PAPERObstruksi Duktus Lakrimalis Pada Anak

Disusun oleh:RAMOSNIM: 100 100 125

Supervisor:dr. Aryani Atiyatul Amra, Sp. M

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARARSUP H. ADAM MALIKMEDAN2015PAPERDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NAMA : RAMOS NIM : 100100125

KATA PENGANTARPuji dan syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya yang memberikan kesehatan dan kelapangan waktu bagi penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dr. Aryani A. Amra, Sp. M, selaku supervisor, dan dr. Muhammad Faisal yang telah memberikan arahan dalam penyelesaian makalah ini.Judul makalah ini ialah mengenai Sumbatan Duktus Lakrimalis Pada Anak. Adapun tujuan penulisan makalah ini ialah untuk memberikan informasi mengenai berbagai hal yang berhubungan dengan Sumbatan Duktus Lakrimalis Pada Anak . Dengan demikian diharapkan dapat memberikan kontribusi positif dalam sistem pelayanan kesehatan secara optimal.Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis dengan senang hati akan menerima segala bentuk kritikan yang bersifat membangun dan saran-saran yang akhirnya dapat memberikan manfaat bagi makalah ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, April 2015

Penulis

DAFTAR ISIHalamanKATA PENGANTAR iDAFTAR ISI iiDAFTAR GAMBAR iii

BAB 1PENDAHULUAN 11.1. Latar Belakang 11.2. Tujuan Penulisan 2

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA 32.1. Anatomi dan Fisiologi 3 2.1.1 Anatomi Kelenjar Air Mata 2 2.1.2 Air Mata 52.1.3. Fungsi Air Mata 72.1.4. Sistem Sekresi Air Mata 72.1.5. Sistem Ekskresi Air Mata 82.2. Obstruksi Duktus Lakrimalis 8 2.2.1 Defenisi 8 2.2.2 Insidensi 9 2.2.3.Gejala Klinis 9 2.2.4. Etiologi 9 2.3. Diagnosis Obstruksi Duktus Lakrimalis 132.3.1 Diagnosis Obstruksi Saluran Lakrimal Kongenital 132.3.2. Diagnosis Obstruksi Saluran yang Didapat 142.3.3. Tes Dianostik Obstruksi Duktus Lakrimalis 152.4. Penatalaksanaan Obstruksi Duktus Lakrimalis 18BAB 3KESIMPULAN 233.1.Kesimpulan 21

DAFTAR PUSTAKA 22LAMPIRANDAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Anatomi Kelenjar Air Mata .............................................................................. 3Gambar 2.2. Letak Letak Kelenjar Lakrimalis ....................................................................... 4Gambar 2.3 Katup Hasner.............................................................................. ........................ 5Gambar 2.4 Lapisan Lapisan Air Mata .............................................................................. .. 6Gambar 2.5. Atresia punctum lacrimalis.............................................................................. 11Gambar 2.6. Fistula Lakrimal.............................................................................. ................. 11Gambar 2.7 Dancryocystocel yang Terinfeksi pada Mata Kanan .................................... ....12Gambar 2.8 Obstruksi Bilateral Duktus Nasolakrimalis. Terlihat rpiphora dan krusta periokular tanpa tanda inflamasi ............................................................................................12Gambar 2.9. pembersihan pewarna yang tidak simetris........................................................ 16Gambar 2.10. Irigasi Lakrimal.............................................................................. ............... 17

iii

BAB 1PENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangObstruksi duktus lakrimalis adalah sumbatan pada saluran eksresi air mata. Sumbatan bisa terdapat di punctum, kanalikulis lakrimais, sakkus lakrimalis, maupun duktus nasolakrimalis. Hal ini dapat menimbulkan gejala epifora. Selain epifora, pasien yang mengalai obstruksi pada kelenjar lakrimalis sering mengalami infeksi saluran lakrimalis.1,2,3,4Penyebab obstruksi dapat kongenital maupun didapat. Peyumbatan saluran nasolakrimalis merupakan salah satu penyebab terbanyak kasus epifora pada anak dan bayi baru lahir. Insidensi ini diperkirakan diantara 1,75% - 12,5% dari bayi. Dengan bentuk paling umum adalah epitel pada vavle of Hasner yang persisten.5,6Penyumbatan yang diapat berupa trauma, infeksi, dan inflamasi Lesi pada saluran lakrimalis dapat terjadi pada 16% dari seluruh cedera bagian mata dan sekitarnya. Penyebab tersering adalah gigitan anjing, kekesaran, dan kecelakaan lalu lintas. Laserasi kanalikulus adalah yang paling sering terjadi karena lokasinya yang terekspos pada kelopak mata atas dan bawah.7Tes Diagnostik dapat membantu menentukan jenis obstruksi dan lokasi obstruksi. Tes dapat berupa DDT, Jones, Anel, Endoscopy Nasal, Ct-sacan. Penatalaksanaan susai dengan lokasi obstruksi, jenis, dan penyebab obstruksi. Penatalaksanaan dapet bersifat konservatif maupun tidakan bedah.1,2Obstruksi duktus lakrimalis dapat menyebabkan komplikasi berupa infeksi, dapat berupa konjungtivitis maupun dacryocystitis. Oleh karena itu dibutuhkan penatalaksanaan unutk membuat saluran menjadi lebih baik. Banyaknya hal yang dapat menimbulkan obstruksi duktus lakrimalis dankomplikasi penyakitnya membutuhkan pengetahuan dan pemanaham mengenai penegakan diagnosis dan penatalaksanaan obstruksi duktus lakrimalis.1,2,3,8,9

1.2. Tujuan PenulisanTujuan Penulisan paper ini adalah untuk mengetahui anatomi sistem lakrimalis, mengetahui manifestasi obstruksi lakrimalis pada anak mulai dari defenisi, etiologi, manifestasi klinis, diagnosa, dan penatalaksanaannya. Selain itu, tujuan paper ini adalah sebagai saah satu syarat menyelesaikan Pendidikan Profesi Kedokteran di Departemen Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Anatomi dan Fisiologi 2.1.1 Anatomi Kelenjar Air MataKelanjar air mata terdiri dari beberapa bagian, yaitu : kelenjar air mata utama, kelenjar air mata asesorius, dan saluran air mata yang terdiri dari puncta, kanalikuli, saccus lacrimalis, duktus nasolakrimalis.4

Gambar 2.1. Anatomi Kelenjar Air Mata8

Kelenjar lakrimalis terletak pada bagian superior lateral dari orbital, pada kavum orbita dalam fossa lakrimalis dari tulang frontalis. Kelenjar lakrimalis utama terdiri dari bagian orbital (upper) dan bagian palpebral (lower) yang dipisahkan oleh tanduk lateral dari aponeurosis levator. Bagian orbital lebih besar dari bagian palpebral, ukurannya sebesar kacang almond dan terletak pada fossa lakrimalis di bagian luar lempeng orbital dari tulang frontalis. Bagian orbital terdiri dari dua permukaan, superior dan inferior. Superior berbentuk cembung dan bersentuhan dengan tulang, sementara inferior cekung dan terletak di atas otot levator palpebra superior. Bagian palpebra lebih kecil, kira kira setegah dari ukuran bagian orbital, terletak di bawah aponeurosis dan otot levator dan secara posterior berhubungan dengan bagian orbital.4,10Duktus lakrimalis sebanyak 10-12 buah berjalan turun dari kelenjar air mata utama untuk membuka pada bagianlateral dari forniks superior. 1-2 duktus juga terbuka dari bagian lateral dari forniks inferior.4Kelenjar lakrimalis assesorius terdiri dari kelejar Krause dan kelenjar Wolfring. Kelenjar Krause terletak di bawah konjungtiva palpebra diantara forniks dan ujung tarsus, terdapat kira kira 42 kelenjar di fornix superior dan 6-8 di forniks inferior. Kelenjar wolfring terletak pada batas atas dari lempeng tarsal superior dan sepanjang batas bawah dari tarsus inferior. 4

Gambar 2.2. Letak Letak Kelenjar Lakrimalis10

Struktur kelenjar air mata serupa dengan kelenjar ludah, serous acini. Secara microkopis terdiri dari jaringan glandular, jaringan ikat, dan punkta. Peredaran darah kelenjar air mata berasal dari arteri lakrimalis yang merupakan cabang dari arteri ophtalmicus. Persarafan kelenjar lakrimalissecara umum bahwa kelenjar lakrimalis utama memiliki efferen parasimpatis, berfungsi saat refleks air mata, sementara kelenjar assesorius non refleks, sebagai sekresi air mata basal.4,10Jalur lintasan air mata terdiri dari puncta, kanalikuli lakrimalis, saccus lakrimalis, dan duktus nasolakrimal. Puncta merupakan dua buah bukaan bulat yang kecil pada bagian atas dan bawah ujung kelopak mata terletak temporal dari dalam canthus, pucntum akan masuk ke dalam kanalikuli. Kanalikuli terdiri dari superior dan inferior yang akan bergabung menjadi kanalikuli kommunis yang meruk ke dinding luar sakkus lakrimalis. Lipatan pada mukosa ini disebut valve of Rosenmuller mencegah refluks dari air mata. Sakkus lacrimalis terletak anterior pada dinding medial cavum orbital, terdiri dari bagian fundus, korpus, dan leher yang akan berhubungan dengan duktus nasolakrimalis. Duktus nasolakrimalis merupakan perpanjangan dari bagian leher saccus lakrimalis dan mnuju ke meatus inferior dari hidung. Terdapat banyak katup membran pada duktus nasolakrimalis, yang paling penting adalah katup hasner, yang terletak pada bagian bawah duktus dan mencegah refluks dari hidung.4

Gambar 2.3 Katup Hasner4

2.1.2.Air MataWolf adalah orang pertama yang menjelaskan struktur dari cairan yang melapisi kornea dan dia meyebutnya dengan lapisan precorneal. Wolf menyebutkan bahwa lapisan ini terdiri dari tiga lapisan, yang dari posterior ke anterior terdiri dari lapisan mucus lapisan aqueous, dan lapisan lipid atau lapisan minyak.4,91. Lapisan MukusLapisan terdalam dan tertipis dari lapisan air mata. Lapisan ini terdiri dari musin yang disekrei oleh sel goblet pada konjungtiva dan glandula manz. Musin mengubah lapisan kornea yang hidrofobik menjai hidrofilik.2. Lapisan AqueousLapisan paling tebal yang teletak di tengah lapisan air mata yang sering disebut sebagai air mata. Air mata disekresi oleh kelenjar lakrimalis utama dan asesorius. Air mata terdiri dari air dan sedikit komposisi yang terlarut di dalamnya seperti sodium kloria, gula, urea, dan protein. Maka dari itu, air mata bersifat alkalis dan asin jika di rasakan. Air mata juga mengandung zar antibakteri seperti lisozim, betalysin, dan lactoferrin.3. Lapisan LipidMerupakan lapisan terluat dari air mata yang dibentuk oleh sekresi kelenjar meibom, zeis, dan moll. Lapisan ini mencegah air mata untuk keluar terlalu banyak, memperlama evaporasi, dan melubrikasi kelopakmasa ketika air mata berjalan pada permukaannya.

Gambar 2.4 Lapisan Lapisan Air Mata 4

2.1.3.Fungsi Air MataAir mata merupakan lapisan yang terletak melapisi bagian ekternal lapisan mata yang terdiri dari lapisan musin yang tipis, lapisan aqueous, dan lapisan lipid pada permukaannya. Air mata memiliki banyak fungsi, diantaranya adalah 4,9:1. Air mata menyediakan permukaan yang licin untuk distorsi refraksi yang bebas pada kornea2. Air mata menjaga kondisi kornea dan konjungtiva agar tetap lembab3. Air mata memudahkan pergerakan kelopak mata pada permukaan mata4. Air mata menyediankan oksigen untuk jaringan kornea yang avaskular5. Air mata membantu menghilangkan debris dan partikel partikel asing pada permukaan mata melalui aliran air mata6. Air mata memiliki kemampuan antibakteri melalui aktivitas lisozim, laktoferrin, dan immunoglobulin, terutama IgA

2.1.4.Sistem Sekresi Air MataVolume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimalis yang terletak di fossa glandulae lacrimalis di kuadran atas temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing masing dengan sistem duktulusnya yang bermuara ke forniks temporal superior. Lobus palpebra kadang kadang dapat dilihat dengan membalkkan palpebra superior. Persarafan kelenjar utama datang dari nucleus lacrimalis di pons melalui nervus intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus rigeminus. Denervasi adalah konsekuensi yang sering terjadi pada neuroma akustik dan tumor-tumor lain di sudut cerebellopontin.3,4Kelenjar Lakrimal Aksesorius, meskipun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama, mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama, tetapi tidak memiliki ductulus. Kelenjar kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di fornix superior. Sel sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, mensekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea meibom dan zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata.3Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra. Kelenjar lakrimal aksesorius dikenal sebagai pensekresi dasar. Sekret yang dihasilkan normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet berakibat mengeringna korna meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal.3

2.1.5.Sistem Eksresi Air MataSistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, saccus lacrimalis, dan ductus nasolacrimalis. Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti ritsleting mulai dari lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke dalam sistem eksresi pada aspek medial palpebra. Pada kondisi normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang kira kira sesuai dengan kecepatan penguapannya. Dengan demikian hanya sedikit yang sampai ke sistem eksresi. Bila sudah memenuhi saccus konjungtivalis, air mata akan memasuki punta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus orbicularis pratarsal yang mengelilingi ampula akan mengencang untuk mencegahnya keluar. Bersamaan dengan itu, palpebra ditarik ke arah crista lacrimalis posterior, dan traksi fascia yang mengelilingi saccus lacrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam saccus. Kerja pompa dinamik ini menarik air mata ke dalam saccus, yang kemudian berjalan melalui ductus nasolacrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan liatan serupa katup milik epitel pelapis saccus cenderung menghambat aliran balik udara dan air mata. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal ductus lacrimalis. Struktur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan dakriosistitis menahun.3

2.2. Obstruksi Duktus Lakrimalis2.2.1DefenisiObstruksi duktus lakrimalis adalah sumbatan pada saluran eksresi air mata. Sumbatan bisa terdapat di punctum, kanalikulis lakrimais, sakkus lakrimalis, maupun duktus nasolakrimalis. Sesuai dengan fungsinya untuk mengalirkan air mata, sumbatan akan berakibat meningkatnya air mata yang mengalir abnormal pada pipi atau disebut epiphora.1,2,3,42.2.2InsidensiPeyumbatan saluran nasolakrimalis merupakan salah satu penyebab terbanyak kasus epifora pada anak dan bayi baru lahir. Insidensi ini diperkirakan diantara 1,75% - 12,5% dari bayi. Dengan bentuk paling umum adalah epitel pada vavle of Hasner yang persisten. 5,6Penyumbatan juga dapat terjadi akibat trauma daerah wajah. Lesi pada saluran lakrimalis dapat terjadi pada 16% dari seluruh cedera bagian mata dan sekitarnya. Penyebab tersering adalah gigitan anjing, kekesaran, dan kecelakaan lalu lintas. Laserasi kanalikulus adalah yang paling sering terjadi karena lokasinya yang terekspos pada kelopak mata atas dan bawah. Laserasi sakkus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis sering berhubungan engan trauma kepala yang berat dan fraktur wajah bagan tengah.7

2.2.3Gejala KlinisManifestasi dari obstruksi saluran air mata adalah mata berair (tearing), yang berkisar dari sekedar mata basah sampai banjir air mata yang jelas (epiphora), dapat disertai penimbunan cairan mukoid atau mukopurulen yang sering digambarkan orang tua sebagai nanah dan kerak. Mungkin dapat ditemui eritema atau maserasi kulit akibat iritasi dan gesekan yang disebabkan oleh tetes tetes air mata.11Penyumbatan karena tidak sempurnanya sistem pengaliran air mata menyebaban pengaliran air mata yang berlebihan ke pipi (epiphora) pada salah satu atau, yang jarang terjadi, pada kedua mata pada bayi berumur 3-12 minggu. Penyumbatan ini biasanya akan menghilang dengan sendirinya pada usia 6-12 bulan, sejalan dengan perkembangan sistem lakrimalis.11

2.2.4Etiologi Penatalaksanaan obtruksi saluran lakrimal berbeda beda berdasarkan penyebab dari obstruksi dan apakah obstruksi tersebut melibatkan puncta, kanalikulus, sakkus lakrimalis, dan duktus lakrimalis. Beradasarkan patofisiologi dan penanganan yang berbeda, obstruksi kelenjar air mata dapat bersifat kongenital maupun didapat.1,2

Berdasarkan lokasi tempat penyumbatan dapat terbagi menjadi :41. PunctumHal hal yang dapet menyumbat punctum yaitu tidak adanya punctum secara kongenital atau tertutupnya punctum akibat tertutup jaringan ikat bekas luka bakar atau infeksi. Sangat jarang terjadi, badan asing kecil, seperti silia dapat menutup punctum.2. KanalikulusPenyebab sumbatan di kanalikulus dapat berupa kongenital atau didapat dari benda asing yang kecil, trauma, strikture, maupun canaliculitis. Penyebab tersering canaliculitis adalah actinomycetes.3. Saccus lacrimalisDapat berupa lipata membran mukus kongenital, striktur trauma, dacryocystitis, infeksi spesifik seperti tuberculosis dan syphilis, dacryolithiasis, tumor, dan atonia sakkus lakrimalis.4. Duktus nasolakrimalisLesi kongenital dapat terdiri dari non-kanaisasi, parsial kaalisasi atau katup membran imperforata. Yang didapat dapat berupa striktur trauma, striktur inflamasi, tumor, dan penyakit dari tulang sekitarnyaPenyebab kongenital dapat terbagi menjadi 1,21. Atresia punctum dan kanalikulus lakrimalisAtresia dari punctum atau kanalikuli mengacu pada kegagalan kanalisasi sewaktu perkembangan dari struktur saluran lakrimalis atas. Pasien biasanya mengeluh mata berair yang banyak dengan air yang jernih, tidak terdapat infeksi sebab bakeri tidak dapat mencapai sakkus lakrimalis. Ketika pasien dengan atresia baik ataas atau bawah kanalikulus memiliki simptom dengan discharge mukopurulet, ini mengindikasikan bahwa terjadi obstruksi penyerta pada distal duktus naso lakrimalis, dengan refluks discharge melalui kanalikulus normal.Terdapat 2 peyebab utama bstruksi saluran lakrimalis atas. Satu adalah membran tipis yang mengobstruksi punctum lacrimalis. Puncture pada membran dengan dilator punctal dapat menghilangkan obstruksi jika disertai obstruksi tambahan pada distal NLD, probing dibutuhkan. Penyebab kedua adalah atresia dari punctum dan kanalikulus. Pada pasien ini punctum tidak dapat ditemui.

Gambar 2.5. Atresia punctum lacrimalis1

2. Fistula lacrimal kongenitalFistula lakrimal kongenital adalah traktus epitelium yang menjalar dari kanalikulus komunis atau sakkus lakrimalis ke permukaan kulit. Biasanya nampak sebagai benjolan kecil pada kelopak mata, yang mungkin dapat sulit untuk dideteksi jika tidak disertai gejala

Gambar 2.6. Fistula Lakrimal1

3. DancryocystoceleDancryocystocel terdapat pada kira kira 3% bayi dengan NLDO. Dancryocystocel berkembang ketika penyumbatan distal menyebabkan distensi dari sakkus akrimalis

Gambar 2.7 Dancryocystocel yang Terinfeksi pada Mata Kanan1

4. Obstruksi Duktus NasolakrimalisMerupakan penyumbatan yang paling sering pada sistem lakrimalis pada anak, terjadi kira kira 5% pada bayi yang baru lahir. Umumnya terjadi akibat membran pada bagian bawah duktus nasolakrimalis, pada katup Hasner, yang menjadi penyebab. (AAO)Pada penelitian oleh Weiss dengan rekonstruksi tiga dimensi kelainan anatomi menunjukkan adanya obstruksi pada distal duktus nasolakrimalis yang merupakan bukti anatomis adanya memran pada daerah tersebut.12

Gambar 2.8 Obstruksi Bilateral Duktus Nasolakrimalis. Terlihat rpiphora dan krusta periokular tanpa tanda inflamasi1Penyebab yang didapat dapat terbagi menjadi :21. Infeksi Beberapa infeksi dapat meyebabkan obstruksi kanalikulus. Paling sering, didapat dari infeksi konjungtiva yang diffuse (vaccinia virus, herpes simpex virus) dan canalicuitis2. InflamasiKondisi inflamasi seperti pemphigoid, steven jhonson syndrome, dan graft disease sering dapat menyebabkan hilangnya puncta. 3. TraumaCedera ke canaliculi dapat menimbulkan kerusakan yang permanen jika cedera tidak di tangani dengan baik.4. Neoplasma Ketika tumor berada dalam area medial canthal, reseksi kadang juga dapat diperlukan pembuangan puncta dan kanalikulus.2.3.Diagnosis Obstruksi Duktus Lakrimalis2.3.1.Obstruksi Saluran Lakrimal KongenitalEvaluasi dari epifora kongenital adalah mudah dalam beberapa kasus: pasien memberikan riwayat mata berair atau sekret mukopurulent (atau keduanya) dimulai secepatnya setelah lahir. Dalam kasus yang langka, distensi dari sakus dapat dijumpai, mengarah ke dacrycystocele kongenital. Selain itu, perbedaan harus dibuat diantara karakteristik di bawah ini2 Mata berair terus menerus dengan sekret mukopurulen yang minimal, mengarah ke sumpatan pada sistem bagian atas yang disebabkan oleh disgenesis punctum atau kanalikulum Mata berarir terus menerus dengan sekret mukopurulen yang sering dan disertai melekatnya bulu mata, mengarah ke obstruksi komplit dari dukus nasolakrimal Air mata keluar berselang seling dengan sekret mukopurulen, yang mengarah ke obstruksi sementara duktus nasolakrimalis, sebagai hasil dari pembengkakkan turbinate nasal seperti pada kondisi infeksi saluran nafas atasPemeriksaan terdiri dari inspeksi batas batas kelopak mata untuk melihat punctum yang terbuka dan evaluasi dari faktor ekstrinsik yang menyebabkan refleks hipersekresi, termasuk sumber iritasi perumkaan mata. Penyebab ini dapat menimbulkan konjungtivitis infeksi, epiblepharon, trichiasis, dan glaukoma kongenital. Inspeksi dari daerah canthal medial untuk melihat sakkus lakrimalis yang terdistensi, inflammasi, ataupun defek kongenital seperti enchephalocele yang penting. Jika terapat massa dibawah medial cantal dan berhubungan dengan obstruksi ductus nasolakrimalis, dapat dipertimbangkan dacryocystocele. Tetapi manuver yang paling penting adalah penekanan ibu jari di atas kelenjar air mata. Distensi berbentuk kubah pada kelenjar mengarahkan kepada obstruksi kongenital. Kalau refluks mukoid ditemukan, obstruksi komplit pada tingkat duktus nasolakrimalis dapat menjadi diagnosis kerja.1,2

2.3.2.Obstruksi Saluran Lakrimal yang DidapatPasien dengan mata berair dapat dibagi menjadi dua grup yaitu orang dengan hipersekresi air mata (lakrimasi) dan orang dengan drainase yang terganggu (epiphora). Langkah awal adalah untuk membedakan kedua kondisi tersebut. Hal hal dibawah ini dapat membantu pemeriksan menilai pasien engan air mata berlebih2 Sifat pengeuaran air mata (konstan atau intermittent) Periode remisi atau tanpa remisi Unilateral atau bilateral Adanya ketidaknyamanan pada permukaan mata Riwayat alergi Penggunaan obat obatan topikal Riwayat infeksi Riwayat probing Riwayat penyakit atau operasi sinus, trauma pada wajah, atau fraktur tulang nasal Episode infeksi sakus lakrimal sebelumnya Air mata yang jernih atau bercampur darah atau mukopurulenPasien kadang merasa matanaya berair padahal sebenarnya tidak menderita epifora. Sensai ini kadang ditimbulkan oleh kelainan mata atau kelopak mata lainnya. Terdapat beberapa pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan untuk membedakan epifora dan psudoepifora, yaitu 2:1. Pemeriksaan tear meniskus. Pemeriksaan air mata normal menghasilkan meniskus air mata, penuh, dan sedikir konkaf, kira kira 0,5 mm 1 mm. Pada defisiensi air mata meniskus akan berkurang atau tidak ada dan mungkin mengandung mukus atau debris2. Tear Film Breakup Time (TBUT). Pasien didudukkan didepan slit lamp, kemudia diberikan zat fluoresen ke dalam sakis kojungtiva, pasien menutup mata dengan tujuan agar fluoresen menyebar ke permukaan kornea. Dengan memakai sinar filter cobalt warna biru dilihat gambaran bintik kering pada kornea yaitu daerah beas fluoresen berwarna hitam. Normal waktu 15 detik 30 detik, bila kurang 10 detik berarti defisiensi musin.3. Uji Schirmer. Untuk meniai kuantitas air mata, menilai kecepatan sekresi air mata denan memakai kertas filter whatman 41 ergaris 5mm 30mm dan salah satu ujungnya berlekuk berjarak 5 mm dari ujung kertas. Kertas lakmus merah dapat juga dipakai dengan melihat perubahan warna. Perbedaan kertas lakmus dengan kertas filter hanya sedikit. Rata rata hasil bila memakai whatman 41 adalah 12 mm sedangkan lakmus merah adalah 10 mm. Uji schrimer I dilakukan tanpa anastesi topikal, ujung kertas berlekuk diinsersikan ke sakus konjungtiva forniks inferior pada pertemuan medial dan 1/3 temporal palpebra inferior. Pasien dianjrkan menutup mta perlahan lahan tetapi sebagian peneliti menganjurkan mata tetap dibuka dan melihat keatas. Lama pemeriksaan 5 menit dan diukur bagian kertas yang basah, diukur mulai dari lekukan, nilai normal adalah 10-25 mm.

2.3.4.Tes diagnostik Obstruksi Duktus Lakrimalis

Evaluasi klinis dari sistem drainase lakrimal pertama kali dikemukakan oleh Lester Jones. Eauasi dalam bentuk test pewarnaan yang menghilang diikuti test Jones I dan Jones II. Dengan menggunakan langkah tersebut, dokter dapat meluruskan tes diagnostik, dan diikuti dengan munculnya tes lainnya. Beberapa Tes diagnostik yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis : 2,4,8.13,14,15

Dye Disapperance Test DDT (dye disapperance test) penting untuk menilai keberadaan atau ketiadaan aliran lakrimal, terutama dalam kasus unilateral. Cara ini lebih dikhususkan untuk anak anak, dimana tes irrigasi tidak dapat dilakukan tanpa sedasi yang dalam. Menggunakan drop fluorescein steril 2% atau strip fluorescein, pemeriksa menetesan fluorescein ke konjuntiva fornix masing masing mata dan mengobservasi film air mata pasien, biasanya dengan filter warna biru cobalt dari slit lamp. Persistensi dari pewarnaan dan permbersihan asimetris dari pewarna dari meniskus selama lebih dari 5 menit menandakan obstruksi.

Gambar 2.9. pembersihan pewarna yang tidak simetris2

Test JonesJones I dan Jones II test untuk menilai aliran air mata dalam kondisi fisiologis normal. Pada jones I pemeriksa meneteskan fluorecin pada fornix konjungtiva dan mengambil kembali dengan memasukkan kapas aplikator yang telah diteteskan pantokain ke dalam meatus nasi inferior dan ditunggu selama 2-3 menit. Bila kapas berwarna hijau maka tes ini positif, yang artinya tidak ada penyumbatan pada saluran air mata. Tes jones II dapat membedakan adanya refluks selama irigasi. Spuit 2 ml diisi dengan larutan garam dan dipasang ke kanula lakrimal kemudian di suntikkan, jika pasie merasa ada larutan gatam dalam tenggorokannya atau jika keluar dari rongga hidung maka tidak terdapat refluks.Tes irigasi sering dilakukan setelah tes DDT menunjukkan adanya oklusi sistem drainase lakrimal. Setelah diberikan anastesi topikal, punctum kelopak mata bawah berdilatasi dan setiap stenosis punctum dinilai.

Gambar 2.10. Irigasi Lakrimal2

Hambatan saat mengirigasi kanula mungkin merupakan suatu obstruksi kanalikulus total. Namun bila irigasi salin dapat dilakukan tapi terdapat refluks pada sistem kanalikular bagian atas tanpa distensi sakkus lakrimalis mungkin terdapat blokade komplit dari kanalikulus kommunis. Jika materi mukoid atau fluorescein refluks dari punctum yang berlawanan dengan distensi yang teraba makan didiagnosa sebagai Naslolakrimal obstruksi komplit. Jika irigasi saline tidak berhubungan dengan refluks kanalikulus atau cairan turun ke NLD kemudian terjadi distensi saccus lakrimalis dan pasien merasa tidak nyaman makan terdiagnosis sebagai obstruksi NLD komplit dengan valve Rosenmuler yang fungsional mencegah refluks ke sistem canaliculus. Kombinasi refluks dan irigasi melewati NLD mengindikasikan parsial NLD stenosis.Uji AnelPasien duduk atau tiur, mata diberi tetes anastetik dan ditunggu sampai rasa pedas hilang lalu pungtum lakrimalis di perlebar dengan dilator. Jarum anel dimasukkan horizontal mellui kanalikuli sampai masuk sakkus lakrimalis kemudian dimasukkan garam fisiologis ke dalam sakkus. Pasein ditanya apakah terasa ada sesuatu pada tenggorokkan dan apakah terlihat reaksi menelan, yang berarti garam fisiologis masuk ke dalam tenggorokkan. Hal ini menunjukkan fungsi ekskresi normal dan sebaliknya apabila tidak terdapat refleks menelan dan garam fisiologis keluar melalui pungtum lakrimal berarti ada sumbatan pada sistem ekskresi lakrimal.

Nasal EndoskopiNasal endoskopi digunakan untuk menilai aliran air mata. Keuntungan nasal endoskopi adalah hanya membutuhkan waktu beberapa menit untuk menilai anatomi hidung.

Dacryosystography dengan Kontras dan DacryoscintiagraphyDacryosystography dengan kontras dan dacryoscintiagraphy bertujuan untuk menilai anatomi dan fungsi sistem lakrimal. Kontras radioopak disuntikkan ke satu atau kedua sistem kanalikular kemudian dilakukan penciteraan pada menit ke 10. Penciteraan tersebut selain dapat gunakan untuk menilai level obstuksi, dapat juga digunakan untuk menilai keterlambatan perembangan sakus lakrimalis, deteksi tumor. Dacryoscintiagraphy digunakan bila hasil tes irigasi sistem lakrimal berubah ubah. Kerugiannya tidak menggambarkan anatomi hidung yang sesungguhnya.

CT-Scan dan MRICT-scan dan MRI digunakan pada pasien yang memiliki riwayat trauma cranio-fascial, deformitas tulang wajah kongenital, dan kemungkinan neoplasia. 2.4.Penatalaksanaan Obstruksi Duktus LakrimalisPenatalaksanaan obtruksi duktus lakrimalis dilakukan sesuai dengan penyebab.Pada atresia punctum lakrimalis atau kanalikulus jika dijumpai membran tipis yang mengobstruksi punctum lacrimalis, puncture pada membran dengan dilator punctal dapat menghilangkan obstruksi jika disertai obstruksi tambahan pada distal NLD, probing dibutuhkan.1,2,16Jika atresia dari punctum dan kanalikulus, pada pasien ini punctum tidak dapat ditemui. Jika hanya satu kanalikulus yang atresia dan terdapat discharge mukopurulen maa probing dari duktus distal melalui kanalikulus yang ada mungkin dapat menyembuhkan. Jika bagian atas dan bawah kanalikulus tidak dijumpai maka insisi pada batas kelopak mata pada lokasi yang diharapkan terdapat punctum dapat terlihat struktur yang dapat dibuat saluran, banyak pasien yang membutuhkan conjuctivadancryocystorhinostomy yang biasanya ditunda hingga pasien lebih tua.1,2,16Pada fistula lakrimal kongenital, jika tidak terdapat gejala, maka tidak dibutuhkan penanganan. Discharge dari fistula biasanya berhubungan dengan penyumbatan distal duktus naso lakrimalis dan dapat hilang setelah probing. Jika discharge terus menerus ada, eksisi fistua diantara kulit dan saluran air mata dapat dilakukan.2Pada obstruksi duktus nasolakrimalis terdapat terapi nonbedah dan terapi bedah. Pada terapi non-bedah, terdapat tingkat yang tinggi untuk resolusi spontal obstruksi duktus nasolakrimalis dengan kemungkinan 90% pasien membaik dalam 9-12 bulan pertama kehidupan. Oleh karena ini terapi konservatif direkomendasikan kepada pasien. Terapi koservatif terdiri dari massase dan penggunaan obat antibiotik. Massase berfungsi untuk mengosongkan sakkus sehingga mengurangi resiko bakteri untuk tumbuh dan memberikan tekanan hidrostatik kepada obstruksi sehingga dapat membuka duktus. Massase dilakukan dengan menekan sakkus lakrimalis pada medial kanthus beberapa kali perhari. Daerah ini adalah lokasi dimana tekanan eksternal pada sakkus lakrimalis dapat efektif. Menekan sepanjang hidung tidak efektif sebab duktus lakrimalis terlindungi oleh tulang.17 Pada penelitian yang dilakukan grup investigasi penyakit mata pediatrik, untuk melihat berapa banyak obstruksi duktus nasolakrimalis sembuh secara konsevatif dalam 6 bulan pada pasien berumur 6-10 bulan menunjukkan bahwa, setelah pemantauan selama 6 bulan 66% sembuh tanpa operasi. 18Antibiotik direkomendasikan apabila pasien memiliki discharge yang signifikan. Ada tiga hal yang harus diperhatikan dalam pemberian antibiotik. Pertama, antibiotik tidak menyembuhkan obstruksi. Kedua, infeksi disebabkan oleh statisnya cairan, maka bakteri apapun dapat menimbulkan infeksi termasuk flora norma. Ketiga, pengguaan antibiotik dalam beberapa hari kadang menimbulkan perbaikan dan penggunaan berkepanjangan tidak diperlukan.1,2,16Tindakan bedah pada obstruksi duktus nasolakrimalis. Probing nasolakrimalis adalah prosedur yang paling sering digunakan. Dipakai pada bayi dengan obstruksi duktus nasolakrimalis yang simptompnya tidak menghilang dengan bertambahnya usia dan perawatan konservatif. Ada 2 pendekatan dimana beberapa dilakkukan pada usia 3-6 bulan pada anak yang sadar sementara ada yang memilih menunda hingga umur 9-12 bulan di alam ruang operasi. Kelebihan jika pada usia 3 6 bulan adallah menghindari general anastesia dan menghilangkan gejala lebih awal, sedangkan kekurangannya adalah sangat sakit karena anak sadar dan dilakukan pada anak yang memiliki kemungkinan untuk sembuh sendiri. Keuntungan dilakukan pada usia 9 -12 bulan adalah dilakukan di ruang operasi yang lebih terkontrol.1Probing dilakukan dalam ruang opreasi. Peratama melakukan dilasi punctum dan proksimal kanalikuli. Kadang punctum tidak dikenali. Karena struktur setelah puntum tidak dapat divisualisasi maka pengetahuan anatomi sangat dibutuhkan. Probe akan diletakkan pada puntum masuk berbelok tegak lurus pada kanalikuli sampai pada tulang nasal. Beberapa dokter akan merasa sensasi ketika menembus membran yang menimbulkan obstruksi. Pada pasien yang obstruksinya diffuse dapat dilakukan dilasi dengan balon kateter.1,2Intubasi dapat dilakukan jika 1 atau lebih probing gagal. Dilakukan dengan pemasangan stent melewati saluran air mata. Stent akan ditinggalkan selama 2-6 bulan. Pada penelitian yang dilakukan Llgit dan kawan kawan menunjukkan hasil pemasangan stent yang akurat dan komplikasi tidak dijumpai, setelah pemasangan stent, pasien mengalami penyemuhan epifora yang komplit. 19Dancryocystorhinostomy adalah membuat jalan baru antara sakus larimalis dan cavum nasi. Merupakan pilihan terakhir jika prosedur diatas gagal dan obstruksi duktus nasolakrimalis terus terjadi.1Pada anak dengan trauma dapat dilakukan rekontruksi saluran air mata.7

BAB 3KESIMPULAN

Obstruksi duktus lakrimalis adalah sumbatan pada saluran eksresi air mata. Sumbatan bisa terdapat di punctum, kanalikulis lakrimais, sakkus lakrimalis, maupun duktus nasolakrimalis. Sesuai dengan fungsinya untuk mengalirkan air mata, sumbatan akan berakibat meningkatnya air mata yang mengalir abnormal pada pipi atau disebut epiphora.Obstruksi dapat dibagi berdasarkan penyebabnya, yaitu: kongenital dan didapat. Peyumbatan saluran nasolakrimalis merupakan salah satu penyebab terbanyak kasus epifora pada anak dan bayi dan trauma merupakan salah satu penyebab terbanyak kasus yang di dapat pada anak.Penegakan dimulai dari anamnesa pasien memberikan riwayat mata berair atau sekret mukopurulent (atau keduanya) dimulai secepatnya setelah lahir, dan dikarakteristikan apakah air mata mengalir terus menerus disertai sekret yang mukoid atau tidak. Penekanan ibu jari di atas kelenjar air mata perlu dilakukan, jika refluks mukoid ditemukan, obstruksi komplit pada tingkat duktus nasolakrimalis dapat dicurigai.Beberapa pemeriksaan penunjang dapat membantu diagnosa obstruksi saluran lakrimalis, diantaranya: DDT (Dye Dissappearance Test), tes Jones I dan II, tes irigasi, tes anel, endoskopi hidung, CT-scan, dan MRI.Penatalaksanaan sesuai dengan penyebabnya. Penatalaksanaan dapat berupa tindakan konservatif maupun tindakan probing maupun bedah.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophtalmology. 2015. Pediatric Ophtalmology and Strabismus. San Francisco : American Accademy of Ophtalmology2. American Academy of Ophtalmology. 2015. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco : American Accademy of Ophtalmology3. Eva, R.P., dan Whitcher, J.P. 2012. Vaughan & Asbury : Oftalmologi Umum. Philadelphia : McGraw-Hill Companies.4. Khuranam A.K. 2007. Comprehensive Ophtalmology 4th Edition. New Delhi : New Age International.5. Kim, Y.S., Moon, S.C., & Yoo, K. W. Congenital Nasolacrimal Duct Obstrction: Irrigation or Probing ?. Korean J Ophtalmol 2000; 14: 90-6.6. Shivpuri, D dan Puri, A. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: The Proper Technique of Massage. Indian Pediatrics J. 1994; 31: 337-340.7. Olup, B.D. dan Beltram, M. Trauma of the Lacrimal Drainage System: Retrospective Study of 32 Patients. Croatian Medical Journal. 2004; 45(3): 292-4.8. Olver Jane & Cassidy Lorraine. 2005. Ophtalmology at a Glance. Oxford : Blackwell Publishing9. James, B., Chew, C., & Bron, A. 2003. Lecture Notes on Opthtalmology 9th Edition. Oxford : Blackwell Publishing.10. Miller Neil & Newman Nancy. 2005. Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-ophthalmology. Philadelphia : Lippincolt Williams & Wilkins.11. Young, J.D. & MacEwen, C.J. Managing Congenital Lacrimal Obstruction In General Practise. BMJ. 1997 Aug 2;315(7103): 293-612. Weiss, A.H., Baran, F., & Kelly, J. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction; Delieneation of Anatomic Abnormalities With 3-Dimensional Reconstruction.Arch Ophtalmol. 2012; 130: 842-913. Khaw, P.T., Shah, P., Elkington, A.R. 2004. ABC of Eyes 4th Edition. London : BMJ Books.14. Kanski, J.J. 2007. Clinical Ophtalmology: a Systematic Approach 6th Edition. Edinburgh: Elsevier.15. Cuthbertson, F.M. dan Webber, S. Assessment of Fungtional Nasolacrimal Duct Obstruction a Survey of Ophtalmologists in the Southwest. Eye. 2004; 18: 20-316. Takahashi, Y., Kakizaki, H., Chan, W.O., & Selva, D. Management of Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction. Acta Ophtalmologica. 2010; 88: 506-513.17. Maheshwari, R. Management of Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction. Journal of the Bombay Ophtalmologist Association. 2005 April; 14: 44-718. Pediatric Eye Diease Investigator Group. Resolution of Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction With Nonsurgical Management. Arch Ophtalmol. 2012 June; 130: 730-519. Llgit, E.T., Yuksel, D., Unal, M., Akpek, S., & Isik, S. Treatment of Reccurent Nasolacrimal Duct Obstruction with Balloon-Expandable Metallic Stents: Result of Early Experience. AJNR. 1996; 17: 657-663

23