MM. ANATOMI TENDON ACHILLES

1.1 MAKROSKOPIS

Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris.

Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal

dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai dari pertengahan

tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada bagian tengah-

belakang tulang calcaneus.

1.2 MIKROSKOPIS

Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk melekatkan

otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu

Calcaneus.

Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap

tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut

merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat menjalani

tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam proporsi yang

besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.

Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta

saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon dan membentuk

struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh

lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi pergesekan.

Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamen itselt. Ligamentum atau

tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran). Lembaran

berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang

menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang

memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp

merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan

terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.

TENDON

1. Tendon mengandung kolagen tipe I

2. Tendon mengandung matriks proteoglycan

3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara paralel

Fungsi dasar:

1. Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulang

2. Tendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrol

Struktur:

1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)

2. Glycine (±33%)

3. Proline (±15%)

4. Hydroxyproline (±15%)

Blood Supply

1. Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)

2. Pada periosteol insertion

3. Jaringan sekitarnya

1.3 KINESIOLOGI TENDON ACHILLES

Gerak sendi:

- Fleksi Dorsalis : M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. proneus tertius dan M.

extensor hallucis longus.

- Fleksi Plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus, M.

peroneus longus dan brevis M. tibialis posterior

Normal : saat m. gastrocnemius di betis berkontraksi/ memendek, tendon yang melekat dari ototke tulang tumit bergerak. Saat memendek, tendon bergersk ke bawah kaki. Hal inimemungkinkan seorang berdiri di atas jarinya sendiri, berjalan, lompat, lari, serta jinjit. Articulatio

*Articularis subtalarisTulang : os. Talus, os. calcaneusJenis sendi :glidingGerak sendi :geserSumbu gerak :dari posterior-inferior menuju anterosuperior os. CalcaneusMemperkuat sendi : lig. Talocalcaneum laterale, lig. Talocalcaneum mediale, lig.Talocalcaneum anterior, lig. Talocalcaneum posterior, lig. Talocalcaneum interoseumPada artculatio subtalaris dapat dilihat gerak eversi. Kaki bergerak ke lateral, sedanggerak inversi bergerak ke medial.

*Articularis talocalcaneonavicularisTulang : os. Talus, os. Calcaneus, os.cuboideum

Jenis sendi :glidingGerak sendi :geser dan rotasiMemperkuat sendi :lig. Talonaviculare, lig. Calcaneonaviculare

*Articularis calcaneocuboideaTulang : os. Calcaneus, os.cuboideumJenis sendi :planaGerak sendi :geser dan sedikit rotasiMemperkuat sendi :lig. Calcaneocuboideum dorsale at plantare, lig.plantar longumdan articulationes tarsometatarsales

MM. RUPTUR TENDON ACHILLES

2.1 DEFINISI

Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara paksa (Dorland, 2002)

Ruptur tendon Achilles adalah roben atau putusnya hubungan tendon (jaringan penyambung)

yang disebabkan oleh cidera dari perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam

keadaan dorsifleksi pasif maksimal. (muttaqin, A. 2011)

2.2 ETIOLOGI

Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat, bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan

jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang

kurang menerima aliran darah. Tendo juga dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia.

Putusnya tendo Achilles juga bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada

tendo Achilles. Biasanya ruptur tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan

pada wanita. Penyebab lainnya juga bisa karena:

1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,

2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan

risiko pecah,

3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis,

basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya,

4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis,

5. Obesitas.

2.3 EPIDEMIOLOGI

2.4 PATOFISIOLOGI

-Kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung atau tidak langsung. Cedera ini terjadi

akibat otot tertarik pada arah yang salah,kontraksi otot yang berlebihan atau ketika terjadi

kontraksi ,otot belum siap,terjadi pada bagian groin muscles (otot pada kunci paha), hamstring

(otot paha bagian bawah) ,dan otot quadriceps. Fleksibilitas otot yang baik bisa menghindarkan

daerah sekitar cedera memar dan membengkak.

-Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibril kolagen. Stress

tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabka pada

daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons

secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang di tempatkan pada tendon

tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi

asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4-8 persen, serat kolagen

mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan

lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh

karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Penderita ruptur tendon achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai berikut:

1) Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau

betis

2) Bengkak, kaku dan memar

3) Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit

4) Tumit tidak bisa digerakan turun naik

2.6 PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

Pemeriksaan fisik :

Dari pergerakan tumit dan otot. Apabila pergerakannya lemah atau tidak ada pergerakan maka

dicurigai tendo achilles mengalami ruptur

Thompson test (Tes Simmonds)

- Posisi pasien tengkurap ,kemudian betis pasien diremas.

- Apabila tendo achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles.

Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan.

Obrien’s Test

- Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari

calcaneus masukkan jarum berukuran 25.

- Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi

pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak,

menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur.

- Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar

Copeland Test

- Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket.

- Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif.

- Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila

tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak sama

sekali.

Pemeriksaan penunjang lainnya :

a) Radiografi

untuk mengevaluasi struktur tulang jika bukti hadir dari patah tuberositas calcaneal dan avulsion

Achilles tendon, radiografi biasanya menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Ini

sangat tidak efektif untuk mengidentifikasi cedera jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron

energi tinggi menghantam sumber logam. Gambar X-ray diperoleh dengan memanfaatkan

karakteristik redaman yang berbeda padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan jaringan kurang

padat (misalnya otot) ketika sinar tersebut melewati jaringan dan terekam dalam film. Sinar-X

umumnya terkena mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringan

lunak masih relatif undifferentiated di latar belakang. Radiografi memiliki sedikit peran dalam

penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan luka lain seperti

patah tulang calcaneal.

b) USG

USG dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan kehadiran air mata. Ia

bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi suara melalui tubuh Anda. Beberapa

suara yang dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau

tulang. Gambar-gambar ini tercermin dapat dianalisis dan dihitung ke dalam gambar. Gambar-

gambar ini diambil secara real time dan dapat sangat membantu dalam mendeteksi pergerakan

tendon dan memvisualisasikan luka atau mungkin air mata. Perangkat ini membuatnya sangat

mudah untuk menemukan kerusakan struktural untuk jaringan lunak, dan metode yang konsisten

untuk mendeteksi jenis cedera ini.

c) Magnetic resonance imaging (MRI)

MRI dapat digunakan untuk membedakan pecah lengkap dari degenerasi tendon Achilles, dan

MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini

menggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan seragam jutaan proton berjalan

melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk

beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton ini kembali mereka memancarkan

gelombang radio sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer 3D untuk membuat

gambar penampang tajam dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang tak

tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto kualitas yang sangat tinggi sehingga mudah bagi

teknisi untuk melihat air mata dan cedera lainnya.

d) Musculoskeletal ultrasonografi

Musculoskeletal ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter,

dan kehadiran air mata. Ia bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara

melalui tubuh Anda. Beberapa suara yang dipantulkan kembali dari ruang antara cairan

interstitial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambar tercermin dapat dianalisis dan

dihitung ke dalam gambar. Gambar-gambar diambil secara real time dan dapat sangat membantu

dalam mendeteksi gerakan tendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau air mata.

Perangkat ini membuatnya sangat mudah untuk melihat kerusakan struktural pada jaringan

lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera. Pencitraan ini modalitas

murah, tidak melibatkan radiasi pengion dan, di tangan ultrasonographers terampil, mungkin

sangat handal.

e) Foto Rontgen

FoTo rontgen digunakan untuk melihat tendon yang rusak pada bagian otot tubuh.

2.7 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan

pergelangan kaki. Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam

mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki.

Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan

jenis ini.

Diagnosis Banding :

1. Tendo calcaneal bursitis

Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini

meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang

tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di

belakang tumit meluncur turun naik.

2. Achilles tendoncitis

Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari, achiles

tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon achilles dan betis.

3. Achilles tendinopathy atau tendonosis

Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga

menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

2.8 TATALAKSANA DAN PENCEGAHAN

a) Stabilisasi awal

Setelah diagnosis dibuat, pergelangan kaki harus splinted dalam equinus dengan baik empuk

untuk membantu elevasi mengendalikan pembengkakan.

b) Nonoperative

· orthosis pergelangan kaki

indikasi treatment harus individual kepada pasien Selama 10 minggu berikutnya, pergelangan

kaki secara bertahap dibawa ke posisi plantigrade dengan perubahan cor kira-kira setiap 2

minggu. Berat tubuh diperbolehkan setelah 6 minggu.Setelah casting, angkat tumit biasanya

dipakai selama beberapa bulan.

c) Operative

· perbaikan langsung

indikasi lebih sering terjadi pada cedera akut (<6 minggu)

· rekonstruksi dengan interposisi EDL atau plantaris.

d) Terapi Fisik

Banyak rehabilitasi tersedia. Umumnya, terapi awalnya melibatkan progresif, gerakan kaki aktif

dan berkembang menjadi berat tubuh dan memperkuat. Ada tiga hal yang perlu diingat saat

merehabilitasi sebuah Achilles pecah:

Ø rentang gerak, Rentang gerak ini penting karena dibutuhkan ke dalam pikiran ketatnya tendon

diperbaiki. Ketika awal rehabilitasi pasien harus melakukan peregangan ringan dan

meningkatkan intensitas sebagai waktu mengizinkan dan nyeri.

Ø kekuatan fungsional, tendon ini penting karena merangsang perbaikan jaringan ikat, yang

dapat dicapai saat melakukan "peregangan pelari," (menempatkan jari-jari kaki beberapa inci

sampai dinding sementara tumit Anda ada di tanah). Melakukan peregangan untuk mendapatkan

kekuatan fungsional juga penting karena meningkatkan penyembuhan pada tendon, yang pada

gilirannya akan menyebabkan kembali cepat untuk kegiatan. Peregangan ini harus lebih intens

dan harus melibatkan beberapa jenis berat bantalan, yang membantu reorientasi dan memperkuat

serat kolagen di pergelangan kaki terluka. Sebuah hamparan populer digunakan untuk tahap

rehabilitasi adalah menaikkan kaki pada permukaan yang tinggi.

e) Operasi

Ø Tindakan operasi dapat dilakukan, dimana ujung tendon yang terputus disambungkan kembali

dengan teknik penjahitan. Tindakan pembedahan dianggap paling efektif dalam penatalaksanaan

tendon yang terputus.

Ø Tindakan non operasi dengan orthotics atau theraphi fisik. Tindakan tersebut biasanya

dilakukan untuk non atlit karena penyembuhanya lama atau pasienya menolak untuk dilakukan

tindakan operasi.

Ada dua jenis operasi, operasi terbuka dan operasi perkutan.

a) Operasi terbuka sayatan dibuat di bagian belakang kaki dan tendon Achilles dijahit bersama-

sama. Dalam pecah lengkap atau serius tendon plantaris atau otot vestigial lain dipanen dan

melilit tendon Achilles, meningkatkan kekuatan tendon diperbaiki. Jika kualitas jaringan buruk,

misalnya cedera telah diabaikan, ahli bedah mungkin menggunakan mesh penguatan ( kolagen ,

Artelon atau bahan lainnya degradable).

b) Perkutan operasi, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil, bukan satu sayatan besar, dan

menjahit tendon kembali bersama-sama melalui sayatan. Pembedahan mungkin tertunda selama

sekitar satu minggu setelah pecah untuk membiarkan pembengkakan turun. Untuk pasien

menetap dan mereka yang memiliki vasculopathy atau risiko untuk penyembuhan miskin,

perkutan bedah perbaikan mungkin pilihan pengobatan yang lebih baik daripada perbaikan bedah

terbuka.

(v.sammarco, MD, et al. 2009)

Pencegahan :

Lakukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan olahraga. Biasakan latihan

yang memperberat betis. Jangan memaksakan latihan jika kaki terasa lelah. Jaga berat badan

ideal agar tidak obesitas. Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat.

2.9 KOMPLIKASI

Komplikasi rupture tendon Achilles yaitu infeksi. infeksi adalah adanya suatu organisme pada

jaringan atau cairan tubuh yang disertai dengan gejala klinis, masuk dan berkembang biaknya

bibit penyakit atau parasit, mikroorganisme kedalam tubuh manusia. Penyakit yang disebabkan

oleh suatu bibit penyakit seperti bakteri, virus, jamur dan lain-lainnya.

2.10 PROGNOSIS

Kebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali normal. Jika

operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil kemungkinannya untuk ruptur

lagi. Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali setelah 6 minggu.

Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4 sampai 6 minggu setelah cedera terjadi.