SKENARIO KELOMPOK CTn C berumur 40 tahun datang ke RS dengan keluhan demam, menggigil disertai sakit kepala,terlihat tubuhnya kekuningan. Menurut penuturan keluarga pasien, 3 minggu lalu pasien barupulang dari Flores, kondisi pasien lemah. Pada pemeriksaan isik ditemukan hepatospenomegali.!ab" #b $ g%dl, leukosit &000%ul, trombosit '00.000%ul.A. DIFERENTIAL DIAGNOSIS(emammerupakansalahsatuge)alamalariayangmenon)ol, yang)ugadi)umpaipada hampir semua penyakitineksi *irus pada system respiratorius, inluen+a, bruselosis,demamtioid, demamdengue, danineksi ba,terial lainnya seperti pneumonia, ineksisaluran ken,ing, tuber,ulosis. Pada daerah hiper-endemik sering di)umpai penderita denganimunitasyangtinggi sehinggapenderitadenganineksi malariatapi tidakmenun)ukkange)ala klinis malaria. Pada malaria berat diagnose banding tergantung maniestasi malariaberatnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnose banding ialah demam toid dengan hepatits,kolesistitis, abses hati dan leptospirosis. Penurunan kesadaran dan koma dapat ter)adi padagangguan metaboli,, gangguan serebro*askular, eklampsia, epilepsy dan tumor otak.B. WALK DIAGNOSIS(ari hasil pemeriksaan dan ge)ala yang diketahui maka .alk diagnosisnya adalah malariaC. DEFENISIMalariaadalahpenyakit ineksi parasit yangdisebabkanolehplasmodiumyangmenyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah. /e)alayang nampak berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. (apat berlangsung akutatau kronik. 0neksi dapat berlangsung dengan atau tanpa komplikasi.D. EPIDEMIOLOGI0neksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua 2rika, 2sia, 2merika3bagian selatan4, daerah 5,eania, dan 6epulauan 6aribia. 7eberapa negara yang bebas darimalaria antara lain2merika Serikat, 6anada, negara di 8ropa 3ke,uali Rusia4, 0srael,1Singapura, #ongkong, 9epang, Tai.an, 7runei, dan 2ustralia. :egara-negara tersebut dapatterhindar dari malaria karena *ektor kontrolnya yang baik. (engan kata lain, malaria hampirada di daerah-daerah tropis.(i 0ndonesia, parasit malaria yang banyak di)umpai adalah plasmodium *i*a; yangmenyebabkan malaria tertiana 3benign malaria4 danplasmodium al,iparumyangmenyebabkan malaria tropika 3maligna malaria4.Plasmodiummalariae)uga pernahdi)umpai tetapi sangat )arang.Plasmodium o*alepernah dilaporkan di)umpai di 0rian 9aya,pulau Timor, dan pulau 5.i 3utara 0rian 9aya4.8ndemisitassuatudaerahdanpolaklinispenyakit malariaakanberbeda.#al iniditentukan oleh tingginya side positi*e rate 3SPR4. 8ndemisitas suatu daerah dibagi men)adiempat"1. #ipoendemik " bila parasit rate atau spleen rate 0 - 100 mm#g pada orang de.asa dan pada anak-anakG&0?3&;%menit padaorangde.asaatau?40;%menit padabalita, anakdiba.ah1tahun ?&0;%menit.B. Penurunan dera)at kesadaran dengan /lasgo. ,oma s,ale 3/CS4 G11?100 parasit per 1lapangan pandang setara dengan 40000 parasit % u!Pe(eri"aan I(unoero'ogiPemeriksaan ini dian)urkan untuk melengkapi pemeriksaan mikroskopis atau sebagaikonirmasi )ikaidentiikasi spesiesparasit denganpemeriksaanmikroskopismemberikanhasilyang meragukan atau )ika se,araklinis danpemeriksaankimia klinismenun)ukkantanda ineksi malaria tetapi pemeriksaan mikroskopis negati.Pe(eri"aan Tete Darah untu" Ma'ariaPemeriksaanmikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangatpentinguntukmenegakkandiagnosa. Pemeriksaansatukali denganhasil negati*etidakmengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negati*emaka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. 2dapun pemeriksaan darah tepi dapatdilakukan melalui "a. Tetean)re)arat!arahte*a'.Merupakan,araterbaikuntukmenemukanparasitmalaria karena tetesan darah ,ukup banyak dibandingkan preparat darah tipis.Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. 6etebalan dalam membuatsediaan perlu untuk memudahkan identiikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukanselama &menit 3diperkirakan100lapang pandangan denganpembesarankuat4.Preparat dinyatakannegati*ebilasetelahdiperiksa'00lapangpandangandenganpembesaran >00-1000 kali tidak ditemukan parasit. #itung parasit dapat dilakukanpadatetestebal denganmenghitung)umlahparasit per'00leukosit. 7ilaleukosit10.000%ul maka hitung parasitnya ialah )umlah parasit dikalikan &0 merupakan)umlah parasit per mikro-liter darah.*. Tetean )re)arat !arah ti)i.(igunakan untuk identiikasi )enis plasmodium, biladengan preparat darah tebal sulit ditentukan. 6epadatan parasit dinyatakan sebagaihitung parasit(parasite count), dapat dilakukan berdasar )umlah eritrosit yangmengandungparasit per 1000sel darahmerah. 7ila)umlahparasit ?100.000%uldarahmenandakanineksi yangberat. #itungparasit pentinguntukmenentukanprognosa penderita malaria. Penge,atan dilakukan dengan pe.arnaan /iemsa, atau10!eishmanHs, atauFieldHsdan)ugaRomano.sky. Penge,atan/iemsayangumumdipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan penge,atan yang mudah denganhasil yang ,ukup baik.Te Antigen + )#$ tetMendeteksi antigen dari P.al,iparum 3#istidine Ri,h Protein 004. (eteksi sangat ,epat hanya3-&menit, tidakmemerlukanlatihankhusus, sensiti*itasnyabaik, tidakmemerlukanalatkhusus. (eteksi untuk antigen *i*aks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode 0CT. Tesse)enis denganmendeteksilaktat dehidrogenasedari plasmodium3p!(#4 dengan,araimmuno,hromatographi,telah dipasarkan dengan nama tes optimal. 5ptimal dapatmendeteksi dari 0-'00 parasit%ul darah dan dapat membedakan apakah ineksi P.al,iparumatau P.*i*a;.Sensiti*itas sampai D& < dan hasil positi salah lebih rendah dari tes deteksi#RP-'. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes ,epat 3rapid test4.Te Sero'ogiTes serologi mulai diperkenalkan se)ak tahun 1DB' dengan memakai tekhnikindire,tluores,ent antibodytest. Tesini bergunamendeteksi adanyaantibodyspe,ii,terhadapmalaria ataupada keadaandimana parasit sangat minimal. Tes ini kurangbermanaatsebagai alat diagnosti, sebab antibodybaru ter)adi setelah beberapa hari parasitemia.Manaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat u)i saring donor darah.Titer ? 1"'00 dianggap sebagai ineksi baru I dan test ? 1"'0 dinyatakan positi . Metode-metode tes serologi antara lainindire,t haemagglutination test, immunopre,ipitationte,hniJues, 8!0S2 test, radio-immunoassay.Pe(eri"aan PCR ,Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi ampliikasi (:2, .aktu dipakai,ukup,epat dansensiti*itas maupunspesiitasnyatinggi. 6eunggulantes ini .alaupun11)umlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positi. Tes ini baru dipakai sebagaisarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.-. PENATALAKSANAAN5bat antimalaria dapat dibagi dalam D golongan yaitu "1. 6uinin 3kina4'. Mepakrin3. 6lorokuin, amodiakuin4. Proguanil, klorproguanil&. PrimakuinB. Pirimetamin>. Sulon dan sulonamide$. 6uinolin methanolD. 2ntibioti,7erdasarkanberbagai ma,amstadiumparasit malaria terhadapobat antimalaria,maka obat anti malaria dapat )uga dibagi dalam & golongan yaitu"1. Ski+ontisida )aringan primer yang dapat membunuh parasit stadium praeritrositik dalamhati sehingga men,egahparasit masukdalameritrosit, )adi digunakansebagai obatproilaksis kausal. 5batnya adalah proguanil, pirimetamin.'. Ski+ontisida)aringansekunderdapatmembunuhparasitsikluseksoeritrositikP.vivaxdan P. ovaledan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps, obatnyaadalah primakuin.3. Ski+ontisida darah yang membunuh parasit stadium eritrositik, yang berhubungan denganpenyakit akut disertai ge)ala klinik. 5bat ini digunakan untuk pengobatan supresi bagikeempat spesies Plasmodiumdan )uga dapat membunuh stadium gametositP. *i*a;,P.malariae dan P. o*ale, tetapi tidak eekti untuk gametosit P. al,iarum. 5batnya adalahkuinin, klorokuinatauamodiakuinI atauproguanil danpirimetaminyangmempunyaieek terbatas.4. /ametositosida yang menghan,urkan semua bentuk seksual termasuk gametositP.al,iarum. 5batnya adalah primakuin sebagai gametositosida untuk keempat spesies dankuinin, klorokuin atau amodiakuin sebagai gametositosida untuk P. *i*a;, P. malariae danP. o*ale.&. Sporontosida yangdapat men,egahataumenghambat gametosit dalamdarahuntukmembentuk ookista dan sporo+oit dalam nyamuk 2nopheles. 5bat = obat yang termasukgolongan ini adalah primakuin dan proguanil. 12I. KOMPLIKASI6omplikasi malariaumumnyadisebabkankarenaP.al,iparumdanseringdisebutperni,ious maniestasions. Seringter)adi mendadaktanpage)ala-ge)alasebeumnya, dansering ter)adi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan.6omplikasi ter)adi &-10 < pada seluruh penderita yang dira.at di RS dan '0 < diantaranyamerupakan kasus yang atal.Penderita malaria dengankompikasiumumnyadigolongkan sebagai malariaberatyangmenurut E#5dideinisikansebagai ineksiP.falciparumdengansatuataulebihkomplikasi sebagai berikut "1. Malariaserebral 3,oma4 yangtidakdisebabkanolehpenyakit lainataulebihdari 30menit setelah serangan ke)ang I dera)at penurunan kesadaran harus dilakukan penilaianberdasar /CS 3/lasgo. Coma S,ale4 ialah diba.ah > atau eJual dengan keadaan klinissoporous.'. 2sidosis.3. 2nemia berat.7ila anemianya hipokromik atau miktositik harus dikesampingkan adanyaanemia deisiensi besi, talasemia%hemoglobinopati lainnya.4. /agal gin)al akut 3urine kurang dari 400 ml%'4 )am pada orang de.asa atau 1' ml%kg 77pada anak-anak4 setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin ? 3 mg%dl.&. 8dema paru non-kardiogenik%2R(S (adult respiratory distress syndrome).B. #ipoglikemi>. /agal sirkulasi atau syok $. Perdarahan spontan dari hidung atau gusi, saluran ,erna dan disertai kelainan laboratorikadanya gangguan koagulasi intra*askulerD. 6e)ang berulang lebih dari ' kali%'4 )am10. Makroskopikhemoglobinuri olehkarenaineksi malariaakut3bukankarenaobat antimalaria%kelainan eritrosit 3kekurangan /-B-P(41311. (iagnosa post-mortemdengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapilerpada )aringan otak. &. PENCEGA-AN5rang-orang yang tinggal di daerah malaria atau yang mengadakan per)alanan ke daerahmalaria bisa melakukan hal-hal berikut" Menggunakan semprotan pembasmi serangga di dalam dan di luar rumah Memasang tirai di pintu dan )endela Memasang ka.at nyamuk Mengoleskan obat anti nyamuk di kulit Mengenakanpakaianyangmenutupi tubuhsehinggamengurangi daerahtubuhyangdigigit nyamuk.K. PROGNOSISPrognosis malaria berat tergantung ke,epatan diagnosis , ketepatan dan ke,epatanpengobatan.Pada malaria berat yang tidak ditanggulani, maka mortalitas yang dilaporkanpada anak-anak 1&.&. Pur.aningsih S" (iagnosis Malaria. (alam " #ari)anto P :, 38d4. Malaria8pidemiologi, Patogenesis, Maniestasi 6linis, L Penanganan. 9akarta" Penerbit 7uku 6edokteran 8/CI '000.16