1. MM tulang dan tulang rawan1.1 Makroskopis

EKSTREMITAS SUPERIOR

A. Articulatio Glenohumeralis Tulang : Caput humeri dengan gleinoidalis serta labrum gleinoidale Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, Rotasi,Medialis,Rotasi Lateralis

B. Articulatio Cubiti (Articulatio humero ulnaris & art. Humeroradialis) Tulang : Incissura throclearis ulna, trochlea humeri danantara fovea

caput articularis radii dan capitulum humeri .

Gerak Sendi : Fleksi dan ekstensi

-Otot- otot Shunt : Otot yang mempunyai origo dekat dengan sendi daninsertio jauh dari sendi (contoh : M. Brachioradialis).-Otot- otot Spurt : Otot yang mempunyai origo jauh dari sendi dan insertiodekat dengan sendi (contoh : M. Biceps brachii)Otot- otot shunt lebih berfungsi sebagai stabilitator daripada rotator, sedangkanotot- otot spurt lebih berfungsi sebagai rotator daripada stabilisator.

C. Articulatio Radio ulnaris Proximalis Tulang : Incissura radialisulna dan caput radii Gerak sendi : throchoidea atau pivot

D. Articulatio Radio Ulnaris distalis Tulang : Incissura ulnaris radii dan capitulum ulnae Jenis sendi : trochoidea Gerak sendi : pronasi dan supinasi

E. Articulatio Radiocarpalis Tulang : Bagian distal Os. Radius dan ossacarpalesproximalis kecuali os piriforme Gerak sendi : Fleksi, ekstensi,Abduksi ulnaris

F. Articulatio carpometacarpalesArticulatio carpometacarpales I

Tulang : Antara Metacarpales dan trapesium Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dan reposisi

Articulatio carpometacarpales II Tulang : Antara Metacarpale II – V dengan Os. Carpi deretan distalis Gerak sendi : Geser

G. Articulatio MetacarpophalangealisArt. Metacarpophalangealis I

Tulang : Antara Os metacarpal I dan phalanx I Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi

Art. Metacarpophalangealis II sampai V Tulang : Antara OS metacarpal II dan V dengan PhalanxII dan V Gerak sendi : Fleksi, ekstesi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi.

H. Articulationes interphalangealis Tulang : Antar phalanges Gerak sendi : Fleksi dan ekstensi

EKSTREMITAS INFERIORa. Articulatio inferioris liberi (articulatio coxae)

Tulang : Acetabulum dan caput femuri Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, endorotasi,eksorotasi

b. Articulatio genus Tulang : Condylus medialis femoris dan condylusmedialis tibiae Gerak sendi : Fleksi, ekstensi , rotasi medialis, fleksi lateralis.

c. Articulatio tibio fibularis Tulang : Facies articularis fibularis dengan faciesarticularis capitis fibulae Gerak sendi : Gesekan ke atas dan ke bawah

d. Articulatio talocrulalis Tulang : Antara trochleatali dan lengkung yang dibentukoleh maleoli ossa cruris Geraksendi : Plantar Flexi, Dorsi Flexi, Inversio and Eversio.

e. Articulatio Pedis Articulatio talocalcanea

Tulang : Os talus dan Os calcaneus Gerak sendi : gliding

Articulatio talocalcaneonavicularis Tulang : Os talus, Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi : Geser dan rotasi

Articulatio calcaneocuboidea Tulang : Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi : Geser dan sedikit rotasi

Articulatio tarsometatarsales Tulang : Os tarsi dan Os metatarsi Geraksendi : Plana

Articulatio Metatarsophalangeales Tulang : Os metatarsi dan Os phalangeales Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi

Articulationes Interphalangeales Pedis Tulang : Inter phalangeales Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

1. Synarthrosis Sendi yang tidak bergerak sama sekali. Sendi ini dipersatukan oeh jaringan ikat padat fibrosa. Berdasarkan komposisi dari bahan yang mengisi pertemuan kedua sendi dibagi menjadi :

a. Sutura, diantara tulang terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali, contoh: sutura sagitalis, sutura lambdoidea, sutura coronoidea

b. Syndesmosis, diantara tulang terdapat jaringan fibrosa (ligamentum/membrana), contoh: syndesmosis radio-ulnaris. Ossa tibiafibula, ossa metacharpalis.

c. Syncrondrosis ( articulation cartilagohyalin ), diantara tulang terdapat persambungan tulang rawan, contoh: symphisis pubis, symphisis manubriumsterni

d. Scindenlysis, satu tulang yang masuk ke dalam celah tulange. Gamphosis, tulang yang berbentuk seperti tanduk dan masuk

ke dalam lubang tulang, contoh: gigi dan geraham

2. AmpiarthosisSendi yang bergeraknya sedikit. Contohnya adalah sendi di antara badan-badan vertebra yang berdekatan, seperti Art. Sacroiliaca. Contoh lain adalah tulang rusuk.

3. Diarthrosis Sendi yang dapat bergerak bebas. Merupakan sendi yang terdapat rongga diantara kedua tulang. Pada articulation synovialis terdapat: Cartilago articularis, Cavitas articularis, Discus articularis, Meniscus articularis, Labrum articulare, Capsula articularis, Membrana fibrosa, Membaran synovialis, Plica synovialis, Villi synovialis, Synovia, Ligamenta terdiri dari: Ligamentum extracapsularis, Ligamentum capsularis, dan Ligamentum intracapsularis.

Berdasarkan bentuk permukaan sendi dan tipe pergerakan :

a. Arthroidea (gliding) disebut juga sendi luncur (sendi plana), merupakan persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar. Kepala sendi dan lekuk sendi rata. Bisa karena ampiathrosis Contoh: art. Intercapales, art. Intertarsales, art. Sternoclavicularis, hubungan tulang pergerlangan kaki.

Sendi Luncur (Arthroidea)

b. Ginglymus (hing) disebut juga sendi engsel, merupakan persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Antara permukaan konveks dan konkaf. Contoh: art. Cubiti, art.

Talocrurales, art. Interphalanges, sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta.

Gambar 2. Sendi Engsel (Ginglymus)

c. Pivot (trochoidea) merupakan permukaan sendi vertical. Contoh: art. Atlanto axialis, art. Trochoidea (radioulnaris proksimalis)

Gambar 3. Sendi vertical (Pivot)d. Ellipsoidea (condyloidea) disebut juga sendi putar, merupakan

persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Permukaan sendi berbentuk elip. Contoh: art. Radiocarpal, hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas).

Gambar 4. Sendi putar (ellipsoidea)

e. Spheroidea (a ball and socket) disebut juga sendi peluru, merupakan persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Kepala sendi seperti bentuk bola masuk kedalam lekuk sendi yang dalam. Contoh: art. Coxae, hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.

Gambar 5. Sendi peluru (Spheroidea)

f. Sellaris (saddle) disebut juga sendi pelana, merupakan persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas plana kuda. Contoh: antara trapezium dan metacarpal, hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan.

Gambar 6. Sendi pelana (Sellaris)

Bidang khayal tubuh:

Bidang coronal, membagi tubuh menjadi anterior dan posterior, sumbu geraknya sagittal

Bidang sagittal, membagi tubuh menjadi dextra dan sinistra, sumbu geraknya frontal

Bidang transversal, membagi tubuh menjadi superior dan inferior sumbu geraknya vertical

Gerak sendi tubuh: Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang

membentuk sendi Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksi Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan

abduksi/mendekati bidang sagittal Endorotasi, gerak berputar lateral – anterior – medial Eksorotasi, gerak berputar medial – anterior –lateral Laterofleksi, gerak fleksi ke arah samping Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

1.2 Mikroskopis

Persendian adalah tempat bertemunya dua atau tiga unsur tulang, baik tulang atau tulang rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi. Sendi temporer terdapat selama masa penumbuhan : misalnya epifisis tulang panjang menyatu dengan bagian batang tulang melalui tulang rawan hialin dari diskus epifisis. Sendi demikian menghilang bila penumbuhan berhenti dan epifisis menyatu dengan bagian batang. Tetapi kebanyakan sendi bersifat permanen, dan dapat digolongkan berdasarkan ciri susunannya menjadi 3 golongan utama : fibrosa, kartilaginosa, dan synovial. Klasifikasi Persendian:

a. Sendi Fibrosa Sendi ini dipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa. Bila penyatuan ini sangat kuat sendi ini disebut sutura. Sutura hanya terdapat pada tengkorak dan tidak bersifat permanen karena jaringan fibrosa pengikat itu dapat diganti oleh tulang dikemudian hari. Penyatuan tulang yang dihasilkan itu dikenal sebagai sinostosis. Sendi pada tulang yang dipersatukan oleh jaringan ikat fibrosa yang jauh lebih banyak daripada yang terdapat pada sutura disebut sindesmosis.

b. Sendi Tulang Rawan

Sendi ini sering dikatakan sebagai sendi kartilaginosa sekunder untuk membedakannya dari sendi primer, paling jelas ditunjukan sebagai contoh oleh sendi diantara badan-badan vertebra yang berdekatan. Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi lembar-lembar tulang rawan hialin, yang secara erat dipersatukan oleh lempeng fibrokartilago. Simifisis , seperti sendi pubis dan manubriosternal, merupakan contoh sendi kartilaginosa sekunder.

c.Sendi SinovialSebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin. Pada sendi ini, tulang-tulang ditahan menjadi satu simpai sendi. Simpai sendi menyatukan tulang.

lapisan luar simpai jaringan ikat padat kolagen yang menyatu dengan periosteum

lapisan dalam simpai membran sinovial (membatasi rongga sendi)

Membran sinovial: membran vaskular tipis mengandung kapiler-kepiler.1. Membran sinovial yang menjulur kedalam rongga sendi lipatan

kasar (vili sinovial)

2. Menonojol/evaginasi keluar menembus simpai luarbursa

Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan, dipisahkan oleh celah sempit cairan sinovial (dihasilkan membran sinovial)

• Terbentuk sebagai dialisat plasma darah dan limf. Unsur cairan sinovial terdiri dari : asam hialuronat yang terikat dengan protein

• Berfungsi untuk pelumas dan nutritif sel tulang rawan sendi

Keseluruhan daerah sendi dikelilingi kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang disebut kapsul. Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan

cairan sinovialuntuk “meminyaki” sendi. Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat padatulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan

Rawan sendi melapisi ujung-ujung tulang dengan fungsi:1.Melindungi ujung tulang agar tidak aus.2.Memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan beban dan peredam benturan.

Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu:

-Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung70-80% air, hal inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis-Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangattahan terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal,sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap tarikan.Disamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain seperti enzim(Leeson, C. Roland. Anthony A. Paparo. 1996)

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Metabolisme dan Sekresi Asam Urat

Biosintesis purin dan pirimidin diatur dan dikoordinasikan dengan ketat oleh mekanisme umpan balik yang menjamin agar waktu dan jumlah produksi kedua zat tersebut selalu sesuai dengan kebutuhan fisiologis yang bervariasi. Penyakit genetik mekanisme purin mencakup gout, sindrom Lesch-Nyhan, defisiensi adenosin deaminase, dengan defisiensi purin nukleosida fosforilase.

Asam urat adalah asam yang berbentuk kristal-kristal yang merupakan hasil akhir dari metabolisme purin (bentuk turunan nukleoprotein), yaitu salah satu komponen asam nukleat yang terdapat pada inti sel-sel tubuh. Secara alamiah, purin terdapat dalam tubuh kita dan dijumpai pada semua makanan dari sel hidup, yakni makanan dari tanaman (sayur, buah, kacang-kacangan) atau pun hewan (daging, jeroan,ikan sarden).

Fungsi asam urat membentuk inti-inti sel. Namun, jumlah yang diperlukan tubuh sangat kecil. Secara normal tubuh mengeluarkan sisanya melalui usus atau pun feses sebanyak 20% dan 80% sisanya dikeluarkan dalam bentuk urine dengan perantaraan ginjal.

Fisiologi metabolisme dan sekresiSecara alamiah, purin terdapat dalam tubuh. Tubuh menyediakan 85% senyawa purin

untuk kebutuhan setiap hari. Artinya kebutuhan purin dari makanan hanya 15%. Konsumsi alkohol, telur, ikan sarden, dan jeroan-hati, jantung, babat, limpa-meningkatkan kadar asam urat.

Itu akibat kerja enzim hipoksantin untuk mengolah purin kian berat. Akibatnya banyak sisa asam urat di dalam darah, berbentuk butiran,dan mengumpul di sekitar sendi sehingga menimbulkan nyeri. Asam urat berlebih berpadu dengan natrium dan membentuk kristal natrium urat.

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin.

Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

1.Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat).

Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

2.Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Ekskresi Asam Urat

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin. Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah 400-600 mg/24jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari(Rodwell, 1995).

Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal. Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal dengan mengekspresikan 1/3 jumlah total asam urat. Ginjal akan mengekskresikansisanya (Wyngaarden, 1982)

Ekskresi asam urat melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalam makanan. Diet rendah purin dapat menurunkan kadar asam urat hingga 0,8mg/100 ml. Di lain pihak, konsumsi makanan kaya purin akan mengakibatkan ekskresi urin bisa mencapai 1000mg/hr tanpa mengubah jumlah asam urat, urat yg mengalami urikolisis (Keller and Colombo, 1981).

Hiperurisemia adalah peningkatan terjadinya kadar asam urat di darah, bisa terjadi karena peningkatan metabolisme, atau penurunan pengeluaran asam urat melalui urin. Hiperurisemia yang berkepanjangan akan menyebabkan gout/pirai, namun tidak semua hiperurisemia akan menimbulkan kelainan patologi gout.

Berdasarkan penyebab ada 3 macam:

1. Hiperurisemia primer Kelainan molekuler yang belum jelas:

Underexcretion (80-90%): belum jelas namun bisa poligenik Overproduction (10-20%):

1. Penurunan IMP efek feedback inhibition biosentesis de-novo 2. Penurunan pemakaian PRPP kenaikan PRPP kenaikan

sintesis de-novo 3. Penurunan HPRT hipoxantine tidak diubah IMP

kenaikan HXO asam urat tinggi, penurunan HPRT secara X-linked dan bersifat resesif sehinggga sering ditemukan oada pria dewasa, juga terjadi berbagai mutasi genetic.

Kelainan enzim spesifik (< 1%)

Kenaikan enzim PRPP sintesis PRPP tinggi, genetik (DNA x) Penurunan HPRT (sindrom Kelley-seegmiller)

2. Hiperurisemia sekuender Kenaikan sintesis de-novo

1. Penurunan HPRT ( sindrom Lesch-Neyhan ), X-linked resesif overproduction.

2. Pada penyakit glikogen storage diseas 1 ( Von Gierke ), Penurunan glukosa 6 phospatase yang berperan mrngubah G-6-P menjadi glukosa hipoglikemia, dan ATP memecah hasil lain untuk menjadi glukosa berupa peningkatan asam laktat, asam lemak bebas, trigliserida, dan piruvat. Hiperurisemia terjadi karena kombinasi over dan under pemecahan dari peningkatan ATP:o Overproduction : peningkatan sintesis de-novo akibat

peningkatan PRPP, yang diperkirakan karena 2 sebab: a. Peningakatan glu-5-p peningkatan pentose phosphate

pathway, peningkatan R-6-P peningkatan PRPP b. Berkurangnya feedback inhibition terhadap biosintesis de-

novo selama hipoglikemia peningkatan enzim amido PRT dan PRPP sintesis.

o Underexcretion: karena adanya hasil metabolit yaitu hiperlaktemia dan ketonomeia.

o Hiperurisemia juga disebabkan glikogen storage diseases 3, 5, 6.3. penurunan enzim fruktosa 1 posphatase aldolase ( hereditary fructose

intolerance), diet tinggi fruktosa peningkatan pemakaian ATP pembentukan asam urat, namun asam laktat dan rena tubular asidosis menghambat ekskresi asam urat a

peningkatan degradasi ATP, peningkatan pemakaian asam nukleat, pecahnya inti sel akan meningkatkan produksi nukleotida purin, overproduction AU, pada hemolysis kronis, polistemia, dll.

Underexcretion AU pada ginjal disebabkan ada beberapa: penurunan masa ginjalpenurunan fruktosa AU dan pemakaian obat (obat diuretic).

Gangguan Katabolisme Purin

1.      Asam UratManusia mengubah adenosine dan guanosin menjadi asam urat. Adenosin mula-mula

diubah menjadi inosin oleh adenosine deaminase. Selain pada primate tingkat tinggi, uratase mengubah asam urat menjadi alatoin, suatu produk yang larut air pada mamalia. Namun, karena manusia tidak memiliki uratase, produksi akhir metabolisme purin adalah asam urat. Produksi asam urat yang berlebihan ini terjadi karena konsumsi makanan yang tinggi purin.

Berikut beberapa makanan yang mengandung kadar purin tinggi:a. Ikan teri asin/tawar

b. Ikan sarden atau makanan yang diawetkanc. Ginjal dan otak sapid. Daging dan jeroan (usus, hati, jantung, paru, limfa)e. Jenis kerang-keranganf. Daging Puyuhg. Mayonaiseh. Burung, bebek, sea food, ikan, sayuran kol, buncis dan jenis kacang-kacangan yang kering seperti kacang tanah.

4. GoutPeningkatan afinitas terhadap ribose 5-fosfat, atau resistensi terhadap inhibisi umpan balik menyebabkan produksi dan ekskresi berlebihan berbagai katabolit purin. Ketika kadar asam urat serum melebihi batas kelarutannya, terjadilah kristalisasi natrium urat di jaringan lunak dan sendi sehingga menimbulakn reaksi inflamasi. Sebagian besar kasus gout mencerminkan gangguan pengaturan asam urat di ginjal.

3. Sindrom Lesch-NyhanSindrom ini suatu hiperuriasemia akibat produksi berlebihan ditandai dengan serangan-serangan litiasis asam urat berulang dan suatu sindrom aneh yang mencerminkan defek pada hipoxantin-guanin fofsforibosil transferase, suatu enzim dalam jalur penyelamatan purin. Hal ini disertai dengan peningkatan PRPP intrasel dan menyebabkan pruduksi purin secara berlebihan. Mutasi yang menurunkan atau melenyapkan aktivitas hipoxantin-guanin fosforibosil transferase mencakup delesi, mutasi frameshift, substitusi basa dan penyimpangan penggabungan mRNA.

4. Penyakit Von GierkeProduksi berlebihan purin dan hiperurisemia pada penyakit von Gierke terjadi sekunder akibat peningkatan pembentukan prekursor PRPP ribosa 5-fosfat. Juga terjadi asidosis laktat yang akan meningkatkan ambang asam urat di ginjal sehingga meningkatkan kadar asam total dalam tubuh.

5. HipourisemiaHipourisemia dan meningkatnya ekskresi hipoxantin dan xantin disebabkan oleh defisiensi xantin oksidase, akibat defek genetik atau kerusakan hepar yang parah. Pasien dengan defisiensi enzim berat mengalami xantinura dan litiasis xantin.

LI.3. Memahami dan Menjelaskan Arthritis Gout

3.1 Definisi Arthritis Gout

Gout arthritis merupakan penimbunan kristal asam urat pada persendian yang menyebabkan respon inflamasi akut, ataupun penimbunan kristal asam urat pada jaringan lunak (kartilago) yang tidak menimbulkan peradangan.

Pada keadaan normal kadar urat serum pada pria mulai meningkat setelah pubertas. Pada wanita kadar urat tidak meningkat sampai setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Sekitar 95% penderita gout adalah pria. Penyakit gout ditandai dengan tingginya kadar asam urat dalam darah

(hyperuricemia).Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl sedangkan pada perempuan 2,6 – 6 mg/dl.

3.2 Klasifikasi

Beberapa Tahap Penyakit Gout atau Asam Urat.

Tahap 1: Hiperurikemia Asimtomatik Kadar asam urat di tubuh Anda tinggi, tetapi tidak menimbulkan gejala. Sebagian besar orang dalam tahap ini menyadari kondisi mereka setelah melakukan tes darah yang mengukur jumlah asam urat yang terkandung dalam sistem peredaran darah. Perawatan biasanya tidak diperlukan pada tahap ini. Kebanyakan pasien memiliki kadar asam urat tinggi selama bertahun-tahun sebelum serangan pertama mereka. Risiko serangan meningkat dengan meningkatnya kadar asam urat. Pengobatan yang tepat dalam tahap ini adalah berupaya mengurangi kadar asam urat dalam tubuh.

Tahap 2: Serangan gout akut Hiperurikemia berkelanjutan menyebabkan penumpukan kristal natrium urat di persendian. Kristal ini kemudian merangsang pelepasan berbagai mediator inflamasi yang menimbulkan serangan akut. Pasien biasanya terbangun di malam hari karena rasa sakit dan pembengkakan sendi. Gejala gout tahap ini meliputi nyeri dan peradangan, sendi yang terkena menjadi panas dan lembek bila disentuh, terlihat kemerahan atau memar, terasa gatal dan mengelupas setelah sakitnya mereda. Tingkat keparahan rasa sakit bervariasi dari kedutan ringan sampai nyeri hebat sehingga sendi tidak bisa disentuh. Gejala sistemik seperti demam, menggigil, dan malaise, mungkin juga terjadi dan merupakan hasil dari beberapa mediator inflamasi yang bocor ke sirkulasi vena. Rasa sakit akan menghilang dalam 3-10 hari, bahkan bila tanpa pengobatan.

Tahap 3: Interval kritis Ini adalah tahap setelah episode gout yang bebas gejala. Pada kebanyakan orang, tahap ini berlangsung dari enam bulan sampai dua tahun setelah serangan pertama gout. Pada yang lainnya, kondisi tanpa gejala ini dapat berlangsung 5 – 10 tahun. (Sekitar 66% pasien akan mengalami serangan kedua dalam satu tahun). Tahap inni adalah waktu ideal untuk mencegah serangan di masa depan. Gout secara klinis tidak aktif tetapi masih ada dan penyakit itu terus berkembang jika asam urat tidak dikendalikan. Semakin besar kadar asam urat, semakin pendek interval untuk serangan berikutnya.

Tahap 4: Gout tingkat lanjut Pada tahap akhir gout ini, gejala dan efeknya menetap. Sejumlah besar asam urat telah mengkristal menjadi deposit di tulang rawan serta tendon dan jaringan lunak, dan bahkan pada selaput antar tulang. Pasien sering mengalami berbagai gejala, seperti kekakuan sendi, keterbatasan gerakan sendi, nyeri sendi terus-menerus, luka dengan nanah putih di daerah yang terkena, nyeri sendi simultan pada berbagai bagian tubuh, dan fungsi ginjal memburuk. Pasien gout memiliki kecenderungan untuk mendapatkan batu ginjal lebih sering daripada yang lain. Tahap ini juga disebut tahap tofus. Tofus (jamak: tofi) adalah massa kristal urat yang disimpan dalam jaringan lunak, yang dapat menghancurkan jaringan lunak dan persendian.Tofus paling sering berkembang di siku, lutut, jari kaki, tendon Achilles, dan, lebih jarang, di daun telinga

3.3 Etiologi Arthritis Gout

Gout primer: akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat dari penurunan ekskresi asam urat

Gout sekunder: pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat dari penurunan ekskresi asam urat akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu

1. Produksi asam urat dalam tubuh meningkat Adanya gangguan metabolism purin bawaan (inborn error of purine metabolism)

akibat defisiensi enzim HGPRT. Kelainan ini bersifat x-linked dimana penderita wanita biasanya asimptomatik.

Aktivitas berlebih enzim fosforibosil pirofosfat sintetase (PRPP-sintetase), juga bersifat x-linked

Mengkonsumsi makanan yang berkadar purin tinggi (daging, jeroan, kepiting, kerang, keju, kacang tanah, bayam, buncis, kembang kol, brokoli). Asam urat akan terbentuk dari metabolism makanan tersebut

Akibat proses penyakit lain seperti hemolysis (mudah pecahnya sel darah merah), leukemia (kanker sel darah putih), atau akibat dari pengobatan kanker (kemoterapi, radioterapi)

2. Kurangnya pembuangan asam urat Minum obat tertentu seperti pirazinamid (obat TB paru), HCT (obat diuretik),

betablocker seperti propranolol (obat darah tinggi) Dalam keadaan kelaparan dan ketosis. Pada keadaan inim kekurangan kalori dipenuhi

dengan membakar lemak tubuh. Zat keton yang dihasilkan dari pembakaran lemak akan menghambat keluarnya asam urat melalui ginjal. Akibatnya terjadi hiperurisemia

Olahraga yang terlalu berat dimana terjadi penumpukkan asam laktat sehingga pengeluaran asam urat melalui ginjal berkurang

Mengkonsumsi alcohol yang dapat menghambat pengeluaran asam urat3. Produksi asam urat berlebih, sedangkan pembuangannya terganggu

Sejumlah faktor risiko yang berhubungan dengan hyperuricemia dan asam urat. Mereka termasuk:

Genetika. Dua puluh persen orang dengan gout memiliki riwayat keluarga penyakit. Jenis kelamin dan usia. Hal ini lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita dan

lebih umum pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Berat badan. Kelebihan berat badan meningkatkan risiko hiperurisemia dan gout

berkembang karena ada jaringan yang tersedia untuk omset atau kerusakan, yang menyebabkan kelebihan asam urat produksi.

Konsumsi alkohol. Minum terlalu banyak alkohol dapat menyebabkan hiperurisemia, karena alkohol mengganggu dengan penghapusan asam urat dari tubuh.

Diet. Makan terlalu banyak makanan yang kaya purin dapat menyebabkan atau memperburuk gout pada beberapa orang.

Memimpin paparan. Dalam beberapa kasus, paparan untuk memimpin dalam lingkungan dapat menyebabkan asam urat.

Masalah kesehatan lainnya. insufisiensi ginjal atau ketidakmampuan ginjal untuk menghilangkan produk limbah, merupakan penyebab umum dari asam urat pada orang tua. Masalah medis lainnya yang berkontribusi terhadap tingkat darah tinggi asam urat termasuk:

o tekanan darah tinggi

o hipotiroidisme (kelenjar tiroid kurang aktif)

o kondisi yang menyebabkan omset terlalu cepat dari sel, seperti psoriasis,

anemia hemolitik, atau beberapa jenis kanker o Kelley-Seegmiller syndrome atau sindrom Lesch-Nyhan, dua kondisi langka

di mana enzim yang membantu kadar asam urat kontrol baik tidak hadir atau ditemukan dalam jumlah cukup.

Obat. Sejumlah obat dapat menempatkan orang pada risiko untuk mengembangkan hiperurisemia dan gout. Mereka termasuk:

o diuretik, seperti furosemid (Lasix), hidroklorotiazid (Esidrix, Hydro-klor),

dan metolazone (Diulo, Zaroxolyn), yang diambil untuk menghilangkan kelebihan cairan dari tubuh dalam kondisi seperti hipertensi, edema, dan penyakit jantung, dan yang menurunkan jumlah asam urat dalam urin melewati

o salisilat yang mengandung obat, seperti aspirin

o niasin, vitamin juga dikenal sebagai asam nikotinat

o siklosporin (Sandimmune, Neoral), obat yang menekan sistem kekebalan

tubuh (sistem yang melindungi tubuh dari infeksi dan penyakit). Obat ini digunakan dalam pengobatan beberapa penyakit autoimun, dan untuk mencegah penolakan tubuh organ transplantasi.

o levodopa (Larodopa), obat yang digunakan untuk mendukung komunikasi di

sepanjang jalur saraf dalam pengobatan penyakit Parkinson

3.4 Epidemiologi

Gout disease merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang

disampaikan oleh Hippocrates bahwa gout disease jarang pada pria sebelum masa remaja

(adolescen) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun 1986

dilaporkan prevalensi gout di Amerika serikat adalah 13.6/1000 pria dan 6.4/1000 perempuan.

Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi diantara pria African

American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria Caucasian.

Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang gout disease. Pada tahun

1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien

gout disease dengan kecacatan (lumpuh anggota gerak) dan suatu daerah di jawa tengah.

Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout disease yang berobat, rata-rata sudah mengidap

penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout disease

yang mengobati sendiri.

Gout disease merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang

disampaikan oleh Hippocrates bahwa gout disease jarang pada pria sebelum masa remaja

(adolescen) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun 1986

dilaporkan prevalensi gout di Amerika serikat adalah 13.6/1000 pria dan 6.4/1000 perempuan.

Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi diantara pria African

American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria Caucasian.

Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang gout disease. Pada tahun

1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien

gout disease dengan kecacatan (lumpuh anggota gerak) dan suatu daerah di jawa tengah.

Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout disease yang berobat, rata-rata sudah mengidap

penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout disease

yang mengobati sendiri.

Gout disease merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang

disampaikan oleh Hippocrates bahwa gout disease jarang pada pria sebelum masa remaja

(adolescen) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun 1986

dilaporkan prevalensi gout di Amerika serikat adalah 13.6/1000 pria dan 6.4/1000 perempuan.

Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi diantara pria African

American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria Caucasian.

Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang gout disease. Pada tahun

1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien

gout disease dengan kecacatan (lumpuh anggota gerak) dan suatu daerah di jawa tengah.

Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout disease yang berobat, rata-rata sudah mengidap

penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout disease

yang mengobati sendiri.

3.5 Patofisiologi Arthritis Gout

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk

di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

Banyak faktor yang berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah satunya yang telah diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam darah. Mekanisme serangan gout akut berlangsung melalui beberapa fase secara berurutan.

1) Presipitasi kristal monosodium urat.Presipitasi monosodium urat dapat terjadi di jaringan bila kosentrasi dalam plasma lebih dari 9 mg/dl. Presipitasi ini terjadi di rawan, sonovium, jaringan para- artikuler misalnya bursa, tendon, dan selaputnya. Kristal urat yang bermuatan negatif akan dibungkus (coate) oleh berbagai macam protein. Pembungkusan dengan IgG akan merangsang netrofil untuk berespon terhadap pembentukan kristal.

2) Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang menimbulkan respon leukosit PMN dan selanjutnya akan terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.

3) FagositosisKristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya membram vakuala disekeliling kristal bersatu dan membram leukositik lisosom.

4) Kerusakan lisosomTerjadi kerusakn lisosom, sesudah selaput protein dirusak, terjadi ikatan hidrogen antara permukan kristal membram lisosom, peristiwa ini menyebabkan robekan membram dan pelepasan enzim-enzim dan oksidase radikal kedalam sitoplasma.

5) Kerusakan selSetelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan kedalam cairan sinovial, yang menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan kerusakan

jaringan.

3.6 Patogenesis

3.7 Manifestasi Klinik Arthritis Gout

Gejala umum yang sering dirasakan pada penderita gout antara lain : pegal-pegal,nyeri pada sendi,rasa linu pada kaki dan tangan kiri.Jika linu telah menyerang tangan kiri biasanya akan menjalar ke bahu hingga leher. Nyeri hebat akan dirasakan penderita gout kala malam hari.

Jika tidak segera ditangani,maka keadaan akan bertambah parah.Sendi akan membengkak dan kulit di atas sendi yang terkena akan menimbulkan nyeri yang luar biasa. Gejala lain yang timbul pada gout akut adalah demam, menggigil, perasaan tidak enak badan dan denyut jantung cepat.

3.8 Komplikasi Arthritis Gout

1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)

Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah dijelaskan sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi ataupun jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko timbulnya gout, namun, hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum jelas. Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal. Akan tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.

Gejala klinis dari Gout bermacam-macam, yaitu, hiperurisemia tak bergejala, serangan akut gout, gejala antara(intercritical), serangan gout berulang, gout menahun disertai tofus.

Keluhan utama serangan akut dari gout adalah nyeri sendi yang amat sangat yang disertai tanda peradangan (bengkak, memerah, hangat dan nyeri tekan). Adanya peradangan juga dapat disertai demam yang ringan. Serangan akut biasanya puncaknya 1-2 hari sejak serangan pertama kali. Namun pada mereka yang tidak diobati, serangan dapat berakhir setelah 7-10 hari. Serangan biasanya berawal dari malam hari. Awalnya terasa nyeri yang sedang pada persendian. Selanjutnya nyerinya makin bertambah dan terasa terus menerus sehingga sangat mengganggu.

Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah merupakan persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang umumnya terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium uratnya yang berkurang. Trauma pada ekstremitas bawah juga dapat memicu serangan. Trauma pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasil dari aktivitas rutin menyebabkan cairan masuk ke sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air direabsobsi dari celah sendi dan meninggalkan sejumlah MSU.

Serangan gout akut berikutnya biasanya makin bertambah sesuai dengan waktu. Sekitar 60% pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama, sekitar 78% mengalami serangan kedua dalam 2 tahun. Hanya sekitar 7% pasien yang tidak mengalami serangan akut kedua dalam 10 tahun.

Pada gout yang menahun dapat terjadi pembentuk tofi. Tofi adalah benjolan dari kristal monosodium urat yang menumpuk di jaringan lunak tubuh. Tofi merupakan komplikasi lambat dari hiperurisemia. Komplikasi dari tofi berupa nyeri, kerusakan dan kelainan bentuk jaringan lunak, kerusakan sendi dan sindrom penekanan saraf.

2. Komplikasi Hiperurisemia pada Ginjal

Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu.

Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.

3.9 Diagnosis dan Diagnosis Banding Arthritis Gout

Penetapan diagnosis gout, Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostik untuk gout adalah 1 dari 3 pilihan dibawah ini:

A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.B. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan

kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.C. Diagnosis lain, seperti :

Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4) Kemerahan di sekitar sendi yang meradang Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa

sakit atau membengkak Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki) Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat)

di kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi

Hiperurisemia Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh

saja)

Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C.

Kriteria diagnostik :a. Pertimbangkan setiap pasien laki-laki yang mengalami arthritis

monoartikular, terutama pada ibu jari kaki yang awitannya terjadi secara akut.

b. Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis tetapi tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum.

c. Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin (obat penghambat aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala.

d. Perubahan radiologik selain pembengkakan jaringan lunak, dapat ditemukan pada tahap awal gout.

e. Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang dianggap sebagai diagnostik.

Diagnosis Banding

PseudogoutKristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis akut dan ini dapat menyerupai gout yang asli. Penyebab deposit pirofosfat tidak diketahui. Ini sangat banyak berhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat diendapkan pada daerah kartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya ditemukan pada sebagian kasus.

OsteoarthritisOsteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit initerjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan dan seringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering dianggap juga sebagai konsekuensidari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi padaumur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan oleh kecelakaan persendian .

Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kaku terutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas dan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan.

Infeksius arthritisinfeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh mikroorganisme. Paling umum, septic arthritis mempengaruhi suatu sendi tunggal, namun adakalanya lebih banyak sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi yangterpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi danfaktor-faktor risiko.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan fisik Bengkak pada MTP

Bersifat akut dan tiba-tiba Demam dan malaise-Batu asam urat Berulang setelah 1-2 tahun Tophi : MTP, olecranon, synovium, bursa, Achilles,forearm,

helixauricular Factor pres : stress, trauma, dehidrasi, purine dan asupan alkohol, obat-

obatan

2. Pemeriksaan laboratorium Serum asam urat

Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikanhiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 ± 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 ± 6 mg/dl. Kadar asam uratdiatas normal disebut hiperurisemia.

Angka leukositMenunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selamaserangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm3.

Eusinofil Sedimen rate (SR)Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen ratemengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.

Urin spesimen 24 jamUrin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi danasam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam uratdi dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urinmeningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat. Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan.

Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau materialaspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam.

3. Pemeriksaan radiologiPembengkakan jaringan lunak asimetris mungkin satunya-satunya kelainan pada gout akut. Penyakit kronis memberikan gambaran erosi tulang berupa lubang yang iregulardi dekat artikular namun biasanya tidak mengenai

batas. Bisa tampak tofi jika timbulkalsifikasi. Perubahan osteoarthritis sering ditemukan pada sendi dengan gout. Batu ginjal asam urat bersifat radiolusen. Aspirat cairan sendi mengandung kristal jarummononatrium urat refraktif ganda negatif bila dilehat melalui cahaya polar.Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah inflamasi asimetri, arthritiserosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak

a. Pemerikasaan X-RaySendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaansendi. Tophi akan terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang.

b. Pemeriksaan MRITulang mengalami edema dan pembengkakan.Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi.

Pencegahan Arthritis Gout

Makanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahui dapat menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut :

Kalori sesuai kebutuhan

Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori.

Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urin.

Tinggi karbohidrat

Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urin.

Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah.

Rendah protein

Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah.

Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa.

Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari.

Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu, keju dan telur.

Rendah lemak

Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.

Tinggi cairan

Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari.

Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air.

Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin.

Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.

Tanpa alkohol

Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengonsumsi alkohol.

Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.

Penggunaan obat-obatan yang meningkatkan resiko Gout Arthritis

Dibalik fungsinya mengatasi suatu penyakit, ternyata beberapa obat justru berkaitan dengan meningktnya resiko Gout, diantaranya obat golongan berikut:

Diuretik, yang biasanya digunakan untuk hipertensi Beta-blockers, yang merupakan pilihan untuk mengatasi angina, atrial fibrillation dsb Niacin, untuk menurunkan kadar kolesterol darah Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, yang umumnya diresepkan untuk mengatasi hipertensi, gagal jantungm dan untuk mencegah kerusakan ginjal pada pasien diabetes Non-losartan angiotensin II receptor blockers (ARBs) yang juga menjadi pilihan untuk pengobatan hipertensi dan gagal jantung

Prognosis Arthritis Gout

Lebih dari 50% orang-orang yang telah memiliki satu serangan gout arthritis akan memiliki serangan kedua, biasanya dalam waktu enam bulan sampai dua tahun. Untuk orang dengan penyakit yang lebih parah, pengobatan pencegahan jangka panjang sangat efektif menurunkan asam urat, yang dapat mencegah serangan selama bulan ke tahun

Sendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering terjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paskapembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker payudara serta endometrium.

LI.4 Tatalaksana

4.1 NSAID (Non Steroidal Anti Inflamasi Drugs)

Klasifikasi NSAID adalah berdasarkan selektivitasnya terhadap siklooksigenase (COX). Efek terapi dan efek sampingnya berdasarkan atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG).

Mekanisme Kerja

Mekanisme NSAID berhubungan dengan sistem biosintesis PG yang telah memperlihatkan secara in vitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik PG. Produksi PG akan meningkat bilamana sel mengalami kerusakan. Obat NSAID secara umum tidak menghambat biosintesis leukotrien. Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2

terganggu.

Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. COX-1 merupakan esensial dalam pemeliharaan berbagai fungsi dalam kondisi normal di berbagai jaringan khususnya ginjal, saluran cerna, dan trombosit. Di mukosa lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2 mempunyai fungsi fisiologis yaitu di ginjal, jarngan vascular dan pada proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2, yang di sintesis trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi, dan proliferasi oto polos. Sebaliknya prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti-proliferatif.

Farmakodinamik

NSAID lebih dimanfaatkan sebagai antiinflamasi pada pengobatan kelainan musculoskeletal. Obat ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan musculoskeletal.

Efek samping

Secara umum NSAID mempunyai efek samping pada 3 sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal, dan hati. NSAID dapat menyebabkan kerusakan hati terutama pada pasien usia lanjut. Selain itu tukak lambung juga sering terjadi yang kadang-kadang disertai dengan anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Mekanisme terjadinya iritasi lambung ialah: 1. Iritasi yang bersifat local yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dan menyebabkan kerusakan jaringan; 2. Iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis PGE2 dan PGI2.

Pada dosis terapi naproksen, ibuprofen, dan diklofenak kurang menimbulkan gangguan lambung daripada piroksikam dan indometasin. Efek samping lainnya adalah gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Pada pasien hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites dan pasien gagal jantung, aliran darah ginjal dan kecepatan filtrasi glomeruli akan berkurang, bahkan dapat terjadi gagal ginjal akut. Penggunaan NSAID berlebihan dapat terjadinya terjadinya nefropati analgesic.

Obat Dosis Efek sampingGol. Salisilat*Mg salisilatAspirinTrisilat

2.600 mg atau lebih

Telinga mendenging, gangguan saluran cerna atas dan gumpalan sel darah

Gol. Indole Indometasin (indocin)

25-200 mg, 1 x sehari

Gangguan sal. Cerna, gangguan kesadaran, sakit kepala, gangguan penglihatan

Sulindac (clinori) 300-400 mg, 2 x sehari

Rash kulit, penumpukan cairan, sariawan, hematuria

Gol. Pyrazolephenil butazone (azolid, butazolidine)

100-400 mg, 2-3 x sehari

Gangguan sal. Cerna

Gol. Asam propionateIbuprofren (motrin & rufen)Fenoprofen calcium

900-2.400 mg, 3-4 x sehari

Gangguan sal. Cerna

Gol. Benzotiazine piroxicam (feldene)

20 mg, 1 x sehari Diare berat dan colitis

4.2Urikosurik

NSAID

NSAID COX-nonselektif

aspirinindometasinpiroksikamibuprofennaproksen

asam mefenamat

NSAID COX-2-preferential

nimesulidmeloksikamnabumetondiklofenaketodolak

NSAID COX-2-selektif

generasi 1:selekoksibrofekoksib

valdekoksibparekoksibeterikoksib

generasi 2:lumirakoksib

Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasiakut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan sulfinpirazon.

1. KolkisinAdalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada

penyakit pirai. Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.

Farmakodinamik

Sifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk radang umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan glikoproteindari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.

Farmakokinetik

Absorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.

Indikasi

Kolkisin merupakan untuk obat pirai, oleh karena itu pemberian harus diberikan secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu. Bila obat terlalu terlambat, efektivitasnya kurang. Kolkisin juga berguna untuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan dan obat ini juga dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup diberikan dosis kecil.

Dosis kolkisin 0,5-0,6 mg/jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal diikuti 0,5-0,6 mg/2jam sampai gejala penyakit hilang atau gejala saluran cerna timbul. Untuk profilaksis diberikan 0,5-1 mg sehari. Pemberian IV: 1-2 mg dilanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12-24 jam. Dosis jangan melebihi 4 mg dengan satu regimen pengobatan. Untuk mencegah iritasi akibat ekstravasasi sebaiknya larutan 2 mL diencerkan menjadi 10 mL dengan larutan garam faal.

Efek Samping

Efek samping yang paling sering adalah muntah, mual, dan diare, dapat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Bila efek terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi, dan colitis hemoragik terjadi karena dosis yang berlebihan dan pada pemberian IV, gangguan ekskresi akibat kerusakan ginjal dan kombinasi keadaan tersebut. Kolkisin harus diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

2. AlopurinolAlopurinol berguna untuk mengobati penyakit pirai karena menurunkan

kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Mobilisasi asam urat dapat ditingkatkan dengan memberikan urikosurik. Kegunaan obat ini terutama untuk mengobati pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Obat ini juga berguna untuk pengobatan pirai sekunder akibat olisitemia vera, metaplasia myeloid, leukemia, limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat, dan radiasi.

Obat ini bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim uang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan precursor xantin. Alopurinol mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang daripada allopurinol, oleh karena itu allopurinol cukup diberikan satu kali sehari karena masa paruhnya pendek.

Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Allopurinol dapat meningkatkan frekuensi serangan sehingga sebaiknya pada awal terapi diberika kolkisin. Serangan menghilang setelah beberapa bulan pengobatan.

Dosis untuk penyakit pirai ringan 200-400 mg/hari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Untuk pasien yang gangguan ginjal dosisnya cukup 100-200 mg/hari. Untuk anak 6-10 tahun 300 mg/hari dan 150 mg/hari untuk anak di bawah 6 tahun.

3. ProbenesidObat ini berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta

pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Obat ini juga berguna untuk pengobatan hipeuresemia sekunder.

Efek samping yang paling sering adalah gangguang saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Gangguan saluran cerna lebih ringan dibandingkan

sulfipirazon, tetapi hati-hati pemberian pada pasien yang dengan riwayat ulkus peptic. Salisilat mengurangi efek probenesid.

Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfonamide, dan juga berbagai asam organic, sehingga dosis obat harus disesuaikan bila diberikan bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari.

4. SulfinpirazonObat ini mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit

pirai jronik berdasarkan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan allopurinol dan tidak efektif mengatasi serangan pirai akut. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptic. Anemia, leukopenia, agranulositosis dapat terjadi. Sulfinpirazon dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga harus diberikan bersama dengan obat-obatan seperti fenilbutazon dan oksifenobutazon.

Dosis sulfinpirzon 2kali 100-200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai dosis efektif minimal.

5. KetorolakMerupakan obat analgesic poten dengan eek anti-inflamasi sedang. Absorbsi oral dan

IM berlangsung cepat mencapai puncak dalam 30-50 menit.

Dosis IM 30-60 mg, IV 15-30 mg, dan oral 5-30 mg.

Efek sampingnya berupa nyeri di tempat suntikan, gangguan saluran cerna, kantuk, pusing, dan sakit kepala yang dilaporkan terjadi kira-kira 2 kali placebo. Obat ini sangat selektif menghambat COX-1, maka obat ini hanya dianjurkan dipakai tidak lebih dari 5 hari karena kemungkinan tukak lambung dan iritasi lambung besar sekali.

6. EtodolakMerupakan NSAID kelompok asam piranokarboksilat dan obat ini merupakan lebih

selektif terhadap COX-2 dibandingkan dengan NSAID umumnya. Etodolak menghambat bradikin yang diketahui merupakan salah satu mediator perangsang nyeri.

Masa kerjanya pendek sehingga harus diberikan 3-4 kali sehari. Berguna untuk analgesic, pascabedah. Dosis 200-400, 3-4 kali sehari.

Tatalaksana Arthritis Gout

o MedikamentosaGout tidak dapat disembuhkan, namun dapat diobati dan dikontrol. Gejala-gejala dalam 24 jam biasanya akan hilang setelah mulai pengobatan.Gout secara umum diobati dengan obat anti inflamasi. Yang termasuk di dalamnya adalah :

NSAIDs, seperti ibuprofen atau naproxen, secara umum diberikan untuk mengobati serangan berat dan mendadak, obat ini biasanya menurunkan peradangan dan nyeri dalam beberapa jam.

Kortikosteroid, dapat diberikan pada orang yang tidak dapat menggunakan NSAIDs. Steroid bekerja sebagai anti peradangan. Steroid dapat diberikan dengan suntikan langsung pada sendi yang terkena atau diminum dalam bentuk tablet.

Colchicine sering juga digunakan untuk mengobati peradangan pada penyakit gout.

Allupurinol dapat menurunkan kadar asam urat dengan cara menekan produksi asam urat. Obat ini bekerja pada metabolisme asam urat dengan mencegah perubahan zat purine dalam makanan menjadi asam urat. Pengobatan ini tidak dianjurkan untuk orang dengan fungsi ginjal yang kurang, selain itu dapat menimbulkan efek samping seperti kemerahan dan kerusakan hati.

o Non MedikamentosaBagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.

Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin :

Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsumsi bahan makanan golongan B.

Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih.

Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.

Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam urat akan terus berlanjut