PBL 3 Neuro Rizky Agustian Hadi

RIZKY AGUSTIAN HADI (1102011238)SKENARIO 3 “SAKIT KEPALA MENAHUN” BLOK SARAF DAN PERILAKU

1. Memahami dan Menjelaskan tentang Jaras Nyeri (sensorik)

Jaras spesifik Nyeri Traktus spinotalamikus Lateralis

o Axon dari neiron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterius substantia grissea medulla spinalis dan segera bercabang menjadi serabut yang naik dan yang turun

o Sesudah memasuiki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk tractus posterolateral (lissaueri) , serabut ini segera bersinapsis dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterius

o Axon dari neuron orde kedua berjalan menyilang garis tengah pada comissura anterior substantia grissea dam substantia alba kemudian naik keatas pada sisi kontra lateral sebagai anterius. Sewaktu berjalan keatas, serabut saraf baru terus bertambah sesuai dengan banyaknya segmen medulla spinalis, demikian rupa sehingga pada bagian atas cervical terdapat

Serabut sraf yang datang dari sacral terletak posterolateral Serabut saraf yang datang dari cervical terletak anteromedial (serebut

saraf yang menghantarkan rasa sakit terletak didepan yang menghantarkan sensasi suhu)

o Pada Medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N.Trigeminus. disini ia bergabung dengan

Tractus spinothalamicus anterius Tractus spinotectalis

Yang kemudian gabungan dari ketiganya disebut lemniscus spinaliso Pada pons kemudian naik keatas dibagian belakang ponso Pada mesencephalon kemudian lemniscus medialis berjalan pada tegmentum ,

lateralis dari lemniscus medialiso Pada diencephalon serabut saraf dari tractus spinothalamicus lateralis akan

bersinapsis dengan neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari keolompok ventral thalamus (bagian dari nucleus lateralis thalamus), dimana disini akan terjadi penilaian kasar sensasi sakit dan suhu dan reaksi emosi mulai timbul.

o Axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior capsula interna dan corona radiata untuk berakhi pada gyrus postcentralis (brodmann 3 2 1) . dari sini informasi rasa sakit dan suhu akan diteruskan ke area motorik dan area asosiasi di cortex lobus parietalis.

o Cortex cerevri gyrus psotcentralis berfungsi untuk menafsirkan suhu dan sakit sehingga akan muncul kesadaran terkait sensasi tersbut.

1


o Pembagian secara fisiologisSewaktu memasuki medulla spinalis , sinyal rasa nyeri9 melewati dua jalur ke otak yaitu:

Traktus neospinotalamikus Traktus neospinotalamisu bergfungsi utnuk menyalurkan nyeri

secara cepat. Terutama terdiri atas serabut A-Delta yang tyerutama dilalui oleh rasa nyeri mekanik dan nyeri suhu akut. Serabut perifer jalur ini berakhir pada lamina I kornu dorsalis. Dan dari sini akan merangsang neuron orde dua dari tractus neospinotalamicus. Neuron ini akan mengirimkan sinyal ke

2


serabut panjang yang terletak di dekat sisi lain medulla spinalis dalam komisura anterior dan selanjutnya berbelok naik ke otak dalam kolumna anterolateralis.

Hanya sebagian kecil saja serabut neopinotalamikus berakhir di daerah retikularis batang otak, sisaya melewati batang otak dan langsung berakir di kompleks ventrobasal thalami.

Nyeri cepat dapat dilokalisasi dengan mudah di dalam tubuh Neurotransmiter A delta umumnya adalah glutamat

Traktus paleospinotalamikus Jalur ini befungsi untuk menjalarkan nyeri lambat-kronik ,

sebagian serabutnya adalah tipe C, sebagian kecil A-delta. Dalam jaras ini, serabut-serabut perifer berakhri pada lamina II dan II kornu dorsalis yang secara bersama-sama disebut substansi gelatinosa, serabut C terletak lebih lateral dari A-delta. Setelah itu akan berlanjut ke lamina V dan neuron-neuronnya merangsang akson-akson panjang (yang juga menjadi penghantar nyeri cepat) yang mula-mula melewati komisura anterior ke sisi berlawanan dari medulla spinalis ,kemudian naik ke otak melalui jaras anterolateral

Neotransmiter nya adalah glutamat dan Substansi P, substansi P bersifat lebih lambat dari Glutamat yang memungkinkan glutamat untuk sampai terlebih dahulu. Yang menjelaskan suatu fenomena rasa sakit “ganda”

Jaras paleospinotalamikus berakhir kebanyakan dio Mucleus retikularis medula, pons dan mesensefalono Area tektal mesensefalon sampai kolukulus usperior

dan inferioro Daerah periakuaduktus substansia grisea yang

mengelilingi aquaductus sylvii Kemampuan lokalisasi rasa nyeri pada jalur lambat sangatlah

buruk dan kebanyakan hanya dapat dilokalisasi di bagian tubuh yang luas

Formasio retikularis berfungsi untuk menimbulkan persepsio nyeri yang disadari.

3


Mekanisme penghantaran nyeriFisiologi nyeri melalui proses-proses berikut1. Proses Transduksi (Transduction)

Proses transduksi merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri diubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri). Transduksi rasa sakit dimulai ketika ujung saraf bebas (nociceptors) dari serat C dan serat A delta neuron aferen primer menanggapi rangsangan berbahaya. Nosiseptors terkena rangsangan berbahaya ketika kerusakan jaringan dan inflamasi terjadi sebagai akibat dari, misalnya, trauma, pembedahan, peradangan, infeksi dan iskemia.

Nociceptors didistribusikan pada ;1. Struktur Somatik (kulit, otot, jaringan ikat, tulang, sendi);2. Struktur Viseral (organ viseral seperti hati, saluran gastro-intestinal).3. Serat C dan serat A-delta yang terkait dengan kualitas yang berbeda rasa sakit.Ada tiga kategori rangsangan berbahaya:1. Mekanik (tekanan, pembengkakan, abses, irisan, pertumbuhan

Tumor)2. Thermal (membakar, panas);3. Kimia (neurotransmitter rangsang, racun, iskemia, infeksi).Penyebab stimulasi mungkin internal, seperti tekanan yang diberikan oleh tumor atau

eksternal, misalnya, terbakar. Stimulasi ini menyebabkan pelepasan mediator kimia berbahaya dari sel-sel yang rusak, termasuk: prostaglandin, bradikinin, serotonin, substansi P, kalium, histamin. Mediator kimia ini mengaktifkan nosiseptor terhadap rangsangan berbahaya. Dengan maksud memperbaiki rasa nyeri, pertukaran ion natrium dan kalium (depolarisasi dan repolarisasi) terjadi pada membran sel. Hal ini menghasilkan suatu potensial aksi dan generasi dari sebuah impuls nyeri.

2. Proses Transmisi ( Trasmision)Proses tranmisi dimaksudkan sebagai penyaluran impuls melalui saraf sensoris

menyusul proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.

3. Proses Modulasi (Modulation)Proses modulasi adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik

endogen yang dihasilkan oleh tubuh pada saat nyeri masuk ke kornu posterior medula spinalis. Proses acendern ini di kontrol oleh otak. Sistem analgesik endogen ini meliputi enkefalin, endorfin, serotonin, dan noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Kornu posterior ini dapat diibaratkan sebagai pintu yang dapat tertutup atau terbukanya pintu nyeri tersebut diperankan oleh sistem analgesik endogen tersebut di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif pada setiap orang. . Suatu jaras tertentu telah diternukan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di

4


medulla spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat analgetika seperti morfin (Dewanto).

4. PersepsiPersepsi merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri. Pada saat individu

menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang kompleks.a. Korteks somatosensori: Ini adalah terlibat dengan persepsi dan interpretasi dari

sensasi. Ini mengidentifikasi intensitas, jenis dan lokasi sensasi rasa sakit dan sensasi yang berkaitan dengan pengalaman masa lalu, memori dan aktivitas kognitif. Ini mengidentifikasi sifat stimulus sebelum memicu respons, misalnya, di mana rasa sakit itu, seberapa kuat itu dan bagaimana rasanya.

b. Sistem limbik: Hal ini bertanggung jawab untuk respon emosi dan perilaku terhadap rasa sakit misalnya, perhatian, suasana hati, dan motivasi, dan juga dengan pengolahan rasa sakit,dan pengalaman masa lalu rasa sakit.

RESEPTOR NYERIAferen primer mencakup serat A-alfa dan A-beta yang besar dan bermielen serta

membawa impuls yang besar dan tidak bermielin ( tidak diperlihatkan ) serta membawa impuls yang memperantarai sentuhan, tekanan, dan propriosepsi dan serat A-delta yang kecil bermielin dan serat C yang tidak bermielin, yang membawa impuls nyeri. Aferen-aferen primer ini menyatu di sel-sel kornu dorsalis medulla spinalis, masuk ke zona lissauer, serat pascaganglion simpatis adalah serat eferen dan terdiri dari serat-serat C tidak bermielin.

5


SENSITISASI NOSISEPTOR DI DAERAH CEDERA JARINGAN

Pengaktifan langsung dengan tekanan intensif yang menyebabkan kerusakan sel. Kerusakan sel menyebabkan dibebaskannya kalium ( K) intra sel dan sintesis prostaglandin (PgG) dan bradikinin (BK. Prostaglandin meningkatkan sensitivitas reseptor nyeri bradikinin, yaitu zat kimia penghsil nyeri yang paling kuat.Apapun bentuknya, pada nantinya hal tersebut akan menyebabkan perubahan permeabilitas neurong sehingga dapat terjadi suatu potensial aksi dengan perpindahan ion-ion yang timbul.

RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI Kozier, dkk. (1995) mengatakan bahwa nyeri akan menyebabkan respon tubuh meliputi aspek pisiologis dan psikologis, merangsang respon otonom.1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan pernafasan b) Peningkatan denyut nadic) Vasokonstriksi perifer, peningkatan tekanan darah d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan/tegangan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI Wajah pucat,

2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler

6


e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan (Black M.J,dkk).

RESPON TINGKAH LAKU TERHADAP NYERI 1. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup: 2. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) 3. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir) 4. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan 5. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)

Pada nyeri yang parah dan serangan yang mendadak merupakan ancaman yang mempengaruhi manusia sebagai sistem terbuka untuk beradaptasi dari stressor yang mengancam dan menganggap keseimbangan. Hipotalamus merespon terhadap stimulus nyeri dari reseptor perifer atau korteks cerebral melalui sistem hipotalamus pituitary dan adrenal dengan mekanisme medula adrenal hipofise untuk menekan fungsi yang tidak penting bagi kehidupan sehingga menyebabkan hilangnya situasi menegangkan dan mekanisme kortek adrenal hopfise untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dan menyediakan energi kondisi emergency untuk mempercepat penyembuhan. Apabila mekanisme ini tidak berhasil mengatasi Stressor (nyeri) dapat menimbulkan respon stress seperti turunnya sistem imun pada peradangan dan menghambat penyembuhan dan kalau makin parah dapat terjadi syok ataupun perilaku yang meladaptif.• Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex.• Modulasi yaitu aktivitas saraf utk mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah diteruskan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat analgetika seperti morfin (Dewanto).• Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena nyeri secara mendasar merupakan pengalaman subyektif sehingga tidak terhindarkan keterbatasan untuk memahaminya (Dewanto).

Nyeri diawali sebagai pesan yang diterima oleh saraf-saraf perifer, Zat kimia (substansi P, bradikinin, prostaglandin) dilepaskan, kemudian menstimulasi saraf perifer, membantu mengantarkan pesan nyeri dari daerah yang terluka ke otak. Sinyal nyeri dari daerah yang terluka berjalan sebagai impuls elektrokimia di sepanjang nervus ke bagian dorsal spinal cord (daerah pada spinal yang menerima sinyal dari seluruh tubuh).

7


Pesan kemudian dihantarkan ke thalamus, pusat sensoris di otak di mana sensasi seperti panas, dingin, nyeri, dan sentuhan pertama kali dipersepsikan. Pesan lalu dihantarkan ke cortex, di mana intensitas dan lokasi nyeri dipersepsikan.

Di dalam spinal cord, ada gerbang yang dapat terbuka atau tertutup. Saat gerbang terbuka, impuls nyeri lewat dan dikirim ke otak. Gerbang juga bisa ditutup. Stimulasi saraf sensoris dengan menggaruk secara perlahan di dekat daerah nyeri dapat menutup gerbang sehingga mencegah transmisi impuls nyeri. Impuls dari pusat juga dapat menutup gerbang, misalnya perasaan sembuh dapat mengurangi dampak atau beratnya nyeri yang dirasakan (Patricia & Walker).

Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 45 C, jaringan – jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi.Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabel terhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik.

Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan internal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan tentorium. Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagai slow – chronic- aching type pain.

Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeri akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat Aδ dengan kecepatan mencapai 6 – 30 m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada CNS.

Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu lebih dari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini ditransmisikan

8


dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat C dengan kecepatan mencapai 0,5 – 2 m/s. Neurotransmitter yang digunakan adalah substansi P.

Jalur yang ditempuh dapat dibagi menjadi dua pathway yaitu fast-sharp pain pathway dan slow- chronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untuk fast pain dan paleospinotalamikus untuk slow pain.

Traktus neospinotalamikus untuk fast pain, pada traktus ini, serat Aδ yang mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasi second-order neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus talamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar). Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir pada daerah ventrobasal. Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan.

Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat Aδ. Pada traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir pada lamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengan substansia gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neuron pendek yang menghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf dari fast-sharp pain pathway. Setelah itu, neuron terakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral.

Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batang otak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung diteruskan ke talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu : (1) nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari mesensefalon, (3) regio abu – abu dari peraquaductus yang mengelilingi aquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri. Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal ke arah atas melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke area tertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak.KLASIFIKASI NYERI Menurut Long C.B (1996) mengklasifikasi nyeri berdasarkan jenisnya, meliputi : 1. Nyeri akut, nyeri yang berlangsung tidak melebihi enam bulan, serangan mendadak dari

sebab yang sudah diketahui dan daerah nyeri biasanya sudah diketahui, nyeri akut ditandai dengan ketegangan otot, cemas yang keduanya akan meningkatkan persepsi nyeri.

9


2. Nyeri kronis, nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih, sumber nyeri tidak diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat nyeri hilang dan timbul pada periode tertentu nyeri menetap.

Corwin J.E (1997) mengklasifikasikan nyeri berdasarkan sumbernya meliputi : 1. Nyeri kulit, adalah nyeri yang dirasakan dikulit atau jaringan subkutis, misalnya nyeri ketika

tertusuk jarum atau lutut lecet, lokalisasi nyeri jelas disuatu dermatum.2. Nyeri somatik adalah nyeri dalam yang berasal dari tulang dan sendi, tendon, otot rangka,

pembuluh darah dan tekanan syaraf dalam, sifat nyeri lambat.3. Nyeri Viseral, adalah nyeri dirongga abdomen atau torak terlokalisasi jelas disuatu titik tapi

bisa dirujuk kebagian-bagian tubuh lain dan biasanya parah.4. Nyeri Psikogenik, adalah nyeri yang timbul dari pikiran pasien tanpa diketahui adanya

temuan pada fisik (Long, 1989 ; 229).5. Nyeri Phantom limb pain, adalah nyeri yang dirasakan oleh individu pada salah satu

ekstremitas yang telah diamputasi (Long, 1996 ; 229).

1. Menurut Tempat a. Periferal Pain

1) Superfisial Pain (Nyeri Permukaan) 2) Deep Pain (Nyeri Dalam) 3) Reffered Pain (Nyeri Alihan) ; nyeri yang dirasakan pada area yang bukan merupakan

sumber nyerinya. b. Central Pain Terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord, batang otak dll. c. Psychogenic Pain Nyeri dirasakan tanpa penyebab organik, tetapi akibat dari trauma psikologis. d. Phantom Pain Phantom Pain merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari stimulasi dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor biasanya. Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah diangkat. e. Radiating Pain Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan sekitar.

2. Menurut Sifat a. Insidentil : timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang b. Steady : nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama c. Paroxysmal : nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya menetap10 –

15 menit, lalu menghilang dan kemudian timbul kembali.

10


d. Intractable Pain : nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh pada arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan kecanduan.

3. Menurut Berat Ringannya a. Nyeri ringan : dalam intensitas rendah b. Nyeri sedang : menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan psikologis c. Nyeri Berat : dalam intensitas tinggi

4. Menurut Waktu Serangan Terdapat beberapa cara untuk mengklasifikasikan tipe nyeri. Pada tahun 1986, The National Institutes of Health Concencus Conference of Pain mengkategorikan nyeri menurut penyebabnya. Partisipan dari konferensi tersebut mengidentifikasi 3 (tiga) tipe dari nyeri : akut, Kronik Malignan dan Kronik Nonmalignan. Nyeri akut timbul akibat dari cedera akut, penyakit atau pembedahan. Nyeri Kronik Nonmalignan diasosiasikan dengan cedera jaringan yang tidak progresif atau yang menyembuh. Nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif disebut Chronic Malignant Pain. Meskipun demikian, perawat biasanya berpegangan terhadap dua tipe nyeri dalam prakteknya yaitu akut dan kronis.

2. Memahami dan Menjelaskan tentang Nyeri Kepala 2.1 Definisi

Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit. Neurology and neurosurgery illustrated Kenneth).

2.2 Etiologi Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vascular (2) jaringan saraf(3) gigi – geligi (4) orbita(5) hidung dan (6) sinus paranasal (7) jaringan lunak di kepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala.

Selain kelainan yang telah disebutkan diatas, sakit kepala dapat disebabkan oleh stress dan perubahan lokasi (cuaca, tekanan)

Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahun

11


sedangkan pada wanita, migren sering terjadi pada usia besar dari 12 tahun. HIS juga mengemukakan cluster headache 80-90% terjadi pada pria dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.

2.3 KlasifikasiBerdasarkan patofisiologinya nyeri terbagi dalam: 1. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus

mekanis terhadap nosiseptor. 2. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf3. Nyeri idiopatik, nyeri di mana kelainan patologik tidak dapat ditemukan. 4. Nyeri psikologik

Berdasarkan kausanya, digolongkan nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang tidak jelas terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau sejenisnya. Sedangkan nyeri kepala sekunder, yaitu nyeri kepala lebih dari tiga bulan yang mengalami pertambahan dalam derajat berat, frekuensi dan durasinya serta dapat disertai munculnya deficit neurologis yang lain selain nyeri kepala. 1. Primer, tidak terdapat penyebab dasarnya. Diantaranya:a. Migraine, adanya vasodilatasi arteri ekstrakranial dimana pada saat serangan terjadi vasokonstriksi intra cranialb. Nyeri kepala tipe tegang, karena kontraksi otot leher.2. Sekunder, disebabkan karena vasodilatasi akibat demam tinggi, peningkatan tekanan darah,

hipoksia, intoksikasi CO, dan keadaan patologis lainnya. Diantaranya:a. Traction headache, karena trakdi atau kompresi dari struktur peka nyeri intracranial akibat

tumor, hematom, dsb.b. Inflamasi, disebabkan stimulasi struktur peka nyeri intracranial akibat perdarahan

subarachnoid, meningitis, dural sinus phlebitis, juga ekstrakranial temporal arteritis.c. Referred head pain, disebabkan sakit mata, hidung atau sinus, gigi, dsbd. Psikogenik, akibat depresi, delusi.e.Nyeri kepala secara general dibagi atas:1. Nyeri kepala IntrakranialDaerah sensitif nyeri tempurung kepala

Jaringan otak sendiri tidak sensitif terhadap rasa sakit, perangsangan jaringan otak, terutama korteks akan malah menimbulkan sensai nyeri di tempat yang jauh (misal tangan atau kaki). Sebaliknya, tekanan , regangan, segala bentuk cedera yang mempengaruhi sinus venosis dan arteri di otak (terutama arteri meningea media) akan menyebabkan nyeri kepala yang sangat hebatDaerah kepala tempat peralihan nyeri kepala intrakranial

Semua rangsangan berupa [eristiwa apapun yang terjadi diatas tentorium cerebri akan menimbulkan manifestasi sakit kepala separuh bagian frontal, sedangkan stimulasi-stimulasi yang berasal dari bawah bagian bawah Tentorium (batang otak, serebelum) akan bermanifestasi sebagai sakit kepala pada separuh belakang kepala

a. Nyeri kepala meningitisPeradangan selaput otak yang terjadi pada meningitis akan bermanifestasi sebagi sakit kepala yang terjadi di semua derah kepala

12


b. Nyeri kepala akibat kekurangan CSFApabila seseorang dikeluarkan sebagian CSF nya maka akan timbul nyeri hebat saat ia berdiri

c. Nyeri kepala MigrainNyeri ini disebabkan oleh gangguan vaskular yang dapat juga terkait faktor psikogenik

d. Nyeri kepala alkoholikHal ini ditimbulkan akibat konsumsi alkohol berlebih, alkohol toksik terhadap jaringan otak

e. Nyeri kepala konstipasi Konstipasi dapat menimbulkan nyeri kepala

2. Nyeri kepala ekstrakraniala. Nyeri kepala akibat spasme otot

i. Nyeri ini dapat ditimbulkan oleh ketegangan emosiaonal yan gmenyebvabkan spasme otot-oto yang melekat pad kulit kepala , leher, dan occiput. Keadaan ini diduga merupakan penyebab umum timbulnya nyeri kepala. Sebagai akibatmnya, nyeri akan dialihkan ke daerah kepala yang lebih dalam, menyebabkan rasa nyeri yang ada serupa dengan nyeri kepala intrakranial dan terasa parah.

b. Nyeri kepala akibat iritasi hidung dan struktur sekitarnyai. Peradangan [pada mukosa hidung dan struktur terkait (misal:sinus) akan

menyebabkan nyerikepala yang akan dialihkan kebagian belakang mata atau permukaan frontal dahi dan kulit kepala.

c. Nyeri kepala akibat kelainan mata.i. Nyeri kepala yang timbul pada tipe ini dapat disebabkan oleh kerja muskulus

ciliaris yang berlebihan dalam upaya akomodasi saat seseorang berusaha memfokuskan terhadap sesuatu, yang akan menimbulkan spasme otot okuler dan otot facialis

ii. atau juga saat terpajan cahaya yang berlebihan, cimana akan terjadi cedera retina dan menimbulkan rasa nyeri.

13


2.4 Patofisiologi Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri

kepala adalah sebagai berikut (Lance,2000) : (1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, (2) traksi pembuluh darah, (3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot), (3) peregangan periosteum (nyeri lokal), (4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).

2.5 ManifestasiFase I : Prodromal

14


Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala: kepala terasa ringan ,tidak enak, iritabel, memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.

Fase II : Auraa) Gangguan penglihatan yang paling sering dikeluhkan pasien. Khas pasien melihat

seperti melihat kilatan lampu blits (photopsia) atau melihat garis zig zag disekitar mata dan hilangnya sebagian penglihatan pada satu atau kedua mata (scintillating scotoma).

b) Gejala sensoris yang timbul berupa rasa kesemutan atau tusukan jarum pada lengan, dysphasia.

c) Fase ini berlangsung antara 5 – 60 menit. Sebanyak 80% serangan migraine tidak disertai aura.

Fase III : Headachea) Nyeri kepala yang timbul terasa berdenyut dan berat. Biasanya hanya pada salah satu sisi

kepal tetapi dapat juga pada kedua sisi. Sering disertai mual muntah tidak tahan cahaya (photofobia) atau suara (phonofobia). Nyeri kepala sering memburuk saat bergerak dan pasien lebih senang istrahat ditempat yang gelap dan ini sering berakhir antara 2 – 72 jam.

Fase IV : PostdromalSaat ini nyeri kepala mulai mereda dan akan berakhir dalam waktu 24 jam, pada fase ini

pasien akan merasakan lelah, nyeri pada ototnya kadang kadang euphoria. Setelah nyeri kepala hilang

2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding

1. ANAMNESIS NYERI KEPALA

Mula timbul Nyeri kepala yang dimulai sejak masa kanak-kanak, masa remaja atau dewasa muda

biasanya migren; jenis ini umumnya berhenti pada saat menopause, meskipun pada beberapa kasus justru mulai dirasakan pada masa tersebut. Nyeri kepala tipe tegang dapat mulai diderita setiap saat, Sedangkan nyeri kepala yang baru mulai dirasakan pada usia yang lebih lanjut harus diselidiki kemungkinan penyebab organiknya seperti arteritis temporalis, gangguan peredaran darah otak atau tumor. Hati-hati terhadap nyeri kepala yang progresif memberat karena mungkin didasari kelainan organik; makin lama nyeri kepala diderita tanpaberubah sifat, makin besar kemungkinan- nya disebabkan oleh faktor-faktor yang jinak (benign).

Lokasi Nyeri kepala migren dapat dirasakan di manapun, paling sering di daerah temporal

(pelipis), bisa unilateral, bilateral atau berganti-ganti. Nyeri kepala unilateral di sekitar orbita dapat disebabkan oleh nyeri kepala klaster. Nyeri kepala akibat gangguan gigi-geligi, sinus atau mata biasanya dirasakan di daerah frontal, dapat menjalar ke oksipital dan leher, sedangkan nyeri bitemporal dapat disebabkan oleh tumor sella/parasella. Nyeri kepala akibat tumor, bergantung

15


letaknya, bila supratentorial umumnya dirasakan di frontal atau vertex, sedangkan bila letaknya infratentorial/fossa posterior Frekuensi

Pola serangan nyeri dapat merupakan petunjuk diagnosis, terutama tipe klaster yang khas, berupa serangan-serangan singkat antara 3090 menit, berulang 26 kali sehari selama beberapa hari, kemudian dapat remisi selama beberapa minggu sampai beberapa tahun. Migren juga dapat bersifat sporadik, sedangkan nyeri kepala tipe tegang umumnya bersifat menetap, berangsur-angsur memberat atau berfluktuasi selama berhari-hari.Sifat

Nyeri berdenyut dapat disebabkan oleh demam, migren, hipertensi atau tumor hemangioma. Nyeri kepala akibat tumor atau meningitis biasanya menetap dan nyeri, kadang-kadang juga terasa berdenyut. Nyeri kepala tipe tegang dirasakan menekan, persisten dan kadang-kadang dirasakan seperti diikat. Nyeri paling hebat disebabkan oleh pecahnya aneurisma, meningitis, demam, migren atau yang berhubungan dengan hipentensi maligna; nyeri hebat dan mendadak (thunderclap), apalagi bila disusul dengan rasa lemah dan penurunan kesadaran harus dicurigai disebabkan oleh aneunisma intrakranial yang pecah. Nyeri kepala akibat tumor atau abses biasanya bersifat Sedang, demikian juga dengan nyeri yang disebabkan oleh proses di daerah sinus, gigi geligi atau mata. Nyeri kepala migren jarang berlangsung lebih dari 14 jam, yang khas ialah adanya periode bebas keluhan di antara serangan; sedangkan nyeri kepala tipe tegang dapat berlangsung berhari- hari, bahkan bertahun-tahun. Nyeri yang terutama dirasakan di pagi hari, selain yang disebabkan oleh tumor, juga dapat ditimbulkan oleh hipertensi, atau migren biasa. Mignen timbul di saat ketegangan emosional, cuaca panas, kesibukan yang meningkat,sedangkan nyeri kepala yang berhubungan dengan sinus muncul saat infeksi saluran napas, di saat pergantian musim atau berkaitan dengan alergi2). Pemeriksaan fisisk

1) Keadaan umum pasien & mentalnya2) Tanda tanda rangsangan meningeal3) Adakah kelainan saraf cranial ?4) Adakah kelainan pada kekuatan otot, refleks dan koordinasinya ?

3). Pemeriksaan penunjang1.Laboratorium darah ,LED2. Lumbal punksi3. Elektroensefalografi4. CT Scan kepala , MRI

MigrenAnamnesa riwayat penyakit dan ditegakkan apabila terdapat tanda ± tanda

khas migren. Kriteria diagnostik IHS untuk migren dengan aura mensyaratkan bahwa harus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik berikut : (1) migren dengan satu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak(2) paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur ± angsur lebih dari 4 menit (3) aura tidak bertahan lebih dari 60 menit(4) sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit

16


Kriteria diagnostik IHS untuk migren tanpa aura mensyaratkan bahwa harus terdapat paling sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi kriteria berikut : (a) berlangsung 4 ± 72 jam (b) paling sedikit memenuhi dua dari :(1) unilateral (2) sensasi berdenyut (3) intensitas sedang berat (4) diperburuk oleh aktifitas (5) bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.

Pemeriksaan Penunjang Migren Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( jika ada indikasi) adalah pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.Sakit Kepala Cluster

Tidak seperti migraine, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanya terjadi pada region yang sama secara berulang-ulang. Nyeri kepala ini umumnya terjadi pada malam hari, membangunkan pasien dari tidur, terjadi tiap hari, seringkali terjadi lebih dari sekali dalam satu hari. Nyeri kepala ini bermulai sebagai sensasi terbakar (burning sensastion) pada aspek lateral dari hidung atau sebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjunctiva dan lakrimasi ipsilateral, kongesti nasal, ptosis, photophobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula pasien dengan gejalagastrointestinalDiagnosis Banding

2.7 Tata LaksanaNyeri kepala dapat diobati dengan preparat asetilsalisilat dan jika nyeri kepala

sangat berat dapat diberikan preparat ergot (ergotamin atau dihidroergotamin). Bila perlu dapat diberikan intravena dengan dosis 1 mg dihidroergotaminmetan sulfat atau ergotamin 0,5 mg. Preparat Cafergot ( mengandung kafein 100 mg dan 1 mg ergotamin) diberikan 2 tablet pada saat timbul serangan dan diulangi ½ jam berikutnya.

Pada pasien yang terlalu sering mengalami serangan dapat diberikan preparat Bellergal (ergot 0,5 mg; atropin 0,3 mg; dan fenobarbital 15mg) diberikan 2 – 3 kali sehari selama beberapa minggu. Bagi mereka yang refrakter dapat ditambahkan pemberian ACTH (40 u/hari) atau prednison (1mg/Kg BB/hari) selama 3 – 4 minggu.

Preparat penyekat beta,seperti propanolol dan timolol dilaporkan dapat mencegah timbulnya serangan migren karena mempunyai efek mencegah vasodilatasi kranial. Tetapi penyekat beta lainnya seperti pindolol, praktolol, dan aprenolol tidak mempunyai efek teraupetik untuk migren, sehingga mekanisme kerjanya disangka bukan semata –

17


mata penyekat beta saja. Preparat yang efektif adalah penyekat beta yang tidak memiliki efek ISA ( Intrinsic Sympathomimetic Activity).

Cluster headache umunya membaik dengan pemberian preparat ergot. Untuk varian Cluster headache umumnya membaik dengan indometasin. Tension type headache dapat diterapi dengan analgesik dan/atau terapi biofeedback yang dapat digunakan sebagai pencegahan timbulnya serangan.

Terapi preventif yang bertujuan untuk menurunkan frekuensi, keparahan, dan durasi sakit kepala. Terapi ini diresepkan kepada pasien yang menderita 4 hari atau lebih serangan dalam sebulan atau jika pengobatan di atas tidak efektif. Terapi ini harus digunakan setiap hari. Terapi preventif tersebut adalah pemberian beta bloker, botox, kalsium channel blokers, dopamine reuptake inhibitors, SSRIs, serotonin atau dopamin spesifik, dan TCA.

Tata Laksana untuk nyeri kepala tipe tegangA. Terapi

Non farmakologis1. Terapi perilaku

a. Konselingb. Terapi perilakuc. Terapi manajemen stressd. Latihan relaksasie. Biofeedback.

2. Intervensi medis a. Blokade saraf occipitalb. Ice packsc. Panas

Farmakologis1. Terapi farmakologis yang ada adalah NSAID berupa

a. Acetaminophenb. Aspirinc. Ibuprofend. Naproxene. Ketoprofenf. Ketorolac

Obat-obat ini tidak boleh dikonsumsi melebihi 9 hari karena akan menyebabkan timbulnya komplikasi berupa progresi ke tipe kronik.

2. Kegagalan terapi dengan Over the counter medicine menandakan perlunya obat preskripsi

3. Dapat juga ditambahakan butalbital dan codeine pada regimen NSAID4. Terapi profilaksis dapat diberikan pada pasien yang bertipe kronik dengan

serangan lebih dari dua kali dalam satu minggu dengan durasi selama 3-4 jam.5. Tricyclic Anti Depressant dapat diberikan pada pasien untuk mencegah

terjadinya suatu depresi.Perlu diingat bahwa dengan adanya resiko substance abuse, maka terapi hanya digunakan untuk membantu pasien-pasien yang mengalami kesulitan dengan hanya menggunakan behavioural therapy, bukan sebagai suatu lini pertama.

18


2.7 KomplikasiKomplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh

penggunaan obat - obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dllyang berlebihan. Tension type headache episodik dapat berkembang menjadi tipe kronik, dan depresi akibat gejalanya dapat terjadi sebagai suatu komplikasi pada pasien. Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.

2.8 PencegahanTerapi Perilaku merupakan pencegahan yang baik pada pasien, mengingat ini adalah

suatu kelainan psikogenik, diharapkan,d engan adanya suatu terapi psikologis, pasien dapat mengenali jika sakit kepalanya mulai timbul dan mulai melakukan perubahan-perubahan sikap agar sakit kepalanya mereda.

2.10 PrognosisPrognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi

merujuk adalahsebagai berikut: (1) sakit kepala yang tiba ± tiba dan timbul kekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit kepala yang rekuren pada anak.

3. Memahami dan menjelaskan tentang nyeri somatoform3.1 Definisi

Suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik di mana tidak ditemukan penjelasan medis yang adekuat.Gejala dan keluhan somatik menyebabkan penderitaan emosional/gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan.

3.2 EtiologiSampai sekarang ini penyebab munculnya somatoform disorder masih belum diketahui,

mungjin terjadi masalah pada impuls saraf yang menghantarkan sinyal nyeri, tekanan dan sensasi tidak nyaman lainnya ke otak. Sampai sekarang belum diketahui nyeri dan masalah klinis lainnya yang disebabkan oleh somatoform disorder itu benar-benar nyata atau hanya khayalan.

Hal-hal yang mempengaruhi munculnya somatoform disorder : Tekanan dalam keluarga Meniru orangtua (parental modelling) Pengeruh kultur Faktor biologis : genetik

Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang. mempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam transmisi gangguan ini.

19


Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolism (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan . Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut. a. Faktor-faktor Biologis Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan somatisasi).

b. Faktor Lingkungan Sosial Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti “peran sakit” yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform.

c. Faktor Perilaku Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah:

Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari situasi yang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan sekunder).

Adanya perhatian untuk menampilkan “peran sakit” Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau ganggua dismorfik

tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan.

d. Faktor Emosi dan Kognitif Pada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang terlibat adalah sebagai berikut:

Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai tanda dari adanya penyakit serius (hipokondriasis).

Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls- impuls yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simtom fisik (gangguan konversi).

Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin merupakan suatu strategis elf-handicaping (hipokondriasis)

Faktor Resiko Gangguan Somatoform

Riwayat orangtua Pola asuh dalam keluarga yang salah Wanita lebih banyak menderita Memiliki kepribadian yang mudah cemas Orang yang tertutup Alkoholism Penyalahgunaan obat

3.3 Klasifikasi nyeri somatoform

20


Ada 5 gangguan somatoform yang spesifik yaitu :1. Gangguan konversiMerupakan bentuk perubahan yang mengakibatkan adanya perubahan fungsi fisik yang tidak dapat dilacak secara medis. Gangguan ini muncul dalam konflik atau pengalaman traumatik yang memberikan keyakinan akan adanya penyebab psikologis.2. HipokondriasisTerpaku pada keyakinan bahwa dirinya menderita penyakit yang serius. Ketakukan akan adanya penyakit terus ada meskipun secara medis telah diyakinkan. Sensasi atau rasa nyeri fisik biasanya sering diasosiasikan dengan gejala penyakit kronis tertentu.3. Gangguan somatisasiKeluhan fisik yang muncul berulang mengenai simptom fisik yang tidak ada dasar organis yang jelas. Gangguan ini menyebabkan seseorang untuk melakukan kunjungan medis berkali-kali atau menyebabkan hendaya yang signifikan dalam fungsi.4. Gangguan dismorfik tubuhTerpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau berlebih-lebihan. Menganggap orang tidak memperhatikannya karena kerusakan tubuh yang dimilikinya (dipersepsikannya). Gangguan ini akan membawa seseorang pada perilaku komplusif seperti berulang-ulang berdandan.5. Gangguan nyeriGejala utamanya adalah adanya nyeri pada satu atau lebih tempat yang tidak sepenuhnya disebabkan oleh kondisi medis atau neurologis nonpsikiatris, disertai oleh penderitaan emosional dan gangguan fungsional dan gangguan memiliki hubungan sebab yang masuk akal dengan factor psikologis.Somatoform berdasarkan PPDGJ III dibagi menjadi, 1. gangguan somatisasi2. gangguan somatoform tak terperinci3. gangguan hipokondriasis4. disfungsi otonomik somatoform5. gangguan nyeri somatoform menetap6. gangguan somatoform lainnya7. gangguan somayoform YTT

3.4 ManifestasiManifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang

berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokternya bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya (Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang “menekan di dalam tenggorokan”. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simtom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti “kelumpuhan” pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Nevid, dkk, 2005).

Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima

21


bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut (PPDGJ III, 1993). Dalam kasus-kasus lain, orang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan.Gambaran keluhan gejala somatoform :

I. Neuropsikiatri: “kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik” ; “saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya”

II. Kardiopulmonal: “ jantung saya terasa berdebar debar…. Saya kira saya akan mati”

III. Gastrointestinal: “saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannya”

IV. Genitourinaria: “saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namun tidak di temukan apa-apa”

V. Musculoskeletal“saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu”

VI. Sensoris: “ pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan kacamata tidak

akan membantu” Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform adalah gangguan konversi,

hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi.Gangguan somatisasi

1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya sakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur, dll

2. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.3. Berulang memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS

bahkan dilakukan operasi.4. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalam

pernikahan.

Gangguan konversi1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara fisiologis,

pada sistem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan.2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada

tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk, ketidak pekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anastesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll.

3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggungjawab.

22


4. Konsep Freud : energi dari insting yang di repres berbalik menyerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor.

5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.

Hipokondriasis1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya memiliki

suatu penyakit fisik yang serius2. Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasi

terhadap gejala fisik yang dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebar-debar, kelelahan.

3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter atau RS

4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter, walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.

5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya.

Gangguan dimorfik tubuh1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan

dalam hal penampilan (misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh)2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stress, menghabiskan banyak waktu,

menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastik

3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya.

Gangguan nyeri1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat dan

berkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif)

2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian tubuh.

3. Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan aspek penting lainnya.

4. Faktor-faktor psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan, memperburuk rasa nyeri.

3.5 Diagnosis dan Diagnosis BandingUntuk gangguan somatisasi, diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:a) Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahunb) Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.

23


c) Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya. Atau :A. Keluhan fisik dimulai sebelum usia 30 tahun, terjadi selama periode beberapa tahun B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan,

4 gejala (G) nyeri: sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi)

2 gejala gastrointestinal: sekurangnya dua gejala selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

1 gejala seksual: sekurangnya satu gejala selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

1 gejala pseudoneurologis: sekurangnya satu gejala atau deficit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).C. Salah satu (1)atau (2):

Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatisasi Menurut DSM-IVA. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama

periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan dan fungsi penting lainnya.

B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarangan waktu selama perjalanan gangguan :

1. Empat gejala nyeri : riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum selama menstruasi, selama berhubungan seksual atau selama miksi)

2. Dua gejala gastrointestinal : riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

3. Satu gejala seksual : riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, mendtruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan)

24


4. Salah satu gejala pseudoneurologis : riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yangmengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, ssulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang, amnesia, hilangnya kesadaran selain pingsan)

C. Salah (1) atau (2) :1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat

dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi umum medis yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol)

2. Jika terdapat kondisi umum medis, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkiraannya dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau pura-pura)

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan KonversiA. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik

yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lainB. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal

atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stressor lainC. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (pura-pura)D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya

oleh kondisi umum medis atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural

E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.

F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.Sebutkan tipe gejala atau defisit :

1. Dengan gejala atau defisit motorik2. Dengan gejala atau defisit sensorik3. Dengan kejang atau konvulsi4. Dengan gambaran campuran

Kriteria Diagnostik untuk HipokondriasisA. Perokupasi dengan ketakutan menderita atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit

serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuhB. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan

penentramanC. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan

delusional, tipe somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti gangguan dimorfik tubuh)

25


D. Perokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain.

E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulanF. Perokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum,

gangguan obsesif-komplusif, gangguan panik, gangguan depresi berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lainSebutkan jika : dengan tilikan buruk : jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik TubuhA. Perokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali

tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.B. Perokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial,pekerjaan atau fungsi penting lain.C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya

ketidakpuasaan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa)

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan NyeriA. Nyerii pada satu tempat atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan

cukup parah untuk memerlukan perhatian khususB. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainC. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan,

eksaserbasi atau bertahannya nyeriD. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buatE. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan

psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.Tuliskan seperti berikut : gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis : faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi dan bertahannya nyeriSebutkan jika :Akut : durasi kurang dari 6 bulanKronis : durasi 6 bulan atau lebihGangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologis maupun kondisi medis umumSebutkan jika :Akut : durasi kurang dari 6 bulanKronik : durasi 6 bulan atau lebih

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak DigolongkanA. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan

gastrointestinal, atau saluran kemih)

26


B. Salah satu (1) atau (2) :1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh

kondisi umum medis yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol)

2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkiraan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium.

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain

D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulanE. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya

gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur atau gangguan psikotik)

F. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat

DIAGNOSIS MENURUT PPDGJ III :Gangguan Somatoform

Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan sudah dijelaskan dokternya bahwa tidak ditemukan keluhan yang menjadi dasar keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi.

Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya yang menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak

Gangguan SomatisasiPedoman diagnostikDiagnosis pasti memerlukan semua hal berikut :

Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar kelainan fisik yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun

Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhannya

Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya

a. Gangguan Somatoform Tak Terinci Pedoman diagnostik

27


Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi

Kemungkinan ada ataupun tidaknya faktor penyebab psikologis belum jelas, akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dan keluhan-keluhannya

b. Gangguan Hipokondrik Pedoman diagnostikUntuk diagnostik pasti, kedua hal ini harus ada :

Keyakinan yang menetap adanya sekurang0kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang dilandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisik

Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhannya.

c. Gangguan Otonomik Somatoform Pedoman diagnostikDiagnosis pasti memerlukan semua hal berikut :

Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas/flushing, yang menetap dan mengganggu

Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (gejala tidak khas)

Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius (sering tidak begitu khas) dari sistem atau organ tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan berulang, maupun penjelasan dari dokter

Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem atau organ yang dimaksud.

Karakter kelima : F45.30 = jantung dan sistem kardiovaskulerF45.31 = saluran pencernaan bagian atasF45.32 = saluran pencernaan bagian bawahF45.33 = sistem pernafasanF45.34 = sistem genito-urinariaF45.35 = sistem atau organ lainnya

d. Gangguan Nyeri Somatoform Menetap Pedoman diagnostik

Keluhan utama adalah nyeri hebat, menyiksa, menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan fisik

Nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut

Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal maupun medis, untuk yang bersangkutan.

e. Gangguan Somatoform Lainnya

28


Pedoman diagnostikPada gangguan ini keluhan-keluhannya tidak sistem saraf otonom dan terbatas

secara spesifik pada bagian tubuh atau sistem tertentu dan Tidak ada kaitannya dengan kerusakan jaringan.

KRITERIA DIAGNOSTIK UNTUK GANGGUAN SOMATISASI MENURUT DSM-IVA. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama

periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan dan fungsi penting lainnya.

B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarangan waktu selama perjalanan gangguan :1. Empat gejala nyeri : riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat

atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum selama menstruasi, selama berhubungan seksual atau selama miksi)

2. Dua gejala gastrointestinal : riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

3. Satu gejala seksual : riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, mendtruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan)

4. Salah satu gejala pseudoneurologis : riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yangmengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, ssulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang, amnesia, hilangnya kesadaran selain pingsan)

C. Salah (1) atau (2) :1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan

sepenuhnya oleh sebuah kondisi umum medis yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol)

2. Jika terdapat kondisi umum medis, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkiraannya dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau pura-pura)

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan KonversiA. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik

yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain

29


B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stressor lain

C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (pura-pura)D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya

oleh kondisi umum medis atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural

E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.

F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.

Sebutkan tipe gejala atau defisit :1. Dengan gejala atau defisit motorik2. Dengan gejala atau defisit sensorik3. Dengan kejang atau konvulsi4. Dengan gambaran campuran

Kriteria Diagnostik untuk HipokondriasisA. Perokupasi dengan ketakutan menderita atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit

serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuhB. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan

penentramanC. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan

delusional, tipe somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti gangguan dimorfik tubuh)

D. Perokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain.

E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulanF. Perokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum,

gangguan obsesif-komplusif, gangguan panik, gangguan depresi berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain

Sebutkan jika : dengan tilikan buruk : jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh

30


A. Perokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.

B. Perokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial,pekerjaan atau fungsi penting lain.

C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya ketidakpuasaan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa)

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan NyeriA. Nyerii pada satu tempat atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan

cukup parah untuk memerlukan perhatian khususB. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainC. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan,

eksaserbasi atau bertahannya nyeriD. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buatE. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan

psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.Tuliskan seperti berikut : gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis : faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi dan bertahannya nyeriSebutkan jika :Akut : durasi kurang dari 6 bulanKronis : durasi 6 bulan atau lebih

Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologis maupun kondisi medis umumSebutkan jika :Akut : durasi kurang dari 6 bulanKronik : durasi 6 bulan atau lebih

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak DigolongkanA. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan

gastrointestinal, atau saluran kemih)B. Salah satu (1) atau (2) :

1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi umum medis yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol).

31


2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkiraan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium.

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain.

D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.E. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya

gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur atau gangguan psikotik).

F. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat.

3.6 Tata LaksanaTerapi untuk Gangguan Somatoform

Kebijakan klinis menyarankan pendekatan halus dan suportif seraya memberikan penghargaan kepada pasien atas setiap perbaikan kondisi sekecil apa pun yang berhasil dicapai (Simon, 1998).Orang-orang yang menderita gangguan somatoform jauh lebih sering datang ke dokter dibanding ke psikiater atau psikolog karena mereka menganggap masalah berkait dengan kondisi fisik. Para pasien tersebut menganggap rujukan dokter ke psikolog atau psikiater sebagai tanda bahwa dokter menganggap penyakit mereka “terletak di kepala”; sehingga mereka tidak merasa senang dirujuk ke “ahli jiwa”. Mereka menguji kesabaran dokter mereka, yang sering kali meresepkan berbagai macam obat atau penanganan medis dengan harapan akan menyembuhkan keluhan somatiktersebut. Penyembuhan dengan berbicara yang menjadi dasar psikoanalisis dilandasi oleh asumsi bahwa suatu represif masif telah memaksa energi psikis diubah menjadi anestesia atau kelumpuhan yang membingungkan. Namun demikian, psikoanalisis tradisional dengan terapi jangka panjang dan psikoterapi yang berorientasi psikoanalisis tidak menunjukkan hasil yang bermanfaat bagi gangguan konversi, kecuali mungkin mengurangi kekhawatiran pasien atas penyakitnya. Penanganan psikodinamika jangka pendek dapat menjadi efektif untuk menghilangkan simtom-simtom gangguansomatoform. Pasien somatoform sering menderita kecemasan dan depresi. Dengan menangani kecemasan dan depresi sering kali mengurangi kekhawatiran somatoform. Pada kasus komorbiditas antara ganguan obsesif kompulsif dan gangguan somatoform tertentu, seperti hipokondriasis dan gangguan dismorfik tubuh memiliki penanganan pilihan untuk ganguan kompulsif-pemaparan dan pencegahan respons-dapat menjadi efektif untuk gangguan somatoform tersebut.Terapis perlu memperhitungkan untuk memastikan pasien tidak kehilangan muka ketika gangguan tersebut tidak lagi dialaminya. Terapis harus mempertimbangkan kemungkinan pasien merasa dipermalukan ketika kondisinya menjadi lebih baik melalui penanganan yang tidak berkaitan dengan masalah medis (fisik).

32


Terapi untuk gangguan somatisasiPemaparan atau terapi kognitif dapat digunakan untuk mengatasi ketakutan,

berkurangnya rasa takut dapat membantu mengurangi berbagai keluhan somatik.Terapi keluarga, membantu pasien dan keluarga mengubah jaringan hubungan yang

bertujuan untuk membantu usahanya menjadi lebih mandiri.Training asersi dan keterampilan sosial, bermanfaat untuk membantunya manguasai atau

menguasai kembali, berbagai cara untuk berhubungan dengan orang lain dan mengatasi berbagai tantangan tanpa harus mengatakan “Saya seorang yang malang, lemah, dan sakit.

Dokter tidak menghindari validitas keluhan-keluhan fisik, namun meminimalkan penggunaan berbagai tes diagnostik dan pemberian obat, mempertahankan kontak dengan pasien. Teknik-teknik seperti training relaksasi dan berbagai bentuk terapi kognitif juga terbukti bermanfaat. Biofeedback, yang mencangkup pengendalian atas proses-proses fisiologis telah terbukti efektif dalam mengurangi berbagai pikiran yang merusak pada para pasien yang menderita gangguan somatoform-bahkan lebih efektif dibanding teknik relaksasi.

Terapi utuk hipokondriasisPendekatan kognitif behavioral. Penelitian menunjukkan bahwa para pasien hipokondrial

menunjukkan penyimpanan kognitif dengan menganggap masalah kesehatan yang muncul sebagai suatu ancaman. Terapi kognitif-behavioral dapat ditujukan untuk merestrukturisasi pemikiran pesimistik.

Penanganan dapat mencangkup beberapa strategi seperti mengarahkan perhatian selektif pasien ke simtom-simtom fisik dan tidak mendorong pasien mencari kepastian medis bahwa ia tidak sakit.

Terapi untuk rasa nyeriNyeri mengandung dua komponen, yaitu nyeri psikogenik dan nyeri yang benar-benar

disebabkan factor medis, seperti cedera jaringan otot. Penanganan yang efektif cenderung terdiri dari hal-hal berikut:A. Melakukan validasi bahwa rasa nyeri memang nyata, dan tidak hanya dalam pikiran pasien.B. Pelatihan relaksasi

C. Menghadiahi pasien karena berperilaku yang tidak sejalan dengan rasa nyeri (menahan rasa nyeri).

Varian terapi psikodinamika jangka pendek, yang disebut terapi tubuh psikodinamika, efektif untuk mengurangi rasa nyeri dan mempertahankannya dalam jangka waktu lama.

Dosis rendah obat antidepresan, terutama imipramine, lebih tinggi manfaatnya dibandingkan placebo untuk mengurangi rasa nyeri dan distress kronis. Obat-obatan tersebut tidak menghilangkan depresi terkait.

a. Secara umum tampaknya perlu disarankan untuk mengalihkan focus dari hal-hal yang tidak dapat dilakukan pasien karena penyakitnya dan bahkan mengajarkan pada pasien bagaimana cara mengatasi stres, mendorong aktivitas yang lebih banyak, dan meningkatkan kontrol diri

33


3.7 Komplikasi1. Kehidupan yang bergantung pada orang lain2. Suicide atau bunuh diri

3.8 PencegahanPertama, mulai berolah raga dengan baik dan teratur serta menjaga pola makan dengan asupan gizi yang seimbang. Hal ini berguna untuk menjaga metabolism tubuh. Sehingga menjadi prima.Kedua, Apabila gangguan serangan cemas akan rasa sakit menyerang, katakan pada diri anda stop, lalu lakukan relaksi dengan cara mengatur aliran nafas anda.Ketiga, Lakukan lah medical check up 1 tahun 1 kali, secara rutin. Dengan harapan dapat mengetahui kondisi fisikyang sebenarnya (membuat anda tenang), dan melakukan langkah pencegahan jika ditemukan penyakit dalam diri.Self talk “Tubuh saya sehat, dan saya baik-baik saja”. (katakan pada diri anda, setiap hari saat anda bercermin setiap saat, dan katakan juga “indahnya hari ini, saya bersyukur karena tuhan masih mengijinkan saya menikmati setiap karuniaNya”

3.9 Prognosis Nyeri SomatoformPrognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan sifat gangguannya (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya baik, dapatditangani secara sempurna. Sangat sedikit sekali yang mengalami eksarsebasi, dapat bervariasidari mild-severe dan kronis. Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan prognosis menjadilebih baik. Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian. Kematian lebih disebabkankarena upaya bunuh diri. (Kaplan, 1999)

4. Memahami dan menjelaskan tentang Membina keluarga sakinnah, mawadah, warrohmah

Sakinah mawaddah warahmah.Kata “Sakinah”. Sakinah merupakan pondasi dari bangunan rumah tangga yang sangat penting. Tanpanya, tiada mawaddah dan warahmah. Sakinah itu meliputi kejujuran, pondasi iman dan taqwa kepada Allah SWT.

Dalam Al Qur’an pun dikatakan bahwa suatu saat, akan banyak orang yang saling berkasih sayang di dunia, tetapi di akhirat kelak mereka akan bermusuhan, menyalahkan dan saling melempar tanggung jawab. Kecuali orang-orang yang berkasih sayang dilandasi dengan cinta kepada Allah SWT.

Kata adalah mawaddah. Mawaddah itu berupa kasih sayang. Setiap mahluk Allah kiranya diberikan sifat ini, mulai dari hewan sampai manusia. Dalam konteks pernikahan, contoh mawaddah itu berupa “kejutan” suami untuk istrinya, begitu pun sebaliknya. Misalnya suatu waktu si suami bangun pagi-pagi sekali, membereskan rumah, menyiapkan sarapan untuk anak-anaknya. Dan ketika si istri bangun, hal tersebut merupakan kejutan yang luar biasa.

34


Kata terakhir adalah warahmah. Warahmah ini hubungannya dengan kewajiban. Kewajiban seorang suami menafkahi istri dan anak-anaknya, mendidik, dan memberikan contoh yang baik. Kewajiban seorang istri untuk mena’ati suaminya. Intinya warahmah ini kaitannya dengan segala kewajiban.

Kewajiban Suami Istri dalam Islam

HAK BERSAMA SUAMI ISTRI1. Suami istri, hendaknya saling menumbuhkan suasana mawaddah dan rahmah. (Ar-Rum: 21)2. Hendaknya saling mempercayai dan memahami sifat masing-masing pasangannya. (An-Nisa’: 19

– Al-Hujuraat: 10)3. Hendaknya menghiasi dengan pergaulan yang harmonis. (An-Nisa’: 19)4. Hendaknya saling menasehati dalam kebaikan. (Muttafaqun Alaih)

SUAMI KEPADA ISTRI1. Suami hendaknya menyadari bahwa istri adalah suatu ujian dalam menjalankan agama. (At-

aubah: 24)2. Seorang istri bisa menjadi musuh bagi suami dalam mentaati Allah clan Rasul-Nya. (At-

Taghabun: 14)3. Hendaknya senantiasa berdo’a kepada Allah meminta istri yang sholehah. (AI-Furqan: 74)4. Diantara kewajiban suami terhadap istri, ialah: Membayar mahar, Memberi nafkah (makan,

pakaian, tempat tinggal), Menggaulinya dengan baik, Berlaku adil jika beristri lebih dari satu. (AI-Ghazali)

5. Jika istri berbuat ‘Nusyuz’, maka dianjurkan melakukan tindakan berikut ini secara berurutan: (a) Memberi nasehat, (b) Pisah kamar, (c) Memukul dengan pukulan yang tidak menyakitkan. (An-Nisa’: 34) … ‘Nusyuz’ adalah: Kedurhakaan istri kepada suami dalam hal ketaatan kepada Allah.

6. Orang mukmin yang paling sempurna imannya ialah, yang paling baik akhlaknya dan paling ramah terhadap istrinya/keluarganya. (Tirmudzi)

7. Suami tidak boleh kikir dalam menafkahkan hartanya untuk istri dan anaknya.(Ath-Thalaq: 7)8. Suami dilarang berlaku kasar terhadap istrinya. (Tirmidzi)9. Hendaklah jangan selalu mentaati istri dalam kehidupan rumah tangga. Sebaiknya terkadang

menyelisihi mereka. Dalam menyelisihi mereka, ada keberkahan. (Baihaqi, Umar bin Khattab ra., Hasan Bashri)

10. Suami hendaknya bersabar dalam menghadapi sikap buruk istrinya. (Abu Ya’la)11. Suami wajib menggauli istrinya dengan cara yang baik. Dengan penuh kasih sayang, tanpa kasar

dan zhalim. (An-Nisa’: 19)12. Suami wajib memberi makan istrinya apa yang ia makan, memberinya pakaian, tidak memukul

wajahnya, tidak menghinanya, dan tidak berpisah ranjang kecuali dalam rumah sendiri. (Abu Dawud).

13. Suami wajib selalu memberikan pengertian, bimbingan agama kepada istrinya, dan menyuruhnya untuk selalu taat kepada Allah dan Rasul-Nya. (AI-Ahzab: 34, At-Tahrim : 6, Muttafaqun Alaih)

14. Suami wajib mengajarkan istrinya ilmu-ilmu yang berkaitan dengan wanita (hukum-hukum haidh, istihadhah, dll.). (AI-Ghazali)

15. Suami wajib berlaku adil dan bijaksana terhadap istri. (An-Nisa’: 3)

35

http://budiwiyono.com/2009/10/22/kewajiban-suami-istri-dalam-islam/


16. Suami tidak boleh membuka aib istri kepada siapapun. (Nasa’i)17. Apabila istri tidak mentaati suami (durhaka kepada suami), maka suami wajib mendidiknya dan

membawanya kepada ketaatan, walaupun secara paksa. (AIGhazali)18. Jika suami hendak meninggal dunia, maka dianjurkan berwasiat terlebih dahulu kepada istrinya.

(AI-Baqarah: 40)

ISTRI KEPADA SUAMI1. Hendaknya istri menyadari clan menerima dengan ikhlas bahwa kaum laki-Iaki adalah pemimpin

kaum wanita. (An-Nisa’: 34)2. Hendaknya istri menyadari bahwa hak (kedudukan) suami setingkat lebih tinggi daripada istri.

(Al-Baqarah: 228)3. Istri wajib mentaati suaminya selama bukan kemaksiatan. (An-Nisa’: 39)4. Diantara kewajiban istri terhadap suaminya, ialah: a. Menyerahkan dirinya, b. Mentaati suami, c.

Tidak keluar rumah, kecuali dengan ijinnya, d. Tinggal di tempat kediaman yang disediakan suami, e. Menggauli suami dengan baik. (Al-Ghazali)

5. Istri hendaknya selalu memenuhi hajat biologis suaminya, walaupun sedang dalam kesibukan. (Nasa’ i, Muttafaqun Alaih)

6. Apabila seorang suami mengajak istrinya ke tempat tidur untuk menggaulinya, lalu sang istri menolaknya, maka penduduk langit akan melaknatnya sehingga suami meridhainya. (Muslim)

7. Istri hendaknya mendahulukan hak suami atas orang tuanya. Allah swt. mengampuni dosa-dosa seorang Istri yang mendahulukan hak suaminya daripada hak orang tuanya. (Tirmidzi)

8. Yang sangat penting bagi istri adalah ridha suami. Istri yang meninggal dunia dalam keridhaan suaminya akan masuk surga. (Ibnu Majah, TIrmidzi)

9. Kepentingan istri mentaati suaminya, telah disabdakan oleh Nabi saw.: “Seandainya dibolehkan sujud sesama manusia, maka aku akan perintahkan istri bersujud kepada suaminya. .. (Timidzi)

10. Istri wajib menjaga harta suaminya dengan sebaik-baiknya. (Thabrani)11. Istri hendaknya senantiasa membuat dirinya selalu menarik di hadapan suami(Thabrani)12. Istri wajib menjaga kehormatan suaminya baik di hadapannya atau di belakangnya (saat suami

tidak di rumah). (An-Nisa’: 34)13. Ada empat cobaan berat dalam pernikahan, yaitu: (1) Banyak anak (2) Sedikit harta (3) Tetangga

yang buruk (4) lstri yang berkhianat. (Hasan Al-Bashri)14. Wanita Mukmin hanya dibolehkan berkabung atas kematian suaminya selama empat bulan

sepuluh hari. (Muttafaqun Alaih)Wanita dan laki-laki mukmin, wajib menundukkan pandangan mereka dan menjaga kemaluannya. (An-Nur: 30-31)

36

PBL 3 Neuro Rizky Agustian Hadi

Documents

Transcript of PBL 3 Neuro Rizky Agustian Hadi