PBL Pemicu 2

PBL Pemicu 2: Sumbatan HidungBenedicta/Calvin/Christopher/Deriyan/Dwi/Evan/Faradila/Farah/Hanifah/HerliPemicuIdentitas: Tn. I, laki-laki, 44 tahun, pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA, tinggal di JakartaKU: Hidung tersumbatRPSSejak 5 bulan yang lalu pasien mengeluh hidung terasa tersumbat. Tersumbat dirasakan hilang timbul dan bergantian antara hidung kanan dan kiri. Jika sedang kambuh, ia bernapas melalui mulut. Dikeluhkan juga suaranya yang menjadi sengau.

Sejak satu setengah tahun yang lalu, pasien sering pilek hilang timbul. Ingus berwarna putih encer dan terkadang berwarna putih hingga hijau kental. Terkadang pasien merasa ingusnya mengalir sendiri. Hidung pasien juga sering terasa gatal. Pasien juga mengeluh penciumannya tidak terlalu peka, bahkan pasien terkadang tidak bisa mencium bau sama sekali sejak satu tahun yang laluPada pagi hari, terutama setelah mandi menggunakan air dingin, pasien sering bersin. Ia juga terkadang batuk, dahak sedikit berwarna putih.Pasien juga mengeluh pendengarannya terganggu. Ia merasakan kedua telinganya seperti kemasukan air. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul. Dari kedua telinganya tidak keluar cairan maupun telinga berdenging.Keluarga pasien juga mengeluh mulut pasien bau dan sering tidur mengorok.RPD: Tidak terdapat riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, trauma, penggunaan obat tuberkulosis maupun operasi.RPK: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa, penyakit jantung, DM, atau keganasanPasien sudah menghentikan kebiasaan merokok sejak 5 tahun yang lalu. Sebelumnya merokok 5 batang perhari.Identifikasi MasalahPasien mengeluhkan hidung tersumbat sejak 5 bulan yang lalu disertai gangguan penciuman dan pendengaranAnalisis Masalah1,5 Tahun laluPilek hilang timbulHidung gatalBersin pagi hariBatuk berdahak putih1 Tahun laluGangguan penciuman

5 Bulan laluHidung tersumbatHalitosisSuara sengauMengorokRHINOSINUSITIS KRONIKRiwayat MerokokPolip hidungKelainan anatomiRhinitisHipotesisPasien mengalami rhinosinusitis kronikDaftar PertanyaanJelaskan struktur dan fungsi hidung dan sinus!Jelaskan mengenai rhinosinusitis kronis!EpidemiologiEtiologiFaktor predisposisi & pencetusPatogenesis & patofisiologiAnamnesis & pemeriksaanTatalaksanaKomplikasiJelaskan diagnosis banding pada kasus ini!

Struktur dan Fungsi Hidung dan SinusAnatomi Hidung

Marrieb EN, Hoehn K. Human Anatomy & Physiology : 7th edition. 2007 [ebook]Fisiologi HidungFungsi RepirasiPintu masuk udara inspirasiHumudifikasi, pengatur suhu, penyaring udaraSistem pertahananFungsi PenghiduKeterlibatan mukosa olfaktoriusFungsi Fonetik (Fonasi Suara)Resonansi suaraRefleks NasalRefleks bersinSoepardi EA, Iskandar N, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher: Edisi ke-6. Fakultas Kedokteran UI : 2007.

Sinus Paranasalis

SINUS PARANASALISSinus MaksilarisTerbesarDasarnya berdekatan dengan akar gigi risiko penyebaran infeksiDrainase tergantung silia dan harus melewati infundibulumDapat menyebabkan komplikasi orbitaOstium sinus maksila bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoidSinus Frontal Berasal dari sel-sel resesus frontal atau sel-sel infundibulum etmoid.Kiri-kanan tidak simetrisBersekat-sekat dan berlekukInfeksi dapat menjalar ke orbita dan fosa serebri anteriorSoepardi EA, Iskandar N, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher: Edisi ke-6. Fakultas Kedokteran UI : 2007.SINUS PARANASALISSinus EtmoidDapat menjadi fokus infeksi bagi sinus lainStruktur : berongga, menyerupai sarang tawonSering komplikasi ke orbitaTediri dari :Sinus etmoid anteriorSel : kecil dan banyakDi depan lamina basalisBermuara di meatus mediusSinus etmoid posteriorSel : besar dan sedikitDi belakang lamina basalisBermuara di meatus superiorSinus SfenoidDalam os. Sfenoid (di belakang sinus etmoid posteriorDipisahkan oleh septum intersfenoidBatasSuperior : fosa serebri media, kel. HipofisisInferior : atap nasofaringLateral : sinus kavernosus dan a. karotis internaPosterior : fosa serebri posteriorSoepardi EA, Iskandar N, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher: Edisi ke-6. Fakultas Kedokteran UI : 2007.

Alison Burke Medocal & Scientific Illustration : Anatomy of Paranasal Sinuses and Nasal Passages. http://www.alison-burke.com/works-anatomy.html [web]Fisiologi Sinus ParanasalSampai saat ini belum diketahui pastiBeberapa teori menyebutkan fungsi sinus paranasal:Air conditioningPenahan suhuKeseimbangan kepalaResonansi suaraPeredam perubahan tekanan udaraProduksi mukus

Soepardi EA, Iskandar N, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher: Edisi ke-6. Fakultas Kedokteran UI : 2007.Kompleks Ostio-MeatalMeatus medius muara saluran sinus maksila, sinus etmoid anterior, sinus frontalis.Terdiri dari: infundibulum etmoid (di belakang prosesus unsinatus)resesus frontalis (bagian terdepan sinus etmoid anterior)bula etmoid (sel etmoid terbesar), sel etmoid anterior dan ostiumnyaOstium sinus maksila

American Association of Family Physician: Acute Sinusitis. http://www.aafp.org/afp/1998/1115/p1795.html [web] Alison Burke Medocal & Scientific Illustration : Anatomy of Paranasal Sinuses and Nasal Passages. http://www.alison-burke.com/works-anatomy.html [web]

RhinosinusitisSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Sinusitis= inflamasi mukosa sinus paranasalDisertai/dipicu rhinitis rhinosinusitis6-15% populasiCommon coldMultisinusitis; pansinusitisTersering: sinus etmoid & maksilaSinusitis dentogenKomplikasi orbita & intrakranialEtiologi & PredisposisiISPA (virus)Rhinitis: alergi, hormonalPolip hidungKelainan anatomiSumbatan KOMInfeksi tonsikInfeksi gigiKelainan imunologikDiskinesia siliaHipertrofi adenoidLPRAnsietas & depresiPenyakit kronikPolusiUdara dingin & keringRokok

Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Fokkens WJ, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology (50); Maret 2012PatofisiologiEdema organ-organ yang membentuk KOM edema silia tidak bisa bergerak ostium tersumbat tekanan (-) rongga sinus transudasi rhinosinusitis non-bakterialMenetap multiplikasi nakteri sekret purulen rinosinusitis akut bakterialSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Terapi tidak berhasil, inflamasi berlanjut hipoksia bakteri anaerob mukosa makin edema perubahan mukosa kronik: hipertrofi, polipoid; polip, kistaAkut: Streptococcus pneumonia, Hemophylus influenzae, Moraxella catarrhalisKronik: bakteri gram negatif, anaerobSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Fokkens WJ, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology (50); Maret 2012KlasifikasiAkut: < 4 mingguSubakut: 4 minggu 3 bulanKronik: > 3 bulanSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Gejala rhinosinusitis akutGejala lebih beratHidung tersumbatNyeri/tekanan pada wajahIngus mukopurulenPND batuk, sesakDemamLesuSakit kepalaHiposmia/anosmiaHalitosisNyeri tenggorokDisfoniaBatukMalaise

Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Nyeri pipi maksilaNyeri antara/belakang bola mata etmoidNyeri dahi/seluruh kepala frontalNyeri verteks, osipital, ,belakang bola mata, mastoid sphenoidReferred pain

Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Diagnosis Rinosinusitis AkutOnset tiba-tiba 2/lebih gejala, salah satunya harus berupa hidung tersumbat atau sekret hidung (anterior atau PND):+ nyeri/tekanan pada wajah+ hiposmia/anosmia12 minggu

Fokkens WJ, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology (50); Maret 2012Didukung oleh tanda endoskopi:Polip nasal, dan/atauSekret mukopurulen terutama dari meatus media, dan/atauEdema/obstruksi mukosa terutama di meatus mediaDan/atauPerubahan pada CTPerubahan mukosa KOM dan/atau sinusFokkens WJ, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology (50); Maret 2012DiagnosisAnamnesisPemeriksaan fisik: rinoskopi anterior & posterior, nasoendoskopiPus di meatus medius (sinusitis maksila, etmoid anterior, frontal) / meatus superior (sinusitis etmoid posterior, sphenoid)Mukosa edema & hiperemisSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Foto polos, CT scan perselubungan, air fluid level, penebalan mukosaPemeriksaan mikrobiologik & tes resistensiSinuskopiSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012http://emedicine.medscape.com/article/232670-workup

http://www.uwoent.ca/files/ent_cases/Rhinosinusitis/Physical2.html

Sinusitis DentogenInfeksi gigi rahang atas: infeksi apikal akar gigi, inflamasi jaringan periodontalMenyebar langsung/pembuluh darah & limfeSinusitis maksila kronik satu sisi, ingus purulen, bau napas busukSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Sinusitis jamurPemakaian antibiotik, kortikosteroid, imunosupresan, radioterapiDiabetes melitus, neutropenia, AIDS, perawatan lama di RSAspergillus & CandidaSinusitis unilateral, sulit disembuhkan dengan antibiotik, kerusakan tulang dinding sinus, membran putih keabuanSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012TerapiTujuan:Mempercepat penyembuhanMencegah komplikasiMencegah perubahan menjadi kronikPrinsip: membuka sumbatan KOM drainase & ventilasi sinus pulihSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Sinusitis akut bakterialAntibiotik: penisilin (amoksisilin), amoksisilin-klavulanat, sefalosporin generasi 2 (10-14 hari)DekongestanKronik: antibiotik sesuai bakteriTerapi tambahan: analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal, pencucian rongga hidung dengan NaCl, diatermi, irigasi sinus, Proetz displacement therapy, imunoterapiSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Bedah sinus endoskopi fungsional, indikasi:Sinusitis kronik + kista atau kelainan ireversibelPolip ekstensifKomplikasiSinusitis jamurSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012KomplikasiKelainan orbita: edema palpebra, selulitis orbita, abses subperiosteal, abses orbita, trombosis sinus kavernosusKelainan intrakranial: meningitis, abses ekstradural/subdural, abses otak, trombosis sinus kavernosusOsteomielitis & abses subperiostealKelainan paru: bronkitis ktonik, bronkiektasis (sinobronkitis), asma bronkialSoepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012Diagnosis BandingPolip HidungMassa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam rongga hidung, berwarna putih keabu-abuan, yang dapat terjadi akibat inflamasi mukosa.Teori Bernstein, peradangan/aliran udara turbulensi terjadi prolaps submukosa reepitelisasi pembentukan kelenjar baru; penyerapan airretensi air

MakroskopisMikroskopisMassa bertangkaiPermukaan liicinBulat lonjongTunggal/multipelTidak sensitifWarnaPutih KeabuanKemerahanKekuninganOstio-meatal meatus medius & Sinus etmoidSinus maksila antro koana

Epitel semu bersilia dengan submukosa sembabepitel transisional, kubik.gepeng berlapis non keratinLimfosit, sel plasma, eosinofil, neutrofil, makrofagSel goblet

AnamnesisPemeriksaanRasa tersumbatRinore jernih-purulenPost nasal dripHiposmia-anosmiaBersin, nyeri hidung, sakit kepala frontalBernafas mulutSuara sengauHalitosisGg. TidurFisikRinoskopi anteriormassa pucat meatus mediusNasoendoskopi derajat 1-2RadiologiRx Sinus nasalPenebalan mukosa, batas udara cairanCTPolip gagal terapiPerencanaan op. endoskopiKelainan SeptumDeviasi SeptumSumbatan hidung, unilateral/bilateralRasa nyeri di kepala, paraorbitaGg. PenciumanF. Predisposisi sinusitisHematoma SeptumSumbatan hidungNyeri hidungPembengkakan unilateral/bilateral, bulat, licin, merah

TerapiKortikosteroid polipektomi medikamentosaBedah PolipektomiEtmoidektomi intranasal/ekstranasalCaldwell-Luc Sinus maksilaBSEF (Bedah Sinus Endoskopi Fungsional)Abses SeptumHidung tersumbatRasa nyeri berat, di puncak hidungDemam, sakit kepalaPembengkaan septum, bulat licinRhinitis AlergiKelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal, dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh IgE.RAFC (1 jam), RAFL (2-4 jam, hingga 24-48 jam)Intermitten 4 mingguRingan, Berat

AnamnesisPemeriksaanBersin berulangRinore encer, banyakHidung tersumbatHidung dan mata gatalLakrimasiAllergic ShinerAllergic SaluteAllergic CreaseR. AnteriorMukosa edema, basah pucat, lividSekret encerHipertrofriFacied AdenoidCobblestone appearanceGeographic toungePemerikssan PenunjangEosinofiliaIgE totalIgE spesifik Rhinitis VasomotorKeadaan idiopatik tanpa adanya infeksi, alergi, eosinofilia, perubahan hormonal, panjanan obatEtiologiNeurogenikNeuropeptidaNOTrauma

AnamnesisPemeriksaanDicetuskan olehAsap rokokBau menyengatMinuman alkoholMakanan pedasUdara dinginStress emosiGejala mirip rhinitis alergiBergantian kanan,kiriRinore mukoid-serosaJarang dengan gejala mata3 Golongan; Sneezers, Runners, BlockersMukosa hidung edemaKonka, merah gelap/pucatSekret mukoidLaboratoriumEosinofil tidak meningkat/meningkat sedikitIgE spesifik tidak meningkatTerapiMenghindari stimulusSimptomatisDekongestan oral, cuci hidung garam fisiologis, kauterisasi hipertrofi konka AgNO3 25% Triklorasetat pekat, kortikosteroid topikalBedah beku, elektrokauter, konkotomi parsial konka inferiorNeurektomi N. Vidianus

Diagnosis KerjaDiagnosis BandingKesimpulanPerlu dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu berupaRinoskopi anteriorRinoskopi posteriorNasoendoskopi (jika terdapat fasilitas)X-ray

Berdasarkan data yang didapat sekarang, maka hipotesis belum dapat diterima.

TERIMA KASIH