1.) Memahami dan Menjelaskan Sistem Limbik

1.1 Anatomi

Sistem limbik merupakan kompleks pulau-pulau sel saraf yang tersebar dalam Tel-encephalon, Di-encephalon dan mes-encephalon yang berhubungan satu dengan lainnya. Semuanya itu membentuk satu kesatuan fungsi. Yang termasuk ke dalam sistem limbik adalah semua bangunan berikut:

Lobus limbik

Formatio hippocampi

Nucleus amygdaloideus

Hypothalamus

Nucleus anterior thalami

Nucleus medio dorsalis thalami

Area septi

Beserta penghubungnya:

Alveus

Fimbria

Fornix

Tractus mammillothalamicus

Stria terminalis

Stria medullaris

Dari bangunan-bangunan tersebut terlihat bahwa sistem limbik melibatkan telencephalon dan diencephalonLOBUS LIMBIK (BROCA)

Pengertian: Lobus limbik merupakan bangunan berbentuk huruf C pada dataran medial hemisphaerum yang melingkari corpus callosum dan mempunyai satu kesatuan fungsi yang meliputi:

Gyrus subcallosum s.subiculum : terletak di depan lamina terminalis dan rostrum corpus callosum, jalan melingkari corpus callosum sampai splenium corporis callosi Gyrus cinguli : terletak tepat di atas corpuss callosum Gyrus parahippocampi: terletak antara fissura hippocampi dan sulcus collateralis ke depan dia lanjut menjadi cuneus

FORMATIO HIPOCAMPI

Pengertian : merupakan bangunan yang mempunyai satu kesatuan fungsi yang meliputi:1) Hippocampus (cornu Ammonis) Merupakan substansia grissea yang melengkung ke atas sepanjang dasar cornu inferior ventriculus lateralis. Ujung depannya melebar membentuk pes hippocampi Pada penampang frontal, hippocampus berbentuk seperti huruf C. Permukaan dalam ventriculus yang melengkung dilapisi oleh ependym. Dibawahnya terdapat selapis tipis substansia alba disebut sebagai alveus yang terdiri dari serabut saraf yang berasal dari hippocampusyang kemudian melengkung ke medial membentuk fimbria. Fimbria sendiri meninggalkan ujung belakang hippocampus sebagai Crus fornix. Crus fornix dari setiap sisi membelok kebelakang dan atas di bawah splenium corpus callosi dan mengelilingi dataran belakang thalamus. Kedua crura fornix tersebut kemudian menyatu membentuk corpus fornix yang terletak sangat dekat dengan dataran bawah corpus callosum. Pada waktu kedua crura saling melekat , dia dihubungkan oleh serabut saraf yang jalan melintang: Commisura fornices yang akan saling bersilangan kiri dengan yang kanan dan akhirnya bergabung dengan hippocampus pada sisi yang sama Fungsi hippocampus: berperan dalam proses belajar dan ingatan sekarang

2) Gyrus Dentatus

Pengertian: merupakan seberkas substansia grissea yang terletak antara fimbria hippocampi dan Gyrus Hippocampi Struktur: kebelakang gyrus dentatus berjalan mendampingi fimbria sampai ke dekt splenium corporis callosi dimana dia lanjut menjadi Indusem grisseum yang merupakan seberkas tipis substansia grissea yang menutupi dataran atas corpus callosum Pada dataran atas Induseum griseum terdapat dua berkas seabut saraf: stria longitudinalis medale dan laterale. Kedua stria ini merupakan sisa (substansia alba) : induseum grissea vestigii Gyrus dentatus dan hippocampus sama-sama berbentuk huruf C dan kedua huruf tersebut saling mengunci satu dengan yang lainnya.3) Subiculum S. Gyrus Subcallosum

Merupakan bangunan yang terletak antara hippocampus dengan gyrus parahippocampus. Keseluruhan formatio hippocampi mempunyai panjang 5 cm mulai dari depan (pada amygdala) kebelakang mencapai splenium corporis callosi.

NUCLEUS AMYGDALOIDEUS

Bentuk: seperti buah almond. Merupakan massa nuclei yang terletak pada lobus temporalis di daerah transisi dengan dataran postero inferior lobus frontalis. Menerima serabut afferen dari: Lobus olfactorius anterior

Cortex piriformis, temporalis, pre frontalis

Hypothalamus

Nucleus medio dorsalis thalami

Tegmentum

Mengirim serabut efferen ke:

Area preopticum mediale

Nucleus area septi

Hypothalamus

Nucleus amygdaloideus sisi lain

Cortex prefrontalis

Nucleus medio dorsalis thalami

Tegmentum

Letak: sebagian di depan dan sebagian lagidi atas puncak cornu inferior ventriculus lateralis, dia berhubungan dengan ujung ekor nucleus caudatus yang berjalan ke depan pada atap cornu inferior ventriculus lateralis. Stria terminalis muncul dari dataran belakangnya. Fungsi amygdala:

1) Kalau dipacu, terjadi perubahan suasana hati (mood)

2) Kalau dirusak, terjadi sikap agresif

3) Melalui hypothalamus, dia mempercepat aktivitas endokrin, sex dan reproduksi

AREA SEPTI

Merupakan bagian dari nuclei tel-encephalon. Dibentuk oleh cortex area septi, gyrus para terminalis dan gyrus subcallosum. Letaknya di antara septum pelucidumdengan commisura anterior. Hubungan timbal-balik dengan formatio hippocampi via formix. Hubungan timbal-balik dengan hypothalamus. Berhubungan dengan habenula melalui stria medullaris thalami.

HYPOTHALAMUS

Hypothalamus merupakan bagian paling depan dari diencephalon, yang tidak ditutupi oleh hemisphaerum cerebri dan dapat dilihat langsung pada dataran bawah otak.Hypothalamus terletak mulai dari chiasma otici kebelakang mencapai lamina terminale dan comissura anterior. Daerah yang ditempati hypothalamus sering disebut juga sebagai area pre-opticum. Bangunan pembentuk hypothalamus :1. Chiasma opticum

2. Tuber cinereum

3. Infundibulum

4. Corpus mammilareStruktur : nucleinya dibedakan kelompok medial dan kelompok lateral yang dibatasi oleh fornix dan traktus mamilothalamicus. Hypothalamus berhubungan erat dengan hypophysis dan membentuk axis hypothalamus-hypophysis.

Fungsi hypothalamus :

1) Mengontrol sistem saraf otonomTerkait dengan kontrol neuroendokrin yang berpengaruh terhadap homeostasis

2) Mengontrol kelenjar endokrin

3) Mengontrol suhu tubuh

4) Mengontrol intake air dan makanan

Terdapat hunger center (bila rusak, menyebabkan hyperphagia, obesitas, dan perilaku agresif)

Terdapat satiety center (bila rusak, menyebabkan anorexia dan lethargia)

5) Mengontrol emosi dan perilaku

6) Mengontrol irama sikardia

7) Mengontrol tidur

THALAMUS

Thalamus adalah substansia grissea yang merupakan pembentuk utama diencephalon. Thalamus terdiri dari beberapa kelompok nuclei :

1. Kel. Nuclei anterior thalami

2. Kel. Nuclei intermedia thalami (nuclei of midline)

3. Kel. Nuclei medialis thalami

4. Kel. Nuclei lateralis thalami

5. Kel. Nuclei posterior thalami

Fungsi thalamus :

Menerima segala sensasi sensorik kecuali penciuman Karena hubungannya yang luasa dengan cortex lobus frontalis dan hypothalamus, maka diduga dia juga berfungsi sebagai pusat perasaan subjektif dan kepribadian seseorang.

Fungsi sistem limbik :

1. Pengendali emosi dan perilaku terutama reaksi takut, marah dan libido

2. Khusu hipocampus berperan dalam ingatan sekarang dan pembelajaran. Ingatan masa lalu disimpan dalam cortex lobus prefrontalis.

3. Diduga juga berperan dalam penciuman.

4. Berperan dalam respon homeostatik terhadap perubahan lingkungan.

5. Sebagai interaksi antara emosi dan pemikiran.

6. Mempengaruhi 3 sistem : sistem neuroendokrin, sistem saraf otonom, dan sistem saraf somato-motorik.

7. Hampir semua pengatur neurotransmitter utama, punya hubungan dengan sistem limbik :

a. Dopamin-ergic yang berasal dari mesencephalon (area tegmentum dan substansia nigra) berhubungan dengan sistem limbik.

b. Serotonin-ergic yang berasal dari nucleus raphe (bagian paling medial dari formatio reticulare disepanjang batang otak) berhubungan dengan sistem limbik.

c. Noradrenalin-ergic yang berasal dari locus ceruleus (pada pons dan bagian atas mesencephalon) berhubungan dengan sistem limbik yang berperan besar dalam timbulnya depresi

d. Cholin-ergic dari ganglia basalis, area septi dan nuclei pita diagonal (Brocca) berhubungan dengan sistem limbik.1.2 Fisiologi

Peran sistem limbik

menguasai aksi yang memuaskan kebutuhan dasar dan emosi, sistem limbik berhubungan dengan hipotalamus yang berperan penting dalam emosi dan respon terhadap stres atau pusat stres (flight or fight)

mampu memobilisasi tubuh untuk bereaksi

pengendalian tambahan terhadap beberapa perilaku instinctif

Sistem Limbik atau otak tengah, yang posisinya sedikit lebih ke depan dan terdiri atas Talamus dan Ganglia Basal atau otak tengah. Sistem Limbik penting bagi pembelajaran dan ingatan jangka pendek tetapi juga menjaga homeostatis di dalam tubuh (tekanan darah, suhu tubuh dan kadar gula darah). Terlibat dalam emosi ketahanan hidup dari hasrat seksual atau perlindungan diri.

Sistem Limbik mengandung Hipotalamus, yang sering dianggap sebagian bagian terpenting dari 'otak mamalia'. Hipotalamus meskipun kecil (besarnya hanya sepatuh gula kotak) dan beratnya hanya empat gram, hipotalamus mengatur hormon, hasrat seksual, emosi, makan, minum, suhu tubuh, keseimbangan kimiawi, tidur dan bangun, sekaligus mengatur kelenjar utama dari otak (kelenjar pituitari). Hipotalamus adalah bagian otak yang memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang tidak, misalnya kapan kita lapar.

Bagian limbik yang menjadi pusat emosi yang berada di amygdala dan hippocampus berfungsi mengatur emosi manusia dan memori emosi, menunjukan seorang penderita epilepsi yang mendapat terapi operasi otak dengan diangkatnya amigdala dan hypocampus memperlihatkan gejala hiperseks dan rakus setelah operasi.

Istilah Limbik berarti perbatasan aslinya limbik digunakan untuk menjelaskan struktur tepi sekeliling regio basal serebrum, dan pada perkembangan selanjutnya diperluas artinya keseluruh lintasan neuronal yang mengatur tingkah laku emosional dan dorongan motivasional.

Bagian utama sistem limbik adalah hipotalamus dengan struktur berkaitan, selain mengatur prilaku emosional juga mengatur kondisi internal tubuh seperti suhu tubuh, osmolalitas cairan tubuh, dan dorongan untuk makan dan minum serta mengatur berat badan Fungsi internal ini secara bersama-sama disebut fungsi vegetatif otak yang berkaitan erat pengaturannya dengan perilaku.

Bagaimana kerja Hipotalamus dan sistem limbik, dalam Guyton diterangkan Fungsi Perilaku dari Hipotalamus dan Sistem Limbik (Guyton, 1997:937)

1. Perangsangan pada hipotalamus lateral tidak hanya mengakibatkan timbulnya rasa haus dan nafsu makan tapi juga besarnya aktivitas emosi binatang seperti timbulnya rasa marah yang hebat dan keinginan berkelahi.

2. Perasangan nukleus ventromedial dan area sekelilingnya bila dirangsang menimbulkan rasa kenyang dan menurunkan nafsu makan dan binatang menjadi tenang.

3. Perangsangan pada zone tipis dari nuklei paraventrikuler yang terletak sangat berdekatan dengan ventrikel ketiga (atau bila disertai dengan perangsangan pada area kelabu dibagian tengah mesensefalon yang merupakan kelanjutan dari bagian hipotalamus biasanya berhubungan dengan rasa takut dan reaksi terhukum.

4. Dorongan seksual dapat timbul bila ada rangsangan pada beberapa area hipotalamus. Khususnya pada sebagian besar bagian anterior dan posterion hipotalamus.

Hipotalamus, daerah pengatur utama untuk sistem limbik, berhubungan dengan semua tingkat limbik. Hipotalamus mewakili kurang dari 1 persen masa otak, namun merupakan bagian penting dari jaras pengatur keluaran sistem limbik. Sebagai contoh perangsangan Kardiovaskular hipotalamus. Perangsangan efek neurogenik pada sistem kardiovaskular meliputi kenaikan tekanan arteri, penurunan tekanan arteri, peningkatan atau penurunan frekuensi denyut jantung. Pada umumnya, perangsangan bagian posterior dan lateral hipotalamus meningkatkan tekanan arteri dan frekuensi denyut jantung, sedangkan perangsangan area preoptik sering menimbulkan efek yang berlawanan. Pengaturan gastrointestinal, dimana perangsangan pada hipotalamik lateral berhubungan dengan pusat lapar, bila daerah ini rusak maka pada percobaan binatang, akan terjadi kehilangan nafsu makan menyebabkan kematian karena kelaparan (lethal starvation). Pusat kenyang terdapat di nukneus ventromedial, bila daerah ini dirangsang dengan listrik pada binatang percobaan akan menghentikan makannya dan benar-benar mengabaikan makanannya. Bila area ventromedial ini rusak secara bilateral maka, maka binatang tersebut jadi rakus, dan terjadi kegemukan yang hebat.(Guyton, 1997:933)

Fungsi perilaku dari hipotalamus dan fungsi limbik yang berkaitanPerangsangan hipotalamus lateral pada hewan, tidak hanya merangsang timbulnya rasa haus dan nafsu makan, tetapi juga kadangkala menyebabkan timbu rasa marah yang sangat hebat dan keinginan untuk berkelahi. Perangsangan nukleus ventromedial menimbulkan rasa kenyang, menurunkan nafsu makan, dan hewan juga tenang. Perangsangan zone tipis dari nuklei paraventrikular, yang terletak sangat berdekatan dengan ventrikel ke tiga biasanya menimbulkan rasa takut dan reaksi terhukum.

Dorongan seksual terjadi bila ada rangsangan pada hipotalamus khususnya sebagian besar bagian anterior dan posterior.

Beberapa prinsip sebagai bentuk kecerdasan emosi yang diperankan sistem limbik antara lain: Mempengaruhi sistem belajar manusia. Sistem limbik ini mengontrol kemampuan daya ingat, kemampuan merespon segala informasi yang diterima pancaindera.

Mengontrol setiap informasi yang masuk. Sistem limbik ini mengontrol setiap informasi yang masuk dan memilih informasi yang berharga untuk disimpan dan yang tidak berharga akan dilupakan. Oleh karena itu sistem limbik menentukan terbentuknya daya ingat jangka panjang yang berguna dalam pelayanan pendidikan anak.

Otak tidak akan memberikan perhatian jika informasi yang masuk mengabaikan sistem limbik. Suasana belajar yang membosankan membuat sistem limbik mengkerut dan kehilangan daya kerjanya. Oleh karena itu suasana belajar yang menyenangkan akan memberi pengaruh positif pada kerja sistem limbik.

Fungsi spesifik bagian bagian lain sistem limbikFungsi hipokampusHipokampus merupakan bagian korteks serebri yang memanjang melipat ke dalam untuk membentuk lebih banyak bagian dalam ventrikel lateralis. Hipokampus merupakan saluran tambahan yang dilewati oleh sinyal sensorik yang masuk, yang dapat memulai reaksi perilaku dengan tujuan yang berbeda.

Seperti halnya halnya pada struktur-struktur limbik lain, perangsangan pada berbagai area dalam hipokampus hampir selalu dapat menyebabkan salah satu dari berbagai pola perilaku, misalnya rasa marah, ketidak pedulian, atau dorongan seks yang berlebihan.

Hal-hal yang berasal dari ingatan jangka pendek dapat diubah untuk disimpan menjadi ingatan jangka panjang oleh hipokampus. Hipokampus (terletak diantara lobus temporal otak) dan bagian media lobus temporal (bagian yang terletak paling dekat dengan garis tengah badan) juga berperan dalam proses penggabungan ingatan (memory consolidation).

Untuk mengingat sesuatu, seseorang harus berhasil melaksanakan 3 hal, yaitu mendapatkan informasi, menahan/meyimpannya dan mengeluarkannya. Bila kita lupa akan sesuatu, maka gangguan dapat terjadi pada bagian mana saja dari ke 3 proses tersebut. Memory adalah proses aktif, karena ilmu pengetahuan berubah terus, selalu diperiksa dan diformulasi ulang oleh pikiran otak kita.

Ingatan mempunyai beberapa fase yaitu : waktunya sangat singkat (extremely shortterm)/ingatan segera (immediate memory) (item hanya dapat disimpan dalam beberapa detik),

Ingatan jangka pendek (short term) (items dapat ditahan dalam beberapa menit), ingatan jangka panjang (long term) (penyimpanan berlangsungbeberapa jam sampai seumur hidup.

Ingatan jangka panjang dihasilkan oleh perubahan struktural pada system saraf, yang terjadi karena aktifasi berulang terhadap lingkaran neuron (loop of neuron). Lingakaran tersebut dapat dari korteks ke thalamus atau hipokampus, kembali lagi ke korteks.

Aktifasi berulang terhadap neuron yang membentuk loop tersebut akan menyebabkan synaps diantara mereka secara fungsional berhubungan. Sekali terjadi hubungan, maka neuron tersebut akan merupakan suatu kumpulan sel, yang bila tereksitasi pada neuron tersebut akan terjadi aktifasi seluruh kumpulan sel tersebut.

Dengan demikian dapat disimpan dan dikembalikan lagi oleh berbagai sensasi, pikiran atau emosi yang mengaktifasi beberapa neuron dari kumpulan sel tersebut. Menurut Hebb perubahan struktural tersebut terjadi di sinaps.

Peran Hipokampus dalam pembelajaranFungsi teoritis hipokampus pada pembelajaran dapat menyebabkan timbulnya dorongan untuk mengubah ingatan jangka pendek menjadi ingatan jangka panjang. Artinya, hipokampus menjalarkan sinyal-sinyal yang tampaknya membuat pikiran berulang-ulang melatih informasi baru sampai menjadi ingatan yang disimpan permanen.

AmigdalaAmigdala merupakan kompleks beragam nukleus kecil yang terletak tepat di bawah korteks serebri dari tiang (pole) medial anterior setiap lobus temporalis. Amigdala mempunyai banyak sekali hubungan dua jalur dengan hipothalamus seperti juga dengan daerah sistem limbik lainnya. Amigdala menerima sistem neuronal dari semua bagian korteks limbik seperti juga dari neokorteks lobus temporalis, parietalis, dan ksipitalis terutama dari area asosiasi auditorik dan area asosiasi visual. Oleh karena hubungan yang multiple ini, amigdala disebut jendela , yang dipakai oleh sistem limbik untuk melihat kedudukan seseorang di dunia. Sebaliknya, amigdala menjalarkan sinyal- sinyal :

kembali ke area kortikal yang sama ini,

ke hipokampus,

ke septum,

ke thalamus, dan

khususnya ke hipothalamus.

Efek perangsangan amigdala hampir sama dengan efek perangsangan langsung pada hipothalamus, ditambah dengan efek lain. Efek yang diawali dari amigdala kemudian dikirim melalui hipotalamus meliputi : 1) peningkatan dan penurunan tekanan arteri, 2) meningkatkan atau menurunkan frekuensi denyut jantung 3,) meningkatkan atau menurunkan motilitas dan sekresi gastrointestinal, 4) defekasi atau mikturisi 5), dilatasi pupil atau kadangkala kontriksi, 6) piloereksi, 7) sekresi berbagai hormon hipofisis anterior terutama hormon gonadotropin dan adrenokortikortopik.

Disamping efek yang dijalarkan melalui hipotalamus ini, persangsangan amigdala juga dapat menimbulkan beberapa macam gerakan involunter yakni: 1) pergerakan tonik seperti mengangkat kepala atau membungkukkan badan, 2) pergerakan melingkar melingkar, 3) kadangkala pergerakan klonik, ritmis, dan berbagai macam pergerakan yang berkaitan dengan penciuman dan makan sperti menjilat, mengunyah, dan menelan. Selain itu, perangsangan pada nukleo amigdala tertentu dapat menimbulkan pola marah, melarikan diri, rasa terhukum, nyeri yang sangat, dan rasa takut seperti pola rasa marah yang dicetuskan oleh hipotalamus.

Fungsi keseluruhan amigdalaAmigdala merupakan area perilaku kesadaran yang bekerja pada tingkat bawah sadar. Amigdala juga tampaknya berproyeksi pada jalur sistem limbik seseorang dalam berhubungan dengan alam sekitar dan pikiran. Amigdala dianggap membuat respon perilaku seseorang sesuai dengan tiap kedaan.

korteks limbikBagian dari sistem limbik yang sedikit dimengerti adalah cincin korteks limbik, yang mengelilingi struktur subkortikal limbik. Korteks ini berfungsi sebagai zona transisional yang dilewati oleh sinyal-sinyal yang dijalarkan oleh sisa korteks otak ke dalam sistem limbik dan juga ke arah yang berlawanan

Korteks limbikBagian dari sistem limbik yang sedikit dimengerti adalah cincin korteks limbik, yang mengelilingi struktur subkortikal limbik. Korteks ini berfungsi sebagai zona transisional yang dilewati oleh sinyal-sinyal yang dijalarkan oleh sisa korteks otak ke dalam sistem limbik dan juga ke arah yang berlawanan. Oleh karena itu. Korteks limbik berfungsi sebagai area asosiasi serebral untuk mengatur perilaku.

Korteks limbik ini dimulai dari :

Otak area orbito frontalis pada permukaan ventral lobus frontalis, menyebar ke atas ke dalam girus subkalosal, kemudian melewati ujung atas korpus kolosum ke bagian medial hemisferum serebri dalam girus singulata, dan akhirnya berjalan di belakang korpus kolosum dan ke bawah menuju permukaan ventromedial lobus temporalis ke girus parahipokampal dan unkus. Lalu pada permukaan medial dan ventral dari setiap hemisferum serebri ada sebuah cincin, terutama merupakan paleokorteks, yang mengelilingi sekelompok struktur dalam yang sangat berkaitan dengan prilaku dan emosi. Sebaliknya, cincin korteks ini juga berfungsi sebagai alat komunikasi dua arah dan merupakan tali penghubung antara neokorteks dan struktur limbik yang lebih rendah.

Perangsangan pada berbagai regio korteks limbik akan meinggagalkan fungsi korteks limbik ini. Namun, seperi halnya regio-regio lain dari sitem limbik, pola perilaku tersebut dapat juga dicetuskan dengan merangasang daerah spesifik dalam korteks limbik. Demikian juga ablasi beberapa area korteks limbik dapat menimbulkan perubahan yang persisten pada perilaku hewan,misalnya hewan menjadi liar, mau menyelidiki segala objek, mempunyai dorongan seksual yang besar tehadap hewan yang tidak sesuai atau terhadap benda- benda mati.

Neurofisiologi

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju.limbik secara harfiah diartikan sebagai perbatasan. Sistem limbik itu sendiri diartikan keseluruhan lintasan neuronal yang mengatur tingkah laku emosional dan dorongan motivasional. Bagian utama sistem limbik adalah hipothalamus dan struktur-strukturnya yang berkaitan. Bagian otak ini sama dengan yang dimiliki hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia.

Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi mengendalikan emosi, mengendalikan hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, seksualitas, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.

Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang lazim disebut sebagai otak emosi. Carl Gustav Jung menyebutnya sebagai Alam Bawah Sadar atau ketaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang, dan perilaku tulus lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta, respek dan kejujuran.

Sistem Limbik yang terdiri dari Amigdala, Thalamus dan Hipothalamus ini berperanan sangat penting dan berhubungan langsung dengan sistem otonom maupun bagian otak penting lainnya. Karena hubungan langsung sistem Limbik dengan sistem otonom, jadinya bila ada stimulus emosi negatif yang langsung masuk dan diterima oleh sistem Limbik dapat menyebabkan berbagai gangguan seperti : gangguan jantung , hipertensi maupun gangguan saluran cerna. Tidak heran saat seseorang marah , maka jantung akan berdetak lebih cepat dan lebih keras dan tekanan darah dapat meninggi .

Stimulus emosi dari luar ini dapat langsung potong jalur masuk ke sistem Limbik tanpa dikontrol oleh bagian otak yang mengatur fungsi intelektual yang mampu melihat stimulus tadi secara lebih obyektif dan rasional. Hal ini menjelaskan kenapa seseorang yang sedang mengalami emosi kadang perilakunya tidak rasional. Permasalahan lain adalah pada beberapa keadaan seringkali emosi negatif seperti cemas dan depresi timbul secara perlahan tanpa disadari dan individu tersebut baru menyadari saat setelah timbul gejala fisik , seperti misalnya hipertensi.

Memahami dan menjelaskan peran dopamine dan perilaku

Fungsi Dopamin sebagai neururotransmiter kerja cepat disekresikan oleh neuron-neuron yang berasal dari substansia nigra, neuron-neuron ini terutama berakhir pada regio striata ganglia basalis. Pengaruh dopamin biasanya sebagai inhibisi. Dopamin bersifat inhibisi pada beberapa area tapi juga eksitasi pada beberapa area. Sistem norepinefrin yang bersifat eksitasi menyebar ke setiap area otak, sementara serotonin dan dopamin terutama ke regio ganglia basalis dan sistem serotonin ke struktur garis tengah (midline). Dopamin telah diduga kemungkinan penyebab skizofrenia secara tidak langsung karena banyak pasien parkison yang mengalami gejala skizofrenia ketika diobati dengan obat yang disebut L-DOPA. Obat ini melepaskan dopamin dalam otak, yang sangat bermanfaat dalam mengobati parkinson, tetapi dalam waktu bersaman obat ini menekan berbagai bagian lobus prefrontalis dan area yang berkaitan dengan lainnya. Telah diduga bahwa pada skizofrenia terjadi kelebihan dopamin yang disekresikan oleh sekelompok neuron yang mensekresikan dopamin yang badan selnya terletak tegmentum ventral dari mesensefalon, disebelah medial dan anterior dari sistem limbik, khususnya hipokampus, amigdala, nukleus kaudatus anterior dan sebagian lobus frefrontalis ini semua pusat- pusat pengatur tingkah laku yang sangat kuat. Suatu alasan yang sangat kuat. Suatu alasan yang lebih meyakinkan untuk mempercayai skizofrenia mungkin disebabkan produksi dopamin yang berlebihan ialah bahwa obat-obat yang bersifat efektif mengobati skizofrenia seperti klorpromazin, haloperidol, dan tiotiksen semuanya menurunkan sekresi dopamin pada ujung-ujung syaraf dopaminergik atau menurunkan efek dopamin pada neuron yang selanjutnya.

Fisiologi neurotransmiter dopamin Dopamin merupakan kelompok neurotransmiter katekholamin. Jumlah total neuron dopaminergik di otak manusia, tidak termasuk di retina dan bulbus olfaktorius diperkirakan berjumlah antara 300.000 sampai dengan 400.000. Nukleus dopaminergik yang utama dijumpai pada substansia nigra pars compacta, daerah tegmental sentral, dan nukleus arcuatus

Dari substansia nigra dan daerah tegmental sentral neuron tersebut akan berproyeksi ke daerah mesolimbik, mesokortikal, dan daerah striatum. Dopamin disintesis dari tyrosine dibagian terminal presinaps untuk kemudian dilepaskan ke celah sinaps.

Langkah pertama sintesis dopamin adalah proses uptake asam amino L-tyrosine dari aliran darah. Tyrosine akan dikonversi menjadi 3-4-dihidroxyphenylalanine (L-DOPA) oleh enzim tyrosine hydroxylase, dan kemudian L-DOPA dikonversi menjadi dopamin oleh enzim dopa decarboxylase. Dopamin disimpan dalam granula-granula di ujung presinaptik saraf, dan akan dilepaskan apabila ada rangsangan. Dopamin yang dilepaskan ke celah sinaps dapat mengalami satu atau lebih keadaan berikut:

mengalami pemecahan oleh enzim COMT/ Catechol-O-Methyl-Transferase atau enzim MAO/ Monoamine Oxidase,

mengalami difusi dari celah sinaps,

mengaktivasi reseptor pre sinaptik

mengaktivasi reseptor post sinaptik, dan

mengalami ambilan kembali (reuptake) ke terminal pre sinaptik.

Reseptor dopamin memiliki 2 sub tipe utama yaitu reseptor seperti D1 (D1dan D5) dan reseptor seperti D2 (D2, D3, dan D4) . Variasi tipe reseptor ditentukan oleh urutan asam amino DNA. Reseptor D2 memiliki 2 bentuk isoform yaitu D2 short dan D2long.

Tabel 1 menunjukkan reseptor dopamin, lokasi, agonis, dan antagonisnya. Perangsangan reseptor D2 post sinaps akan merangsang proses interseluler. Secara fungsional tidak ada perbedaan antara kedua bentuk reseptor D2yang isoform tersebut. Pemahaman akan fungsi masing-masing reseptor akan berguna dalam aplikasi klinik terapi. Reseptor dopaminergik D2 dapat berperan sebagai autoreseptor. Reseptor dopaminergik D2 terletak di pre sinaps maupun post sinaps. Dopamin yang dilepaskan dari terminal saraf dapat mengaktivasi reseptor D2 pada terminal presinaptik yang sama, dan akan mengurangi sintesis atau pelepasan dopamin yang terlalu berlebihan, sehingga reseptor D2 akan berperan sebagai mekanisme umpan balik (feedback) negatif yang dapat memodulasi atau menghentikan pelepasan dopamin pada sinaps tertentu.

Pada otak manusia terdapat 3 nukleus dopaminergik yang utama yaitu: (1) substansia nigra pars compacta yang berproyeksi ke striatum, (2) area tegmental ventral yang berproyeksi ke nukleus accumbens dan korteks serebri, dan (3) nukleus arcuatus hipotalamus yang berproyeksi ke area tuberoinfundibular dan hipofisis.

Tabel 1. Reseptor Dopamin dan obat-obat yang berperanReseptorAgonisAntagonisLokasi

D1-HaloperidolNeostriatum, korteks serebri, tuberkel olfaktorius, n. accumbens

D2BromocriptineHaloperidol, Raclopride, SulprideNeostriatum, tuberkel olfaktorius, n. accumbens

D3-Quinpirole Raclopride Nucleusaccumbens

D4ClozapineAmygdala

D5--Hipokampus dan Hipotalamus

Hubungan antara dopamin dan perilaku

Dopamin bekerja menghambat pelepasan prolaktin dari lobus interior pituitary. Sebagai pusat reward reinforcement dan motivasi perilaku. Para neurophysiologist, computer scientist, psychologist dan economist yang berkolaborasi dalam studi interdisiplin di jurnal Nature vol. 9, Agustus 2006, mengemukakan hipotesa mengenai sel saraf dopamin otak tengah sebagai pengkode dalam menentukan pengambilan keputusan.

Tingginya kadar dopamin diasosiasikan dengan meningkatnya perhatian, hiperaktivitas, keresahan dan perilaku goal-oriented. Ketidakseimbangan kadar dopamin dalam otak juga diduga mempunyai korelasi dengan penyakit skizofrenia, Parkinson, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorders (ADHD) dan autisme, dimana keduanya memberikan gejala abnormalitas pada perilaku pasien.2.) Memahami dan menjelaskan Skizofrenia2.1 Definisi

Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang kronik, pada orang yang mengalaminya tidak dapat menilai realitas dengan baik dan pemahaman diri buruk (Kaplan dan Sadock, 1997).

2.2 Etiologi dan Faktor ResikoEtiologi

Hingga sekarang belum ditemukan penyebab yang pasti mengapa seseorang menderita skizofrenia, padahal orang lain tidak. Ternyata dari penelitian-penelitian yang telah dilakukan tidak ditemukan faktor tunggal. Penyebab skizofrenia menurut penelitian mutakhir antara lain:1) Faktor genetik;2) Virus;3) Auto antibody;4) Malnutrisi.Dari penelitian, diketahui peranan genetik pada skizofrenia :1) Studi terhadap keluarga menyebutkan pada orang tua 5,6%, saudara kandung 10,1%; anak-anak 12,8%; dan penduduk secara keseluruhan 0,9%.2) Studi terhadap orang kembar (twin) menyebutkan pada kembar identik 59,20%; sedangkan kembar fraternal 15,2%.3) Penelitian lain menyebutkan bahwa gangguan pada perkembangan otak janin juga mempunyai peran bagi timbulnya skizofrenia kelak dikemudian hari. Gangguan ini muncul, misalnya, karena kekurangan gizi, infeksi, trauma, toksin dan kelainan hormonal. Penelitian mutakhir menyebutkan bahwa meskipuna ada gen yang abnormal, skizofrenia tidak akan muncul kecuali disertai faktor-faktor lainnya yang disebut epigenetik faktor.Kesimpulannya adalah bahwa skizofrenia muncul bila terjadi interaksi antara abnormal gen dengan :1) Virus atau infeksi lain selama kehamilan yang dapat menganggu perkembangan otak janin;2) Menurunnya autoimun yang mungkin disebabkan infeksi selama kehamilan;3) Komplikasi kandungan; dan4) Kekurangan gizi yang cukup berat, terutama pada trimester kehamilan.5) Selanjutnya dikemukakan bahwa orang yang sudah mempunyai faktor epigenetik tersebut, bila mengalami stresor psikososial dalam kehidupannya, maka risikonya lebih besar untuk menderita skizofrenia dari pada orang yang tidak ada faktor epigenetik sebelumnya.Faktor Resiko1. Riwayat skizofrenia dalam keluarga

2. Kembar identik

Kembar identik memiliki risiko skizofrenia 50%, walaupun gen mereka identik 100%

(Videbeck,2008).

3. Struktur otak abnormal

Dengan perkembangan teknik pencitraan teknik noninvasif, seperti CT scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI), dan Positron Emission Tomography (PET) dalam 25 tahun terakhir, para ilmuwan meneliti struktur otak dan aktivitas otak individu penderita skizofrenia. Penelitian menunjukkan bahwa individu penderita skizofrenia memiliki jaringan otak yang relatif lebih sedikit (Carpenter, 2000).

4. Sosiokultural

Lingkungan sosial individu dengan skizofrenia di negara-negara berkembang mungkin menfasilitasi dan memulihkan (recovery) dengan lebih baik daripada di negara maju (Jenkins, 2003). Di negara berkembang, terdapat jaringan keluarga yang lebih luas dan lebih dekat disekeliling orang-orang dengan skizofrenia dan menyediakan lebih banyak kepedulian terhadap penderita. Keluarga-keluarga di beberapa negara berkembang lebih sedikit melakukan tindakan permusuhan, mengkritik, dan sangat terlibat jika dibandingkan dengan keluarga-keluarga di beberapa negara-negara maju. Hal ini mungkin membantu jumlah atau tingkat kekambuhan dari anggota-anggota keluarga penderita skizofrenia.

5. Tampilan emosi

Sejumlah penelitian menunjukkan orang-orang dengan skizofrenia yang keluarganya tinggi dalam mengekspresikan emosi, lebih besar kemungkinannya untuk menderita kekambuhan psikosis daripada mereka yang keluarganya sedikit atau kurang mengekspresikan emosi (Hooley, 2000).

2.4 PatofisiologiSchizophrenia terjadi akibat dari peningkatan aktifitas neurotransmitter dopaminergik. Peningkatan ini mungkin merupakan akibat dari meningkatnya pelepasan dopamin, terlalu banyaknya reseptor dopamin, turunnya nilai ambang, atau hipersensitifitas reseptor dopamin, atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut. Munculnya hipotesa ini berdasarkan observasi bahwa :

Ada korelasi antara efektivitaas dan potensi suatu obat antipsikotik dengankemampuannya bertindak sebagai antagonis reseptor dopamin D2.

Obat yang meningkatkan aktifitas dopaminergik seperti amfetamin dapatmenimbulkan gejala psikotik pada siapapun.

Patofisiologi skizofrenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik (more recently: glutamat). Hipotesis/teori tentang patofisiologi skizofrenia :

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas sistem dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik ( berkaitan dengan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal ( bertanggung jawab terhadap gejala negatif dan gejala ekstrapiramidal

Jalur-Jalur Dopamin

a. Nigrostriatal pathway Jalur nigrostriatal adalah jalur saraf yang menghubungkan substansia nigra dengan striatum. Jalur ini merupakan salah satu dari empat jalur dopamin yang utama didalam otak.Kehilangan neuron-neuron dopamin dalam substansia nigra adalah salah satu daripenyebab penyakit Parkinson. Gejala penyakit biasa belum muncul sampai terjadi kehilangan 70-80% fungsi dopamin. Jalur ini juga terlibat dalam terjadi diskinesia Tardif, yg merupakan salah satu efek samping obat-obat antipsikotik. Obat-obat ini (terutama obat-obat antipsikotiklama) menghalangi reseptor dopamin D2 pada banyak jalur di otak.Dari substantia nigra ke basal ganglia ( fungsi gerakan, EPSb. Mesocortical pathwayJalur mesokortikal adalah suatu jalur saraf yang menghubungkan tegmentum ventra ke korteks, terutama lobus frontalis. Fungsi kognif normal dari korteks prefrontal dorsolateral (bagian dari lobusfrontalis) dan diperkirakan terlibat dalam respon motivasi dan emosional. Jalur ini diperkirakan berhubungan dengan gejala-gejala negatif dari skizofrenia.

Dari tegmental area menuju ke frontal cortex ( kognisi, fungsi sosial, komunikasi, respons terhadap stress.c. Tuberoinfundibular pathway Jalur tuberoinfundibular mengarah kepada neurodopamin pada nukleus arquatus dari hipotalamus dari mediobasal yang menghubungkan eminensia media. Kerja antipsikotik bekerja dengan cara menghalangi dopamin di jalur ini sehingga menyebabkan hormon prolaktin meningkat di dalam darah (hiperprolaktinemia).Dari hipotalamus ke kelenjar pituitary ( pelepasan prolaktin.d. Mesolimbic pathway Jalur mesolimbik menghubungkan tegmentum sentral di otak tengah dengan nukleus arquatus. Jalur ini diduga terlibat di dalam terbentuknya perasaan-perasaan yang berhubungan dengan kenikmatan dan nafsu. Jalur ini merupakan salah satu target utama dari pengobatan antipsikotik.Pada penyakit parkinson kehilanagan neuron-neuron dopamin terjadi lebih cepat dijalur nigrostriatal dan karena defisit neuron belum menimbulkan gejala sampaiterjadi kehilangan 80-90%, angka kehilangan neuron pada jalur ini bersifatasimptomatik.

Dari tegmental area menuju ke sistem limbik ( memori, sikap, kesadaran, proses stimulus.

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia. Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik bertanggungjawab terhadap timbulnya gejala positif. Peningkatan aktivitas serotonergik menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis dan bertanggung-jawab terhadap gejala negatif.Proses Perjalanan Penyakit

Gejala mulai timbul biasanya pada masa remaja atau dewasa awal sampai dengan umur pertengahan dengan melalui beberapa fase antara lain :

1) Fase Prodomal Berlangsung antara 6 bulan sampai 1 tahun Gangguan dapat berupa self care, gangguan dalam akademik, gangguan dalam pekerjaan,gangguan fungsi sosial, gangguan pikiran dan persepsi.2) Fase Aktif Berlangsung kurang lebih 1 bulan

Gangguan dapat berupa gejala psikotik; Halusinasi, delusi, disorganisasi proses berfikir,gangguan bicara, gangguan perilaku, disertai kelainan neurokimiawi

3) Fase ResidualKien mengalami minimal 2 gejala; gangguan afek dan gangguan peran, serangan biasanya berulang.

2.5 Manifestasi klinisAda 2 gejala skizofrenia yaitu:1) Gejala positif /gejala tipe I Delusi adalah kepercayaan yang tidak sesuai realita; mis. Merasa dirinya Nabi

Halusinasi adalah pengalaman indrawi yang tidak nyata; mis. Merasa melihat, mendengar, atau membaui sesuatu yang sebenarnya tidak ada

Pikiran dan bicara kacau adalah pola bicara yang kacau; mis. tidak nyambung, menyambung kata berdasar bunyinya yang tidak ada artinya

Perilaku kacau atau katatonik adalah perilaku sangat tidak dapat diramalkan, aneh, dan sangat tidak bertanggung jawab; mis. Tidak bergerak sama sekali dalam waktu lama, tiba-tiba melompat-lompat tanpa tujuan.

2) Gejala negative/ gejala II

Afek datar adalah secara emosi tidak mampu memberi respon thd lingkungan sekitarnya; mis. Ketika bicara ekspresi tidak sesuai, tidak ada ekspresi sedih ketika situasi sedih.

Alogia adalah tidak mau bicara atau minimal; mis. Membisu beberapa hari.

Avolition adalah tidak mampu melakukan tugas berdasar tujuan tertentu (dalam jangka lama); mis. Tidak mampu mandi sendiri, makan sampai selesai, dll.

Selain gejala-gejala tersebut terdapat beberapa ciri lain skizofrenia, yang sebenarnya bukan kriteria formal untuk diagnosa namun sering muncul sebagai gejala, yaitu:

1) afek yang tidak tepat (mis. Tertawa saat sedih dan menangis saat bahagia),

2) anhedonia (kehilangan kemampuan untuk merasakan emosi tertentu, apapun yang dialami tidak dapat merasakan sedih atau gembira), dan ketrampilan sosial yang terganggu (mis. kesulitan memulai pembicaraan, memelihara hubungan sosial, dan mempertahankan pekerjaan).

2.3 Klasifikasi dan 2.6 DiagnosisPedoman Diagnostik berdasarkan PPDGJ III:

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):a. Pikiran Aneh Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau

Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan

Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnya mengetahuinya.

b. Delusi Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau

Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau

Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus).

Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.

c. Halusional Auditorik;

Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien

Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara atau

Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.

* adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

* Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.

Klasifikasi dan Gambaran Klinik Gangguan Psikotik

Perjalanan Gangguan Skizofrenik dapat diklasifikasi dengan menggunakan kode lima karakter berikut: F20.X0 Berkelanjutan, F20.X1 Episodik dengan kemunduran progresif, F20 X2 episodik dengan kemunduran stabil, F20.X3 Episode berulang , F20. X4 remisi tak sempurna, F20.X5 remisi sempurna, F20.X8. lainnya, F20.X9. Periode pengamatan kurang dari satu tahun.F.20 Skizofrenia Paranoid

Pedoman diagnostik

1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2. Sebagai tambahan: Halusinasi dan/ waham arus menonjol;

a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).

b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

Diagnosa Banding :

Epilepsi dan psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan

Keadaan paranoid involusional (F22.8)

Paranoid (F22.0)

F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Pedoman Diagnostik

Memenuhi Kriteria umum diagnosis skizofrenia

Diagnosis hebefrenik untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya 15-25 tahun).

Kepribadian premorbid menunjukan pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini

Untuk meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan :perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan, serta manerisme, ada kecenderungan untuk menyendiri (solitaris) dan perilaku menunjukan hampa tujuan dan hampa perasaan. Afek pasien yang dangkal (shallow) tidak wajar (inaproriate), sering disertai oleh cekikikan (gigling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum-senyum sendiri (self absorbed smiling) atau sikap tinggi hati (lofty manner), tertawa menyerigai, (grimaces), manneriwme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondriakalI dan ungkapan dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reiterated phrases), dan proses pikir yang mengalamu disorganisasi dan pembicaraan yang tak menentu (rambling) dan inkoherens

Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir biasanya menonjol, halusinasi dan waham biasanya ada tapi tidak menonjol ) fleeting and fragmentaty delusion and hallucinations, dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determnation) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga prilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose) Tujuan aimless tdan tampa maksud (empty of puspose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal, dan bersifat dibuat-buar terhadap agama, filsafat, dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikirannya.

F20.3 Skizofrenia Tak terinci (undifferentiated )

Pedoman diagnostik :

1) Memenuhi kriteria umu untuk diagnosa skizofrenia

2) Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik.

3) Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skiszofrenia

F20.5 Skizofrenia Residual

Pedoman diagnostik:

Untuk suatu diagnostik yang menyakinkan , persyaratan berikut harus di penuhi semua:

a) Gejala Negatif dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan psikomotorik, aktifitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketidak adaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk, seperti ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri, dan kinerja sosial yang buruk.

b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosa skizofrenia

c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia

d) Tidak terdapat dementia, atau penyakit/gangguan otak organik lainnya, depresi kronis atau institusionla yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.F20.6 Skizofrenia Simpleks

Pedoman diagnostik

Skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan berlahan dan progresif dari:

1) gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik. Dan

2) disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial.

Gangguan ini kurang jelas gejala psokotiknya dibanding dengan sub type skisofrenia lainnya.

Diagnosis Banding :

1. Medis dan neurologis: Akibat zat: amfetamin, alkaloid beladonna, kokain, halusinosis alkohol,dan sebagainya Epilepsi: terutama epilepsi Lobus temporal Neoplasma, penyakit serebrovaskuler/trauma terutama frontalis dan limbik Kondisi lain:AIDS,ensefalitis herpes, porfiria intermiten akut,def.B12, keracunan monoksida 2. Psikiatrik Psikosis atipikal Gangguan akustik Gangguan psikotik singkat Gangguan delusional Gangguan buatan dengan tanda dan gejala psikosis yg menonjol Berpura pura Gangguan mood Masa remaja normal Gangguan obsesi kompulsif Gangguan kepribadian-skizotipal, skizoid, ambang, paranoid Gangguan skizoafektif Gangguan skizofreniform Gangguan Skizoafektif:Diagnosis bila ada Skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat bersamaan (simultan) atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam 1 episode penyakit yang sama dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria, baik skizofrenia ataupun episode manik-depresif.--Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofren dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda.2.7 PenatalaksanaanA. Terapi Somatik (Medikamentosa)

Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati Skizofrenia disebut antipsikotik. Antipsikotik bekerja mengontrol halusinasi, delusi dan perubahan pola fikir yang terjadi pada Skizofrenia. Pasien mungkin dapat mencoba beberapa jenis antipsikotik sebelum mendapatkan obat atau kombinasi obat antipsikotik yang benar-benar cocok bagi pasien. Antipsikotik pertama diperkenalkan 50 tahun yang lalu dan merupakan terapi obat-obatan pertama yang efekitif untuk mengobati Skizofrenia. Terdapat 3 kategori obat antipsikotik yang dikenal saat ini, yaitu antipsikotik konvensional, newer atypical antipsycotics, dan Clozaril (Clozapine).

1) Antipsikotik KonvensionalObat antipsikotik yang paling lama penggunannya disebut antipsikotik konvensional. Walaupun sangat efektif, antipsikotik konvensional sering menimbulkan efek samping yang serius. Contoh obat antipsikotik konvensional antara lain : Haldol (haloperidol) Mellaril (thioridazine) Navane (thiothixene) Prolixin (fluphenazine) Stelazine ( trifluoperazine) Thorazine ( chlorpromazine) Trilafon (perphenazine)Akibat berbagai efek samping yang dapat ditimbulkan oleh antipsikotik konvensional, banyak ahli lebih merekomendasikan penggunaan newer atypical antipsycotic.---- Ada 2 pengecualian (harus dengan antipsikotok konvensional). Pertama, pada pasien yang sudah mengalami perbaikan (kemajuan) yang pesat menggunakan antipsikotik konvensional tanpa efek samping yang berarti. Biasanya para ahli merekomendasikan untuk meneruskan pemakaian antipskotik konvensional. Kedua, bila pasien mengalami kesulitan minum pil secara reguler. Prolixin dan Haldol dapat diberikan dalam jangka waktu yang lama (long acting) dengan interval 2-4 minggu (disebut juga depot formulations). Dengan depot formulation, obat dapat disimpan terlebih dahulu di dalam tubuh lalu dilepaskan secara perlahan-lahan. Sistemdepot formulation ini tidak dapat digunakan pada newer atypic antipsycotic.2) Newer Atypcal AntipsycoticObat-obat yang tergolong kelompok ini disebut atipikal karena prinsip kerjanya berbeda, serta sedikit menimbulkan efek samping bila dibandingkan dengan antipsikotik konvensional. Beberapa contoh newer atypical antipsycotic yang tersedia, antara lain :

Risperdal (risperidone)

Seroquel (quetiapine)

Zyprexa (olanzopine)

Para ahli banyak merekomendasikan obat-obat ini untuk menangani pasien-pasien dengan

Skizofrenia.3) ClozarilClozaril mulai diperkenalkan tahun 1990, merupakan antipsikotik atipikal yang pertama. Clozaril dapat membantu 25-50% pasien yang tidak merespon (berhasil) dengan antipsikotik konvensional. Sangat disayangkan, Clozaril memiliki efek samping yang jarang tapi sangat serius dimana pada kasus-kasus yang jarang (1%), Clozaril dapat menurunkan jumlah sel darah putih yang berguna untuk melawan infeksi. Ini artinya, pasien yang mendapat Clozaril harus memeriksakan kadar sel darah putihnya secara reguler. Para ahli merekomendaskan penggunaan Clozaril bila paling sedikit 2 dari obat antipsikotik yang lebih aman tidak berhasil.Sediaan Obat Anti Psikosis dan Dosis Anjuran

No.Nama GenerikSediaanDosis

1.KlorpromazinTablet 25 dan 100 mg,

injeksi 25 mg/ml150 - 600 mg/hari

2.HaloperidolTablet 0,5 mg, 1,5 mg,

5 mg

Injeksi 5 mg/ml5 - 15 mg/hari

3.PerfenazinTablet 2, 4, 8 mg12 - 24 mg/hari

4.FlufenazinTablet 2,5 mg, 5 mg10 - 15 mg/hari

5.Flufenazin dekanoatInj 25 mg/ml25 mg/2-4 minggu

6.LevomeprazinTablet 25 mg

Injeksi 25 mg/ml25 - 50 mg/hari

7.TrifluperazinTablet 1 mg dan 5 mg10 - 15 mg/hari

8.TioridazinTablet 50 dan 100 mg150 - 600 mg/hari

9.SulpiridTablet 200 mg

Injeksi 50 mg/ml300 - 600 mg/hari

10.PimozidTablet 1 dan 4 mg1 - 4 mg/hari

11.RisperidonTablet 1, 2, 3 mg2 - 6 mg/hari

Cara penggunaan

Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer (efek klnis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek samping sekunder. Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen. Apabila obat anti psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat psikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalennya dimana profil efek samping belum tentu sama. Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya jenis obat antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan: Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari) Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien Mulai dosis awal dengan dosis anjuran dinaikkan setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif (mulai peredaan sindroma psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintanance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/mingu) tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) stop

Untuk pasien dengan serangan sndroma psikosis multi episode terapi pemeliharaan dapat dibarikan palong sedikit selama 5 tahun.

Efek obat psikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir yang masih mempunyai efek klinis.

Pada umumnya pemberian oabt psikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk psikosis reaktif singkat penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kueun waktu 2 minggu 2 bulan.

Obat antipsikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu yang lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali

Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic rebound yaitu: gangguan lambung, mual muntah, diare, pusing, gemetar dan lain-lain. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi sulfas atrofin 0,25 mg IM dan tablet trihexypenidil 3x2 mg/hari)

Obat anti pikosis long acting (perenteral) sangat berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral. Dosis dimulai dengan 0,5 cc setiap 2 minggu pada bulan pertama baru ditingkatkan menjadi 1 cc setap bulan. Pambarian anti psikosis long acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan terhadap kasus skizofrenia. Penggunaan CPZ injeksi sering menimbulkan hipotensi ortostatik pada waktu perubahan posisi tubuh (efek alpha adrenergik blokade). Tindakan mengatasinya dengan injeksi nor adrenalin (effortil IM)

Haloperidol sering menimbulkan sindroma parkinson. Mengatasinya dengan tablet trihexyphenidyl 3-4x2 mg/hari, SA 0,5-0,75 mg/hari.

Pemilihan Obat untuk Episode (Serangan) PertamaNewer atypical antipsycoic merupakn terapi pilihan untuk penderita Skizofrenia episode pertama karena efek samping yang ditimbulkan minimal dan resiko untuk terkena tardive dyskinesia lebih rendah.

Biasanya obat antipsikotik membutuhkan waktu beberapa saat untuk mulai bekerja. Sebelum diputuskan pemberian salah satu obat gagal dan diganti dengan obat lain, para ahli biasanya akan mencoba memberikan obat selama 6 minggu (2 kali lebih lama pada Clozaril)

Pemilihan Obat untuk keadaan relaps (kambuh)Biasanya timbul bila pendrita berhenti minum obat, untuk itu, sangat penting untuk mengetahui alasan mengapa penderita berhenti minum obat. Terkadang penderita berhenti minum obat karena efek samping yang ditimbulkan oleh obat tersebut. Apabila hal ini terjadi, dokter dapat menurunkan dosis menambah obat untuk efek sampingnya, atau mengganti dengan obat lain yang efek sampingnya lebih rendah.

Apabila penderita berhenti minum obat karena alasan lain, dokter dapat mengganti obat oral dengan injeksi yang bersifat long acting, diberikan tiap 2- 4 minggu. Pemberian obat dengan injeksi lebih simpel dalam penerapannya. Terkadang pasien dapat kambuh walaupun sudah mengkonsumsi obat sesuai anjuran. Hal ini merupakan alasan yang tepat untuk menggantinya dengan obat obatan yang lain, misalnya antipsikotik konvensonal dapat diganti dengan newer atipycal antipsycotic atau newer atipycal antipsycotic diganti dengan antipsikotik atipikal lainnya. Clozapine dapat menjadi cadangan yang dapat bekerja bila terapi dengan obat-obatan diatas gagal.

Pengobatan Selama fase PenyembuhanSangat penting bagi pasien untuk tetap mendapat pengobatan walaupun setelah sembuh. Penelitian terbaru menunjukkan 4 dari 5 pasien yang behenti minum obat setelah episode petama Skizofrenia dapat kambuh. Para ahli merekomendasikan pasien-pasien Skizofrenia episode pertama tetap mendapat obat antipskotik selama 12-24 bulan sebelum mencoba menurunkan dosisnya. Pasien yang mendertia Skizofrenia lebih dari satu episode, atau balum sembuh total pada episode pertama membutuhkan pengobatan yang lebih lama. Perlu diingat, bahwa penghentian pengobatan merupakan penyebab tersering kekambuhan dan makin beratnya penyakit.

Efek Samping Obat-obat AntipsikotikKarena penderita Skizofrenia memakan obat dalam jangka waktu yang lama, sangat penting untuk menghindari dan mengatur efek samping yang timbul. Mungkin masalah terbesar dan tersering bagi penderita yang menggunakan antipsikotik konvensional gangguan (kekakuan) pergerakan otot-otot yang disebut juga Efek samping Ekstra Piramidal (EEP). Dalam hal ini pergerakan menjadi lebih lambat dan kaku, sehingga agar tidak kaku penderita harus bergerak (berjalan) setiap waktu, dan akhirnya mereka tidak dapat beristirahat. Efek samping lain yang dapat timbul adalah tremor pada tangan dan kaki. Kadang-kadang dokter dapat memberikan obat antikolinergik (biasanya benztropine) bersamaan dengan obat antipsikotik untuk mencegah atau mengobati efek samping ini.

Efek samping lain yang dapat timbul adalah tardive dyskinesia dimana terjadi pergerakan mulut yang tidak dapat dikontrol, protruding tongue, dan facial grimace. Kemungkinan terjadinya efek samping ini dapat dikurangi dengan menggunakan dosis efektif terendah dari obat antipsikotik. Apabila penderita yang menggunakan antipsikotik konvensional mengalami tardive dyskinesia, dokter biasanya akan mengganti antipsikotik konvensional dengan antipsikotik atipikal.

Obat-obat untuk Skizofrenia juga dapat menyebabkan gangguan fungsi seksual, sehingga banyak penderita yang menghentikan sendiri pemakaian obat-obatan tersebut. Untuk mengatasinya biasanya dokter akan menggunakan dosis efektif terendah atau mengganti dengan newer atypical antipsycotic yang efek sampingnya lebih sedikit.

Peningkatan berat badan juga sering terjadi pada penderita Sikzofrenia yang memakan obat. Hal ini sering terjadi pada penderita yang menggunakan antipsikotik atipikal. Diet dan olah raga dapat membantu mengatasi masalah ini.Efek samping lain yang jarang terjadi adalah neuroleptic malignant syndrome, dimana timbul derajat kaku dan termor yang sangat berat yang juga dapat menimbulkan komplikasi berupa demam penyakit-penyakit lain. Gejala-gejala ini membutuhkan penanganan yang segera.

B. Terapi Psikososial1) Terapi perilakuTeknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di rumah sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.

2) Terapi berorientasi-keluargaTerapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan remisi parsial, keluraga dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya.-

---

Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.

3) Terapi kelompokTerapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia.

4) Psikoterapi individualPenelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi alah membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien sebagai aman. Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien.----

Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan; pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi.

C. Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)

Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.

Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumahsakit harus direncanakan. Dokter harus juga mengajarkan pasien dan pengasuh serta keluarga pasien tentang skizofrenia. Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.----

Selain anti psikosis, terapi psikososial ada juga terapi lainnya yang dilakukan di rumah sakit yaitu Elektro Konvulsif Terapi (ECT). Terapi ini diperkenalkan oleh Ugo cerleti(1887-1963). Mekanisme penyembuhan penderita dengan terapi ini belum diketahui secara pasti. Alat yang digunakan adalah alat yang mengeluarkan aliran listrik sinusoid sehingga penderita menerima aliran listrik yang terputus putus. Tegangan yang digunakan 100-150 Volt dan waktu yang digunakan 2-3 detik.

Pada pelaksanaan Terapi ini dibutuhkan persiapan sebagai berikut:

Pemeriksaan jantung, paru, dan tulang punggung.

Penderita harus puasa

Kandung kemih dan rektum perlu dikosongkan

Gigi palsu , dan benda benda metal perlu dilepaskan.

Penderita berbaring telentang lurus di atas permukaan yang datar dan agak keras.

Bagian kepala yang akan dipasang elektroda ( antara os prontal dan os temporalis) dibersihkan.

Diantara kedua rahang di beri bahan lunak dan di suruh agar pasien menggigitnya.

Frekuensi dilakukannya terapi ini tergantung dari keadaan penderita dapat diberi:

2-4 hari berturut - turut 1-2 kali sehari

2-3 kali seminggu pada keadaan yang lebih ringan

Maintenance tiap 2-4 minggu

Dahulu sebelum jaman psikotropik dilakukan 12-20 kali tetapi sekarang tidak dianut lagi.

Indikasi pemberian terapi ini adalah pasien skizofrenia katatonik dan bagi pasien karena alasan tertentu karena tidak dapat menggunakan antipsikotik atau tidak adanya perbaikan setelah pemberian antipsikotik.----

Kontra indikasi Elektro konvulsif terapi adalah Dekompensasio kordis, aneurisma aorta, penyakit tulang dengan bahaya fraktur tetapi dengan pemberian obat pelemas otot pada pasien dengan keadaan diatas boleh dilakukan. Kontra indikasi mutlak adalah tumor otak.

Sebagai komplikasi terapi ini dapat terjadi luksasio pada rahang, fraktur pada vertebra, Robekan otot-otot, dapat juga terjadi apnue, amnesia dan terjadi degenerasi sel-sel otak.

2.9 PrognosisA. Prognosis ke Arah Baik

1) Onset akut dengan faktor pencetus yang jelas2) Riwayat hubungan sosial & pekerjaan yang baik ( premorbid )3) Adanya gejala afektif ( depresi )4) Subtipe paranoid5) Subtipe katatonik6) Sudah menikah7) Banyak symptoms positif8) Kebingungan9) Tension, cemas hostilitasB. Prognosis ke Arah Buruk1) Onset perlahan-lahan dengan faktor pencetus tidak jelas2) Riwayat hubungan sosial dan pekerjaan buruk ( premorbid )3) Menarik diri , tingkah laku yang artistik 4) Tipe Hebepink dan tipe tak tergolongkan5) Belum menikah6) Riwayat skizofrenia dalam keluarga7) Adanya gejala neurologik8) Banyak symptom negatif 9) Tidak ada gejala afektif atau hostilitas yang jelas3.) Memahami dan Menjelaskan Ibadah MahdhohPengertian Ibadah Secara etomologis diambil dari kata abada, yabudu, abdan, fahuwa aabidun. Abid, berarti hamba atau budak, yakni seseorang yang tidak memiliki apa-apa, hatta dirinya sendiri milik tuannya, sehingga karenanya seluruh aktifitas hidup hamba hanya untuk memperoleh keridhaan tuannya dan menghindarkan murkanya. Manusia adalah hamba Allah Ibaadullaah jiwa raga haya milik Allah, hidup matinya di tangan Allah, rizki miskin kayanya ketentuan Allah, dan diciptakan hanya untuk ibadah atau menghamba kepada-Nya: 56Tidak Aku ciptakan Jin dan Manusia kecuali hanya untuk beribadah kepadaKu (QS. 51(al-Dzariyat): 56). Jenis Ibadah A. Ibadah Mahdhah

Ditinjau dari jenisnya, ibadah dalam Islam terbagi menjadi dua jenis, dengan bentuk dan sifat yang berbeda antara satu dengan lainnya; Ibadah Mahdhah, artinya penghambaan yang murni hanya merupakan hubung an antara hamba dengan Allah secara langsung. Ibadah bentuk ini memiliki 4 prinsip:1) Keberadaannya harus berdasarkan adanya dalil perintah, baik dari al-Quran maupun al- Sunnah, jadi merupakan otoritas wahyu, tidak boleh ditetapkan oleh akal atau logika keberadaannya.2) Tatacaranya harus berpola kepada contoh Rasul saw. Salah satu tujuan diutus rasul oleh Allah adalah untuk memberi contoh:

64Dan Kami tidak mengutus seorang Rasul kecuali untuk ditaati dengan izin Allah(QS. 4: 64). 7Dan apa saja yang dibawakan Rasul kepada kamu maka ambillah, dan apa yang dilarang, maka tinggalkanlah( QS. 59: 7).

Shalat dan haji adalah ibadah mahdhah, maka tatacaranya, Nabi bersabda:

. . .Shalatlah kamu seperti kamu melihat aku shalat. Ambillah dari padaku tatacara haji kamu Jika melakukan ibadah bentuk ini tanpa dalil perintah atau tidak sesuai dengan praktek Rasul saw., maka dikategorikan Muhdatsatul umur perkara meng-ada-ada, yang populer disebut bidah: Sabda Nabi saw.: . . . . . Salah satu penyebab hancurnya agama-agama yang dibawa sebelum Muhammad saw. adalah karena kebanyakan kaumnya bertanya dan menyalahi perintah Rasul-rasul mereka: .

3) Bersifat supra rasional (di atas jangkauan akal) artinya ibadah bentuk ini bukan ukuran logika, karena bukan wilayah akal, melainkan wilayah wahyu, akal hanya berfungsi memahami rahasia di baliknya yang disebut hikmah tasyri. Shalat, adzan, tilawatul Quran, dan ibadah mahdhah lainnya, keabsahannnya bukan ditentukan oleh mengerti atau tidak, melainkan ditentukan apakah sesuai dengan ketentuan syariat, atau tidak. Atas dasar ini, maka ditetapkan oleh syarat dan rukun yang ketat.4) Azasnya taat, yang dituntut dari hamba dalam melaksanakan ibadah ini adalah kepatuhan atau ketaatan. Hamba wajib meyakini bahwa apa yang diperintahkan Allah kepadanya, semata-mata untuk kepentingan dan kebahagiaan hamba, bukan untuk Allah, dan salah satu misi utama diutus Rasul adalah untuk dipatuhi:Jenis ibadah yang termasuk mahdhah, adalah :

Wudhu,

Tayammum

Mandi hadats

Adzan

Iqamat

Shalat

Membaca al-Quran

Itikaf

Shiyam ( Puasa )

Haji

Umrah

Tajhiz al- Janazah Hikmah Ibadah MahdhahPokok dari semua ajaran Islam adalah Tawhiedul ilaah (KeEsaan Allah), dan ibadah mahdhah itu salah satu sasarannya adalah untuk mengekpresikan ke Esaan Allah itu, sehingga dalam pelaksanaannya diwujudkan dengan: Tawhiedul wijhah (menyatukan arah pandang). Shalat semuanya harus menghadap ke arah kabah, itu bukan menyembah Kabah, dia adalah batu tidak memberi manfaat dan tidak pula memberi madharat, tetapi syarat sah shalat menghadap ke sana untuk menyatukan arah pandang, sebagai perwujudan Allah yang diibadati itu Esa. Di mana pun orang shalat ke arah sanalah kiblatnya (QS. 2: 144). Tawhiedul harakah (Kesatuan gerak). Semua orang yang shalat gerakan pokoknya sama, terdiri dari berdiri, membungkuk (ruku), sujud dan duduk. Demikian halnya ketika thawaf dan sai, arah putaran dan gerakannya sama, sebagai perwujudan Allah yang diibadati hanya satu. Tawhiedul lughah (Kesatuan ungkapan atau bahasa). Karena Allah yang disembah (diibadati) itu satu maka bahasa yang dipakai mengungkapkan ibadah kepadanya hanya satu yakni bacaan shalat, tak peduli bahasa ibunya apa, apakah dia mengerti atau tidak, harus satu bahasa, demikian juga membaca al-Quran, dari sejak turunnya hingga kini al-Quran adalah bahasa al-Quran yang membaca terjemahannya bukan membaca al-Quran.

Rumusan Ibadah Mahdhah adalahKA + SS(Karena Allah + Sesuai Syariat)B. Ibadah Ghairu MahdhahIbadah Ghairu Mahdhah (tidak murni semata hubungan dengan Allah) yaitu ibadah yang di samping sebagai hubungan hamba dengan Allah juga merupakan hubungan atau interaksi antara hamba dengan makhluk lainnya . Prinsip-prinsip dalam ibadah ini, ada 4:1) Keberadaannya didasarkan atas tidak adanya dalil yang melarang. Selama Allah dan Rasul-Nya tidak melarang maka ibadah bentuk ini boleh diseleng garakan.2) Tatalaksananya tidak perlu berpola kepada contoh Rasul, karenanya dalam ibadah bentuk ini tidak dikenal istilah bidah , atau jika ada yang menyebut nya, segala hal yang tidak dikerjakan rasul bidah, maka bidahnya disebut bidah hasanah, sedangkan dalam ibadah mahdhah disebut bidah dhalalah.3) Bersifat rasional, ibadah bentuk ini baik-buruknya, atau untung-ruginya, manfaat atau madharatnya, dapat ditentukan oleh akal atau logika. Sehingga jika menurut logika sehat, buruk, merugikan, dan madharat, maka tidak boleh dilaksanakan.4) Azasnya Manfaat, selama itu bermanfaat, maka selama itu boleh dilakukan.

Rumusan Ibadah Ghairu MahdhahBB + KA(Berbuat Baik + Karena Allah)