susu maksimal 200gr/hari

Tidak Dianjurkan: Otak, ginjal, lidah, sarden, daging, ikan, susu dan telur yang diawetkan

dengan garam dapur seperti daging asap, sosis, ham, bacon, dendeng, abon, keju, ikan asin,

kornet, ikan kalengan, ebi, udang kering, telur asin dan ikan pindang.

- Sumber Protein Nabati

Dianjurkan; Semua kacang-kacangan dan hasil olahannya dengan catatan tanpa garam

dapur saat pengolahannya.

Tidak Dianjurkan; Kacang-kacangan dan hasil olahannya yang diolah dengan menggunakan

garam dapur. Kemudian selanjutnya adalah keju.

- Sayuran

Dianjurkan; Semua sayuran segar, sayuran yang diawetkan tanpa garam dapur dan benzoat.

Tidak Dianjurkan; Sayuran yang dimasak dan diawetkan dengan garam dapur dan lain

ikatan natrium, seperti sayuran dalam kaleng, sawi asin, acar dan asinan.

- Buah-Buahan

Dianjurkan; Semua buah-buahan segar, buah yang diawetkan tanpa garam dapur dan

natium benzoat.

Tidak Dianjurkan; Buah-buahan yang diawetkan dengan garam dapur dan lain ikatan

natrium, seperti buah dalam kaleng.

- Lemak

Dianjurkan; Minyak goreng, margarine, mentega tanpa garam

Tidak Dianjurkan; Margarine dan mentega yang mengandung garam tinggi

- Minuman

Dianjurkan; teh, kopi

Tidak Dianjurkan; Minuman ringan, cokelat, cafein dan alkohol

- Bumbu

Dianjurkan; Semua bumbu kering yang tidak mengandung garam dapur dan sumber natrium

lain

Tidak Dianjurkan; Garam dapur untuk diet rendah garam tingkat tinggi. Kemudian backing

powder, soda kue, vetsin, kecap, terasi, maggi, saus tomat, petis dan tauco

Intinya, dengan pola hidup sehat dan diet yang benar, hipertensi bisa dikendalikan dan

kenaikan tekanan darah dapat dicegah.

Read more: http://jadiberita.com/2011/09/21/diet-rendah-garam-penderita-hipertensi/

#ixzz1stwDpXxc

c. Mengapa setelah 1 bulan TDnya tidak turun walaupun sudah mengonsumsi diet rendah

garam ?

Pembatasan jumlah cairan, ataupun pemberian cairan / air minum lebih daripada

biasanya kepada penderita, juga ternyata tidak ada pengaruhnya terhadap tekanan darah.

Diet rendah garam umumnya dianjurkan bagi penderita tekanan darah tinggi. Akan tetapi

banyak ahli kedokteran yang masih meragukan efek diet rendah garam itu terhadap

penurunan tekanan darah. Lebih-lebih jika kandungan natrium dalam diet penderita di

atas 250 gram sehari. Jadi agar diet rendah garam itu membawa pengaruh berupa

penurunan tekanan darah, maka kandungan natrium dalam diet harus berkisar antara

200 – 250 mg sehari.

Jika digunakan diet Kempner dengan kadar natrium sekitar 200 mg, diet itu harus

diberikan untuk jangka waktu yang lama. Karena itu, penderita hipertensi, sungguhpun ia

sudah menjalani diet pantang garam, masih juga memerlukan obat-obatan untuk

menurunkan tekanan darah.

Selain efek dari diet rendah garam ini yang relatif lama, adanya ketidakmampuan

tubuh, khususnya ginjal( yang berperan dalam regulasi cairan )untuk mengkompensasi

kenaikan tekanan arteri dengan peningkatan retensi air dan garam, sehingga cairan

dapat dikeluarkan dari tubuh, juga menjadi salah satu penyebab gagalnya diet rendah

garam yang dilakukan wanita tersebut. Faktor usia lanjut yang menyebabkan penurunan

fungsi – fungsi organ tubuh dianggap paling mungkin menjadi penyebabnya. Karena

sebenarnya pada keadaan normal, meningkat atau menurunnya volume cairan

ektraseluler dapat diatur oleh ginjal dengan bantuan renin – angiotensin yang bekerja

sebagai berikut

Peningkatan asupan garam peningkatan volume ekstraseluler

Peningkatan tekanan arteri penurunan renin dan angiotensin

Penurunan retensi air dan garam dalam ginjal pengembalian volume

ekstraseluer hampir ke nilai normal pengembalian tekanan arteri hampir ke

nilai normal

Perubahan fungsi ginjal

Ginjal mengendalikan tekanan darah melalui beberapa cara :

· Jika tekanan darah meningkat, ginjal akan menambah pengeluaran garam dan air, yang

akan menyebabkan berkurangnya volume darah dan mengembalikan tekana darah ke

normal.

· Jika tekanan darah menurun, ginjal akan mengurangi pembuangan garam dan air,

sehingga volume darah bertambah dan tekanan darah kembali ke normal.

· Ginjal juga bisa meningkatkan tekanan darah dengan menghasilkan enzim yang disebut

renin, yang memicu pembentukan hormon angiotensi, yang selanjutnya akan memicu

pelepasan hormon aldosteron

Namun jika fungsi ginjal telah mengalami penurunan, makan mekanisme kompensasi

ginjal untuk mengeluarkan banyak cairan ekstraseluer agar terbentuknya kesetimbangan

osmolaritas acairan seperti pada skema di atas juga akan mengalami penurunan bahkan

sulit terjadi, oleh karena itu untuk beberpa kasus hipertensi, anjuran diet rendah garam

saja tidak akan cukup untuk menurunan tekanan darah. Tapi harus disertai pemberian

beberapa obat antihipertensi atau obat deuritik yang dapat membantu peningkatan ekresi

cairan oleh ginjal

3. Dokter memberikan HCT 25 mg/hari, namun satu minggu kemudian dia datang

kembali ke puskemas dengan lethargis

a. Jelaskan fungsi dan komposisi HCT !

b. Mengapa HCT diberikan 25 mg/hari ?

c. Adakah hubungan pemberian HCT dengan lethargis ? Jelaskan !

d. Jelaskan patofisiologi lethargis !

4.Pemeriksaan fisik : a. Keadaan umum pasien lemah

b. TD 130/80 mmHg

c. BB turun 2,5 Kg

d. Pemeriksaan lain tidak menunjukkan adanya kelainan

dan tidak ditemukan kelainan-kelainan neurologis

a. Mengapa keadaan umum pasien lemah ?

b. Mengapa TD pasien menurun ?

c. Mengapa BB pasien menurun dari seminggu sebelumnya ?

d. Adakah hubungan ketiga hasil pemeriksaan diatas ? Jelaskan !

e. Jelaskan hubungan hasil pemeriksaan fisik dengan penatalaksanaan awal ? (HCT dan diet

rendah garam)

f. Apa saja yang menyebabkan kelainan neurologis ?

5. Pemeriksaan Laboratorium didapati : a. Ureum 20 mg/dl (9-25)

b. Creatinin 1,2 mg/dl (0,8-1,4)

c. Na+ 132 mE/l (136-142)

d. K+ 3,5 (3,5-5)

e. Cl- 90 mE/l (98-108)

Bagaimana interpretasi pada hasil pemeriksaan laboratorium ? (fungsi zat tersebut)

VI. KETERKAITAN ANTARMASALAH

Wanita Tua (63 tahun) dengan hipertensi ringan (TD 155/90 mmHg)

Dianjurkan diet rendah garam oleh dokter namun setelah satu bulan TD tidak turun

Diberi HCT 25 mg/hari

Setelah 1 minggu, mengalami Lethargis (penurunan tingkat kesadaran)

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Fisik

a. Ureum 20 mg/dl (9-25) a. Keadaan umum pasien lemah

b. Creatinin 1,2 mg/dl (0,8-1,4) b. TD 130/80 mmHg

c. Na+ 132 mE/l (136-142) c. BB turun 2,5 Kg

d. K+ 3,5 (3,5-5) d. Pemeriksaan lain tidak menunjukkan

adanya kelainan dan tidak ditemukan

kelainan-kelainan neurologis

e. Cl- 90 mE/l (98-108)

Analisis

1. Clara, fitri, ewis

2. Melinda, zhazha

3. Birgitta, lismya, kiky

4 dan 5. Aini, randa, misun,anes

LI

Hipertensi (PATOFISIOLOGI, Prinsip, akibat dan penatalaksanaan) : Clara, fitri, ewis

HCT (Cara kerja dampak), Diuretik (macam-macam) : Melinda , zhazha

Keseimbangan cairan tubuh (pokok dan dasar, focus hipoclo) : Birgitta, lismya, kiky

Diet rendah garam (Cara kerja , dampak ), Lethargis (Tingkat penurunan kesadaran) : Aini,

randa,misun, anes)