LI 1 Memahami dan menjelaskan plasmodium

LO 1.1 Morfologi

1. Plasmodium vivax

Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner.Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas.Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli.Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah.Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

2. Plasmodium falciparum :

Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer.Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit.Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit.Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam.Skizon matang inti membelah 8-24.Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti.Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna)

Tropozoit Skizon

Bentuk cincin Gametosit

3. Plasmodium malariae :

Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap.Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit.Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.Skizon dengan enam hingga dua belas merozoit yang biasanya tersusun dengan konfigurasi rosette.Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana pada manusia.

Tropozoit Merozoit

Bentuk pita Skizon

4. Plasmodium Ovale :

Plasmodium yang terutama ditemukan di Afrika timur dan tengah.Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit).titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina  bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Tropozoit

LO 1.2 Jenis

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium ovale

Plasmodium malariae

Daur praeritrosit

5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari

Hipnozoit - + + -

Jumlah merozoit hati

40.000 10.000 15.000 15.000

Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikron

Daur erotrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam

Eritrosit yang dihinggapi

Muda dan normosit

Retikulosit & normosit

Retikulosit & normosit muda

Normosit

Pembesaran eritrosit

- ++ + -

Titik-titik eritrosit

Maurer Schuffner Schuffner

(James)

Ziemann

Siklus aseksual 48 jam 48 jam 48 jam 72 jam

Pigmen Hitam Kuning tengguli

Tengguli tua Tengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit

8-24 12-18 8-10 8

Daur dalam nyamuk pada 27°C

10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari

LO 1.3 daur hidup

Saat nyamuk menggigit kulit manusia, Plasmodium berada dalam fase sporozoit. Sporozoit kemudian akan menuju ke hati (liver) dan membentuk merozoit dalam jumlah yang sangat banyak. Bentuk inilah yang kemudian masuk ke dalam aliran darah dan menginfeksi sel-sal darah merah. Dalam tahap ini, manusia sudah disebut menderita penyakit malaria.

Jika nyamuk Anopheles menggigit manusia yang sedang terkena penyakit malaria, nyamuk tersebut akan dimasuki oleh merozoit. Akan tetapi di dalam tubuh nyamuk, merozoit akan menghasilkan sel-sel gamet (sel kelamin betina dan jantan) yang kemudian akan kawin dan membentuk zigot. Zigot lalu berkembang menjadi sporosit.

Dan jika nyamuk ini menggigit manusia lain, sporosit akan masuk ke dalam tubuh manusia tersebut dan membentuk merozoit lagi. Begitu seterusnya. Lamanya siklus dari saat pertama nyamuk menggigit manusia hingga menimbulkan gejala penyakit malaria hanya terjadi dalam waktu 48 hingga 72 jam saja.

Ciri utama genus plasmodium adalah adanya dua siklus hidup, yaitu hidup aseksual serta siklus seksual.

a. Fase Aseksual

Siklus dimulai ketika anopheles betina menggigit manusia dan memasukkan sporozoit yang terdapat pada air liurnya kedalam aliran darah manusia. Jasad yang langsing dan lincah dalam waktu 30 menit sampai satu jam memasuki sel parenkim hati dan berkembangbiak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit. Proses ini disebut fase skizogoni eksoeritrosit karena parasite belum masuk ke sel darah merah. Lama fase ini berbeda untuk setiap spesies plasmodium. Pada akhir fase, skizon hati pecah, merozoit keluar, lalu masuk dalam aliran darah

disebut sporulasi. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati (atau sporozoit yang “tidur” selama periode tertentu) sehingga mengakibatkan relaps jangka panjang, yaitu kembalinya penyakit setlah tampak mereda dan rekurens.

Fase eritrosit dimulai saat merozoit dalam darah menyerang sel darah merah dan membentuk trofozoit. Proses berlanjut menjadi trofozoit- skizon-merozoit. Setelah dua sampai tiga generasi, merozoit terbentuk, lalu sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual.

b. Fase Seksual

Jika nyamuk anopheles betina mengisap darah manusia yang mengandung parasite malaria, parasite bentuk seksual masuk kedalam perut nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikrogametosit dan makrogametosit dan terjadilah perubahan yang disebut zigot (ookinet). Selanjutnya, ookinet menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Jika ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar air liur nyamuk dan siap ditularkan jika nyamuk menggigit tubuh manusia.

Sumber : Prabowo, Arlan (2004). Malaria : Mencegah dan Mengatasinya. Depok : Puspa Swara.

LI 2 memahami dan menjelaskan vector

LO 2.1 morfologi

1. Telur

Telur diletakan satu per satu diatas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, da konkaf pada bagian atasnya. Dan mempunyai pelampung yang terletak pada sebelah lateral.

2. Larva

Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen.

3. Pupa

Mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek.Digunakan untuk menganbil O2 dari udara.

4. Dewasa

Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada betina ruas tersebut mengecil.

Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih.Selain itu, bagian ujung sisik sayap

membentuk lengkung (tumpul).Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit lancip.( Inge, 2009 )

LO 2.2 Jenis

NO VEKTORTEMPAT PERINDUKAN

LARVA

PERILAKU NYAMUK

DEWASA

1 An.sundaicus

Muara sungai yang dangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar (kaltim dan Sum)

Antropofilik > zoofilik; mengigit sepanjang malam

Tit: di dalam dan di luar rumah

2 An. aconitus

Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya

Zoofilik > antropofilik

eksofagik mengigit di waktu senja sampai dengan dini hari

Tit: di luar rumah (pit traps)

3 An. subpictus

Kumpulan air yang permanan/ sementara, celah tanah bekas kaki bnatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau jawa)

Ntropofilik > zoofilik

Mengigit di waktu malam

Tit: di dalam dan di luar rumah (kandang)

4 An. barbirostisSawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lain

Antropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagik

Mengigit malam

Tit: di luar rumah (pada tanaman)

5. An. balanbacensis Bekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki

Antropofilik < zoofilik endofilik mengigit malam

binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalaman

Tit: di luar rumah (di sekitar kandang)

6. An. LetiferAir tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantai

Antropofilik > zoofilik

Tit: bagian bawah atap di luar rumah

7. An. punctulatus

Air di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi sungai

Antrofopolik > zoofilik

Mengigit malam

Tit: di dalam rumah

LO 2.4 daur hidup

Nyamuk anophelini mengalami metamorphosis sempurna. Telur menetas larva kulitnya mengelupas/eksoskelet sebanyak 4x pupa nyamuk dewasa jantan dan betina. Waktu yang dibutuhkan dari telur hingga menjadi dewasa bervariasi antara 2-5 minggu, tergantung pada spesies, makanan yang tersedia, dan suhu udara.

Vektor penyakit malaria di Indonesia melalui nyamuk anopheles. Anopheles dapat disebut vektor malaria disuatu daerah, apabila spesies anopheles tersebut di daerah yang bersangkutan telah pernah terbukti positif mengandung sporosoit didalam kelenjar ludahnya

LI 3. Memahami dan menjelaskan malaria

LO 3.1 definisi

Malaria adalah penyakit menular endemic di banyak daerah hangat di dunia, disebabkan oleh protozoa obligat intrasel genus Plasmodium, biasanya ditularkan oleh gigitan nyamuk anopheles yang terinfeksi. (Dorland,2012)

Malaria adalah penyakit infeksi parasite yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. (IPD, 2009)

LO 3.2 epidemiologi

Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika

(bagian selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6 triliun manusia

terpapar oleh malaria dengan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun.

Beberapa negara yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di eropa (kecuali

Russia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia. Negara

tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik; walaupun demikian banyak

dijumpai kasus malaria yang di import karena pendatang dari negara malaria ataupun

penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.

Plasmodium falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya di jumpai pada semua negara dengan malaria; Afrika, Haiti dan Papua Nugini umunya Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dati Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombor sampai Nusatenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di Sumatra mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat

Tujuan studi epidemiologi malaria adalah untuk digunakan sebagai dasar rasional dalam pemberantasan, pengendalian penularan dan pencegahannya. Materi studi epidemiologi malaria, secara garis besar, menyangkut 3 hal utama yang saling berkaitan:

1. Inang (host): manusia sebagai inang antara, dan nyamuk vektor sebagai inang definitif parasit malaria.

2. Penyebab penyakit (agent): parasit malaria (Plasmodium).3. Lingkungan (environment).

LO 3.3 etiologi

Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium, yang dapat menginfeksi manusia dan binatang (vertebrata) seperti burung, reptil dan mamalia. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina.

Secara keseluruhan, ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang primata). Plasmodium penyebab dari malaria termasuk genus Plasmodium dari famili plasmodidae yang terdiri dari empat spesies, yaitu :

1. Plasmodium falcifarum penyebab malaria tropika (Malignan Malaria)2. Plasmodium ovale penyebab malaria ovale3. Plasmodium vivax penyebab malaria tertiana (Benign Malaria)4. Plasmodium malariae penyebab malarua QuartanuMalaria juga melibatkan proses perantara yaitu manusia maupun vertebra lainnya, dan hospes definitif yaitu nyamuk anopheles.( Sumarmo, 2010)

LO 3.4 jenis

Plasmodium falciparum (menyebabkan Malaria tertiana maligna) Plasmodium Vivax (menyebabkan Malaria Tertiana)

Plasmodium Malariae (menyebabkan Malaria kuartana) Plasmodium Ovale (Malaria tertiana)

LO 3.5 patogenesis

Singkatnya : Nyamuk yang terinfeksi plasmodium menggigit manusia – Sporozoit – Schizont – Merozoit - Sel hati akan pecah – Merozoit - keluar dari sel hati - merozoit dapat masuk dan tumbuh lagi dalam sel hati.

Merozoit akan masuk dalam aliran darah - siklus eritrositer - trophozoit muda (bentuk cincin) - trophozoit tua - schizont dengan – merozoit - Schizont pecah – merozoit memasuki eritrosit baru - makrogametosit dan mikro ametosit. (Ilmu Penyakit Tropik)

Setelah melalui jaringan hati Pl. falciparum melepaskan 18-24 merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit akan berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk asekseual parasit pada eritrosit inilah yang bertanggung jawab pada patogenesa terjadinya malaria pada manusia.Patogenesa falsiparum dipengaruhi oleh faktor parasit (intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit) dan faktor penjamu (tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi, dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jamI dan stadium matur pada 24 jam II. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring Erythrocyte Surgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich Protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF α (IL-1) dari makrofag (IPD jilid III hal 2816)

LO 3.6 komplikasi

1. Malaria SerebralMerupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam  beberapa hari atau mendadak dalam  waktu hanya 1-2 jam,  sering   disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.

Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi,  gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.

Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.Biasanya disertai ikterik,

gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru.Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.

2. Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya ±5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut.Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.

Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah> 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi

Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya  GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif

3. Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular.Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan  hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.

4. Edema Paru sering disebut Insufisiensi ParuSering terjadi pada malaria dewasa.Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-α. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

5. AsidosisAsidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria menunjukkan prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen; 2) Produksi laktat oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF-α, pada fase respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam.

Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (<

15meq).Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia.

6. Manifestasi gangguan Gastro-IntestinalGejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi.Kadang lebih berat berupa billious remittent fever (gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali), ikterik, dan gagal ginjal, malaria disentri, malaria kolera.

7. Hiponatremia Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD).

LO 3.7 pengobatan

a. Klorokuin dan turunannya ( klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin)– Farmakodinamik:

Aktivitas antimalaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negative dalam waktu 48-72 jam.

Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia. Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang melibatkan

berbagai mekanisme genetic yang kompleks- Farmakokinetik:

Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini.

Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent.

Metabolisme: berlangsung lambat sekali. Ekskresi: metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin) diekskresi

melalui urine.– Efek samping:

Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal. Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala,

penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG. Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas

terutama pada system kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung.

– Kontra indikasi: Pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien dengan gangguan saluran cerna. Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas

karna menyebabkan dermatitis. Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko kejang.

Efek samping : Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna akan meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung

b. Primakuin Turunan 8-aminokuinolon– Farmakodinamik:

Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah. Aktifitas antimalaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karna bentuk

laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke4 jenis

plasmodium terutama plasmodium falciparum. Mekanisme antimalaria: mungkin primakuiin berubah menjadi elektrolit yang bekerja

sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentuka oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi electron parasit.

– Farmakokinetik: Absorbs: setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi. Distribusi: luas ke jaringan. Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam

dan waktu paruh eliminasinya 6 jam. Metabolism: berlangsung cepat. Metabolism oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam

metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin.

Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang dberikan yang diekskresi ke urine dalam bentuk asal.

– Efek samping: Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi

enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (g6pd). Dengandesis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung. Dosis

yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.– Kontra indikasi:

Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus.

Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang.

Tidak diberikan pada wanita hamil.

c. Kina dan Alkaloid sinkoma Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah dari

kina. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.

– Farmakodinamik: Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk

plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap plasmodium vivax dan plasmodium malariae.

Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengankan dengan klorokuin.

Mekanisme kerja : bekerja didalam organel (vakuol makanan) plasmodium falciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme.

– Farmakokinetik Absorbs: baik terutama melalui usus halus bagian atas. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal. Distribusi: luas, terutama ke hati dan melalui sawar uri, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan

limpa. Metabolism: didalam hati Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urine Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien malariae

berat 18 jam.– Efek samping

Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual.

Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat: kulit menjadi dingin dan sianosis: suhu kulit dan tekanan darah menurun: akhirnya pasien meninggal karna henti napas.

Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemoglobinurin.

– Indikasi: Untuk terapi malaria plasmodium falciparumyang resisten terhadap klorokuinLO 3.8 Pencegahan

Berbasis Masyarakat

Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.

Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan

Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.

Gebrak Malaria

Pemberantasan malaria dapat dilakukan melalui berbagai cara,di antaranya:

1. mengobati penderita malaria.

2. mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anophelini dan manusia,yaitu dengan

memasang kawat kasa di bagian terbuka rumah(jendela dan pintu)menggunakan kelambu dan

repellent.

3. mengadakan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan dan pendidikan kesehatan kepada

masyarakat yang berkaitan dengan upaya memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk

dan penetapan kandang ternak di antara tempat perindukan dan rumah penduduk.

Berbasis pribadi

Pencegahan gigitan nyamuk antara lain

Tidak keluar rumah antara senja-malam hari, bila terpaksa keluar, sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terang karena nyamuk lebih menyukai warna gelap

Menggunakan repelan yang mengandung dimetilftalat atau zat anti-nyamuk lainnya

Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa anti nyamuk pada ventilasi pintu dan jendela

Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide treated mosquito net)

Menyemprotkan kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemi meliputi

Pada daerah dimana plasmodiumnya masih sensitif terhadap klorokuin, diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk org dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah sampai 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut

Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100 mg/hari atau sulfadoksin 500 mg/pirimetamin 25 mg, 3 tablet sekali minum

Pencegahan infeksiTindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang non- imun, khususnya pada turis nasional maupun international. Salah satu cara unutk pencegahan adalah dengan melakukan kemoprofilaktis. Bila akan mengunakana kemoprofilaktis perlu diketahui sensitivitas plasmodium di tempat tujuan. Bila daerah dengan klorukuin sensitif (seperti Minahasa) cukup profilaktis dengan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin diphosphat) tiap minggu 1 minggu sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali. profilaktis juga dipakai pada wanita hamil

di daerah endemikatau terbukti pada individu yang imunitasnya rendah (sering terinfeksi malaria). Pada daerah yang resisten dengan klokuin dianjurkan doksisiklin 100 mg/ hari atau mefloquin 250 mg/ minggu atau klorokuin 2 tablet/ minggu ditambah proguanil 200 mg/ hari. Obat baru yang dipakai untuk pencegahan yaitu primakuin dosis 0’5 mg/kgBB/ hari; Etaquin, atovaquone/ proguanil (malarone) dan Azitromycin

LO 3.9 Prognosis

Prognosis malaria vivaks biasanya baik, tidak menyebabkan kematuan.Bila tidak diberi pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih.Rata-rata infeksi malaria vivaks tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung lebih lama, terutama karena ralapsnya

LI 4. Memahami dan menjelaskan diagnosis

LO 4.1 anamnesis

Anamnesis

Keluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari dua hari, menggigil, dan berkeringat( sering juga disebut trias malaria). Demam pada keempat jenis nyamuk berbeda sesuai dengan proses skixogoninya. Demam karena P.falciparum dapat terjadi setiap hari, pada P. vivax dan ovale demamnya berselang satu harim dan demam P.malariae menyerang berselang dua hari.

Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah bepergian dan bermalam di daerah endemic malaria dalam satu bulan terakhir, apakah prnah tinggal di daerah endemic, apakah pernah menderita penyakit ini sebelumnya.Dan apakah pernah minum obat malaria.

Kecurigaan adanya tersangka malaria dapat dilihat dari adanya satu gejala lebih, yaitu gangguan kesadaran, kelemahan atau kelumpuhan otot, kejang-kejang, kekungingan pada mata atau kulit, adanya perdarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah. Selain itu adalah keadaann panas yang sangat tinggii, muntah yang terjadi terus menerus, perubahan warna air kencing menjadi seperti teh, dan volume air kencing yang berkurang sampai tidak keluar air kencing sama sekali.

LO 4.2 Pemeriksaan fisik

Pasien mengalami demam 37,5-40oC, serta anemia yang dibuktikan dengan konjunctiva palpebral yang pucat. Penderita sering disertai dengan adanya pembesaran limpa (splenomegaly) dan pembesaran hati (hepatomegaly).Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai dengan syok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi nafas yang meningkat.

LO 4.3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan mikroskopis

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan darah yang menurut tekhnis pembuatannya dibagi menjadi preparat darah (SDr, sediaan darah) tebal dan preparat darah tipis, untuk menentukan ada tidaknya parasite malaria dalam darah. Melalui pemeriksaan ini dapat diligar jenis plasmodium dan stadiumnya (P.falciparum, P vivax, P.malariae, P. ovale, tropozoit, skizon dan gametosit) serta kepadatan parasitnya

Kepadatan parasite dapat dilihat melalui dua cara yaitu semikuantitatif dan kuantitatif. Metode semi-kuantitatif adalah menghitung parasite dalam LPB (Lapangan pandang besar) dengan rincian sebagai berikut :

(-) : SDr negative (tidak ditemukan parasite dalam 100 LPB)

(+) : SDr positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)

(++) : SDr postif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)

(+++) : SDr positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)

(++++): SDr positif 4 (ditemukan 11-100 parasit dalam 1 LPB)

Perhitungan kepadatan parasite secara kuantitatif pada sediaan tebal adalah menghitung jumlah parasite per 200 leukosit.Pada SDr tipis, penghitungan jumlah parasite per 1000 parasit.

Tes Diagnostik cepat (RDT, rapid diagnostic test)

Seringkali pada KLB, diperlukan tes yang cepat untuk dapat menanggulangi malaria di lapangan dengan cepat. Metode ini mendeteksi adanya antigen malaria dalam darah dengan cara imunokromatografi. Dibandingjan uji mikroskopis, tes ini mempunyai kelebihan yaitu hasil pengujian dengan cepat diperoleh, tetapi lemah dalam hal spesifisitas dan sensitivitas.

Tes serologi

Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1960 dengan memakai tekhnik indirect flourescent antibody test. Tes ini berrguna untunk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru; dan test >1:20 dinyatakan positif. Metode tes serologi yang lain antara lain, indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniqu, ELISA test, radio-immunoassay.

Pemeriksaan PCR

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil yang positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.