Skenario 2 pbl GONDOK yarsi

Debby Elvira1102012051

TUGAS MANDIRI SKENARIO 2 : GONDOK

LI.1. Anatomi Kelenjar Tiroid

LO.1.1 Anatomi makroskopis

A. Berbentuk buah alpukatpuncak sampai ke linea obliqua cartilaginis thyroideabasis setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5

B. Organ yang sangat vascularC. Dibungkus oleh selubung dari lamina pretrachealis melekatkan kelenjar dengan larynx & tracheaD. Terdiri dari 2-3 lobus E. Lobus kiri dan kanan dihubungkan oleh isthmusF. Isthmus meluas lebih dari garis tengah di depan cincin trachea ke 2-4.G. Kadang terdapat Lobus pyramidalis ke atas isthmus, biasanya ke kiri garis tengah H. Pita fibrosa / muskular yang menghubungkan lob.pyramidalis & os.hyoideum bl muskular m.levator

glandulae thyroidea

I. Struktur sekitar lobus:a. Anterolateral m.sternothyroideus, m.venter superior m.omohyoideus, m.sternohyoideus, & tepi anterior

m.sternocleidomastoideusb. Posterolateral vagina carotica dgna.carotis communis, v.jugularis interna, & n.vagusc. Medial Larynx, trachea, m.constrictorpharyngis inferior & oesophagusd. Posterior Gland. Parathyroidea inferior& superior

J. Vaskularisasi:a. A.thyroidea superiorcabang a.carotis externab. A.thyroidea inferiorcabang truncus thyrocervicalisc. A.thyroidea mediacabang a.brachiocephalica atau arcus aortad. V. thyroidea superior dan vv.thyroidea mediae mencurahkan isinya ke v.jugularis internae. V.thyroidea inferior

Menampung cabang2 dari isthmus & polus bawah kelenjar. Kedua sisi akan beranastomose saat berjalan turun di depan trachea.Bermuara ke v.brachiocephalica Sinistra

K. Pembuluh LymphCairan lymph dicurahkan ke nl.cervicales profundi. Beberapa pembuluh lymph ke nl.paratracheales

LO.1.2 Anatomi mikroskopis


A. Terdapat ribuan folikel2 dg diameter bervariasi, yg lumennya mengandung substansi gelatinosa disebut COLLOIDB. Colloid tdd glikoprotein tiroglobulinC. Warna colloid :

a. Basofil : aktif, metabolisme tinggib. Asidofil : tdk aktif

1. Sel Folikulara. Bentuk beragam : kuboidb. Hipoaktif : rendahc. Hiperaktif : tinggid. Berdiri di atas membrana basalise. Inti besar, vesikular, ditengah atau ke arah basalf. Sitoplasma : bergranul halus, basofil, bnyk mitokondriag. Dg ME : terlihat mikrovili h. Fungsi : mensintesis , iodinasi, absorbsi, dan digesti

thyroglobulin

The follicular cells are usually cuboidal, but, they become flattened and the follicular lumen becomes very large with much colloid when the gland is more inactive, as in the aged, or hypothyroid individual. Cells become columnar and exhibit a smaller amount of stored hormone in the follicular lumen of hyperthyroid patients.

2. Sel Parafolikulara. Terletak diantara sel2 follicular (masih dlm membrana basalis)b. Inti eksentrisc. Sitoplasma : bnyk granula padat (terbungkus selaput)d. Mensekresi calsitonin

LI.2. Fisiologis Kelenjar Tiroid

LO.2.1 Sintesis dan sekresi hormone tiroid

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.

2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi dengan bantuan H2O2dan enzim TPO(tiroperoksidase). Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi..

3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase) menghasilkan MIT dan DIT,proses ini disebut coupling.Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT


(diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). Reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

4. Sesudah pembentukan hormon selesai,hormon dan yodium serta Tg disimpan ekstrasel (di lumen koloid) yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan ,tahap ini disebut storage.

5. Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili atas pengaruh TSH,resorpsi6. Terjadi proses digesti oleh enzim lisosom dan endosom sehingga memisahkan produk yang beryodium dari Tg

yang menghasilkan T3,T4,DIT dan MIT bebas,proses ini disebut proteolisis.7. T3&T4berdifusi dan dilepaskan ke sirkulasi, sekresi8. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari

I. Enzim yodotirosin deiodinase sangat berperan dalam proses ini.9. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.10. Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan

beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3 oleh enzim deiodinase( DI,DII dan DIII) atau diaktifkan,organ yang mempunyai kapasitas untuk konversi ialah hati,ginjal,jantung dan hipofisis melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

Bahan dasar untuk sintesis hormone tiroid adalah tirosin dan iodium, dimana keduanya harus diserap dari darah oleh sel folikel. Iodium yang dibutuhkan untuk sintesis hormone tiroid harus diperoleh dari makanan. Pembentukan, penyimpanan, dan sekresi hormone tiroid melibatkan langkah-langkah berikut:

1. Semua tahap pembentukan hormone tiroid berlangsung di molekul tiroglobulin didalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri diproduksi oleh kompleks golgi/reticulum endoplasma sel folikel tiroid. Asam amino tirosin masuk ke dalam molekul tiroglobulin yang jauh lebih besar sewaktu yang terakhir ini sedang diproduksi. Setelah terbentuk, tiroglobulin yang sudah mengandung tirosin diekspor dari sel folikel ke dalam koloid melalui proses eksositosis.

2. Tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid melalui pompa iodium-protein-protein pengangkut yang kuat dan memerlukan energy di membrane luar sel folikel. Hampir semua iodium ditubuh dipindahkan melawan gradient konsentrasi untuk disimpan di tiroid untuk membentuk hormone tiroid. Iodium tidak memiliki fungsi lain ditubuh.

3. Didalam koloid, iodium cepat dilekatkan ke tirosin didalam molekul tiroglobulin. Perlekatan iodium ke tirosin menghasilkan monoiodotirosin (MIT). Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkan diiodotirosin (DIT).

4. Kemudian terjadi, proses penggabungan antara molekul-molekul tirosin yang telah beriodium untuk membentuk hormone tiroid. Penggabungan satu MIT dengan DIT menghasilkan triiodotirosin atau T3 (dengan tiga iodium). Penggabungan dua DIT (masing-masing menggandung dua iodium) menghasilkan tetraiodotironin (T4 atau tiroksin, yaitu bentuk hormone tiroid dengan empat iodium. Antara dua molekul MIT tidak terjadi penggabungan.

Semua produk ini tetap melekat ke tiroglobulin. Hormone tiroid tetap tersimpan dalam bentuk ini di koloid sampai terurai dan disekresikan.

LO.2.2 Mekanisme Feedback

Efek umpan balik negatif hormon tiroid pada sekresi TSH sebagian bekerja di tingkat hipotalamus, tetapi hal ini juga sebagian besar disebabkan oleh kerja pada hipofisis, karena T4 dan T3 menghambat peningkatan sekresi TSH yang disebabkan oleh TRH. Pemberian T4 serta T3 melalui infus akan menurnkan kadar TSH dalam darah, yang terukur dalam 1 jam. Efek pada sekresi dan sintetis TSH tampaknya bergantung pada sintesis protein, walaupun efek pada sekresi relatif cepat.

Sekresi tiroid setiap hari dipertahankan oleh umpan balik hormon tiroid pada TSH dan TRH. Penyesuaian yang tampaknya diperantarai melalui TRH meliputi peningkatan sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh dingin dan diperkirakan penurunan sekresi akibat panas. Walaupun dingin menyebabkan


peningkatan TSH dalam darah pada hewan percobaan dan bayi, namun peningkatan yang disebabkan oleh dingin pada orang dewasa hampir tidak berarti.

Dengan demikian, pada orang dewasa, peningkatan pembentukan panas akibat peningkaatan sekresi hormon tiroid berperan kecil, bila ada, pada respon terhadap dingin. Stres menimbulkan efek penghambatan pada sekresi TRH. Dopamin dan somatostatin bekerja pada tingkat hipofisis untuk menghambat sekresi TSH, tetapi tidak diketahui peran psikologis keduanya dalam pengaturan sekresi TSH. Glukokortikoid juga menghambat sekresi TSH.

Jumlah hormon tiroid yang diperlukan untuk mempertahankan fungsi sel normal pada orang yang mengalami tiroidektomi didefinissikan sebagai jumlah yang diperlukan untuk menormalkan BMR, tetapi sekarang didefinisikan sebagai jumlah yang diperlukan untuk mengembalikan TSH plasma menjadi normal. Jumlah T4 untuk menormalkan TSH plasma pada orang yang atireotik rata-rata 112 µg T4 per oral per hari pada orang dewasa. Sekitar 80% dosis ini diserap dari saluran cerna. T4 ini menghasilkan kadar FT4I yang sedikit lebih besar daripada normal, tetapi kadar FT3I normal, yang mengisyaratkan bahwa pada manusia, tidak seperti beberapa hewan percobaan, T3 dalam darahlah bukan T4 yang merupakan pengatur umpan balik utama sekresi TSH.

Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid

1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRHa. Perangsangan :

a) Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal

b) Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian

c) Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir)

d) Katekolamin adrenergik-alfae) Vasopresin arginin

b. Penghambatan :a) Peningkatan Ta dan T3 serum, dan

T3 intraneuronalb) Penghambat adrenergik alfac) Tumor hipotalamus

2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSHa. Perangsangan :

a) TRHb) Penurunan T4 dan T3 serum, dan T3

intratirotropc) Penurunan aktivitas deiodinasi-5'

tipe 2

d) Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH

b. Penghambatan:a) Peningkatan T4 dan T3 serum, dan

T3 intratirotropb) Peningkatan aktivitas deiodinase-5'

Tipe 2c) Somatostatind) Dopamin, agonis dopamin :

bromokriptine) Glukokortikoidf) Penyakit-penyakit kronisg) Tumor hipofisis

3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroida. Perangsangan :

a) TSHb) Antibodi perangsangan TSH-R

b. Penghambatan :a) Antibodi penghambat TSH-Rb) Kelebihan iodidac) Terapi litium


LO.2.5 Efek Hormon Tiroid pada metabolism lain

EFEK PADA LAJU METABOLISME & PRODUKSI PANAS

Hormone tiroid meningkatkan laju metabolism basal keseluruhan tubuh. Hormone ini adalah regulator terpenting laju konsumsi O2 dan pengeluaran energy tubuh pada keadaan istirahat. Efek metabolik hormone tiroid berkaitan erat dengan efek kalorigenik (penghasil panas). Peningkatan aktivitas metabolic menyebabkan peningkatan produksi panas.

EFEK PADA METABOLISME ANTARA

Selain meningkatkan laju metabolic secara keseluruhan, hormone tiroid juga memodulasi kecepatan banyak reaksi spesifik yang berperan dalam metabolism bahan bakar. Efek hormone tiroid pada bahan bakar metabolic memiliki banyak aspek. Sebagai contoh, perubahan glukosa menjadi glikogen, bentuk simpanan glukosa, dipermudah oleh hormone tiroid dalam jumlah kecil, tetapi kebalikannya – pemecahan glikogen menjadi glukosa – terjadi pada jumlah hormone yang tinggi. Demikian juga, hormone tiroid dalam jumlah adekuat penting untuk sintesis protein yang dibutuhkan bagi pertumbuhan normal tubuh namun pada dosis tinggi, misalnya pada hipersekresi tiroid, hormone tiroid cenderung menyebabkan penguraian protein.

Pada hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low-density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya, kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme.

EFEK SIMPATOMIMETIK

Setiap efek yang serupa dengan yang ditimbulkan oleh system saraf simpatis dikenal sebagai efek simpatomimetik. Hormon tiroid meningkatkan responsivitas sel sasaran terhadap katekolamin (epinefrin dan norepinefrin), pembawa pesan kimiawi yang digunakan oleh system saraf simpatis dan medulla adrenal. Sebagai contoh, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.

EFEK PADA SISTEM KARDIOVASKULAR

Melalui efek meningkatkan kepekaan jantung terhadap katekolamin dalam darah, hormone tiroid meningkatkan kecepatan jantung dan kekuatan kontraksi sehingga curah jantung meningkat. Selain itu, sebagai respons terhadap beban panas yang dihasilkan oleh efek kalorigenik hormone tiroid, terjadi vasodilatasi perifer untuk membawa kelebihan panas ke permukaan tubuh untuk dikeluarkan ke lingkungan.

EFEK PADA PERTUMBUHAN DAN SISTEM SARAF

Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi GH (growth hormone) dan meningkatkan produksi IGF-1 oleh hati tetapi juga mendorong efek GH dan IGF-1 pada sintesis protein structural baru dan pada pertumbuhan tulang. Anak dengan defisiensi tiroid mengalami hambatan pertumbuhan yang dapat dipulihkan dengan terapi sulih tiroid. Namun tidak seperti kelebihan GH, kelebihan hormone tiroid tidak menyebabkan pertumbuhan yang berlebihan.

EFEK PULMONARHormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat pernapasan. Pada

hipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadang- kadang memerlukan ventilasi bantuan.

EFEK HEMATOPOETIKPeningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin

dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme.

EFEK GASTROINTESTINALHormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbulkan peningkatan motilitas dan diare pada

hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipertiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme.


EFEK SKELETALHormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi tulang, dan hingga tingkat

yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat, hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium.

EFEK NEUROMUSCULARWalaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme

terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Hal ini dapat berkaitan dengan kreatinuria sontan. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok.

LO.2.6 Perubahan yang terjadi pada hipotiroid dan hipertiroid

LI.3. Kelainan Kelenjar Tiroid

LO.3.1 Definisi Nodul Tiroid

Nodul tiroid merupakan bagian dari struma. Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid. Dapat berupa gangguan fungsi (eutiroidisme, hipertiroidisme,


dan hipotiroidisme) atau perubahan susunan kelenjar dan morfologi nya. American Society for Study of Goiter membagi struma menjadi Struma Non Toxic Diffusa, Struma Non Toxic Nodusa, Struma Toxic Difussa, Struma Toxic Nodusa. Nodul tiroid merupakan stuma nodusa.

Pertumbuhan abnormal yang membentuk benjolan pada kelenjar tiroid. Dapat terjadi pada setiap bagian dari kelenjar. Beberapa nodul bisa dirasakan cukup mudah, sedangkan yang lain dapat tersembunyi jauh di dalam jaringan tiroid atau terletak sangat rendah pada kelenjar di mana mereka sulit untuk merasa.

Istilah “nodul tiroid” mengacu pada setiap pertumbuhan abnormal yang membentuk benjolan pada kelenjar tiroid.

Selain istilah nodul tiroid sering digunakan istilah adenoma tiroid yang mempunyai arti suatu pertumbuhan jinak jaringan baru dari struktur kelenjar. Istilah nodul tidak spesesifik karena dapat berupa kista, karsinoma, lobul dari jaringan normal, atau lesi fokal lain yang berbeda dari jaringan normal.

LO.3.2 Klasifikasi

Klasifikasi struma berdasarkan Fisiologisnya:1. Eutiroidisme

Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacam ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.

2. Hipertiroidisme Sekresi TSH yang berlebihan akibat defek hipotalamus atau hipofisis anterior akan jelas menimbulkan gondok dan

sekresi berlebihan T3 dan T4 karena stimulasi pertumbuhan tiroid yang berlebihan. Karena kelenjar tiroid dalam situasi ini juga mampu berespons terhadap kelebihan TSH disertai peningkatan sekresi hormone maka pada gondok ini terjadi hipertiroidisme.

Penyakit graves terjadi gondok dengan hipersekresi karena LATS mendorong pertumbuhan tiroid. Tingginya kadar T3 dan T4 menghambat hipofisis anterior, maka sekresi TSH rendah. Pada semua kasus terjadi gondok, kadar TSH nya tinggi dan berperan langsung menyebabkan berlebihan tiroid.

Hipertiroidisme yang karena aktivitas berlebihan hormone tiroid tanpa overstimulasi, missal karena tumor tiroid yang tak terkendali, tidak disertai oleh gondok. Sekresi spontan T3 dan T4 berlebihan akan menekan TSH sehingga tdk ada sinyal stimulatorik yang mendorong pertumbuhan tiroid.

3. HipotiroidismeHipotiroidisme akibat kegagalan hipotalamus atau hipofifis anterior tidak menyebabkan gondok karena kelenjar

tiroid tidak dirangsang secara adekuat apalagi berlebihanHipotiroidisme yang disebabkan oleh kegagalan kelenjar tiroid atau kekurangan yodium, gondok akan terjadi

karena kadara hormone tiroid dalam darah sedemikian rendah sehingga tidak terdapat inhibisi umpan balik negative di hipofisis anterior, dan karenanya sekresi TSH meningkat. TSH tidak mampu meninduksi sel-sel untuk mengeluarkan T3 dan T4 karena kurangnya enzim esensial dan yodium. Namun TSH dapat menyebabkan hipertrofi dan hyperplasia tiroid.

1. HIPOTIROID

a. Definisi Hipotiroisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormontiroid, yang kemudian mengakibatkan

perlambatan proses metabolik.Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat pertambatan pertumbuhandan perkembangan jelas dengan akibat yang menetap yang parah sepertiretardasi mental. Hipotiroidisme dengan awitan pada usia dewasa menyebabkanperlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular, terutama pada otot dan kulit, yang menimbulkan gambaran klinismiksedema. Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan reversibel dengan terapi

b. Klasifikasi 1. Hipotiroidisme Sentral

1. 50% diakibatkan kegagalan hipofisis,biasainya diakibatkan oleh desakan tumor hipofisis. Urutan kegagalan hormon adalah : GnRH,ACTH,gormon hipofisis lain dan TSH

2. Hipotiroidisme Primer1. Pascaoperasi


– Strumektomi/tiroidektomi subtotal M.Graves dapat mengakibatkan hipotiroidisme baik karena jumlah jaringan yang dibuang atau akibat autoimun yang mendasarinya

2. Pascaradiasi– Pemberian radioactive iodine menyebabkan 40-50% pasien hipotiroidisme dalam 10 tahun

3. Tiroiditis subakut (De Quervain)Akibat adanya infeksi virus,hipotiroidisme terjadi sepintas pada saat penyembuhan

4. Tiroiditis Pasca PartumDitemukannya antibodi tiroid (anti-TPO dan anti TG) di trimester pertama kehamilan

5. Tiroiditis Autoimun(Tiroiditis Hashimoto)Sel T-Helper CD4+ memicu pembentukan antibodi antitiroid (Antitiroglobulin ,antireseptor TSH dan antiperoksidase) serta pembentukan CD8+ sel sitotoksik

2. HIPERTIROID (TIROTOKSIKOSIS)a. Definisi

Tirotoksikosis adalah sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpajanhormon tiroid beredar dalam kadar tinggi. Pada kebanyakan kasus, tiroksikosisdisebabkan hiperaktivitas kelenjar tiroid atau hipertiroidisme. Kadang-kadang,tirotoksikosis bisa disebabkan sebab-sebab lain seperti menelan hormon tiroidberlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan dari tempat-tempat ektopik

b. Klasifikasi Penyebab hipertiroid dibedakan dalam 2 klasifikasi, dimana pembagiannya berdasarkan pusat penyebab dari hipertiroid, yaitu organ yang paling berperan.

a. Hipertiroid primer : jika terjadi hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itu sendiri, misalnya penyakit graves, hiperfungsional adenoma (plummer), toxic multinodular goiter

b. Hipertiroid skunder : jika penyebab dari hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid, misalnya tumor hipofisis/hypotalamus, pemberian hormon tiroid dalam jumlah banyak, pemasukan iodium yang berlebihan, serta penyakit mola hidatidosa pada wanita.

c. Tidak berkaitan dengan hipertiroidisme: tiroiditis granulomatosa subakut(nyeri),tiroiditis limfositik subakut (tidak nyeri),struma ovarii (teratoma ovarium dengan tiroid ektopik) dan tirotoksikosis palsu (asupan tiroksin eksogen.

LO.3.3 Etiologi

Etiologi HIPOTIROID

Table 1. Penyebab hipotiroidisme primer (HP) dan hipotiroidisme skunder (HS)

Penyebab hipotiroidisme Penyebabab hipotiroidisme Hipotiroidisme sepintas

Sentral (HS) Primer HP (“transient”)

Lokalisasi hipofisis atau hipotalamus 1 hipo atau agenesis kelenjar tiroid 1 tiroiditis de Quervain

1 tumor, infiltrasi tumor 2 destruksi kelenjar tiroid 2 silent tiroiditis


2 nekrosis iskemik (sindrom sheehan pada hipofisis)

3 atrofi (berdasar autoimun) 3 tiroiditis postpartum

3 iatrogen (radiasi, operasi) 4 dishormonogenesis sintesis hormon 4 hipotiroidisme neonatal sepintas.

4 infeksi (sarcoidosis, histiosis) 5 hipotiroidisme transien (sepintas)

Penyakit H.Primer keruskan pada kelenjar tiroidPenyakit H.sentralsekunder kerusakan pada hipofisistertier kerusakan pada hipotalamus

Dalam keadaan normal, tiroid melepaskan 100-125 nmol tiroksin (T4) jumlah harian dan hanya sebagian kecil triiodothyronine (T3). Waktu paruh T4 adalah sekitar 7-10 hari. T4, prohormon, diubah menjadi T3, bentuk aktif dari hormon tiroid, di jaringan perifer dengan 5'-deiodination. Pada awal proses penyakit, mekanisme kompensasi mempertahankan tingkat T3. Penurunan produksi T4 menyebabkan peningkatan sekresi TSH oleh kelenjar hipofisis. TSH merangsang hipertrofi dan hiperplasia kelenjar tiroid dan tiroid T4-5'-deiodinase aktivitas. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan tiroid untuk melepaskan lebih banyak T3.

Karena semua sel yang aktif secara metabolik memerlukan hormon tiroid, kekurangan hormon memiliki berbagai efek. Efek defisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh, sehingga gejalanya bermacam-bermacam. Kelainan patologis yang paling khas adalah penumpukan glikosaminoglikan--kebanyakan asam hialuronat--pada jaringaninterstisial. Penumpukan zat hidrofilik dan peningkatan permeabilitas kapilerterhadap albumin ini bertanggung jawab terhadap terjadinya edema interstisial (myxadenomatous)yang paling jelas pada kulit, otot jantung dan otot bergaris. Penumpukkan ini tidakberhubungan dengan sintesis berlebih tapi berhubungan dengan penurunan destruksi glikoaminoglikan

Perubahan myxedematous dalam hasil jantung pada kontraktilitas menurun, pembesaran jantung, efusi perikardial, penurunan denyut nadi, jantung dan penurunan output. Dalam saluran pencernaan, achlorhydria dan penurunan transit usus lambung dengan stasis dapat terjadi. Pubertas tertunda, anovulasi, ketidakteraturan menstruasi, dan infertilitas yang umum. Penurunan tiroid efek hormon dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol total dan low-density lipoprotein (LDL) kolesterol dan kemungkinan perubahan dalam high-density lipoprotein (HDL) kolesterol karena perubahan clearance metabolik. Selain itu, hipotiroidisme dapat menyebabkan peningkatan resistensi insulin.

ETIOLOGI HIPERTIROID

Graves disese


a. Penyakit Graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun berkaitan dengan HLA DR3 dan CTLA-4 yang menghasilka autoantibodi[autoantibody thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI), anti S peroksidase tiroid (anti-TPO) dan antithyroglobulin (anti-TG) ]

b. Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit Graves mempunyai autoantibodi tiroid yangberedar di darah

c. Wanita terkena kira-kira 7 kali lebih banyak daripada pria.d. Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, dengan insiden puncak padakelompok umur

20-40 tahun.

Toxic multinodular goitera. Gondok multinodular toksik (Plummer penyakit) terjadi pada 15-20% dari pasien dengan tirotoksikosis. b. Kelainan ini terjadi pada pasien-pasien tua dengan goiter multinodular yang lama.c. Klinis pasien menunjukkan takikardi,kegagalan jantung atau aritmia dan kadang-kadang penurunan berat

badan,nervous, tremor dan berkeringat. Oftalmopati sangatlah jarang.d. Pemeriksaan fisik memperlihatkan goitermultinodular yang dapat kecil atau cukup besar dan bahkan membesar

sampaisubsternal. e. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan TSH tersupresi dan kadar T3serum yang sangat meningkat, dengan

peningkatan kadar T4 serum yang tidakterlalu menyolok. f. Scan radioiodin menunjukkan nodul fungsional multipel pada kelenjar atau kadang-kadang penyebaran iodin

radioaktif yang tidak teratur danbercak-bercak.g. Hipertiroidisme pada pasien-pasien depgan goiter multinodular sering dapat ditimbulkan dengan pemberian

iodin (efek "jodbasedow" atau hipertiroidismeyang diinduksi oleh iodida). Beberapa adenoma tiroid tidak mengalami efek Wolff-Chaikoff dan tidak dapat beradaptasi terhadap muatan iodida.

Adenoma hiperfungsional (Plummer disease)a. Adenoma toksik disebabkan oleh adenoma folikuler tunggal hyperfunctioning tiroid. Adenoma fungional yang

mensekresi T3 dan T4 berlebihan akanmenyebabkan hipertiroidisme. Pasien dengan adenoma tiroid akan toksik untuk sekitar 3-5% dari pasien yang tirotoksik.

b. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat sedikit jaringan tiroid pada sisi lain.

c. Pemeriksaan laboratorium biasanya memperlihatkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum yang sangat meningkat, dengan hanya peningkatan kadar tiroksin yang"border-line".

d. Scan menunjukkan bahwa nodul ini "panas".e. Adenoma-adenomatoksik hampir selalu adalah adenoma folikuler dan hampir tidak pernah ganas f. Pasien yang khas adalah individu tua (biasanya lebih dari 40 tahun) yang mencatat pertumbuhan akhir-akhir ini

dari nodul tiroid yang telah lama ada.

Tiroiditis subakut / kronisa. Keadaan ini akan dibicarakan pada bagian tersendiri, tetapi harus disebutkan di sini bahwa tiroiditis, baik subakut

atau kronis dapat berupa perlepasan akut T4 dan T3 menimbulkan gejala-gejala tirotoksikosis dari ringan sampai berat.

b. Penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari bentuk tirotoksikosis lain di mana ambilan radioiodin jelas tersupresi, dan biasanya gejala-gejala menghilang spontan dalam waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan.

Struma ovariia. Pada sindroma ini, teratoma ovarium mengandung jaringan tiroid yang menjadi hiperaktif.b. Terjadi gambaran tirotoksikosis ringan, seperti penurunan berat badan, takikardi, tetapi tidak didapatkan goiter

atau tandatandamata. c. FT4 dan T3 serum sedikit naik, TSH serum tersupresi dan ambilanradioiodin di leher akan tidak ada sama sekali. d. Scan tubuh menunjukkan ambilanradioiodin pada pelvis.

Penyakit ini dapat disembuhkan dengan pengangkatan teratoma

LO.3.4 Epidemiologi

LO.3.5 Patofisiologi

LO.3.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinis Hipotiroid


Spektrum gambaran klinik hipotiroidisme sangat lebar, mulai dari keluhan cepat lelah atau mudah lupa sampai gangguan kesadaran berat (koma miksedema). Dewasa ini sangat jarang ditemukan kasus-kasus dengan koma miksedema.

Gejala yang sering dikeluhkan pada usia dewasa adalah cepat lelah, tidak tahan dingin, berat badan naik, konstipasi, gangguan siklus haid dan kejang otot. Pengaruh hipotiroidisme pada berbagai sistem organ dapat dilihat pada table.

Table 2. Signs and Symptoms of Hypothyroidism (Descending Order of Frequency)

Symptoms

Tiredness, weakness

Dry skin

Feeling cold

Hair loss

Difficulty concentrating and poor memory

Constipation

Weight gain with poor appetite

Dyspnea

Hoarse voice

Menorrhagia (later oligomenorrhea or amenorrhea)

Paresthesia

Impaired hearing

Signs

Dry coarse skin; cool peripheral extremities

Puffy face, hands, and feet (myxedema)

Diffuse alopecia

Bradycardia

Peripheral edema

Delayed tendon reflex relaxation

Carpal tunnel syndrome

Serous cavity effusions

A. Koma miksedema merupakan salah satu keadaan klinis hipotiroidisme yang jarang dijumpai dan merupakan merupakan keadaan yang kritis dan mengancam jiwa. Terjadi pada 5 pasien yang lama menderita hipotiroidisme berat tanpa pengobatan sehingga suatu saat mekanisme adaptasi tidak dapat lagi mempertahankan homeostasis tubuh. Koma miksedema ditegakkan dengan :

1. Tanda dan gejala klinis keadaan hipotiroidisme dekompensata. 2. Perubahan mental, letargi, tidur berkepanjangan (20 jam atau lebih). 3. Defek termoregulasi, hipotermia. 4. Terdapat faktor presipitasi : kedinginan, infeksi, obat-obatan (diuretik, tranguilizer, sedatif,

analgetik), trauma, stroke, gagal jantung, perdarahan saluran cerna.

B. Berikut ini adalah gejala yang lebih spesifik untuk tiroiditis Hashimoto:a. Merasa kenyang di tenggorokanb. Pembesaran yg menyakitkan pd tiroidc. kelelahand. Sakit leher, sakit tenggorokan, atau keduanyae. Demam ringan

Manifestasi Klinis Hipertiroid

Graves diseaseTerdapat trias manifestasi Graves:

1. Tirotoksikosis: pembesaran difus tiroid yang hiperfungsional2. Oftalmopati infiltratif: menyebabkan eksoftalmus pada 40% pasien3. Dermopati infiltratif lokal (miksedema pratibia) : pada sebagian kecil pasien

Patogenesis a. Sel T-helper intratiroid sel B sel plasma TSI diarahkan epitop dari reseptor thyroid-stimulating (TSH)

hormon dan bertindak sebagai agonis reseptor TSH TSI mengikat reseptor TSH pada sel tiroid folikel tiroidcAMP mengaktifkan sintesis hormon (T3 dan T4) dan pelepasan dan pertumbuhan tiroid (hipertrofi) feedback mechanism penurunan TSH sedangkan TSI tidak dipengaruhi oleh feedback ini.


b. Hasil dalam gambaran karakteristik Graves tirotoksikosis, dengan tiroid difus membesar, penyerapan yodium radioaktif yang sangat tinggi, dan kadar hormon tiroid yang berlebihan dibandingkan dengan tiroid sehat.

Patogenesis ophthalmopathy Graves terletak pada pengendapan glikosaminoglikan (GAG) di otot luar mata dan adiposa dan jaringan ikat dari orbit retro-, menyebabkan aktivasi sel-T. Antigen reseptor TSH dianggap mediator kunci dalam proses aktivasi sel T. Merokok merupakan faktor risiko yang signifikan untuk ophthalmopathy, meningkatkan kemungkinan itu sekitar 7 kali lipat. Pasien yang diobati dengan yodium radioaktif lebih mungkin untuk mengalami memburuknya ophthalmopathy mereka daripada pasien yang diobati dengan obat antitiroid atau operasi

LO.3.7 Diagnosis & Diagnosis Banding

Diagnosis Hipotiroid1. Anamnesis

Terdapat tiga pegangan klinis untuk mencurigai adanya hipotiroidisme, yaitu apabiladitemukan:1. Klinis keluhan-keluhan dan gejala fisik akibat defisiensi hormon tiroid.2. Tanda-tanda adanya keterpaparan atau defisiensi, pengobatan ataupun etiologi danrisiko penyakit yang dapat menjurus kepada kegagalan tiroid dan hipofisis.3. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit tiroiditisautoimun kronis.

2. Pemeriksaan FisikGambaran klinis miksedema yang lengkap biasanya cukup jelas, tapi gejalagejaladan tanda-tanda hipotiroidisme ringan dapat sangat tidak jelas. Pasien dengan hipotiroidisme akan datang dengan gambaran tak lazim :

C. neurastenia dengan gejala kram otot, parestesia, dan kelemahanD. anemiaE. gangguan fungsi reproduksi, termasuk infertilitas, keterlambatan pubertas atau menoragiaF. edema idiopatik, efusi pleurokardiaG. pertumbuhan terhambatH. obstipasiI. rinitis kronis atau suara parau karena edema mukosa nasal atau pita suaraJ. depresi berat yang terus berlanjut menjadi ketidakstabilan emosional atau bahkan jelas-jelas psikosa paranoid.

Pada kasus seperti ini, pemeriksaan diagnostik akan memastikan atau menyingkirkan hipotiroid sebagai faktor penunjang.

Pemeriksan Penunjang Hipotiroid

Uji fT4(N 2.2-5.3) dan TSH(N 0.5-5.0)1. Hipotiroidisme primer : penurunan kadar T4 sedangkan TSH serum meningkat2. Hipotiroidisme sentral : kadar T4 serum rendah, kadar TSH yang rendahatau normal.

Untuk membedakan hipotiroidisme sekunder dengan tersier diperlukanpemeriksaan TRH. 3. Hipotiroidisme sub klinik: kadar TSH meningkat akan tetapi kadar FT4 normal

Biasanya peningkatan kadar TSH pada hipotiroidisme subklinik berkisar antara 5-10 mU/L sehingga disebut juga hipotiroidisme ringan.

Kadar T3 biasanya dalam batas normal, sehingga pemeriksaan kadar T3 serum tidak membantu untuk menegakkan diagnosis hipotiroidisme


Autoantibodi tiroid termasuk1) antibodi tiroglobulin (Tg Ab)2) (2) antibodiperoksidase tiroid (TPO Ab), semula disebut antibodi mikrosomal3) antibodi reseptor TSH, stimulasi (TSH-R Ab [stim] atau blocking (TSH-R Ab[blok]).

a. Tg Ab dan TPO Ab telah diukur dengan hemaglutinasi, immunoassay terkait-enzim (ELISA), atau radioimmunoassay (RIA).

b. Pada pihak lain, titer Tg Ab dan TPO Ab yang tinggi dengan RIA ditemukanada 97% pasien dengan penyakit Graves atau tiroiditis Hashimoto.

c. Antiboditiroglobulin dan TPO Ab (AM Ab)a) seringkali tinggi pada awal perjalanan penyakit tiroiditis Hashimotodan menurun dengan berjalannya waktub) Titer antibodi Tg maupun TPO akan menurun denganperjalanan waktu setelah pemberian terapi T4 pada

tiroiditis Hashimoto ataudengan terapi antitiroid ada penyakit Graves. c) Dapat diperiksa pada wanita hamil dengan hipotiroidisme

d. Antibodi perangsang reseptor tiroid (TSH-R Ab [Stim]) a) merupakan tandakhas penyakit Graves . Uji ini positif pada 90%pasien dengan penyakit Graves dan tak

terdeteksi pada orang sehat atau pasiendengan tiroiditis Hashimoto (tanpa oftalmopati), goiter nontoksik, atau goiternodular toksika. Paling berguna untuk diagnosis penyakit Graves pada pasiendengan oftalmopati eutiroid atau dalam meramalkan penyakit Graves neonatalpada bayi dari ibu dengan penyakit Graves aktif atau di masa yang lalu.

RadiologiPemindaian ultrasonografi dari leher dan tiroid dapat digunakan untuk mendeteksi nodul dan penyakit

infiltratif. Hal ini sedikit digunakan dalam hipotiroidisme per se kecuali lesi anatomi sekunder dalam kelenjar menjadi perhatian klinis. Hashimoto tiroiditis biasanya dikaitkan dengan citra ultrasonografi heterogen. Hal ini dapat jarang dikaitkan dengan limfoma tiroid. Serial gambar dengan aspirasi jarum halus nodul mencurigakan mungkin berguna.

Uji HistologiTiroiditis autoimun menyebabkan penurunan toko yodium intrathyroidal, omset yodium meningkat,

dan organification rusak. Peradangan kronis dari kelenjar menyebabkan kerusakan progresif dari jaringan fungsional dengan infiltrasi luas oleh limfosit dan sel plasma dengan kelainan sel epitel. Dalam waktu, fibrosis padat dan folikel tiroid atrophic menggantikan hiperplasia limfositik awal dan vakuola. Kerusakan jaringan fungsional dan infiltrasi juga dapat disebabkan oleh pemerintahan sebelumnya dari radioiod, fibrosis bedah, metastasis, perubahan limfomatous, sarkoidosis, tuberkulosis, amiloidosis, cystinosis, talasemia, dan tiroiditis Riedel

Diagnosis Hipertiroid / Tiroksikosis

Diagnosis tirotoksikosis, umumnya dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,pemeriksaan untuk menilai derajat tirotoksikosis maupun untuk pemantauan, maka pemeriksaan laoboratorium yang terbaik adalah kombinasi antara FT4 (kadar tiroksin bebas) dengan TSH (thyroid stimulating hormone).

Kadar FT4 yang tinggi (normal 2,2 – 5,3 ng/dl) dan kadar TSH yang rendah (normal 0,5 – 5,0) menunjukkan adanya tirotoksikosis (hipertiroid). Oleh karena penyakit Graves’ merupakan penyakit autoimmum, maka pemeriksaan autoantibody seperti Tg Ab dan TPO Ab, namun sayang pemeriksaan tersebut juga memberikan nilai yang positif untuk penyakit autoimmune tiroid yang lain (Hashimoto).

Pemeriksaan antibodi yang khas untuk Graves’ adalah TSH-R Ab (TSI). Pemeriksaan hormonal dan antibodi pada penderita penyakit tidak memerlukan persiapan khusus bagi penderita (tidak perlu berpuasa).


Diagnosis Banding

LO.3.8 Tatalaksana

LO.3.9 Komplikasi

LO.3.10 Prognosis

LO.3.11 Pencegahan

LI.4. Peranan Bedah Pada Nodul Tiroid

LI.5. Mengatasi Kecemasan Dalam Ajaran Islam

Skenario 2 pbl GONDOK yarsi

Documents

Transcript of Skenario 2 pbl GONDOK yarsi