LI 1. Memahami & menjelaskan Anatomi Artikulasi Ekstremitas atas & bawah1.1 Anatomi makroskopisSendi atau articulatio adalah hubungan satu tulang dengan satu tulang atau lebih tulang lainnya. Kadang-kadang sendi juga merupakan hubungan antara tulang dengan ligamenta.Secara fungsional sendi dapat dibagi atas luas geraknya yaitu:1.Synarthrosis (tidak bergerak sama sekali)Jenis synarthrosis ini dibedakan tergantung dari jenis bahan yang mengisi antara pertemuan kedua tulang, antara lain:Sutura, Syndesmosis, Synchondrosis, Schindelysis, Gamphosis2.Ampiarthrosis (bergerak sedikit): Contoh: Art. Sacroiliaca3.Diarthrosis/ Synovial (bergerak bebas atau luas)1.2 Anatomi mikroskopikSendi dibagi 3 berdasarkan strukturnya, yaitu: Fibrosa (sinathrosis)Terdiri atas jaringan ikat padat fibrosa, penyatuan yang kuat disebut sutura, yang berada di kranial. Jika jaringan fibrosa terdapat lebih banyak daripada sutura maka disebut sindemosis, contohnya; sendi radioulnar. Dan yang terakhir adalah gomfosis, sendi yang terbatas pada gigi dalam maxilla dan mandibular. Kartilaginosa (sinathrosis)Tidak terdapat suplai darah, pembuluh limfatik, dan persyarafan. Terdiri dari air, kolagen tipe 2, proteoglikan, dan kondrosit. Synovial (diathrosis)Membentuk batas ruang sendi, secara tegas menempel di kapsul, terdapat jaringan ikat longgar yang memungkinkan terjadi pertukaran darah dan cairan sinofial. Terdapat membrane sinofial yang menghasilkan pelumas sendi1.3 Range of movementrange of movement Adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot. Tujuan range of movement:1.Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot.2.Mencegah kontraktur dan kekakuan pada sendi. Jenis range of movement : ROM pasif dan ROM aktif.Indikasi range of movement: Stroke atau penurunan tingkat kesadaran, Kelemahan otot, Fase rehabilitasi fisik, Klien dengan tirah baring lama.Kontra indikasi range of movement: Trombus atau emboli pada pembuluh darah, Kelainan sendi atau tulang, Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung).

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Gout Arthritis

2.1Definisi

Penyakit gout adalah salah satu tipe dari arthristis (rematik) yang disebabkan terlalu banyaknya atau tidak normalnya kadar asam urat di dalam tubuh karena tubuh tidak bisa mengsekresikan asam urat secara normal/seimbang.Kadar asam urat yang normal pada pria: 7mg/dl sedang pada wanita di bawah 6 mg/dl.Gout yang populer sebagai penyakit asam urat ini, bila keabnormalan asam urat yang telah lanjut dan parah bisa menyebabkan penderitanya mengalami nyeri yang hebat pada sendinya. Gout sering terjadi pada mata kaki, lutut, pergelangan tangan dan siku.Penimbunan asam urat ini terjadi karena banyaknya seseorang mengkomsumsi makanan yang mengandung purin dan kurang minum.Adapun salah satu jenis dari gout adalah Arthritis Gout yang merupakan suatu proses inflamasi (pembengkakan yang terjadi karena deposisi, deposit/timbunan kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi atau tofi. Gout juga merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik yang ditandai dengan meningkatnya konsentrasi asam urat.Masalah akan timbul bila terbentuk kristal-kristal dari monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk jarum inilah yang mengakibatkan reaksi peradangan/inflamasi, yang bila berlanjut akan mengakibatkan nyeri hebat. Jika tidak diobati, endapan kristal ini akan menyebabkan kerusakan hebat pada sendi dan jaringan lunak.

2.2EtiologiAsam urat adalah hasil produksi oleh tubuh, merupakan hasil akhir metabolisme purin. Purin adalah protein yang termasuk golongan nukleo protein.Purin didapat dari makananselain itu juga berasal dari penghancuran sel-sel tubuh yang sudah tua. Pembuatan atau sintesis purin juga bisa dilakukan oleh tubuh sendiri dari bahan-bahan seperti: CO2, glutamine, glisin, asam aspartat dan asam folat.Diduga hasil metabolisme purin diangkut ke hati, lalu mengalami oksidasi menjadi asam urat, dan kelebihan asam urat dibuang melalui ginjal lewat urine dan usus.

Penyebab tingginya asam urat dalam darah hingga terjadi hiperurisemia ada beberapa yaitu:Produki asam urat dalam tubuh meningkat disebabkan oleh:- adanya gangguan metabolisme purin bawaan- kelainan pembawa sifat atau gen- kelebihan mengkomsumsi makan berkadar purin tinggi seperti: daging, jeroan, kepiting, kerang, keju, kacang tanah, bayam, bucis. - penyakit seperti: leukemia (kanker sel darah putih), kemoterapi, radioterapi

Pembuangan asam urat sangat berkurang bisa disebabkan antara lain:- minum obat tertentu (anti TB/pirzinamid, diuretic, salisilat)- dalam keadaan kelaparan/ puasa, diet yang terlalu ketat- keracunan- olah raga terlalu berat- meningkatnya kadar kalsium darah akibat penyakit hiperparatiroid, mungkin juga hipertiroid- hipertensi- gagal ginjal

Penyebab lainnya yang menyebabkan tingginya kadar asam urat dalam darah / hiperurisemia:- ras dan kegemukan / obesitas. Makanan yang banyak mengandung purin:Jeroan, bayam, mentga, durian, daging, makanan laut, melinjo / emping, jengkol, petai, tape, sarden, santan, alpukat, gorengan, akoholPenatalaksanaan gout:- diet - pengobatan- pencegahan

2.3PatofisiologiGout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi (tophus) dan menyebabkan deformitas.Patofisiologi gout arthritisPeningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

2.4Pemeriksaana. Pemeriksaan Laboratorium.Seseorang dikatakan menderita asam urat jika pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar asam urat dalam darah di atas 7 mg/dL untuk pria dan lebih dari 6 mg/dL untuk wanita. Selain itu, kadar asam urat dalam urine lebih dari 7501.000 mg/24 jam dengan diet biasa. Di samping pemeriksaan tersebut, sering juga dilakukan pemeriksaan gula darah, ureum, dan kreatinin disertai pemeriksaan profil lemak darah untuk menguatkan diagnosis. Pemeriksaan gula darah untuk mendeteksi ada tidaknya penyakit diabetes mellitus. Ureum dan kreatinin diperiksa untuk mengetahui normal tidaknya fungsi ginjal. Sementara itu, pemeriksaan profil lemak darah dijadikan penanda ada tidaknya gejala aterosklerosis.b. Pemeriksaan Cairan sendi.Pemeriksaan cairan sendi dilakukan di bawah mikroskop. Tujuannya untuk melihat adanya kristal urat atau monosodium urate (kristal MSU) dalam cairan sendi. Untuk melihat perbedaan jenis artritis yang terjadi, perlu dilakukan kultur cairan sendi.c. Pemeriksaan Radiologis.Pemeriksaan radiologis digunakan untuk melihat proses yang terjadi dalam sendi dan tulang serta untuk melihat proses pengapuran di dalam tofus.Berdasarkan diagnosis dari American Rheumatism Association (ARA), seseorang dikatakan menderita asam urat jika memenuhi beberapa kriteria asam urat berikut.a. Terdapat kristal MSU di dalam cairan sendi.b. Terdapat kristal MSU di dalam tofus.c. Didapatkan 6 dari 12 kriteria di bawah ini: - Terjadi inflamasi maksimal pada hari pertama gejala atau serangan datang. - Terjadi serangan artritis akut lebih dari satu kali. - Merupakan artritis monoartikuler yaitu hanya terjadi di satu sisi sendi - Sendi yang terserang berwarna kemerahan. - Pembengkakan dan sakit sendi di sendi pangkal ibu jari kaki. - Serangan nyeri di salah satu sisi sendi metatarsofalangeal. - Serangan nyeri di salah satu sisi sendi tarsal. - Adanya tofus. - Terjadinya peningkatan asam urat dalam darah. - Pada gambaran radiologis tampak ada pembengkakan sendi asimetris. - Pada gambaran radiologis tampak kista subkortikal tanpa erosi. - Hasil kultur cairan sendi menunjukkan nilai negatif.

LI 3Memahami dn Menjelaskan NSAID3.1FarmakokinetikMekanisme kerja non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)NSAID bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin melalui penghambatan COX-2. COX-2 adalah COX utama yang menghasilkan prostaglandin selama proses inflamasi. Prostaglandin E dan F menimbulkan gejala inflamasi seperti vasodilatasi, hyperemia, meningkatkan permeabilitas vascular, pembengkakan, nyeri, dan meningkatkan migrasi leukosit. NSAID memperkuat mediator inflammatory seperti histamine, bradykinin, dan 5-hydroxytryptamine.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik obat NSAIDFarmakokinetikSebagian besar NSAID adalah asam lemah, dengan pKa 3-5, diserap baik pada lambung dan usus halus. NSAID juga terikat dengan baik pada protein plasma (lebih dari 95%), pada umumnya dengan albumin. Hal ini menyebabkan volume distribusinya bergantung pada volume plasma. NSAID termetabolisme di hati oleh proses oksidasi dan konjugasi sehingga menjadi zat metabolit yang tidak aktif, dan dikeluarkan melalui urin atau cairan empedu. Efek Analgesik : menghambat sintesis PGE&PGI Efek Antipiretik : memperbaiki fungsi termostat di hypothalamus, hambatan sintesis PGE2 dan meningkatkan pengeluaran keringat, vasodilatasi perifer Efek Antiinflamasi : menghambat sintesis PGE2 dan PGI2; dan tidak menghambat migrasi sel Efek pada darah : waktu perdarahan semakin lama hipoprotrombinemia platelet disfungsi menghambat agregasi Efek pada metabolisme : Dosis berlebih berakibat pada hiperglikemia, lalu bisa berdampak pada glukosuria Efek pada kelenjar endokrin : Rangsangan hypothalamus mengakibatkan bertambahnya steroid bebas dalam darah. Efek pada SSP : dosis berlebih menimbulkan efek intoksikasi salisilismus menimbulkan pusing, bingung, tinnitus dan vertigo

Efek anti Gout : dosis berlebih (5 gr) akan menghambat reabsorbsi lalu muncul urikosurik dosis yang kurang (1-2gr) dapat menghambat sekresi, sehingga yang diekskresikan sangat sedikit. Efek pada G.I. tract : iritasi lokal: difusi kembali asam lambung ke mukosa dapat berdampak pada kerusakan jaringan sistemik: hambatan sints PGE 2 & PGI 2 (hambatan sekresi asam lambung dan merangsang sekresi mukus bersifat sitoprotektif) Efek pada pernapasan : dosis berlebih berefek pada depresi pernafasan Efek pd hepar & ginjal : hambatan pada PGE2 yang dapat mengganggu hemostasis ginjal SGOT & SGPT meningkat sehingga muncul hepatomegali, ikterus 3.2FarmakodinamikPenggunaan NSAID yaitu untuk menangani kondisi akut dan kronis dimana terdapat kemunculan rasa nyeri dan radang. Walaupun demikian berbagai penelitian sedang dilakukan untuk mengetahui kemungkinan obat-obatan ini dapat digunakan untuk penanganan penyakit lainnya seperticolorectal cancer, dan penyakit kardiovaskular.

A. Penggolongan obatKlasifikasi Kimiawi Obat Anti-Inflamasi NonsteroidNonselective Cyclooxygenase Inhibitors1) Derivat asam salisilat: aspirin, natrium salisilat, salsalat, diflunisal, cholinmagnesium trisalisilat, sulfasalazine, olsalazine2) Derivat para-aminofenol: asetaminofen3) Asam asetat indol dan inden: indometasin, sulindak4) Asam heteroaryl asetat: tolmetin, diklofenak, ketorolak5) Asam arylpropionat: ibuprofen, naproksen, flurbiprofen, ketoprofen, fenoprofen,oxaprozin6) Asam antranilat (fenamat): asam mefenamat, asam meklofenamat7) Asam enolat: oksikam (piroksikam, meloksikam)8) Alkanon: nabumeton

Selective Cyclooxygenase II inhibitors1. Diaryl-subtiuted furanones: rofecoxib2. Diaryl-subtituted pyrazoles: celecoxib3. Asam asetat indol: etodolac4. Sulfonanilid: nimesulid

B. Jenis-jenis obat NSAID1. Asam SalisilatKelompok ini yang sering digunakan adalah aspirin dan sodiumsalisilat. Banyak digunakan untuk perawatan gangguan minor musculoskeletal seperti bursitis, synovitis, tendinitis,myositosis, myalgia, dapat juga untuk mengurangi demam dan sakit kepala. Selain itu dapat pula digunakan untuk perawatan inflamasi seperti acute rheumatic fever, rheumatoid arthritis, osteoarthritis, ankilosis spondulitis, Reiters syndrome, psoriatic arthritis.a) Indikasi Meredakan nyeri dengan intensitas rendah sampai sedang (nyeri dari otot, pembuluh darah, nyeri gigi, keadaan pasca persalinan, arthritis dan bursitis) Menurunkan demam Mengurangi pembentukan katarakb) Kontra indikasi Tidak boleh digunakan pada seseorang yang akan menjalani operasi karena dapat menghambat agregasi trombosit (mempengaruhi hemostasis)

c) Efek samping Penggunaan dosis tinggi (> 150 mg/kg berat badan) dapat menyebabkan intoksikasi Efek terhadap gastrointestinald) Farmakokinetik dan FarmakodinamikFarmakokinetik : Salisilat cepat diabsorbsi dari lambung karena lambung menyebabkan salisilat menjadi bentuk nonionisasi dan usus halus bagian atas, kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 1-2 jam. Aspirin ini diabsorbsi secara cepat dan dihidrolisis menjadi asam asetat dan salisilat oleh esterase dalam jaringan dan darah. Jika aspirin ini digunakan dalam dosis rendah (600mg), eliminasi sesuai dengan first-order kinetics dan waktu paruh serum 3-5 jam. Untuk dosis yang lebih besar,, eliminasi dengan zero-order kinetics dan waktu paruhnya meningkat sampai 15 jam atau lebih.Farmakodinamik : efektifitas aspirin terutama disebabkan oleh kemampuannya dalam menghambat biosintesis prostaglandin, tromboksan A2, tetapi tidak menghambat leukotrien. Kerja dari aspirin ini adalah menghambat enzim siklooksigenase secara irreversibel yang mengkatalis perubahan asam arakidonat menjadi senyawa edoperoksida.

2. IbuprofenIbuprofen termasuk ke dalam golongan obat non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). Semua obat NSAID, termasuk ibuprofen, efektif untuk menurunkan demam, peradangan dan nyeri. Ibuprofen dapat dengan mudah ditemui di banyak toko obat dan menjadi obat pereda nyeri yang efektif. Ibuprofen merupakan derivat asam propionat yang diperkenalkan pertama kali di banyak negara. Obat ini bersifat analgesik dengan daya anti-inflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama seperti aspirina) Indikasi: Menurunkan demam pada anak-anak Meringankan nyeri ringan sampai sedang seperti nyeri sakit gigi atau pada pencabutan gigi, nyeri setelah operasi ringan, sakit kepala, nyeri ringan sampai sedang pada rematik tulang dan sendi, nyeri terkilir.

b) Kontra indikasi (dilarang) Pada kasus demam berdarah (DHF/ Dengue Haemoragic Fever) dikarenakan Ibuprofen dapat menyebabkan perdarahan pada lambung dan dapat mengganggu proses pembekuan darah. Sedangkan pada penderita demam berdarah, akan mengalami berkurangnya kemampuan pembekuan darah. Wanita hamil (terutama trisemester ketiga) dan menyusui Memiliki alergi terhadap ibuprofen, aspirin dan NSAID Minta petunjuk dokter dan ahli farmasi sebelum mengonsumsi ibuprofen apabila: Anak umur < 1 tahun, kecuali atas rekomendasi dokterc) Efek sampingNSAID merupakan golongan obat yang relatif aman, namun ada 2 macam efek samping utama yang ditimbulkannya. Efek samping yang pertama adalah pada saluran pencernaan serta efek samping pada ginjal (penahanan garam dan cairan, dan hipertensi). Efek samping ini tergantung pada dosis yang digunakan. Pencernaan : mulas, sakit perut, mual, sembelit, diare atau ulkus lambung. Efek samping ini lebih ringan apabila dibandingkan dengan aspirin. Mengurangi efek antihipertensi obat beta bloker, prazosin dan kaptopril Eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia, ampbliopia toksik yang reversibeld) Profil farmakokinetik : Absorpsi ibuprofen cukup cepat melalui lambung dan kadar maksimum dalam plasma dicapai setelah 1-2 jam. Waktu paruh dalam plasma sekitar 2 jam. Sembilan puluh persen ibuprofen terikat pada protein plasma. Ekskresinya berlangsung cepat dan lengkap. Kira-kira 90% dari dosis yang diabsorpsi akan diekskresi melalui urin sebagai metabolit atau konjugatnya. Metabolit utama merupakan hasil hidroksilasi dan karboksilasi. Resorpsinya dari usus cepat dan baik (ca 80%), resorpsi rektal lebih lambat. PP-nya 90-99%, plasma-t1/2-nya ca 2 jam. Ekskresi berlangsung terutama sebagai metabolit dan konjugasi-konjugasinya.e) Catatan khusus

3. DiklovenaDiklovena termasuk dalam NSAID yang tersedia dalam natrium diklovena dan kalium diklovena. Diklovena memilikiaktivitas anti inflamasi, analgesik dan antipiretik.a) IndikasiPengobatan jangka pendek pada keadaan : Rasa sakit pada peradangan pasca traumatik, Peradangan dan nyeri setelah operasi, Sebagai obat tambahan pada nyeri akibat peradangan telinga, hidung, tenggorokan.

b) Kontra indikasiPenderita tukak lambung, penderita yang mempunyai hipersensitivitas terhadap bahan aktif dari obat. Penderita yang terkena serangan asma, urtikaria atau rhinitis akut yang disebabkan oleh asam asetilsalisilat atau oleh obat lain yang mempunyai aktivitas penghambatan terhadap pembentukan prostaglandin.c) Efek sampingGangguan pada Saluran cerna, Sistem saraf pusat dan perifer, Sistem urogenital.d) Farmakokinetik dan farmakodinamikMekanisme kerja yang utama adalah melalui penghambatan pada biosintesis prostaglandin. Pada keadaan inflamasi seperti trauma setelah operasi, diklovena meringankan nyeri spontan dan nyeri pada pergerakan, serta menghilangkan pembengkakan dan luka dengan edema. Diklovena diserap secara lengkap dan kadarnya dalam plasma menunjukkan hubungan yang linear dengan besarnya dosis. Kira-kira setengah dari senyawa aktifnya dimetabolisme pada lintasan pertama melalui hati. Sebanyak 99% diklovena terikat pada protein serum. Waktu paruh akhir dalam plasma adalah 1-2 jam. Obat ini dimetabolisme hampir lengkap di hati dan kurang dari 1% diekskresi melalui urin sebagai senyawa asal.e) Catatan khusus Bila diberikan bersama dengan sediaan yang mengandung litium atau digoksin, diklofenak dapat meningkatkan konsentrasi obat-obat tersebut dalam plasma Pemberian bersama dengan senyawa anti-inflamasi nonsteroid sistemik dapat meningkatkan terjadinya efek samping.

4. KetoprovenKetoproven merupakan suatu antiinflamasi non steroid dengan efek antiinflamasi, analgesik dan antipiretika) IndikasiUntuk mengobati gejala-gejala artritis rematoid, ankilosing spondilitis, gout akut dan osteoartritis serta kontrol nyeri dan inflamasi akibat operasi ortopedik.b) Kontra indikasi Hipersensitif terhadap ketoprofen, aspirin dan AINS lain. Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat

c) Efek samping Mual, muntah, diare, dyspepsia, konstipasi, pusing, sakit kepala, ulkus peptikum hemoragi perforasi, kemerahan kulit, gangguan fungsi ginjal dan hati, nyeri abdomen, konfusi ringan, vertigo, oedema, insomnia. Reaksi hematologi : trombositopenia. Bronkospasma dan anafilaksis jarang terjadi.d) Farmakokinetik dan farmakodinamikSebagai anti inflamasi bekerja dengan menghambat sintesa prostaglandin. Pada pemberian oral kadar puncak dicapai selama 0,52 jam. Waktu paruh eliminasi pada orang dewasa 3 jam, dan 5 jam pada orang tua.e) Catatan khusus Pemakaian bersama dengan warfarin, sulfonilurea atau hidantoin dapat memperpanjang waktu protrombin dan perdarahan gastrointestinal. Pemakaian bersama dengan metotreksat dilaporkan menimbulkan interaksi berbahaya, mungkin dengan menghambat sekresi tubular dari metotreksat.

LI 4 Memahami dan Menjelaskan OligosurikURIKOSURIKKebanyakan pasien dengan hiperurisemia yang sedikit mengekskresikan asam urat dapat diterapi dengan obat urikosurik. Urikoirik seperti probenesid (500 mg1g 2kali/hari) dan sulfinpirazon (100 mg 3 4 kali/hari) merupakan alternative allopurinol, terutama untuk pasien yang tidak tahan terhadapa allopurinol. Urikosurik harus dihindari pada pasien dengan nefropati urat dan yang memproduksi asam urat berlebihan. Obat ini tidak efektif pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk (klirens kreatinin