Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya

7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya

1/20

PEMANTAUAN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL DAN

TATALAKSANANYA

2.1. Patofisiologi tekanan intrakranial TIK!

Ruang intrakranial merupakan volume yang tetap terdiri atas parenkim otak (80%

atau sekitar 1200 ml), darah (10% atau 150 ml), dan cairan serebrospinal (10% atau 150

ml yang diproduksi ratarata 20 ml!"am atau 500 ml!hari)# $ombinasi tekanan yang

dihasilkan oleh ketiga komponen tersebut merupakan tekanan intrakranial (&$)2,'#

$arena volume ruang intrakranial tetap, tekanan intrakranial yang meningkat ketika

adanya volume tambahan yang melebihi kapasitas!muatan, maka konstanta akan dicapai

dengan menggeser cairan serebrospinal dan darah ke ekstrakranial (gambar 1 dan 2)',#

ambar 1# $ompensasi tekanan intrakranial (&$)# $ondisi normal ruang intracranial

meliputi parenkim otak, darah arteri dan vena, *+# -ika terdapat massa, ter"adi


2/20

pendorongan keluar darah vena dan *+ untuk mencapai kompensasi &$# -ika massa

cukup besar ter"adi peningkatan &$#(umber . /ecision aking in eurocritical +are)

ambar 2# /oktrin onroe$ellie (umber . /ecision aking in eurocritical +are)

ekanan dan volume berhubungan dengan compliance ( volume! tekanan)#

3ada sistem noncompliance, perubahan volume yang kecil akan menyebabkan perubahan

tekanan yang ekponensial# +edera neuronal ter"adi disebabkan karena turunnya +4 dan

menyebabkan iskemia selama +33 menurun atau karena kompresi langsung terhadap

"aringan ketika otak bergeser sepan"ang tingginya tekanan dan ter"adi herniasi diantara

kompartemen yang tetap',#

+4 6 +33!+7R

+33 6 3&$

+4 6 +erebral 4lood lo9

+33 6 +erebral 3er:usion 3ressure

+7R 6 +erebral 7ascular Resistance

3 6 ean rterial 3ressure

&$ 6 ekanan &ntrakranial


3/20

ilai normal +33 adalah ; 50 mm mm,8.

1# Adema otak dengan berbagai sebab mengakibatkan peningkatan "umlah air diparenkim

otak# da berbagai macam penyebab edema otak bergantung pada mekanisme

pato:isiologi yang mendasarinya meliputi .

a# Adema sitotoksik . swellingintraseluler, biasanya disebabkan oleh transpor ion dan

cairan di seluler terganggu sebagai akibat dari gangguan metabolisme

b# Adema vasogenik . edema ekstraseluler sekunder karena peningkatan permeabilitas

sa9ar darah otak

c# Adema interstisial . edema "aringan karena adanya perbedaan osmotik antara plasma

dan "aringan otak

2# 3eningkatan +47 disebabkan karena inflow dan outflowtidak sebanding, seperti .

a# enurunnya outflowvena . obstruksi mekanis pada struktur vena intrakranial atau

ekstrakranial, posisi kepala diba9ah (head-down), obtruksi ventilasi, collar neck yang

ketat#


4/20

b# 3eningkatan +4 (hilangnya autoregulasi vaskular pada +33 rendah atau tinggi,

peningkatan 3a+@2, hipoksia)

'# 3eningkatan volume cairan serebrospinal intrakranial (hidrose:alus)# 3enyebab umum

peningkatan volume cairan serebrospinal adalah .

a# enurunnya absorbsi cairan serebrospinal di villi arakhnoidalis, dikenal dengan

hidrose:alus komunikan (perdarahan subarakhnoid, in:eksi)

b# @bstruksi sirkulasi cairan serebrospinal, dikenal dengan hidrose:alus obstrukti:

(neoplasma, perdarahan spontan dan trauma, in:eksi)

c# 3eningkatan "umlah produksi (meningitis, tumor pleksus khoroid)

# assa intra dan ekstra aksial menyebabkan peningkatan &$ karena langsung

meningkatkan volume intrakranial# 4eberapa penyebab umum meliputi .

a# eoplasma

b# 3erdarahan

c# rauma (hematom intraserebral, epidural, dan subdural, kontusio, higroma)

d# &n:eksi (abses, empiema subdural)

2.%. Ge&ala $eningkatan TIK

e"ala yang umum di"umpai pada peningkatan &$ meliputi1,2,',B.

akit kepala merupakan ge"ala umum pada peningkatan &$# akit kepala ter"adi

karena traksi atau distorsi arteri dan vena dan duramater akan memberikan ge"ala yang

berat pada pagi hari dan diperberat oleh aktivitas, batuk, mengangkat, bersin#

ual dan muntah dan mungkin pro"ektil dapat menyertai ge"ala pada peningkatan

&$#

Adema papil disebabkan transmisi tekanan melalui selubung nervus optikus yang

berhubungan dengan rongga subarakhnoid di otak#


5/20

(hipertensi, bradikardi, respirasi ireguler) muncul# 3ola na:as akan dapat membantu

melokalisasi level cedera',,>#

ambar '# 3ola perna:asan abnormal sehubungan dengan letak lesi patologis yang

berbeda# (umber . /ecision aking in eurocritical +are)

@nset ter"adinya "uga harus diperhatikan seperti onset yang cepat biasanya karena

perdarahan, hidrose:alus akut, atau traumaC onset yang bertahap karena tumor,

hidrose:alus yang sudah lama, atau abses# Ri9ayat kanker sebelumnya, berkurangnya

berat badan, merokok, penggunaan obatobatan, koagulopati, trauma, atau penyakitiskemik dapat berguna dalam mencari etiologi',5#

3emeriksaan neurologis lengkap harus dilakukan pada semua pasien# 3ada

pemeriksaan neurologis yang diperhatikan adalah 2,'.

1# 3erubahan mental status penderita dapat mulai dari kurang perhatian (inattention)

hingga koma#

2# 3emeriksaan nervi kraniales . gambaran pupil menetukan lokasi# $elumpuhan

nervus tiga (menun"ukkan herniasi unkal, ruptur aneurisma arteri komunikan

anterior), kelumpuhan nervus enam, dan papil edema#

'# 3emeriksaan motorik . posturing D dekortikasi atau flexor posturing disebabkan

gangguan pada traktus motorik# /eserebrasi atau extensor posturing disebabkan

kerusakan berat pada mesense:alon dan batang otak# amun, posturing ini tidak

selalu berlaku#


6/20

# enomena $ernohanEs notch (kelemahan pada sisi ipsilateral lesi karena adanya

herniasi dan kompresi pedunkulus serebri kontralateral)#

2.'. E(al)asi *iagnostik

1# onitor tekanan intrakranial2?

Monitoring &$ merupakan rangkaian tatalaksana cedera otak traumatik dalam

menurunkan mortalitas# atusatunya cara yang dapat dipercaya untuk mendiagnosis

peningkatan intrakranial adalah dengan mengukurnya secara langsung#


7/20

ekuivalen dengan :raksi ekstraksi oksigen atau oksigen yang sampai ke "aringan otak,

tetapi cukup me9akili tekanan parsial oksigen otak, atau oksigen yang terkandung di

otak# ilai 3b@2 lebih me9akili oksigen di:usi daripada oksigen delivery atau

metabolisme oksigen#

$ombinasi pemakaian teknologi mikrodialisis dengan sensor oksigen "aringan otak, &$,

dan monitoring +4, terkadang dikombinasi dengan elektroense:alogram (AA)

kontinus, dikenal sebagai monitoring multimodalitas#

4erikut ini nilai ambang normal dan abnormal pada monitoring multimodalitas .

abel 1# ilai ambang batas normal dan abnormal pada monitoring multimodalitas

ikrodialisisormal lukosa ; 2 mmol!*

lutamat = 15 mmol!*

*aktat!piruvat 1525 mmol!*

bnormal lukosa = 2 mmol!*

lutamat ; 15 mmol!*

*aktat!piruvat ; 250 mmol!*

Brain tissue O2

ormal 3b@2 200 mm


8/20

+Rglukosa = 25 Gmol!100gr!min

+4 = 20 ml!100gr!min iskemik

= 10 ml!100 gr!min in:ark

+47 = ' ml!100 ml

@A ; 0% inadekuat @2 delivery atau kebutuhan meningkat

= 20% metabolik do9nregulasi

"v@2

ormal ?080%

bnormal = ?0% inadekuat @2 delivery atau kebutuhan meningkat

;80% hiperemia, atau ketidakmampuan untuk mengikat @2#

2.+. Pe,anta)an $eningkatan TIK

onitor tekanan intrakranial digunakan untuk mencegah ter"adinya :ase

kompensasi ke :ase dekompensasi# ecara ob"ekti:, pemantauan &$ adalah untuk

mengikuti kecenderungan &$ tersebut, karena nilai tekanan menentukan tindakan yang

perlu dilakukan agar terhindar dari cedera otak selan"utnya, dimana dapat bersi:at

irreversibel dan letal# /engan pemantauan &$ "uga kita dapat mengetahui nilai +33,

yang sangat penting, dimana menun"ukkan tercapai atau tidaknya per:usi otak begitu "uga

dengan oksigenasi otak2,',10#

2.+.1. -e#era$a ti$e ,onitor TIK

da beberapa tipe monitor yaitu monitor intraventrikular, intraparenkimal,

subarakhnoid!subdural, dan epidural# ipe intraventrikular merupakangold standarddan

dapat mengukur peningkatan tekanan intrakranial global2,',10,11#


9/20

ambar # ipe monitor &$ (umber . /ecision aking in eurocritical +are)

abel 2# onitor tekanan intrakranial

ipe onitor $euntungan $erugian

&ntraventrikular old standard, pengukuran

&$ global, digunakan

untuk diagnosis dan terapi

ngka in:eksi tinggi (5

20%), resiko perdarahan

2%

&ntraparenkimal ngka in:eksi dan

perdarahan rendah (1%),

penempatan mudah

engukur &$ regional,

tidak dapat dikalibrasi

ulang setelah

ditempatkan,

penyimpangan (' mm


10/20

3emasangan monitor intraventrikular dimulai dengan teknik insersi dengan menempatkan

kateter pada frontal horn ventrikel lateral dengan memperkirakan titik $ocher, dan

disambungkan ke monitor &$2#

ambar 5# 3ressio

monitor &$

(umber . he

+entral ervous

ystem diunduh

http.!!999#sophysa

#com!icp

monitoringH155#html)

2.+.2 In*ikasi kontrain*ikasi *an ko,$likasi $e,asangan ,onitoring TIK

&ndikasi pemasangan monitoring &$2,',12.

a# $riteria neurologis . cedera kepala berat (+ I 8 setelah resusitasi kardiopulmoner)

dengan .

bnormal + scan kepala saat masuk atau

ormal + scan kepala tetapi dengan J 2 :aktor resiko berikut . a) umur ; 0 tahun,

b) tekanan darah sistol = B0 mm


11/20

d# 3ost kraniotomi

e# !pace Occupying "essionsseperti perdarahan epidural atau subdural, tumor, abses,

atau aneurisma yang menutup "alan aliran cairan serebrospinal#

:# Anse:alopati misal karena hipertensi krisis#

g# eningitis!ense:alitis yang mengakibatkan malabsorpsi cairan serebrospinal

$ontraindikasi (relati:)',12.

a# 3asien sadar . monitor biasanya tidak diperlukan karena dapat mengevaluasi

neurologisnya#

b# $oagulopati atau terapi antikoagulan

c# &n:eksi sistem sara: pusat

d# &n:eksi +*3

e# Adema serebri yang mengakibatkan kolaps ventrikel

$omplikasi yang dapat ter"adi diantaranya adalah2,',>,1012.

a# &n:eksi intrakranial

b# 3erdarahan intraserebral

c# $ebocoran udara masuk ke ventrikel atau ruang subarakhnoid

d# $ebocoran cairan serebrospinal

e# Overdrainage + menyebabkan ventrikel kolaps dan herniasi

:#


12/20

mengakibatkan gelombang *undberg (gambar 8)#

ambar ? #4entuk gelombang &$ #># elombang &$ patologik (umber . uide to the

+areo: the 3atient 9ith &ntracranial 3ressure onitoring)

elombang *undberg (gelombang plateau) menun"ukkan peningkatan &$ tiba

tiba dari 20 ke 100 mm


13/20

2.0. Mana&e,en tera$i $eningkatan TIK

u"uan terapi peningkatan &$ ini adalah men"aga agar &$ = 20 mm#


14/20


15/20

# engoptimalkan +33 dengan menambahkan vasopressor dan !atau cairan isotonik "ika

+33 = ?0 mm


16/20

akan lebih bere:ek terhadap diameter vaskuler dibanding terhadap kapasitas oksigen,

sehingga akan ter"adi vasokonstriksi dan akan mengurangi +47 dan &$# amun, bila

hematokrit turun diba9ah '0% akan berakibat menurunnya kapasitas oksigen# 2 "am untuk mencegah

ter"adinya edema re#ound#

b# annitol 20% (dosis 0,251 gr!kg)2,',."oading dose1gr!kg 44, diikuti dengan dosis

pemeliharaan 0,5 gr!kg 44 tiap ? "am dengan kadar osmolaritas serum '00'20

m@sm# @smolalitas serum diperiksa tiap ? "am# Naktu paruh mannitol adalah 0,1? "am#

A:ikasi terlihat dalam 15'0 menit, dan durasi e:ek adalah B0 menit hingga ? "am#

ekanisme mannitol memberikan e:ek yang menguntungkan dalam terapi ini masih

kontroversial, tetapi mungkin meliputi kombinasi berikut2.

1# enurunkan &$ .

a# Akspansi plasma segera . menurunkan hematokrit dan viskositas darah dimana akan

meningkatkan +4 dan @2 delivery# &ni akan menurunkan &$ dalam beberapa menit#

b# A:ek osmotik . meningkatkan tonisitas serum menggambarkan edema cairan dari

parenkim otak#

2# endukung mikrosirkulasi dengan memperbaiki reologi darah#

amun, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemakaian mannitol yaitu

sebagai berikut2.


17/20

i# annitol membuka sa9ar darah otak, dan mannitol yang melintasi sa9ar darah otak ke

sistem sara: pusat dapat memperburuk edema otak# -adi penggunaan mannitol harus

diturunkan perlahan (tapering) untuk mencegah re#ound&$#

ii# 3emberian bolus yang berlebihan dapat menyebabkan hipertensi dan "ika autoregulasi

terganggu maka akan meningkatkan +4 dimana dapat mencetuskan herniasi daripada

mencegahnya#

iii# annitol dosis tinggi beresiko untuk ter"adinya gagal gin"al akut khususnya pada

osmolaritas serum ; '20 m@sm!*, penggunaan obatobatan ne:rotoksik lainnya, sepsis,

adanya penyakit gin"al sebelumnya#

abel '# erapi osmotik'

3emberian A:ek samping /igunakan


18/20

># 3ilihan lainnya .

a# otilac O1,15. merupakan cairan hipertonik sodium laktat dengan konsentrasi :isiologis

potasium klorida dan kalsium klorida# +airan ini memiliki osmolaritas 1020 m@sm!*

dengan p< >#0# +airan ini netral dan ketika laktat dimetabolisme, ia tidak menyebabkan

asidosis# /osis penggunaan 10 cc!kg 44 selama 12 "am intravena# otilac O mengandung

ion yang akan berdisosiasi men"adi anion (laktat dan klorida) dan kation (sodium,

potasium, kalsium)#

odium, kation di ekstraseluler, "ika konsentrasinya tinggi akan men"aga hipertonisitas

sehingga memperbaiki hemodinamik#

*aktat, metabolik :isiologis dimana akan dioksidasi di mitokondria, dimana oksidasinya

akan menghasilkan energi yang sama dengan glukosa#

$alsium, memegang peranan pada kontraktilitas "antung#

3otasium, mencegah hipokalemia, dimana dapat disebabkan in:us sodium laktat#

b# 4arbiturat2,',> . bolus penobarbital 520 mg!kg diikuti 1 mg!kg!"am# 4arbiturat

menurunkan meta#olic demand dan selan"utnya +4, +47 dan &$ "ika rantai

metabolisme masih intak# Resiko penggunaan meliputi hipotensi, kesulitan menilai

pasien karena e:ek sedati:nya, supresi "antung#

c# &nduksi hipotermia hingga '2'K+ dapat menurunkan +4 dan &$ dengan

menurunkan meta#olic demand# iap penurunan temperatur 1K+ akan menurunkan

metabolisme oksigen otak (+R@2) >%# A:ek samping hipotermi meliputi in:eksi

sistemik, bakteremia, koagulopati, pneumonia, hipokalemia, dan aritmia1#

d# teroid . seperti deksametason tidak e:ekti: digunakan pada pasien trauma kapitis#

4iasanya berguna untuk edema yang berhubungan dengan tumor dan in:eksi# /osis a9al

yang biasa digunakan adalah 10 mg deksametason intravena diikuti mg tiap ? "am#

abel # *angkah untuk terapi krisis peningkatan &$ akut2

*angkah Rasional

3eriksa "alan na:as, posisi dll (lihat langkah tatalaksana umum)3astikan pasien disedasi dan paralisis enurunkan peningkatan respon simpatis

dan hipertensi karena gerakan, tensing

a#dominal musculature

/rainase '5 ml cairan serebrospinal "ika ada

&7+ (intraventricular catheter)

enurunkan volume intrakranial


19/20

annitolP 1 gr!kg iv bolus atau 1020 ml

salin 2'%

Q volumeplasma Q +4 &$,

Q osmolalitas serum S air di otak


20/20

># my 4lasen, id hah# &ncreased &ntracranial 3ressure and

Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya

Documents

Transcript of Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya