Penurunan Kapasitas Adaptasi Intrakranial

TUGAS

KEPERAWATAN DASAR I

“PENURUNAN KAPASITAS ADAPTASI INTRAKRANIAL”

Oleh:

MELDA YULINDANo. BP 0810322026

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2009

NANDA-DIAGNOSIS

PENURUNAN KAPASITAS ADAPTASI INTRAKRANIAL

Domain 9 : Toleransi koping/stress

Kelas 3 : Stress Neurobehavioral

Definisi: mekanisme dinamis cairan intrakranial yang mengimbangi dengan normal kenaikan volume intrakranial yang terkandung, menghasilkan peningkatan tekanan intrakranial (ICP) yang tidak seimbang yang berulang dalam merespon berbagai rangsangan yang berbahaya dan tidak berbahaya.

Karakteristik yang Jelas:

ICP dasar ≥10 mmHg Peningkatan yang tidak seimbang pada

rangsangan ICP berikutnya Ketinggian bentuk gelombang ICP P2 Peningkatan berulang dari >10 mmHg lebih

dari 5 menit mengikuti berbagai rangsangan eksternal

Variasi tes respon tekanan volume (tekanan volume ratio 2, indeks volume tekanan >10

Bentuk gelombanng ICP b’amplitudo besar

Faktor yang Berhubungan

Cedera otak Penurunan perfusi otak ≤50-60 mmHg Peningkatan yang terus menerus pada ICP

10-15 mmHg

Tegangan rendah sistemik dengan tegangan tinggi intrakranial.

NANDA-NOC LINKAGEPENURUNAN KAPASITAS ADAPTASI : INTRAKRANIAL

Definisi : Sebuah pernyataan klinik dimana mekanisme dinamis cairan intracranial yang mengimbangi kenaikan normal volume intracranial yang terkandung, sebagai hasil peningkatan berulang yang tidak seimbang pada tekanan intracranial dalam merespon berbagai rangsangan yang berbahaya dan tidak berbahaya.

OUTCOME yang Disarankan:Keseimbangan asam-basa dan elektrolitKeseimbangan cairanStatus neurologiStatus neurologi: Kesadaran

KESEIMBANGAN ASAM-BASA DAN ELEKTROLIT (0600)

Domain-kesehatan fisik (II)

Kelas-cairan dan elektrolit (G)

Skala- amat sangat dicurugai sampat tidak dicurigai (a)

definisi: Keseimbangan elektrolit dan non elektrolit di dalam intrasel dan ekstrasel bagian tubuhKeseimbangan elektrolit dan asam basa Amat sgt

dicurigai1

Sangat dicurigai

2

Dicurigai

3

Agak dicurigai

4

Tidak dicurigai

5Indicator

Rentang jantung IER 1 2 3 4 5Irama jantung IER 1 2 3 4 5Rentang nafas IER 1 2 3 4 5Irama nafas IER 1 2 3 4 5Serum sodium WNL 1 2 3 4 5Serum kalium WNL 1 2 3 4 5Serum kalsium WNL 1 2 3 4 5Serum magnesium WNL 1 2 3 4 5pH serum WNL 1 2 3 4 5Serum albumin WNL 1 2 3 4 5Serum kreatinin WNL 1 2 3 4 5Serum bikarbonat WNL 1 2 3 4 5BUN WNL 1 2 3 4 5pH urin WNL 1 2 3 4 5Kewaspadaan mental 1 2 3 4 5Orientasi pengetahuan 1 2 3 4 5Kekuatan otot 1 2 3 4 5Ketidakmampuan iritabilitas neuromuscular

1 2 3 4 5

Kesemutan pada ekstrimitas tidak ada 1 2 3 4 5Lainnya (khusus) 1 2 3 4 5IER=pada rentang yang diharapkan; WNL=dalam batas normal; BUN=nitrogen urea darah

KESEIMBANGAN CAIRAN (0601)

Domain- kesehatan fisik (II)

Kelas- cairan dan elektrolit (G)

Skala- amat sangat dicurigai sampai tidak dicurigai (a)

definisi: Keseimbangan cairan dalam intrasel dan ekstrasel bagian tubuhKeseimbangan cairan Amat sgt

dicurigai1

Sangat dicurigai

2

Dicurigai

3

Agak dicurigai

4

Tidak dicurigai

5Indicator

BP IER 1 2 3 4 5Tekanan arteri rata-rata IER 1 2 3 4 5Tekanan vena pusat IER 1 2 3 4 5Tekanan baji paru-paru IER 1 2 3 4 5Denyut nadi permukaan teraba 1 2 3 4 5Tegangan rendah ortostatik tidak ada 1 2 3 4 5Ketidakseimbangan Intake dan output 24 jam

1 2 3 4 5

Suara nafas yang berlebihan tidak ada 1 2 3 4 5Berat badan stabil 1 2 3 4 5Ascites tidak ada 1 2 3 4 5Distensi vena leher tidak ada 1 2 3 4 5Udema perifer tidak ada 1 2 3 4 5Mata cekung tidak ada 1 2 3 4 5Kebingungan tidak ada 1 2 3 4 5Kehausan yang abnormal tidak ada 1 2 3 4 5Hidrasi kulit 1 2 3 4 5Membrane mukosa basah 1 2 3 4 5Elektrolit serum WNL 1 2 3 4 5Hematocrit WNL 1 2 3 4 5Pengeluaran khusus urin WNL 1 2 3 4 5Lainnya (khusus) 1 2 3 4 5BP= Blood Pressure; IER= in expected range; WNL= within normal limits.

STATUS NEUROLOGI (0909)


Kelas- neurocognitive (J)


Definisi: tingkat dari system saraf pusat dan tepi menerima, memproses, dan merespon rangsangan internal dan eksternalStatus neurologi Amat sgt

dicurigai1

Sangat dicurigai

2

Dicurigai

3

Agak dicurigai

4

Tidak dicurigai

5Indicator

Fungsi persarafan: kesadaran 1 2 3 4 5Fungsi persarafan: control motorik pusat 1 2 3 4 5Fungsi persarafan: fungsi sensori/motorik cranial

1 2 3 4 5

Fungsi persarafan: fungsi sensori/motorik spinal

1 2 3 4 5

Fungsi persarafan: otonomi 1 2 3 4 5Tekanan intracranial WNL 1 2 3 4 5Komunikasi 1 2 3 4 5Ukuran pupil 1 2 3 4 5Reaksi pupil 1 2 3 4 5Pola pergerakan mata 1 2 3 4 5Pola nafas 1 2 3 4 5Tanda-tanda vital 1 2 3 4 5Pola istirahat-tidur 1 2 3 4 5Aktifitas yang mendadak tidak ada 1 2 3 4 5Sakit kepala tidak ada 1 2 3 4 5Lainnya (khusus) 1 2 3 4 5 WNL= within normal limits.

STATUS NEUROLOGI: KESADARAN (0912)


Kelas- neurocognitive (J)


Definisi: tingkat dari bangun, penyesuaian, dan kehadiran seseorang dalam lingkunganStatus neurologi: kesadaran Amat sgt

dicurigai1

Sangat dicurigai

2

Dicurigai

3

Agak dicurigai

4

Tidak dicurigai

5Indicator

Membuka mata untuk rangsangan eksternal

1 2 3 4 5

Orientasi kognitif 1 2 3 4 5Komunikasi sesuai dengan situasi 1 2 3 4 5Menuruti perintah 1 2 3 4 5Respon motorik terhadap rangsangan eksternal

1 2 3 4 5

Merasakan rangsangan lingkungan 1 2 3 4 5Kegiatan yang mendadak tidak ada 1 2 3 4 5Lainnya (khusus) 1 2 3 4 5

NIC (NURSING INTERVENTION CLASIFICATION)

PENURUNAN KAPASITAS ADAPTASI : INTRAKRANIAL

Definisi : Sebuah pernyataan klinik dimana mekanisme dinamis cairan intracranial yang mengimbangi kenaikan normal volume intracranial yang terkandung, sebagai hasil peningkatan berulang yang tidak seimbang pada tekanan intracranial dalam merespon berbagai rangsangan yang berbahaya dan tidak berbahaya.

Intervensi keperawatan yang disarankan untuk penyelesaian masalah:

Penatalaksanaan udema otak

Peningkatan perfusi otak

Penatalaksanaan cairan/elektrolit

Penatalaksanaan cairan

Pemantauan cairan

Pemantauan tekanan intracranial (ICP)

Penyisipan (insersi) IntraVena (IV)

Terapi IntraVena (IV)

Interpretasi data laboratorium

Pemberian obat

Penatalaksanaan obat

Pemantauan neurologi

Penatalaksanaan sensasi perifer

Posisi: neurologi

Pengawasan

Pengawasan: keamanan

Perawatan tube: ventriculostomi/pengeringan lumbar

Pemantauan tanda-tanda vital

PENATALAKSANAAN UDEMA OTAK

Definisi: pembatasan cedera otak sekunder sebagai hasil gelombang jaringan otak

Aktifitas:

Taksir kebingungan, perubahan mental, complain atau pusing dan kehilangan kekuatan

Adakan komunikasi rata-rata: tanyakan pertanyaan ya/tidak; sediakan papan tulis magic, kertas dan pensil, gambar, kartu pengingat dan alat suara

Pantau status neurologi segera dan bandingkan dengan dasarnya (normal)

Monitor ciri-ciri CSF kering: warna, kejernihan dan kepadatan

Rekam CSF yang kering

Turunkan rangsangan di lingkungan pasien

Berikan ketenangan, bila perlu

Catat perubahan respon pasien terhadap rangsangan

Pantau status pernafasan: rentang, irama dan kedalaman pernapasan; PaO2, pCO2, pH dan kadar bikarbonat

Berikan ICP untuk mengembalikan ke awal kegiatan keperawatan

Uji pendengaran pasien melalui percakapan

Berikan anticonvulsant, jika diperlukan

Hindarkan fleksi leher dan pinggul/lutut yang ekstrim

Berkan gerakan Valsalva

Berikan pelunak feses

Tingkatkan ventilasi pasien

Posisikan pasien dengan ketinggian kepala 30 derajat atau lebih

Hindarkan pengunaan PEEP

Analisa bentuk gelombang ICP

Rencanakan perawatan untuk menyediakan periode istirahat

Pantau ICP pasien dan respon neurologi untuk melakukan perawatan

Berikan obat penenang

Anjurkan keluarga/orang terdekat untuk berbicara dengan pasien

Batasi cairan

Hindarkan cairan IV yang hipotonik

Atur pengaturan ventilator untuk menjaga PaCO2 pada kadar yang sesuai resep

Batasi nilai pengisapan hingga kurang dari 15 detik

Pantau rhinorrhea/otorrhea CSF

Pantau hasil laboratorium: osmolalitas serum dan urin, sodium dan kadar kalium

Pantau penunjukan tekanan volume

Lakukan rentang pasif gerakan

Pantau CVP

Pantau ICP dan CPP

Pantau PAWP dan PAP

Pantau P dan BP

Pantau intake dan output

Keringkan CSF, sesuai order tetap

Tingkatkan ventilasi sebelum melakukan pengisapan

Pertahankan suhu normal

Berilkan pelemas aktif atau diuretic osmotic

Laksanakan prapenyebab serangan

Titrasi obat tidur untuk mencapai tekanan atau tekanan penuh pada EKG , jika ada order

PENINGKATAN PERFUSI OTAK

Definisi: Peningkatan perfusi yang adequate dan pembatasan komplikasi bagi pengalaman pasien atau pada resiko perfusi otak yang inadequat

Aktifitas:

Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik dan mempertahankan parameter hemodinamik dalam rentang tersebut

Sebabkan peningkatan tegangan untuk peningkatan volume atau alat inotropik atau vasokonstriktif, jika ada order, untuk mempertahankan parameter hemodinamik dan mempertahankan atau mengoptimalkan tekanan perfusi otak (CPP)

Berikan dan titrasi obat vasoaktif, jika ada order, untuk mempertahankan parameter hemodinamik

Berikan alat untuk meningkatkan volume intravascular, jika sesuai (contoh: koloid, produk darah dan kristaloid)

Berikan peningkat volume untuk mempertahankan parameter hemodinamik, jika ada order

Pantau waktu prothrombin (PT) dan thromboplastin parsial (PTT), jika menggunakan hetastarch sebagai peningkat volume

Berikan rheologik agen [contoh: Mannitol dosis rendah atau Dextrans dengan Berat Molekul Rendah (LMDs)], jika ada order

Pertahankan kadar hematokrit sekitar 33% untuk terapi hemodilusi hipervolemik

Phlebotomy pasien, jika sesuai, untuk mempertahankan kadar hematokrit pada rentang yang diinginkan

Pertahankan kadar serum glukosa dalam rentang normal

Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan penempatan head of bed (HOB) yang optimal (contoh: 0, 15 atau 30 derajat) dan pantau respon pasien terhadap posisi kepalanya

Hindarkan fleksi leher dan pinggul/lutut yang ekstrim

Pertahankan tingkat pCO2 pada 25 mmHg atau lebih besar

Berikan penghambat saluran kalsium, jika ada order

Berikan vasopressin, jika ada order

Berikan dan pantau efek diuretic osmotic dan loop-aktif dan kortikosteroid

Berikan pengobatan terhadap nyeri, jika ada order

Berikan antikoagulan, jika ada order

Berikan obat antiplatelet, jika ada order

Berikan obat thrombolytic, jika ada order

Pantau waktu prothrombin (PT) pasien dan waktu prothrombin parsial (PTT) untuk menjaga 1 ½ atau 2 kali normal, jika diperlukan

Pantau efek samping terapi antikoagulan

Pantau tanda-tanda pendarahan (contoh: tes tinja dan pengeringan NG pada darah)

Pantau status persarafan

Hitung dan pantau tekanan perfusi otak (CPP)

Pantau ICP dan respon saraf pasien dalam melakukan perawatan

Pantau tekanan arteri rata-rata (MAP)

Pantau CVP

Pantau PAWP dan PAP

Pantau status pernapasan (contoh: rentang, irama, dan kedalaman pernapasan; pO2, pCO2, pH dan kadar bikarbonat)

Auskultasi suara paru yang bergemericik atau suara yang aneh

Pantau tanda-tanda kelebihan cairan (contoh: rhonchi, distensi vena jugularis (JVD), udema dan peningkatan sekresi paru)

Pantau factor pengangkutan oksigen ke jaringan (contoh: PaCO2, Sao2 dan kadar hemoglobin dan kardiak output), jika tersedia

Pantau hasil laboratorium untuk perubahan oksigenasi atau keseimbangan asam-basa, jika diperlukan i


PENATALAKSANAAN CAIRAN

Definisi: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi sebagai hasil dari level cairan yang abnormal atau tidak diingingkan.

Aktifitas:

Ukur berat harian dan pantau gejala-gejala

Hitung atau timbang diaper, jika diperlukan

Pertahankan rekaman intake dan output yang akurat

Masukkan kateter urin, jika diperlukan

Pantau status hidrasi (contoh: membrane mukosa lembab, kekuatan denyutan dan tekanan darah ortostatik), jika diperlukan

Pantau hasil laboratorium yang berhubaungan dengan penyimpanan cairan (contoh: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urin)

Pantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP, jika tersedia

Pantau tanda-tanda vital, jika diperlukan

Pantau indikasi kelebihan/penyimpanan cairan (contoh: gemericik, ketinggian CVP atau tekanan baji kapiler paru, udema, distensi vena leher dan ascites), jika diperlukan

Pantau perubahan berat badan pasien sebelum dan sesudah dialysis, jika diperlukan

Taksir lokasi dan luas udem, jika ada

Pantau makanan/cairan yang dimasukkan ke lambung dan hitung intake kalori harian, jika diperlukan

Berikan terapi IV, jika ada resep

Pantau status nutrisi

Berikan cairan, jika diperlukan

Berikan diuretic sesuai resep, jika diperlukan

Berikan cairan IV pada suhu kamar

Tingkatkan oral intake (contoh: sediakan pipet minum, tawarkan minuman diantara makanan dan ganti air es secara rutin), jika diperlukan

Latih pasien pada status nothing by mouth (NPO), jika diperlukan

Berikan pemindahan nasogastrik sesuai resep berdasarkan output, jika diperlukan

Berikan intake cairan lebih dari 24 jam, jika diperlukan

Anjurkan orang terdekat untuk membantu pasien makan, jika diperlukan

Berikan snek (contoh: minuman ringan dan buah-buahan segar/jus buah), jika diperlukan

Batasi intake air jika ada hiponatremia pencairan dengan kadar Na serum di bawah 130 mEq per liter

Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan

Konsultasi dengan dokter, jika tanda-tanda dan gejala kelebihan volume cairan tetap atau memburuk

Susun ketersediaan produk darah untuk transfuse, jika perlu

Siapkan pemberian produk darah (contoh: cek kesesuaian darah dengan pasien dan siapkan pengaturan infusi), jika diperlukan

Berikan produk darah (contoh: trombosit, dan plasma beku segar), jika diperlukan

PENATALAKSANAAN CAIRAN/ELEKTROLIT

Definisi: Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari kadar cairan dan/atau elektrolit yang berubah

Aktifitas:

Pantau kadar elektrolit serum yang abnormal

Dapatkan specimen laboratorium untuk memantau kadar cairan atau elektrolit yang berubah (contoh: kadar hematokrit, BUN, protein, sodium dan kalium), jika diperlukan

Timbang berat harian dan pantau gejala-gejala

Batasi intake air jika ada hiponatremia pencairan dengan kadar Na serum di bawah 130 mEq per liter


Tingkatkan intake oral (contoh: sediakan cairan oral yang dipilih pasien, letakkan di tempat yang mudah dijangkau, sediakan pipet dan sediakan air yang segar), jika diperlukan

Berikan pemindahan nasogastrik sesuai resep berdasarkan output, jika diperlukan

Berikan serat sesuai resep pada pemberian makanan melalui tube untuk mengurangi hilangnya cairan dan elektrolit melalui diare

Minimalkan pengkonsumsian kepingan es atau jumlah intake oral pasien dengan tube lambung tersambung pada pengisapan

Irigasi tuba nasogastrik dengan saline yang normal

Berikan air bening untuk pemberian makanan melaui tube, jika diperlukan

Atur rentang aliran infuse intravena yang sesuai (atau transfusi darah)

Pantau hasil laboratorium yang berhubungan dengan keseimbangan cairan (contoh: kadar hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum dan berat jenis urin)

Pantau hasil laboratorium yang berhubungan dengan penyimpanan cairan (contoh: kadar peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, peningkatan osmolalitas urin)

Pantau status hemodinamik, termasuk tingkat CVP, MAP, PAP dan PCWP, jika tersedia

Simpan rekaman yang akurat dari intake dan output

Pantau tanda-tanda dan gejala-gejala penyimpanan cairan

Adakan pembatasan cairan, jika diperlukan


Perbaiki dehidrasi preoperasi, jika diperlukan i

Pertahankan larutan intravena yang berisi elektrolot pada rentang aliran yang konstan, jika diperlukan

Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan

Pantau perwujudan ketidakseimbangan jenis elektrolit

Sediakan makanan sesuai resep yang sesuai dengan ketidakseimbangan jenis cairan/elektrolit (contoh: sodium rendah, pembatasan cairan, renal dan tidak ada garam tambahan)

Pantau efek samping dari elektrolit suplemen yang diresepkan (contoh: Iritasi GI)

Taksir selaput wajah, sclera, dan kulit pasien untuk pengindikasian keseimbangan cairan yang berubah-ubah (contoh: pengeringan, sianosis dan jaudince)

Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan/atau elekktrolit berlanjut atau memburuk

Berikan elektrolit suplemen yang diresepkan, jika diperlukan

Berikan resin peningkatan/ ekskresi lelektrolit sesuai resep, jika diperlukan

Adakan tindakan untuk mengontrol kehilangan elektrolit yang berlebihan (contoh: dengan mengistirahatkan usus, mengganti tipe diuretik, atau memberikan antipiretik), jika diperlukan

Adakan tidakan pengistirahatan usus besar (contoh: tahan intake makanan atau cairan dan turunkan intake produk susu), jika diperlukan

Ikutkan glukosa tindak cepat dengan karbohidrat dan protein tindak lama pada pengaturan hipoglokemia, jika diperlukan

Persiapkan pasien untuk dialysis (contoh: bantu dengan pembukaan kateter untuk dialysis), jika diperlukan

Pantau hilangnya cairan (contoh: pendarahan, muntah, diare, keringat dan takipnea)

Tingkatkan citra tubuh yang ideal dan penghargaan diri, jika perhatian terekspriesikan sebagai hasil penyimpanan cairan cairan yang belebih, jika diperlukan

PENTALAKSANAAN CAIRAN

Definisi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

Aktifitas:

Tentukan sejarah jumlah dan tipe intake cairan dan kebiasaan eliminasi

Tentukan factor resiko yang mungkin pada ketidakseimbangan cairan (contoh: hipertermia, terapi diuretic, patologi ginjal, kegagalan jantung, diaphoresis, disfungsi hati, latihan sternosus, pengeluaran panas, infeksi, keadaan postoperasi, poliuria, muntah dan diare)

Pantau berat badan


Pantau nilai elektrolit urin dan serum, jika diperlukan

Pantau kadar serum albumin dan protein total

Pantau kadar osmolalitas serum dan urin

Pantau BP, rentang jantung dan status pernapasan

Pantau tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung, jika diperlukan

Pantau parameter hemodinamik invasive, jika diperlukan

Simpan rekaman intake dan output yang akurat

Pantau membrane mukosa, turgor kulit dan kehausan

Pantau warna, jumlah dan berat jenis urin

Pantau vena leher yang mengendur, gemericik di paru-paru, udema perifer dan peningkatan berat

Pantau alat akses vena, jika diperlukan

Pantau tanda-tanda dan gejala ascites

Catat ada/tidaknya vertigo pada perkembangan


Batasi dan tentukan intake cairan, jika diperlukan

Pertahankan rentang aliran intravena sesuai resep

Berikan bahan farmakologi untuk meningkatkan output perkemihan, jika diperlukan

Berikan dialysis, jika sesuai, catat respon pasien

PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL (ICP)

Definisi: Pengukuran dan penginterpretasian data pasien untuk mengatur tekanan intracranial

Aktifitas:

Bantu penyisipan alat pemantau ICP

Berikan informasi kepada keluarga/orang terdekat

Sesuaikan dan nilai transdusen

Irigasi system pembilasan

Atur alarm

Dapatkan sampel kering cairan cerebrospinal (CSF), jika diperlukan

Rekam bacaan tekanan ICP dan analisis bentuk gelombang

Pantau tekanan perfusi otak

Catat perubahan respon pasien terhadap rengsangan

Pantau ICP pasien dan respon neurologi guna aktifitas perawatan

Pantau jumlah/rentang pengeringan cairan serebrospinal


Kendalikan pasien, jika diperlukan

Pantau tekanan yang diselangkan untuk gelembung

Ganti transdusen/system pembilasan

Ganti dan/atau kuatkan balutan tempat penyisipan, bila perlu

Pantau tempat penyisipan jika ada infeksi

Pantau suhu dan perhitungan WBC

Periksa kekakuan nuchal

Berikan antibiotic

Posisikan pasien dengan ketinggian kepala 30 sampai 45 derajat dan leher pada posisi netral

Minimalkan rangsangan lingkungan

Tempatkan asuhan keperawatan untuk meminimalisasi ketinggian ICP

Ubah prosedur pengisapan untuk meminimalisasi peningkatan ICP dengan pengenalan kateter (contoh: berikan lidocain dan sedikit nilai pengisapan)

Pertahankan kontrol hiperventilasi, jika ada order

Pertahankan tekanan arteri sistemik pada rentang yang khusus

Berikan alat/bahan farmakologi untuk mempertahankan ICP dalam rentang yang khusus

Beritahu dokter tentang tinggi ICP yang tidak merespon pendukung pengobatan

INSERSI (PENYISIPAN) INTRAVENA (IV)

Definisi: Penyisipan jarum ke vena perifer dengan tujuan memberikan cairan, darah atau obat

Aktifitas:

Periksa order untuk terapi intravena

Instruksikan kepada pasien tentang prosedur

Pertahankan kesempurnaan teknik aseptic

Identifikasi apakah pasien alergi terhadap obat, iodine atau plaster

Identifikasi apakah pasien mempunyai masalah pembekuan darah atau sedang melakukan pengobatan yang dapat mempengaruhi pembekuan darah

Suruh pasien bertahan pada saat melakukan penusukan vena

Pilih vena yang sesuai untuk penusukan

Mulai pemasukan IV pada lengan yang berlawanan untuk pasien dengan fistula arterivenosus atan langsir

Pilih jarum yang sesuai berdasarkan tujuan dan panjang penggunaan yang diharapkan

Pilih jarum ukuran 18, jika mungkin, untuk pengambilan darah orang dewasa

Oleskan tourniquet 3 sampai 4 di atas lokasi penusukan, jika diperlukan

Latih pasien untuk menjaga ekstremitas lebih rendah dari jantung

Pijat lengan pasien dari proksimal menuju ujung distal, jika diperlukan

Plaster dengan lembut area tusukan setelah mengoleskan tourniquet, jika diperlukan

Bersihkan area tersebut dengan larutan yanga sesuai, berdasarkan petunjuk pendukung

Berikan lidocain 1 % pada lokasi penyisipan, jika diperlukan

Masukkan jarum menurut instruksi pembuat

Tentukan tempat yang tepat dengan mengamati darah dalam ruang penyorotan atau dalam selang

Hapus tourniquet sesegera mungkin

Lekatkan jarum dengan hati-hati di tempat tersebut

Hubungkan jarum ke selang IV atau heplock, jika diperlukan

Tempelkan pembalut transparan kecil pada lokasi penyisipan IV

Tandai lokasi balutan IV

Letakkan papan lengan, akan hati-hati tidak membahayakan sirkulasi, jika diperlukan

Pertahankan tindakan universal

TERAPI INTRAVENA (IV)

Definisi: Pemberian dan pemantauan obat dan cairan intravena

Aktifitas:

Periksa order untuk IV terapi

Instruksikan kepada pasien tentang prosedur

Pertahankan kesempurnaan teknik aseptic

Periksa jenis, jumlah larutan, tanggal daluarsa, ciri-ciri larutan dan kekurangan kemasan yang rusak

Pilih dan persiapkan pompa infus IV, jika diindikasikan

Tusukkan kemasan pada selang yang cocok

Berikan cairan IV pada suhu kamar

Identifikasi apakah pasien sedang melakukan pengobatan yang tidak cocok dengan order pengobatan

Berikan obat IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya

Pantau rentang aliran intravena dan lokasi intravena selama penyisipan (infus)

Pantau kelebihan cairan dan reaksi fisik

Pantau …. IV sebelum pemberian obat IV

Ganti selang, alat-alat dan infusat setiap 48 jam, sesuai petunjuk pendukung

Pertahankan balutan yang tertutup, sesuai petunjuk pendukung

Lakukan pemeriksaan lokasi IV pada dasar yang regular

Lakukan perawatan lokasi tersebut sesuai petunjuk pendukung

Pantau tanda-tanda vital

Batasi kalium intravena sampai 20 mEq perjam atau 200 mEq per 24 jam, jika diperlukan

Siram/bilas aliran intravena diantara pemberian larutan yang tidak cocok

Rekam intake dan output

Pantau tanda-tanda dan gejala yang berkaitan dengan phlebitis infusi dan infeksi local

Pertahankan prapenyebab universal

INTERPRETASI DATA LABORATORIUM

Definisi: Analisi kritis dari data laboratorium pasien guna membantu dalam pembuatan keputusan klinik

Aktifitas:

Biasakan dengan istilah yang diterima untuk institusi khusus

Gunakan rentang referensi dari labor jika melakukan tes khusus

Kenali factor fisiologi yang dapat mempengaruhi hasil labor, termasuk jenis kelamin, umur, kehamilan, diet (khususnya hidrasi), berapa kali sehari, tingkat aktifitas dan stress

Kenali efek obat pada nilai labor, termasuk obat yang diresepkan, juga obat yang dijual di toko/warung

Catat waktu dan lokasi pengumpulan specimen, jika bisa

Gunakan tingkat obat puncak ketika menguji toksisitas

Kenali bahwa tingkat obat rendah berguna menunjukkan level terapeutik yang memuaskan

Pertimbangkan pengaruh farmatokinetis (contoh: waktu paruh, puncak, ikatan protein dan eksresi) ketika mengevaluasi toksik dan level terapeutik obat

Pertimbangkan ketidaknormalan tes yang berulang-ulang lebih signifikan daripada ketidaknormalan tes yang dilakukan sekali saja

Bandingkan hasil tes dengan labor lain yang berhubungan dan/atau tes diagnostic

Bandingkan hasil yang didapat dengan nilai yang lalu ketika pasien tidak sakit (jika tersedia) untuk menentukan nilai dasar

Pantau hasil tes yang berurutan untuk kecenderungan atau perubahan gejala yang mencolok

Konsultasi dengan referensi/teks yang sesuai untuk pengertian klinik dari tes yang tak lazim

Kenali bahwa hasil tes yang tidak benar kebanyakan hasil kesalahan penulisan/pencetakan

Lakukan konfirmasi terhadap hasil tes tidak normal yang mencolok dengan meningkatkan perhatian pada pasien dan identifikasi specimen, kondisi specimen, dan pengantaran cepat dari laboratorium

Laporkan hasil tes labor pada pasien, jika diperlukan

Kirim sampel kecil ke labor untuk verifikasi hasil, jika diperlukan

Laporkan perubahan yang mendadak pada nilai labor pada dokter dengan segera

Laporkan nilai kritis (jika ditentukan oleh institusi) kepada dokter dengan segera

Analisa apakah hasil yang diperoleh sama dengan perilaku pasien dan status klinik

PEMBERIAN OBAT

Definisi: Persiapan, pemberian, dan evaluasi keefektifan dari obat yang diresepkan dan yang tidak diresepkan

Aktifitas:

Kembangkan kebijaksanaan dan prosedur pendukung dalam pemberian obat yang akurat dan aman

Kembangkan dan gunakan sebuah lingkungan yang memaksimalkan pemberian obat yang aman dan efisien

Ikuti lima langkah pemberian obat

Verifikasi order resep atau obat sebelum memberikan obat

Resepkan dan/atau rekomendasikan pengobatan, jika diperlukan, menurut pemberi resep

Pantau kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat

Catat alergi pasien setiap sebelum mengantar obat dan melanjutkan pengobatan, jika diperlukan

Yakinkan hipnotika, narkotika dan antibiotika tidak dilanjutkan atau disorder kembali pada perpanjangan pengobatan mereka

Catat tanggal kadaluarsa pada kemasan obat

Siapkan obat dengan menggunakan peralatan dan teknik yang sesuai untuk memberikan obat sebagaimana semestinya

Batasi pemberian obat yang tidak dilabeli dengan baik

Buang obat yang tidak berguna atau telah kadaluarsa, sesuai dasar pendukung

Pantau tanda-tanda vital dan hasil labir sebelum pemberian obat, jika diperlukan

Bantu pasien minum obat

Berikan obat menggunakan petunjuk dan teknik yang sesuai

Gunakan order, petunjuk pendukung dan prosedur untuk memantau metode pemberian obat yang sesuai

Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang diharapkan dan efek yang kurang baik dari obat tersebut

Pantau pasien untuk menentukan kebutuhan pengobatan PRN, jika diperlukan

Pantau pasien untuk efek terapeutik dari obat tersebut

Pantau pasien untuk efek merugikan, toksisitas dan interaksi dari pengobatan yang diberikan

Tandai narkotika dan obat yang dibatasi lainnya, menurut petunjuk pendukung

Periksa semua order obat yang diberikan dengan personil pelayanan kesehatan yang sesuai

Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien, menurut dasar pendukung

PENATALAKSANAAN PENGOBATAN

Definisi: Pemberian kemudahan untuk keamanan dan penggunaan yang efektif dari obat resep dan obat yang dijual di toko

Aktifitas:

Tentukan obat apa yang dibutuhkan dan berikan sesuai resep dari pihak yang berwenang dan/atau petunjuk

Tentukan kemampuan pasien untuk melakukan pengobatan secara mandiri, jika diperlukan

Pantau keefektifan cara pemberian obat-obatan

Pantau efek pengobatan terapeutik bagi pasien

Pantau tanda-tanda dan gejala keracunan obat

Pantau efek yang merugikan dari obat-obatan

Pantau interaksi obat nonterapeutik

Cek secara periodik jenis dan jumlah obat yang digunakan oleh pasien dan/atau keluarga

Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter, jika diperlukan

Tentukan factor yang menghalangi pasien dalam mendapatkan obat sesuai resep

Atur strategi dengan pasien untuk meningkatkan pemenuhan resep obat yang sesuai dengan cara hidup

Konsultasi dengan profesi pelayanan kesehatan lainnya untuk meminimalisasi jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan untuk efek terapeutik

Ajari pasien dan anggota keluarga cara pemberian obat, jika diperlukan

Ajari pasien dan anggota keluarga tindakan yang diharapkan dan efek samping pengobatan

Sediakan informasi tertulis dan visual untuk pasien dan anggota keluarga untuk meningkatkan kemampuan pemberian obat secara mandiri

Dapatkan order dari dokter untuk pengobatan sendiri oleh pasien, jika diperlukan

Tatapkan petunjuk penyimpanan, pengadaan ulang dan pemantauan obat yang tersisa/tertinggal sisi tempat tidur dalam rangka pengobatan secara mandiri

Selidiki sumber keuangan yang mungkin untuk memperoleh resep obat, jika diperlukan

Tentukan dampak dari penggunaan obat-obatan terhadap gaya hidup pasien

Sebiakan alternative untuk waktu dan cara pemberian obat secara mandiri untuk meminimalisasi efek gaya hidup

Bantu pasien dan anggota keluarga untuk menyesuaikan diri dengan gaya hidup sesuai dengan pengobatan yang dijalani

Instruksikan kepada pasien untuk mencari perhatian medis

Identifikasi jenis dan jumlah penggunaan obet yang dijual di toko-toko

Sediakan informasi tentang guna obat yang dijual di toko-toko dan bagaimana hal tersebut dapat mempengaruhi kondisi yang ada

Tentukan apakah pasien menggunakan pengobatan keluarga berdasarkan budaya dan efek yang mungkin dari penggunaan obat yang dijual di toko-toko dan obat dari resep dokter

Sediakan daftar sumber kontak untuk informasi lebih lanjut tentang pengobatan yang dijalani

Hubungi pasien dan keluarga yang telah sembuh, jika sesuai, untuk menjawab pertanyaan dan berdiskusi hal yang berhubungan dengan cara pengobatan

PEMANTAUAN NEUROLOGI

Definisi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah/meminimalisasi komplikasi neurologi

Aktifitas:

Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil

Pantau tingkat kesadaran

Pantau tingkat orientasi

Pantau kecenderungan skala Glascow Coma

Pantau ingatan masa sekarang, masa perhatian, ingatan masa lampau, suasana hati, pengaruh dan perilaku

Pantau tanda-tanda vital: suhu, tekanan darah, denyut jantung dan pernapasan

Pantau status pernapasan: tingkat ABG, oximetry denyut, kedalaman, pola, rentang dan usaha

Pantau parameter hemodinamik yang invasive, jika diperlukan

Pantau ICP dan CCP

Pantau refleks kornea

Pantau refleks batuk dan muntah

Pantau tonus otot, gerak motorik, gaya berjalan dan prepriosepsi

Pantau arah pronator

Pantau kekuatan genggaman

Pantau getaran

Pantau kesimetrisan wajah

Pantau tonjolan pada lidah

Pantau jalannya respon

Pantau EOMs dan ciri pandangan

Pantau gangguan penglihatan: diplopia, potongaan jarak pandang, pandangan kabur dan ketajaman penglihatan

Catat keluhan sakit kepala

Pantau cara berbicara: kelancaran, kehadiran aphasias, atau sulit menemukan kata-kata

Pantau respon terhadap rangsangan: verbal, taktil dan bahaya

Pantau perbedaan tajam/tumpul atau panas/dingin

Pantau parestesia: kekakuan dan kegelian

Pantau rasa penciuman

Pantau pola keringat

Pantau respon Babinski

Pantau respon Chusing

Pantau balutan craniostomy/laminectomy untuk pengeringan

Pantau respon terhadap obat

Konsultasi dengan teman sekerja untuk mengkonfirmasi data, jika diperlukan

Identifikasi pola kegawatan pada data

Tingkatkan frekuensi pemantauan neorologi, jika diperlukan

Hindarkan aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial

Jarangkan aktifitas keperawatan yang diperlukan yang dapat meningkatkan tekanan intracranial

Beritahu dokter perubahan kondisi pasien

Adakan petunjuk emergency, jika diperlukan

PENATALAKSANAAN SENSASI PERIFER

Definisi: Pencegahan dan minimalisasi cedera atau ketidaknyamanan pasien dengan sensasi yang berubah-ubah

Aktifitas:

Pantau perbedaan tajam/tumpul atau panas/dingin

Pantau parestesia: kekakuan, geli, hiperestesia dan hipoestesia

Anjurkan pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang tidak terpengaruh untuk menentukan suhu makanan, cairan, air mandi dan lain-lain

Anjurkan pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang tidak terpengaruh untuk mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda

Latih pasien/keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh ketika mandi, duduk, berbaring atau merubah posisi

Latih pasien/keluarga untuk memeriksa kulit harian untuk perubahan integritas kulit

Pantau kesesuaian alat penyegaran, prosthesis, sepatu dan pakaian

Latih pasien/keluarga untuk menggunakan thermometer untuk mengukur suhu air

Anjurkan penggunaan sarung tangan anti panas ketika memegang paralatan memasak

Anjurkan penggunaan sarung tangan atau pakaian pelindung pada bangian tubuh yang terpengaruh ketika bagian tubuh tersebut berhubungan dengan benda yang- karena suhu, tekstur atau ciri khusus- berpotensi membahayakan

Hindarkan atau pantau dengan hati-hati penggunaan panas atau dingin, seperti bantal panas, botol air panas dan kantong es

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang pas, sepatu bertumit rendah dan sepatu yanga lembut

Letakkan penyangga di sekitar bagian tubuh yang terpengaruh untuk menjaga alas tempat tidur terhindar dari area tang terpengaruh

Periksa sepatu, saku dan pakaian dari benda berkerut atau asing

Latih pasien untuk menggunakan interval waktu, daripada ketidaknyamanan yang hadir, sebagai sebuah tanda posisi yang berubah

Gunakan alat pengurang tekanan, jika diperlukan

Lindungi bagian tubuh dari perubahan temperature yang ekstrim

Kurangi gerak kepala, leher dan punggung, jika diperlukan

Pantau kemampuan BAK dan BAB

Tetapkan BAK rata-rata, jika diperlukan

Tetapkan BAB rata-rata, jika diperlukan

Berikan analgesic, jika perlu

Pantau tromboplebitis dan thrombosis vena dalam

Diskusikan atau identifikasi penyebab sensasi yang abnormal atau perubahan sensasi

Latih pasien untuk memantau posisi bagian tubuh secara visual, jika transmisi rangsangan sensorik terganggu

PENEMPATAN (POSISI): NEUROLOGI

Definisi: Pencapaian secara maksimal, kesejajaran tubuh yang sesuai bagi pasien yang mengalami atau beresiko terhadap cedera saraf spinal atau kepekaan vertebrata

Aktifitas:

Kurangi gerakan atau sangga bagian tubuh yang terpengaruh, jika diperlukan

Letakkan posisi terapeutik yang terdisain

Hindarkan pemberian tekanan pada bagian tubuh yang terpengaruh

Sangga bagian tubuh yang terpengaruh

Sediakan penyangga yang sesuai untuk leher

Sediakan kasur yang kuat

Letakkan pada tempat tidur yang udaranya bida mengalir, jika mungkin

Pertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

Hindarkan penempatan pasien pada lokasi pembedahan tulang

Putar dengan menggunakan teknik memutar kayu

Berikan penahan tulang

Latih perawatan penahanan tulang

Pantau kemampuan merawat penahan tulang/alat pengait secara mandiri

Pasang dan pertahankan sebuah bidai atau alat pengait

Pantau integritas kulit dibawah alat pengait/penyangga tulang

Latih perawatan alat pengait, jika diperlukan

Letakkan hand roll di bawah jari

Latih pasien menggunakan mekanisme postur yang baik dan tubuh yang baik ketika melakukan sebuah kegiatan

Latih perawatan penjepit, bila diperlukan

Pantau penarikan lokasi insersi dengan penjepit

Lakukan perawatan alat penarikan lokasi insersi dengan penjepit

Pantau pengaturan alat penarikan

Kuatkan berat penarikan ketika memindahkan pasien

PENGAWASAN

Definisi: perubahan, interpretasi dan perpaduan data pasien yang memiliki maksud yang jelas dan berkesinambungan untuk pembuatan keputusan klinik.

Aktivitas:

Tentukan resiko kesehatan pasien, jika diperlukan

Dapatkan informasi tentang kebiasaan dan perilaku normal

Pilih indeks pasien yang sesuai untuk pemantauan yang berkesinambungan, berdasarkan kondisi pasien

Tetapkan frekuensi pengumpulan dan interpretasi data, yang diindikasikan melalui status pasien

Fasilitasi perubahan dari tes diagnostic, jika diperlukan i

Interpretasikan hasil tes diagnostic, jika diperlukan

Dapatkan kembali dan interpretasikan data labor; hubungi dokter, jika diperlukan

Jelaskan hasil tes diagnostic kepada pasien dan keluarga

Pantau kemampuan pasien untuk melakukan kegiatan perawatan secara mandiri

Pantau status neurologi

Pantau pola perilaku


Kolaborasikan dengan dokter untuk mengadakan pemantauan hemodinamik invasive, jika diperlukan

Kolaborasikan dengan dokter untuk mengadakan pemantauan ICP, jika diperlukan

Pantau tingkat kenyamanan dan lakukan tindakan yang sesuai

Pantau strategi koping yang digunakan oleh pasien dan keluarga

Pantau perubahan pola tidur

Pantau oksigenasi dan ukur secara perlahan-lahan untuk meningkatkan oksigenasi yang adequate pada organ vital

Lakukan pengawasan kulit secara rutin pada pasien beresiko tinggi

Pantau tanda-tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Pantau perfusi jaringan, jika diperlukan

Pantau infeksi, jika diperlukan

Pantau status nutrisi, jika diperlukan

Pantau fungsi gastrointestinal, jika diperlukan

Pantau pola eliminasi, jika diperlukan

Pantau kecenderungan pendarahan pada pasien beresiko tinggi

Catat jenis dan jumlah pengeringan dari selang dan rongga mulut dan beritahu dokter tentang perubahan yang signifikan

Pecahkan masalah, alat dan system untuk mempertinggi perolehan data pasien yang reliable

Bandingkan status sekarang dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perkembangan dan kemunduran kondisi pasien

Mulai dan/atau ubah perawatan medis untuk mempertahankan parameter pasien dalam batas yang diorder oleh dokter, gunakan petunjuk yang tetap

Fasilitasi perolehan pelayanan interdisipliner (contoh: pelayanan keagamaan atau audiologi), jika diperlukan

Dapatkan konsultasi dokter ketika data pasien mengindikasikan perubahan yang diperlukan dalam terapi medis

Adakan perawatan yang sesuai, gunakan petunjuk yang tetap

Prioritaskan tindakan, berdasarkan status pasien

Analisa order dari dokter yang berhubungan dengan status pasien untuk meningkatkan keamanan pasien

Dapatkan konsultasi dari pekerja pelayanan kesehatan yang sesuai untuk memulai perawatan yang baru atau mengganti perawatan yang sekarang

PENGAWASAN : KEAMANAN

Definisi: pengumpulan dan analisis informasi yang memiliki tujuan tertentu dan berkesinambungan tentang pasien dan lingkungan untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan pasien

Aktivitas:

Pantau perubahan fungsi fisik atau kognitif pasien yang menyebabkan perilaku yang membahayakan

Pantau lingkungan yang berpotensi membahayakna keamanan

Tentukan derajat pengawasan yang dibutuhkan pasien, berdasarkan tingkat, fungsi dan kehadiran bahaya dalam lingkungan

Sediakan tingkat pengawasan yang sesuai untuk memantau pasien dan memberikan tindakan terapeutik, jika dibutuhkan

Tempatkan pasien pada lingkungan yang paling terbatas yang menyedikan level yang dibutuhkan untuk observasi

Mulai dan pertahankan status pencegahan pada resiko tinggi dari bahaya yang dikhususkan untuk pengaturan perawatan

Komunikasikan informasi tentang resiko pasien pada perawat lainnya

PERAWATAN TUBE: PENGERINGAN VENTRICULOSTOMI/LUMBAR

Definisi: penatalaksanaan pasien dengan system pengeringan cairan serebrospinal ekternal

Aktivitas:

Pantau gejala-gejala pengeringan

Pantau jumlah/rentang pengeringan cairan serebrospinal

Pantau ciri pengeringan cairan serebrospinal: warna, kejernihan dan kekentalan

Rekam pengeringan cairan serebrospinal

Ganti atau keringan kantong pengeringan, jika diperlukan

Berikan antibiotic

Pantau infeksi pada lokasi penyisipan

Kuatkan balutan tempat penyisipan jika diperlukan

Kendalikan pasien, jika diperlukan

Jelaskan dan perkuat penahanan gerakan pada pasien

Pantau rinore/otore cairan serebrospinal

PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL

Definisi: pengumpulan dan analisa data kardiovaskuler, pernafasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi

Aktivitas:

Pantau status tekanan darah, denyut jantung, suhu dan pernafasan, jika diperlukan

Catat kecenderungan dan fluktuasi yang lebar pada tekanan darah

Pantau tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk dan berdiri, jika diperlukan

Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan

Pantau tekanan darah, denyut jantung dan pernafasan sebelum, selama dan setelah aktivitas, jika diperlukan

Mulai dan pertahankan alat pemantau suhu yang kontinu, jika diperlukan

Pantau dan laporkan tanda-tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia

Pantau kehadiran dan kualitas denyutan

Periksa denyut apical dan radial secara serentak dan catat perbedaannya, jika diperlukan

Pantau pulsus paradoxus

Pantau pulsus alternans

Pantau tekanan denyut yang melebar dan menyempit

Pantau rentang dan irama jantung

Pantau irama jantung

Pantau irama dan rentang pernafasan (contoh: kedalaman dan kesimetrisan)

Pantau suara paru

Pantau oksimetri denyut

Pantau pola pernafasan yang tidak normal (contoh: Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia dan nafas dalam yang berlebihan)

Pantau warna, suhu dan kelembaban kulit

Pantau sianosis perifer dan pusat

Pantau pemukulan dasar kuku

Pantau kehadiran Cushing-triad (tekanan denyut yang lebar, Bradikardi dan peningkatan tekanan sistolik)

Identifikasi penyebab yang mungkin pada perubahan tanda-tanda vital

Periksa keakuratan alat yang digunakan untuk memperoleh data pasien secara periodik

Penurunan Kapasitas Adaptasi Intrakranial

Documents

Transcript of Penurunan Kapasitas Adaptasi Intrakranial