MM. ANATOMI TENDON ACHILLES
1.1 MAKROSKOPIS
Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris.
Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal
dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai dari pertengahan
tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada bagian tengah-
belakang tulang calcaneus.
1.2 MIKROSKOPIS
Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk melekatkan
otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu
Calcaneus.
Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap
tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut
merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat menjalani
tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam proporsi yang
besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.
Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta
saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon dan membentuk
struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh
lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi pergesekan.
Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamen itselt. Ligamentum atau
tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran). Lembaran
berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang
menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang
memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp
merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan
terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.
TENDON
1. Tendon mengandung kolagen tipe I
2. Tendon mengandung matriks proteoglycan
3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara paralel
Fungsi dasar:
1. Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulang
2. Tendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrol
Struktur:
1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)
2. Glycine (±33%)
3. Proline (±15%)
4. Hydroxyproline (±15%)
Blood Supply
1. Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)
2. Pada periosteol insertion
3. Jaringan sekitarnya
1.3 KINESIOLOGI TENDON ACHILLES
Gerak sendi:
- Fleksi Dorsalis : M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. proneus tertius dan M.
extensor hallucis longus.
- Fleksi Plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus, M.
peroneus longus dan brevis M. tibialis posterior
Normal : saat m. gastrocnemius di betis berkontraksi/ memendek, tendon yang melekat dari ototke tulang tumit bergerak. Saat memendek, tendon bergersk ke bawah kaki. Hal inimemungkinkan seorang berdiri di atas jarinya sendiri, berjalan, lompat, lari, serta jinjit. Articulatio
*Articularis subtalarisTulang : os. Talus, os. calcaneusJenis sendi :glidingGerak sendi :geserSumbu gerak :dari posterior-inferior menuju anterosuperior os. CalcaneusMemperkuat sendi : lig. Talocalcaneum laterale, lig. Talocalcaneum mediale, lig.Talocalcaneum anterior, lig. Talocalcaneum posterior, lig. Talocalcaneum interoseumPada artculatio subtalaris dapat dilihat gerak eversi. Kaki bergerak ke lateral, sedanggerak inversi bergerak ke medial.
*Articularis talocalcaneonavicularisTulang : os. Talus, os. Calcaneus, os.cuboideum
Jenis sendi :glidingGerak sendi :geser dan rotasiMemperkuat sendi :lig. Talonaviculare, lig. Calcaneonaviculare
*Articularis calcaneocuboideaTulang : os. Calcaneus, os.cuboideumJenis sendi :planaGerak sendi :geser dan sedikit rotasiMemperkuat sendi :lig. Calcaneocuboideum dorsale at plantare, lig.plantar longumdan articulationes tarsometatarsales
MM. RUPTUR TENDON ACHILLES
2.1 DEFINISI
Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara paksa (Dorland, 2002)
Ruptur tendon Achilles adalah roben atau putusnya hubungan tendon (jaringan penyambung)
yang disebabkan oleh cidera dari perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam
keadaan dorsifleksi pasif maksimal. (muttaqin, A. 2011)
2.2 ETIOLOGI
Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat, bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan
jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang
kurang menerima aliran darah. Tendo juga dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia.
Putusnya tendo Achilles juga bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada
tendo Achilles. Biasanya ruptur tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan
pada wanita. Penyebab lainnya juga bisa karena:
1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,
2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan
risiko pecah,
3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis,
basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya,
4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis,
5. Obesitas.
2.3 EPIDEMIOLOGI
2.4 PATOFISIOLOGI
-Kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung atau tidak langsung. Cedera ini terjadi
akibat otot tertarik pada arah yang salah,kontraksi otot yang berlebihan atau ketika terjadi
kontraksi ,otot belum siap,terjadi pada bagian groin muscles (otot pada kunci paha), hamstring
(otot paha bagian bawah) ,dan otot quadriceps. Fleksibilitas otot yang baik bisa menghindarkan
daerah sekitar cedera memar dan membengkak.
-Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibril kolagen. Stress
tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabka pada
daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons
secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang di tempatkan pada tendon
tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi
asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4-8 persen, serat kolagen
mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan
lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh
karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.
2.5 MANIFESTASI KLINIS
Penderita ruptur tendon achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai berikut:
1) Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau
betis
2) Bengkak, kaku dan memar
3) Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit
4) Tumit tidak bisa digerakan turun naik
2.6 PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
Pemeriksaan fisik :
Dari pergerakan tumit dan otot. Apabila pergerakannya lemah atau tidak ada pergerakan maka
dicurigai tendo achilles mengalami ruptur
Thompson test (Tes Simmonds)
- Posisi pasien tengkurap ,kemudian betis pasien diremas.
- Apabila tendo achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles.
Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan.
Obrien’s Test
- Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari
calcaneus masukkan jarum berukuran 25.
- Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi
pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak,
menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur.
- Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar
Copeland Test
- Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket.
- Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif.
- Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila
tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak sama
sekali.
Pemeriksaan penunjang lainnya :
a) Radiografi
untuk mengevaluasi struktur tulang jika bukti hadir dari patah tuberositas calcaneal dan avulsion
Achilles tendon, radiografi biasanya menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Ini
sangat tidak efektif untuk mengidentifikasi cedera jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron
energi tinggi menghantam sumber logam. Gambar X-ray diperoleh dengan memanfaatkan
karakteristik redaman yang berbeda padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan jaringan kurang
padat (misalnya otot) ketika sinar tersebut melewati jaringan dan terekam dalam film. Sinar-X
umumnya terkena mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringan
lunak masih relatif undifferentiated di latar belakang. Radiografi memiliki sedikit peran dalam
penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan luka lain seperti
patah tulang calcaneal.
b) USG
USG dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan kehadiran air mata. Ia
bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi suara melalui tubuh Anda. Beberapa
suara yang dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau
tulang. Gambar-gambar ini tercermin dapat dianalisis dan dihitung ke dalam gambar. Gambar-
gambar ini diambil secara real time dan dapat sangat membantu dalam mendeteksi pergerakan
tendon dan memvisualisasikan luka atau mungkin air mata. Perangkat ini membuatnya sangat
mudah untuk menemukan kerusakan struktural untuk jaringan lunak, dan metode yang konsisten
untuk mendeteksi jenis cedera ini.
c) Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI dapat digunakan untuk membedakan pecah lengkap dari degenerasi tendon Achilles, dan
MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini
menggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan seragam jutaan proton berjalan
melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk
beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton ini kembali mereka memancarkan
gelombang radio sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer 3D untuk membuat
gambar penampang tajam dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang tak
tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto kualitas yang sangat tinggi sehingga mudah bagi
teknisi untuk melihat air mata dan cedera lainnya.
d) Musculoskeletal ultrasonografi
Musculoskeletal ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter,
dan kehadiran air mata. Ia bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara
melalui tubuh Anda. Beberapa suara yang dipantulkan kembali dari ruang antara cairan
interstitial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambar tercermin dapat dianalisis dan
dihitung ke dalam gambar. Gambar-gambar diambil secara real time dan dapat sangat membantu
dalam mendeteksi gerakan tendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau air mata.
Perangkat ini membuatnya sangat mudah untuk melihat kerusakan struktural pada jaringan
lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera. Pencitraan ini modalitas
murah, tidak melibatkan radiasi pengion dan, di tangan ultrasonographers terampil, mungkin
sangat handal.
e) Foto Rontgen
FoTo rontgen digunakan untuk melihat tendon yang rusak pada bagian otot tubuh.
2.7 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan
pergelangan kaki. Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam
mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki.
Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan
jenis ini.
Diagnosis Banding :
1. Tendo calcaneal bursitis
Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini
meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang
tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di
belakang tumit meluncur turun naik.
2. Achilles tendoncitis
Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari, achiles
tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon achilles dan betis.
3. Achilles tendinopathy atau tendonosis
Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga
menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.
2.8 TATALAKSANA DAN PENCEGAHAN
a) Stabilisasi awal
Setelah diagnosis dibuat, pergelangan kaki harus splinted dalam equinus dengan baik empuk
untuk membantu elevasi mengendalikan pembengkakan.
b) Nonoperative
· orthosis pergelangan kaki
indikasi treatment harus individual kepada pasien Selama 10 minggu berikutnya, pergelangan
kaki secara bertahap dibawa ke posisi plantigrade dengan perubahan cor kira-kira setiap 2
minggu. Berat tubuh diperbolehkan setelah 6 minggu.Setelah casting, angkat tumit biasanya
dipakai selama beberapa bulan.
c) Operative
· perbaikan langsung
indikasi lebih sering terjadi pada cedera akut (<6 minggu)
· rekonstruksi dengan interposisi EDL atau plantaris.
d) Terapi Fisik
Banyak rehabilitasi tersedia. Umumnya, terapi awalnya melibatkan progresif, gerakan kaki aktif
dan berkembang menjadi berat tubuh dan memperkuat. Ada tiga hal yang perlu diingat saat
merehabilitasi sebuah Achilles pecah:
Ø rentang gerak, Rentang gerak ini penting karena dibutuhkan ke dalam pikiran ketatnya tendon
diperbaiki. Ketika awal rehabilitasi pasien harus melakukan peregangan ringan dan
meningkatkan intensitas sebagai waktu mengizinkan dan nyeri.
Ø kekuatan fungsional, tendon ini penting karena merangsang perbaikan jaringan ikat, yang
dapat dicapai saat melakukan "peregangan pelari," (menempatkan jari-jari kaki beberapa inci
sampai dinding sementara tumit Anda ada di tanah). Melakukan peregangan untuk mendapatkan
kekuatan fungsional juga penting karena meningkatkan penyembuhan pada tendon, yang pada
gilirannya akan menyebabkan kembali cepat untuk kegiatan. Peregangan ini harus lebih intens
dan harus melibatkan beberapa jenis berat bantalan, yang membantu reorientasi dan memperkuat
serat kolagen di pergelangan kaki terluka. Sebuah hamparan populer digunakan untuk tahap
rehabilitasi adalah menaikkan kaki pada permukaan yang tinggi.
e) Operasi
Ø Tindakan operasi dapat dilakukan, dimana ujung tendon yang terputus disambungkan kembali
dengan teknik penjahitan. Tindakan pembedahan dianggap paling efektif dalam penatalaksanaan
tendon yang terputus.
Ø Tindakan non operasi dengan orthotics atau theraphi fisik. Tindakan tersebut biasanya
dilakukan untuk non atlit karena penyembuhanya lama atau pasienya menolak untuk dilakukan
tindakan operasi.
Ada dua jenis operasi, operasi terbuka dan operasi perkutan.
a) Operasi terbuka sayatan dibuat di bagian belakang kaki dan tendon Achilles dijahit bersama-
sama. Dalam pecah lengkap atau serius tendon plantaris atau otot vestigial lain dipanen dan
melilit tendon Achilles, meningkatkan kekuatan tendon diperbaiki. Jika kualitas jaringan buruk,
misalnya cedera telah diabaikan, ahli bedah mungkin menggunakan mesh penguatan ( kolagen ,
Artelon atau bahan lainnya degradable).
b) Perkutan operasi, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil, bukan satu sayatan besar, dan
menjahit tendon kembali bersama-sama melalui sayatan. Pembedahan mungkin tertunda selama
sekitar satu minggu setelah pecah untuk membiarkan pembengkakan turun. Untuk pasien
menetap dan mereka yang memiliki vasculopathy atau risiko untuk penyembuhan miskin,
perkutan bedah perbaikan mungkin pilihan pengobatan yang lebih baik daripada perbaikan bedah
terbuka.
(v.sammarco, MD, et al. 2009)
Pencegahan :
Lakukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan olahraga. Biasakan latihan
yang memperberat betis. Jangan memaksakan latihan jika kaki terasa lelah. Jaga berat badan
ideal agar tidak obesitas. Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat.
2.9 KOMPLIKASI
Komplikasi rupture tendon Achilles yaitu infeksi. infeksi adalah adanya suatu organisme pada
jaringan atau cairan tubuh yang disertai dengan gejala klinis, masuk dan berkembang biaknya
bibit penyakit atau parasit, mikroorganisme kedalam tubuh manusia. Penyakit yang disebabkan
oleh suatu bibit penyakit seperti bakteri, virus, jamur dan lain-lainnya.
2.10 PROGNOSIS
Kebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali normal. Jika
operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil kemungkinannya untuk ruptur
lagi. Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali setelah 6 minggu.
Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4 sampai 6 minggu setelah cedera terjadi.