Kehamilan Ektopik TergangguEverdina Ester Pelupessy - 10.2009.126everdinaester@yahoo.comFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510 Telephone : (021) 5694-2061 Ext. 2217,2204,2205

PENDAHULUANKehamilan secara normal akan berada di kavum uteri. Kehamilan ektopik terjadi setiap saat ketika penananaman blastosit berlangsung dimanapun, kecuali di endometrium yang melapisi rongga uterus. Tempat yang mungkin untuk kehamilan ektopik adalah serviks, tuba fallopi, ovarium dan abdomen.Lebih dari 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba. Kejadian kehamilan tuba ialah 1 diantara 150 persalinan. Angka kejadian kehamilan ektopik cenderung meningkat. Kejadian tersebut dipengaruhi oleh berbagai macam faktor antara lain : meningkatnya prevalensi penyakit tuba karena Penyakit Menular Seksual (PMS) sehingga terjadi oklusi parsial tuba, adhesi peritubal yang terjadi setelah infeksi seperti apendisitis atau endometriosis, pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya, meningkatnya penggunaan kontrasepsi untuk mencegah kehamilan, abortus provokatus, tumor yang mengubah bentuk tuba dan fertilitas yang terjadi oleh obat-obatan pemacu ovulasi.

PEMBAHASANI. AnamnesisAnamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamanesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis).a.Identitas: menanyakan nama, umur, jenis kelamin, pemberi informasi (misalnya pasien, keluarga,dll), dan keandalan pemberi informasi.b. Keluhan utama: mual, muntah, nyeri abdomenc. Riwayat penyakit sekarang (RPS): menanyakan penyakit yang sedang dialami sekarang d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) dan obat-obatan: menanyakan penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya menanyakan apakah pasien pernah menjalani operasie. Riwayat Keluarga: menanyakan apakah di keluarga pasien ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular kronis menanyakan apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya ada yang memiliki penyakit keturunan menanyakan apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya pernah melahirkan atau hamil anak kembar dengan komplikasi.f. Riwayat obstetrik menanyakan siklus menstruasi apakah teratur atau tidak menanyakan berapa kali ibu itu hamil menanyakan berapa lama setelah anak dilahirkan dapat menstruasi dan berapa banyak pengeluaran lochea menanyakan jika datang menstruasi terasa sakit menanyakan apakah pasien pernah mengalami abortus menanyakan apakah di kehamilan sebelumnya pernah mengalami kelainan menanyakan apakah anak sakit panas setelah dilahirkan menanyakan apakah pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam Rahim

g. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Data Fokus) Makan minum: nafsu makan menurun (anoreksia), mual muntah, mukosa bibir kering, pucat. Eliminasi: konstipasi, nyeri saat BAB dan BAK Aktivitas: nyeri perut saat mengangkat benda berat, terlihat oedema pada ekstremitas bawah (tungkai kaki)Anamnesis pada kehamilan ektopik, terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya.Bila terjadi kehamilan ektopik terganggu, pada abortus tuba keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat, hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam. Bila terjadi ruptur tuba, maka gejala akan lebih hebat.1

II. Pemeriksaan fisik1. Keadaan umum pasien2. Kesadaran pasien3. Pemeriksaan tanda vital :Suhu : afebrisTekanan Darah : 80/50 mmHgFrekuensi nadi : 110x/menit4. Konjungtiva tampak pucat5. Pada palpasi perut dan pada perkusi: ada tanda2 perdarahan intra abdominal (shifting dullness).16. Pada pemeriksaan vaginal: Adanya nyeri goyang/ayun (+): usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri. Kavum Dauglasi menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah.27. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak, tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat.2

III. Pemeriksaan penunjang1. Laboratorium: pemeriksaan hemoglobin seri setiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar Hb, dan adanya leukositosis. 2. Kuldosentesis (Douglas pungsi): Untuk mengetahui apakah ada darah di cavum dauglasi yang disebabkan rupturnya hasil konsepsi yang berada di luar kandungan. Bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya berupa bekuan-bekuan kecil diatas kain kasa maka hal ini dikatakan positif dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina. Pemeriksaan ini sudah ditinggalkan karena sudah digantikan dengan pemeriksaan USG yang non invasive dengan hasil yang lebih akurat.3. Pemeriksaan dengan USG: Disangkakan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) apabila didukung gejala-gejala klinis: Pada pemeriksaan USG dijumpai cairan bebas (darah) di cavum dauglasi dan atau massa. Kompleks di sisi uterus.4. Pemeriksaan laparoskopik diagnostik: melihat secara langsung tuba dan tempat KET terjadi dengan bantuan kamera.1

IV. Differential diagnosis: Apendisitis akutApendisitis merupakan keadaan inflamasi dan obstruksi pada apendiks vermiformis, yang disebut pula umbai cacing. Penyebabnya dapat meliputi: ulserasi mukosa, massa feses, striktur dan bariem mealinfeksi virus.Gejala klinis: Nyeri abdomen yang disebabkan oleh inflamasi apendiks dan distensi serta obstruksi usus; rasa nyeri ini dimulai pada regio epigastrium dan kemudian beralih ke kuadran kanan bawah. Anoreksia sesudah awitan nyeri. Mual atau muntah yang disebabkan oleh inflamasi. Demam dengan derajat rendah (subfebris) akibat manifestasi sistemik inflamasi dan leukositosis. Nyeri tekan karena inflamasi.3

Kista ovarium torsiKista ovarium dalam kehamilan dapat menyebabkan nyeri perut akut karena terpuntir atau ruptur. Paling sering ditemukan pada trimester pertama. Kista torsi terbanyak adalah kista dermoid dan torsi di bagian kanan lebih sering terjadi daripada kiri.Gejala klinis: Nyeri perut akut pada bagian bawah, berat, bersifat kolik, unilateral, dan nyeri panggul. Dua pertiga pasien mengeluhkan mual dan muntah Kadang-kadang disertai demam ringan Teraba massa pada perut bawah yang nyeri tekan Bila terjadi nekrosis adneksa, disapati leukositosis dan demam tinggi Sonogravi menunjukkan adanya kista ovarium.4

Aborus HabitualisAdalah abortus spontan yang terjadi tiga kali atau lebih berturut-turut. Penyebabnya selain faktor anatomis banyak yanhg mengaitkannya dengan reaksi imunologik yaitu kegagalan reaksi terhadap antigen lymphocite trophoblast cross reactive (TLX), bila reaksi terhadap antigen ini rendah atau tidak ada, maka akan terjadi abortus. Kelainna ini dapat diobati dengan transfusi leukosit atau heparinisasi. Salah satu penyebab yang sering dijumpai adalah inkompetensia serviks yaitu keadaan dimana serviks uterus tidak dapat menerima beban untuk tetap bertahan menutup setelah kehamilan melewati trimester pertama, dimana ostium serviks akan membuka tanpa disertai rasa mulas dan akhirnya terjadi pengeluaran janin. Kelainan ini dapat disebabkan oleh trauma serviks pada kehamilan sebelumnya.Dengan pemeriksaan dalam/inspekulo didapati selaput ketuban yang mulai menonjol pada saat memasuki trimester kedua.5 Salfingitis akutRadang pada tuba Tuba Fallopii dan radang ovarium sering terjadi bersamaan. Radang itu kebanyakan akibat infeksi yang menjalar keatas lewat uterus. Ini disebabkan oleh gonorea sampai ke tuba dari uterus melalui mukosa.Gejala klinis: demam dan rasa nyeri pada kanan atau kiri uterus.6

Ruptur korpus luteumSetelah ovulasi, sel-sel granulosa mengalami luteinisasi untuk membentuk korpus luteum. Jika darah meresap masuk ke dalam kavum selama proses ini, terbentuk korpus hemoragikum. Korpus luteum disebut kista korpus luteum jika berukuran 3 cm. Korpus luteum hemoragik biasanya menyebabkan rasa sakit setempat dan nyeri tekan. Jika perdarahan sangat hebat sehingga kapsul ovarium pecah, terjadi hemoperitoneum. Pecahnya kapsul peritoneum ini lebih sering terjadi pada sebelah kanan. Perdarahan biasanya menyebabkan nyeri hebat, mendadak pada perut bawah. Rasa sakit paling sering terjadi 14-60 hari setelah periode menstruasi berakhir.Namun jika perdarahan tidak begitu berat, rasa sakit dan nyeri tekan berhubungan dengan menstruasi yang terlambat atau amenore.7

V. Working diagnosis: Kehamilan Ektopik TergangguKehmilan ektopik: kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi di luar endometrium rahim. Kehamilan ektopik terganggu: adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah dan hal ini dapat berbahaya.Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dibagi menjadi 5: Kehamilan tuba: terdiri atas pars ampularis, pars ismika, pars fimbriae, pars interstisialis. Kehamilan ektopik lain: terjadi di serviks uterus, ovarium atau abdominal. Kehamilan intraligamenter: sangat jarang. Kehamilan heterotopik: merupakan kehamilan ganda dimana satu janin berada di kevum uteri, sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik bilateral: sangat jarang terjadi.2VI. EtiologiFaktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik. Sebagai berikut: Faktor tuba: adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu. Atau adanya tumor di sekitar saluran tuba, menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba. Faktor abnormalitas dari zigot: apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka zigot akan tersendat dalam perjalanannya pada saat melalui tuba, kemudia terhenti dan tumbuh di saluran tuba. Faktor ovarium: bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar. Faktor hormonal: pada akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat. Faktor lain: pemakaian IUD, proses peradangan dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.2

VII. EpidemiologiKehamilan ektopik sebagian besar terjadi pada wanita berusia 20-40 tahun (rata-rata berusia 30 tahun). Wanita yang berusia 20-30 tahun mengalami lebih dari 60% dari semua penderita kehamilan ektopik.Insiden kehamilan ektopik terganggu lebih tinggi daripada jumlah kasus yang dilaporkan karena pada stadium sangat dini biasanya pasien tidak mengalami perdarahan yang serius dan rasa nyeri yang sangat minimal.Warna kulit hitam lebih sering menderita kehamilan ektopik terganggu daripada ras kulit putih, karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit hitam di Amerika Serikat.Insidennya antara 1 dari 28 kehamilan sampai 1 dari 329 kehamilan. Laporan kejadian terbanyak berasal dari Jamaika yaitu 1 dari 28 kehamilan. Insidennya di Amerika antara 1 dari 80 sampai 1 dari 200 persalinan.VIII. Gejala Klinis Amenore Gejala kehamilan muda Nyeri perut bagian bawah. Pada ruptur tuba nyeri terjadi tiba-tiba dan hebat, menyebabkan penderita pingsan sampai syok. Pada abortus tuba nyeri mula-mula pada satu sisi, menjalar ke tempat lain. Bila darah sampai ke diafragma bisa menyebabkan nyeri bahu, dan bila terjadi hematokel retrouterina terdapat nyeri defekasi. Perdarahan pervaginam berwarna coklat tua. Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila serviks digerakkan, nyeri pada perabaan, dan kavum Dauglasi menonjol karena ada bekuan darah.8

IX. Patofisiologi Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopi. Tempat yang paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian berturut-turut adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial tuba (2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non tuba sangat jarang. Kehamilan pada daerah intersisial sering berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan gejala yang muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di diagnosis, dan biasanya menghasilkan perdarahan yang sangat banyak bila terjadi rupture.Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik.Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu.2X. Penatalaksanaan Pasien dengan hemodinamik baik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah untuk persediaan transfusi. Laparotomi dilakukan sesegera mungkin dan mengeluarkan tuba yang rusak. Salpingektomi: Merupakan pilihan terutama bila tuba ruptur, mengurangi perdarahan dan operasi lebih singkat. Salpingotomi: jika hasil konsepsi masih berada di tuba, masih memungkinkan dengan mempertahankan tuba dengan mengeluarkan produk konsepsi dan melakukan rekonstruksi tuba. Medikamentosa: Metotreksat, baik secara sistemik maupun dengan injeksi ke kehamilan ektopik melalui laparoskopi atau dengan bantuan USG. Syarat pemberian metotreksat: Tidak ada kehamilan intrauterin, belum terjadi ruptur, ukuran massa adneksa 4 cm, kadar hCG 10.000mIU/ml.9

XI. Komplikasi Pada pengobatan konservatif, yaitu bila ruptur tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang. Ini merupakan indikasi operasi. Infeksi Sub ileus karena massa pelvis Sterilitas.1

XII. PrognosisKematian karna kehamilan ektopik cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Sebagian wanita menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau mengalami kehamilan ektopik berulang pada tuba sisi lain. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14,6 %.8

KESIMPULANDiagnosispada pasien ini adalah kehamilan ektopik terganggu. Perawatan yang dilakukan sejak pasien datang adalah segera mencari tahu kepastian diagnosis kehamilan ektopik terganggu dengan mengambil data lengkap dari anmnesis, pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan ginekologis, pemeriksaan penujang seperti pemeriksaan laboratorium, tes kehamilan dan USG. Setelah didapatkan diagnosis kerja kehamilan ektopik terganggu, segera dilakukan intervensi pembedahan laparotomi. Dengan kondisi pasien yang stabil setelah di operasi, luka operasi terawat dengan baik.Hal yang dapat dilakuakan sekarang adalah memberi edukasi pada pasien ini untuk lebih jeli dalam menghadapi tanda-tanda kemungkinan hamil lagi, seperti langsung ke dokter untuk memastikan apakah dirinya benar-benar hamil dan mendapat perawatan yang lebih ketat. Dijelaskan juga faktor faktor resiko seperti infeksi pelvik, penyakit menular seksual, usia dan larangan merokok untuk mencegah bertambah besarnya resiko terjadinya kehamilan ektopik terganggu, karena pada pasien yang pernah mengalami penyakit ini, jelas sebelumnya sudah ada faktor resiko untuk memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik terganggu lagi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sofian A, Loi I. Rustam mochtar sinopsis obstetri: Obstetri fisiologis, obstertri patologi, Kelainan letak kehamilan (kahamilan ektopik). Ed. 3. Jilid 1. Jakarta: EGC; 2013. Page 159-66.2. Prawirohardjo S, Abdul BS, Trijatmo R, Gulardi HW. Ilmu kebidanan, Kehamilan ektopik. Ed. 4. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. Page 474-83.3. Kowalak P, William W, Brenna M. Profesional guide to pathophysiologi. In: Komalasari R, Anastasio OT, Monica E, editors. Buku ajar patofisiologi, Apendisitis. Jakarta: EGC; 2012. Page 346-7.4. Prawirohardjo S, Abdul BS, Trijatmo R, Gulardi HW. Ilmu kebidanan, Kista ovarium dalam kehamilan. Ed. 4. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. Page 664-5.5. Prawirohardjo S, Abdul BS, Trijatmo R, Gulardi HW. Ilmu kebidanan, Abortus habitualis. Ed. 4. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. Page 472-3.6. Sofian A, Loi I. Rustam mochtar sinopsis obstetri: Obstetri fisiologis, obstertri patologi, Salfingitis. Ed. 3. Jilid 1. Jakarta: EGC; 2013. Page 283.7. Wijaya S, Srie SP, Titiek R. Buku saku obstetri dan ginekologi, Kista korpus luteum. Ed. 9. Jakarta: EGC; 2009. Page 575-6.8. Mansjoer A, dkk. Kapita selekta kedokteran, Kehamilan ektopik. Ed. 3. Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 1999. Page 267-70.9. Mochamad A, Ali B, R Prajitno P. Ilmu kandungan, kehamilan ektopik. Ed. 3. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. Page 201-8.

11