Abortus ImminensFendy Frans Elia Cohen Manalu102011154Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaArjuna Utara No.6 Jakarta 11510(021) 5694-2061Email: Franseliacohen@yahoo.com

PendahuluanDewasa ini, terdapat beberapa macam kelainan dalam kehamilan, dan yang paling sering terjadi adalah abortus. Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas, dimana masa gestasi belum mencapai usia 22 minggu dan beratnya kurangdari 500gr. Angka kejadian abortus, terutama abortus spontan berkisar 10-15%. Frekuensi ini dapat mencapai angka50% jika diperhitungkan banyaknyawanita mengalami yang kehamilan dengan usia sangat dini, terlambatnya menarche selama beberapa hari, sehingga seorang wanita tidak mengetahui kehamilannya. Di Indonesia, diperkirakan ada 5 juta kehamilan per-tahun, dengan demikian setiap tahun terdapat 500.000 - 750.000janin yang mengalami abortus spontan.

AnamnesisTerdapat 2 jenis anamnesis, yakni autoanamnesis dan alloanamnesis.1. Riwayat pribadi pasienMeliputi nama, tempat tanggal lahir, umur, alamat, pekerjaan Ibu/Suami, lamanya menikah.. 1. Riwayat penyakit sekarang keluhan utama? Keluhan sudah berapa lama? Apakah ada terasa nyeri? Nyerinya timbul mendadak atau perlahan-lahan? Nyerinya di sebelah mana? Tipe nyerinya menetap atau menjalar ke bagian yang lain? Adakah cairan yang keluar dari vagina? Apakah berupa cairan bening, lendir maupun darah? Apakah ada perdarahan? Darah yang keluar apakah sedikit atau banyak atau hanya berupa bercak-bercak? Apakah sering mengalami pingsan dan syok? Terutama setelah perdarahan atau rasa nyeri yang mendadak? Apakah terasa mual, muntah, pusing yang lebih hebat dari kehamilan biasanya? Bagaimana BAB dan BAK nya? Apakah terasa nyeri pada saat BAB dan BAK? Adakah penyakit lain yang diderita saat kehamilan ini? Bagaimana pola makan dan gizi ibu? Apakah ibu sering mengkonsumsi, kafein, alcohol atau merokok?

1. Riwayat Haid Hari Pertama Hari Terakhir (HPHT) Usia kehamilan dan taksiran persalinan (Rumus Naegele)

1. Riwayat Penyakit Dahulu Apakah sebelumnya dirawat di RS karena penyakit tertentu yang dampaknya berkaitan dengan kehamilan sekarang, misalnya operasi abdomen? Apakah pernah terinfeksi virus, misalnya rubella? Apakah pernah menderita hipertensi, diabetes mellitus, infeksi saluran kemih? Apakah ada alergi obat atau makanan tertentu?

1. Riwayat Penyakit Keluarga Kelainan bawaan (misalnya penyakit-penyakit herediter yang berkaitan dengan kromosom) Adakah di keluarga yang menderita penyakit diabetes melitusm hipertensi atau hamil kembar?

1. Riwayat Sosial ekonomi Meliputi pekerjaan dan bagaimana penghasilannya? Ruang lingkup sosialnya.Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tanda vital (tekanan darah) Kepala dan leher Gambaran kloasma gravidarum merupakan keadaan normal. Gambaran ini terdiri atas bercak kecokelatan yang tidak teratur di sekeliling mata dan melintasi pangkal hidung. Rambut, yang meliputi tekstur, kelembapan dan distribusinya. Rambut yang kering, berminyak dan kadang-kadang sedikit rontok dengan distribusi yang menyeluruh dapat ditemukan. Mata, yang dilihat warna konjungtiva. Anemia pada kehamilan dapat menimbulkan gejala pucat. Mulut, khususnya gusi dan gigi. Pembesaran gingival yang disertai perdarahan sering ditemukan selama kehamilan. Kelenjar tiroid. Lakukan inspeksi dan palpasi pada kelenjar tersebut. Pembesaran yang simetris diperkirakan terjadi selama kehamilan. Pembesaran asimetrik atau mencolok bukan disebabkan karena kehamilan.1 Pemeriksaan toraks dan paru Lakukan inspeksi untuk menentukan pola pernapasan pasien. Meskipun para wanita dengan kehamilan yang lanjut kadang-kadang mengeluhkan kesulitan bernapas, biasanya mereka tidak mempunyai tanda-tanda fisik yang abnormal. Pemeriksaan Jantung Lakukan palpasi iktus kordis. Pada kehamilan yang lanjut, letak iktus kordis mungkin sedikit lebih tinggi dari lokasi yang normal dan keadaaan ini terjadi karena dekstrorotasi jantung akibat letak diafragma yang tinggi. Lakukan auskultasi jantung, bising seperti tiupan halus sering kedengaran selama masa kehamilan, menggambarkan adanya peningkatan aliran darah pada pembuluh darah yang normal. 1 Pemeriksaan payudara Lakukan inspeksi payudara dan putting untuk memeriksa kesimetrisan dan warnanya. Corakan pembuluh darah vena dapat terlihat lebih nyata, puting serta areola mammae berwarna lebih gelap, dan kelenjar Montgomery tampak menonjol. Lakukan palpasi untuk menemukan massa, selama kehamilan, payudara terasa nyeri ketika disentuk dan bersifat noduler (berbenjol-benjol). Lakukan kompresi pada tiap-tiap puting diantara jari telunjuk dan ibu jari. Maneuver ini dapat menyebabkan kolostrum keluar dari puting susu. Secret yang berdarah atau purulen dari putting susu bukan disebabkan oleh kehamilan. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Bentuk dan ukuran abdomen Sikatriks, jika ada dapat memastikan tipe pembedahan sebelumnya, khususnya seksio sesarea. Gambaran stria yang berwarna keunguan dan linea nigra merupakan keadaan normal pada kehamilan. 1 Palpasi Tinggi fundus Punggung bayi Presentasi Sejauh mana bagian terbawah bayi masuk pintu atas panggul.2 Auskultasi 12 minggu dengan Doppler 18 minggu dengan fetoskop Pinard1

Pemeriksaan Ginekologia. Inspeksi vulva: perdarahan pervaginam, ada tidaknya jaringan hasil konsepsi, tercium atau tidak bau busuk dari vulva.b. Inspekulo: perdarahan dari cavum uteri: ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan yang berbau busuk.c. Colok vagina: portio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat portio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.

Menentukan usia kehamilanMenentukan usia hamilsangat penting untuk memperkirakanpersalinan. usiakehamilandapat ditentukan dengan:1. Rumus Naegle2. Gerakan pertamafetus3. Palpasiabdomen4. Perkiraantinggi fundus uteri5. Ultrasonografi

Rumus NaegleRumus Naegle untuk menentukanhari perkiraan lahir(HPL, EDC= Expected Date of Confinement). Rumus ini terutama berlaku untukwanitadengan siklus 28 hari sehinggaovulasiterjadi pada hari ke 14. Rumus Naegle memperhitungkan usia kehamilanberlangsung selama 288 hari. Perhitungan kasarnya dapat dipakai dengan menentukan hari pertamahaiddan ditambah 288 hari, sehingga perkiraankelahirandapat ditetapkan. Rumus Naegle dapat dihitung harihaidpertama ditambah 7 (tujuh) dan bulannya dikurang 3 (tiga) dan tahun ditambah 1 (satu).1,3

Perkiraan usia kehamilan berdasarkan scenario:Tgl pemeriksaan2152014HPHT142014Umur kehamilan 201Berarti usia kehamilan 7 minggu

Hari Perkiraan Lahir HPHT142014+7-3+1HPL812015

Gerakan Pertama FetusGerakan pertamafetusdapat dirasakan pada usia kehamilan16 minggu.

Palpasi AbdomenPalpasi LeopoldPalpasileopoldmerupakan teknikpemeriksaanpadaperutibubayiuntuk menentukan posisi dan letakjanindengan melakukanpalpasiabdomen.Palpasileopoldterdiri dari 4langkahyaitu:1. LeopoldI :LeopoldI bertujuan untuk mengetahui letakfundus uteridan bagian lain yang terdapat pada bagianfundus uteri2. LeopoldII :LeopoldII bertujuan untuk menentukan punggung dan bagian keciljanindi sepanjang sisimaternal3. LeopoldIII :LeopoldIII bertujuan untuk membedakan bagian persentasi darijanindan sudah masuk dalam pintupanggul4. LeopoldIV :LeopoldIV bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan padapemeriksaanLeopoldIII dan untuk mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masukpintu atas panggulMemberikaninformasitentang bagian presentasi: bokong ataukepala, sikap/attitude(fleksi atau ekstensi), danstation(penurunan bagian presentasi).3

Gambar 1.Palpasileopold

Perkiraan Tinggi Fundus UteriPerkiraantinggi fundus uteridilakukan denganpalpasifundusdan membandingkan dengan patokan.UmurKehamilanTinggi Fundus Uteri

12 minggu1/3 di atassimpisis

16 minggusimpisis-pusat

20 minggu2/3 di atassimpisis

24 mingguSetinggi pusat

28 minggu1/3 di atas pusat

34 minggu pusat-prosessus xifoideus

36 mingguSetinggi prosessus xifoideus

40 minggu2 jari di bawah prosessus xifoideus

UltrasonografiTujuanultrasonografiadalah:1. Konfirmasikehamilan2. Mengetahui usiakehamilanKonfirmasi kehamilanEmbriodalam kantungkehamilantampak pada awalkehamilan5,5 minggu dandetak jantung janintampak jelas dalam usia 7 minggu.Mengetahui usia kehamilanPenentuan umurkehamilandengan USG menggunakan 3 cara yaitu:1. Mengukur diameter kantongkehamilan(GS=gestational sac)padakehamilan6-12 minggu.2. Mengukur jarakkepalabokong(GRI=grown rump length)padakehamilan7-14 minggu. 33. Mengukur diameter biparietal (BPD) padakehamilanlebih 12 minggu

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium analisis urin rutin analisis tinja rutin Hb, MCV Golongan darah Hitung jenis sel darah Gula darah Antigen hepatitis B virus Antibodi rubella HIV.2Tes KehamilanTerdapat hasil positif jika janin masih hidup atau 2-3 minggu setelah abortus.USG (Ultrasonografi)Pemeriksaan USG merupakan suatu metode diagnostic dengan menggunakan gelombang ultrasonic untuk mempelajari morfologi dan fungsi organ berdasarkan gambaran eko dari gelombang ultrasonic yang dipantulkan oleh organ. Rutin dilakukan pada kehamilan 18-22 minggu untuk identifikasi kelainan janin. Pemeriksaan USG obstetric dapat dikerjakan melalui cara transabdominal (USG-TA) atau transvaginal (USG-TV)Pemeriksaan USG-TA terutama pada kehamilan trimester II dan III. Pada kehamilan trimester I pemeriksaan USG-TA sebaiknya dikerjakan melalui kandung kemih yang terisi penuh, gunanya untuk menyingkirkan usus keluar dari rongga pelvic, sehingga tidak menghalangi pemeriksaan genitalia interna. Massa usus yang berisi gas akan menghambat transmisi gelombang ultrasonic. Sebelum memulai pemeriksaan, dinding abdomen ibu harus dilumuri jel untuk lubrikasi dan menghilangkan udara diantara permukaan transduser dan dinding abdomen. Pemeriksaan USG-TA mempunyai beberapa kerugian. Kandung kemih yang penuh akan mendesak genitalia interna ke posterior, sehingga letaknya di luar daya jangkau transduser. Uterus mudah mengalami kontraksi, sehingga kantung gestasi di dalam uterus ikut tertekan dan bentuknya mengalami distorsi.2Pemeriksaan USG-TV harus dilakukan dalam keadaan kandung kemih yang kosong agar rongga pelvic beada dekat dengan permukaan transduser dan berada di dalam area penetrasi transduser. Jika dibandingkan USG-TA, pemeriksaan USG-TV pada kehamilan trimester I lebih dapat diterima oleh pasien . pemeriksaan USG-TV dapat dilakukan setiap saat dan organ pelvic berada dalam posisi yang sebenarnya. Dalam persiapan transduser terlebih dahulu diberi jel pada permukaan elemennya (untuk menghilangkan udara di permukaan transduser), kemudian dibungkus alat pembungkus khusus (berfungsi sebagai pelindung). Sebelum dimasukan ke dalam vagina, ujung pembungkus transduser diberi jel lagi (berfungsi sebagai lubrikan dan menghilangkan udara di antara permukaan elemen transduser dan serviks uteri). Tranduser dimasukkan ke dalam vagina hingga mencapai daerah forniks. 2Indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I:1) Penentuan adanya kehamilan intrauterine2) Penentuan adanya denyut jantung janin3) Penentuan usia kehamilan4) Penentuan kehamilan kembar5) Perdarahan pervaginam6) Terduga kehamilan ektopik7) Terdapat nyeri pelvic8) Terduga kehamilan mola9) Terduga adanya tumor pelvic atau kelainan uterus10) Membantu tindakan invasive, seperti pengambilan sampel jaringan vili koriales, pengangkatan IUD.Kelainan pada kehamilan trimester IPerdarahan pada kehamilan trimester IAbortus iminens pada kehamilan trimester I biasanya disebabkan oleh perdarahan retrokorionik yang letaknya di belakang korion frondusum, dan perdarahan subkorionik yang letaknya di belakang selaput korion dan mengisi cavum uteri. Perdarahan yang masih baru akan terlihat hiperekoik terhadap korion; sedangkan perdarahan yang lamanya 1-2 minggu akan terlihat hipoekoik atau anekoik.Kehamilan mola hidatidosaGambaran USG kehamilan mola pada trimester I tidak spesifik dan bervariasi. Mungkin terlihat menyerupai kehamilan nirmudigah dengan dinding yang menebal, plasenta hidropik, missed abortion, abortus inkompletikus atau terlihat sebagai massa ekogenik yang mengisi seluruh cavum uteri.Kehamilan EktopikDiagnosis KE sulit ditegakkan pada kehamilan yang masih muda, sehingga memerlukan pemeriksaan serial. Gambaran spesifik kehamilan tuba berupa massa ekhogenik berbentuk sirkular dengan diameter 10-30mm yang letaknya di daerah adneksa. KE lebih sering memberikan gambaran yang tidak spesifik, berupa massa kompleks (mengandung bagian padat dan kistik) yang berasal dari jaringan trofoblas dan perdarahan pada tuba. 2Differential DiagnosisMola HidatidosaYang dimaksud dengan mola hidatidosa adalah suatu kehamilan tidak wajar dimana tidak ditemukan janin atau hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi beberapa millimeter sampai 2 cm. Gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa ialah edema stroma vili, tidak ada pembuluh darah vili/degenerasi hidropik dan proliferasi sel-sel trofoblas.Pada permulaannya gejala hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa, yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering lebih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan kemungkinan adanya dying mole.Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan pasien datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bias intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia.Adanya mola hidatidosa harus dicurigai bila ada perempuan dengan amenorea, perdarahan pervaginam, uterus lebih besar dari tua kehamilan dan tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti balotemen dan detik jantung anak. Untuk memperkuat diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan kadar hCG dalam darah atau urin, baik secara bioassay, imunoasay, radioimunoasai. Peninggian hCG terutama dari hari ke 100, sangat sugestif. Bila belum jelas dapat dilakukan pemeriksaan USG, dimana kasus mola hidatidosa menunjukkan gambaran yang khas, yakni berupa badai salju (snor flake pattern) atau gambaran seperti sarang lebah (honey comb). 2Kehamilan Ektopik TergangguKehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium cavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba falopii). Patofiologi terjadinya kehamilan ektopik tersering karena sel telur yang sudah dibuahi dalam perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga embrio sudah berkembang sebelum mencapai cavum uteri dan akibatnya akan tumbuh di luar cavum uteri. Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi rupture dan menjadi kehamilan ektopik terganggu. Pertanda khas kehamilan ektopik terganggu yakni timbulnya sakit perut mendadak yang kemudian disusul dengan syok dan pingsan. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Rasa nyeri awalnya terdapat pada satu sisi; tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina, menyebabkan defekasi nyeri. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada KET. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah. Hal ini menunjukan kematian janin, dan berasal dari cavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna cokelat tua. Amenorea merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik walaupun penderita sering menyebutkan tidak jelasnya amenorea, karena gejala dan tanda KET bisa langsung terjadi beberapa saat setelah terjadinya nidasi pada saluran tuba yang kemudian disusul dengan rupture tuba karena tidak bisa menampung pertumbuhan mudigah selanjutnya. 2Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis KET, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dapat dilakukan secara dengan jarak satu jam selama 3 kali berturut-turut. Bila ada penurunan hemoglobin dan hematokrit dapat mendukung diagnosis KET. Pada kasus jenis ini tidak mendadak biasanya ditemukan anemia; tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukosit meningkat. Tes kehamilan berguna apabila positif. Akan tetapi, tes negative tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan KET karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi tropoblas menyebabkan hCG menurun dan menyebabkan tes negative. 2Working DiagnosisAbortus IminensAbortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai dengn perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu. Penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam. Ostium uteri masih tertutup besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan tes kehamilan urin masih positif. Untuk menentukan prognosis abortus iminens dapat dilakukan dengan melihat hadar hormone hCG pada urin dengan cara melakukan tes urin kehamilan menggunakan urin tanpa pengenceran dan pengenceran 1/10 . bila hasil tes urin masih positif keduanya maka prognosisnya adalah baik, bila pengenceran 1/10 hasilnya negative maka prognosisnya dubia ad malam. Pengelolaan penderita ini sangat bergantung pada informed consent yang diberikan. Bila ibu masih mengkhendaki kehamilan tersebut, maka pengelolaan harus maksimal untuk mempertahankan kehamilan ini. Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum. Diperhatikan ukuran biometri janin/kantong gestasi apakah sesuai dengan umur kehamilan berdasarkan HPHT. Denyut jantung janin dan gerakan janin diperhatikan disamping ada tidaknya hematoma retroplasenta atau pembukaan canalis cervicalis. Pemeriksaan USG dapat dilakukan baik secara transabdominal maupun transvaginal. Pada transabdominal jangan lupa pasien harus tahan kencing terlebih dahulu untuk mendapatkan acoustic window yang baik agar rincian hasil USG dapat jelas. 2Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesterone dan derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus. Obat-obatan ini walaupun secara statistic kegunaannya tidak bermakna, tetapi efek psikologis kepada penderita sangat menguntungkan. Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadi perdarahan dengan pesan khusus tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai 2 minggu, karena sperma mengandung prostaglandin yang akan memicu kontraksi uterus sehingga ostium uteri eksterna dapat membuka dan menyebabkan abortus lebih parah dibandingkan sebelumnya. 2Manifestasi KlinisKlasifikasi abortus spontan dan gejala kliniknya:1. Abortus Iminens (keguguran mengancam)Ditandai dengan perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, mengalami mulas atau tidak sama sekali. Pada abortus jenis ini, hasil konsepsi atau janin masih berada di dalam, dan tidak disertai pembukaan (Dilatasi Serviks).Diagnosis-Perdarahan flek-flek (bisa sampai beberapa hari)-Rasa sakit seperti saat menstruasi bisa ada atautidak-Serviks dan OUE masih tertutup-PP test (+)2. Abortus Insipiens (keguguran berlangsung/tidak dapat dihindari)Perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu dan disertai mulas yang sering dan kuat. Pada abortus jenis ini terjadi pembukaan atau dilatasi serviks tetapi hasil konsepsi masih didalam rahim.Diagnosis-Perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah-Nyeri hebat disertai kontraksi rahim-Serviks atau OUE terbuka dan/atau ketuban telah pecah-Ketuban dapat teraba karena adanya dilatasiserviks

3.Abortus InkompletTerjadi pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20minggu, sementara sebagian masih berada di dalamrahim. Terjadi dilatasi serviks atau pembukaan, jaringan janin dapat diraba dalam rongga uterus atau sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan, sehingga harus dikuret. Diagnosis:-Umur kehamilan biasanya di atas 12 minggu, tapibisa juga kurang.-Perdarahan sedikit kemudian banyak, disertai keluarnya hasil konsepsi, tidakjarang pasien datang dalam keadaan syok.-Serviks terbuka (1-2 jari,sering teraba sisa jaringan).-PP test positif atau negatif, anemia4. Abortus kompletPada abortus jenis ini, semua hasil konsepsi dikeluarkan sehingga uterus kosong.Biasanya terjadi pada awal kehamilan saat plasenta belum terbentuk. Pada wanita yang mengalami abortus ini, umumnya tidak dilakukan tindakan apa-apa, kecualijika datang ke rumah sakit masih mengalami perdarahan dan masih ada sisajaringan yang tertinggal, harusdikeluarkan dengan cara dikuret.Diagnosis-Semua bagian janin sudah keluar-Serviks menutup dan rahimmengecil-Masih ada sedikit perdarahan.5. Abostus Septik atau terinfeksiTerjadi demam, nyeri tekan di abdomen, perdarahan ringan sampai berat dan biasanya moladorus.

6.Missed AbortionAdalah suatu kehamilan dimana janin telah mati, tetapi tidak menimbulkan abortus spontan. Biasanya didiagnosis ketika ukuran janin mengecil dari ukuran seharusnya sesuai usia kehamilan. Mungkin tidak ada perdarahan atau sakit dan serviks tertutup.

7. Abortus HabitualisPenderita mengalami keguguran berturut-turut atau lebih.Kalau seorang penderita mengalami 2 kali abortus berturut-turut maka optimisme kehamilan berikutnya berjalan normal adalah sekitar 63%, sedangkan abortus 3 kali berturut-turut, maka kemungkinan kehamilan ke-4 berjalan normal hanya sekitar16%.2Etiologi Etiologi terbanyak diantaranya sebagai berikut: Factor geneticSebagian besar abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik. Bagaimanapun, gambaran ini belum ternmasuk kelainan yang disebabkan oleh gangguan gen tunggal (misalnya kelainan Mendelian) atau mutasi pada beberapa lokus (misalnya gangguan poligenik atau multifactor) yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan kariotip.Kejadian tertinggi kelainan sitogenetik konsepsi terjadi pada awal kehamilan. Kelainan sitogenetik embrio biasanya berupa aneuploidi yang disebabkan oleh kejadian sporadic, misalnya nondisjunction meiosis atau poliploidi dari fertilitas abnormal. Separuh dari abortus karena kelaianan sitogenetik pada trimester pertama berupa trisomi autosom. Kelainan lain umumnya berhubungan dengan fertilisasi abnormal (tetraploidi, riploidi). Kelainan ini tidak bisa dihubungkan dengan kelangsungan kehamilan. Tetraploidi terjadi pada 8% kejadian abortus akibat kelainan kromosom, dimana terjadinya kelainan pada fase sangat awal sebelum proses pembelahan. 2 Kelainan congenital uterusDefek anatomi uterus diketahui penyebab komplikasi obstetric, seperti abortus berulang, prematuritas, serta malpresentasi janin. Insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200-1/600 perempuan. Pada perempuan dengan riwayat abortus, ditemukan anomaly uterus pada 27%. Penyebab terbanyak abortus karena kelainan anatomic uterus adalah septum uterus (40-80%), uterus bikornis delfis atau unikornis (10-30%). Mioma uteri bisa menyebabkan infertilitas maupun abortus berulang. Resiko kejadiannya antara 10-30% pada peremupan usia reproduksi. Sebagian besar mioma uteri tidak memberikan gejala, hanya yang berukuran besar atau yang memasuki cavum uteri akan menimbulkan gangguan. AutoimunTerdapat hubungan nyata antara abortus berulang dan penyakit autoimun. Misalnya pada Systematic Lupus Erythomatosus (SLE) dan Antiphospholipid Antibodies (aPA). aPA merupakan antibody spesifik yang didapati pada perempuan dengan SLE. Kejadiam abortus spontan diantara pasien SLE sekitar 10% disbanding populasi umum. Bila digabungkan dengan peluang terjadinya pengakhiran kehamilan trimester 2 dan 3, maka diperkirakan 75% pasien dengan SLE akan berakhir dengan terhentinya kehamilan. Sebagian besar kematian janin dihubungkan dengan aPA. aPA merupakan antibody yang akan berikatan dengan sisi negative dari fosfolipid. InfeksiBeberapa teori diajukan untuk mencoba menerangkan peran infeksi terhadap resiko abortus, diantaranya sebagai berikut: Adanya metabolic toksik, endotoksin, eksotoksin atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta. Infeksi janin yang bias berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup. Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut kematian janin. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia bawah (missal Mikoplasma hominis, Klamidia, Ureplasma urealitikum, HSV) yang bisa mengganggu proses impantasi. Amnionitis (oleh kuman gram positif dan gram negative, Listeria monositogenes) Memacu perubahan genetic dan anatomic embrio, umumnya oleh karena virus selama kehamilan awal (misalnya rubella, sitomegalovirus, varisela-zoster, HSV) HematologikBerbagai komponen koagulasi dan fibrinolitik memegang peranan penting pada impalantasi embrio, invasi trofoblas dan plasentasi. Pada kehamilan terjadi keadaan hiperkoagulasi dikarenakan: Peningkatan kadar factor prokoagulan Penurunan factor antikoagulan Penurunan aktivitas fibrinolitikKadar factor VII, VIII, X dan fibrinogen meningkat selama kehamilan normal, terutama pada kehamilan sebelum 12 minggu. Bukti lain menunjukkan bahwa sebelum terjadi abortus, sering didapatkan defek hemostatik. 2 LingkunganDiperkirakan 1-10% malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan kimia atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap buangan gas anestesi dan tembakau. Sigaret rokok diketahui mengandung ratusan unsure toksik, antara lain nikotin yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan adanya gangguan pada sistem sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus.2 Beberapa factor lingkungan lainnya seperti Alkohol (abortus spontan dapat terjadi akibat sering mengkonsumsi alkohol selama 8 minggu pertama kehamilan), Kafein (konsumsi kopi dalam jumlah lebih dari empat cangkir per hari tampak sedikit meningkatkan abortus spontan), (Kontrasepsi) alat kontrasepsi dalam rahim berkaitan dengan peningkatan insiden abortus septiksetelah kegagalan kontrasepsi. 4 Factor hormonalOvulasi, implantasi, serta kehamilan dini bergantung pada koordinasi yang baik system pengaturan hormone maternal. Oleh karena itu, perlu perhatian langsung terhadap system hormone secara keseluruhan, fase luteal dan gambaran hormone setelah konsepsi terutama kadar progesterone. Diabetes mellitusPerempuan dengan diabetes yang dikelola dengan baik resiko abortusnya tidak lebih jelek jika dibanding dengan perempuan yang tanpa diabetes. Akan tetapi perempuan diabetes dengan kadar HbA1c tinggi pada trimester pertama, resiko abortus dan malformasi janin meningkat signifikan. Kadar progesteron yang rendahProgesterone mempunyai peran penting dalam mempengaruhi reseptivitas endometrium terhadap implantasi embrio. Pada tahun 1929, Allen dan Corner mempublikasikan tentang proses fisiologis korpus luteum dan sejak itu diduga kadar progesterone yang rendah berhubungan dengan resiko abortus. Support fase luteal mempunyai peran kritis pada pada kehamilan sekitar 7 minggu, yaitu saat dimana trofoblas harus menghasilkan cukup steroid untuk menunjang kehamilan. Pengangkatan korpus luteum sebelum usia 7 minggu akan menyebabkan abortus. Dan bila progesterone diberikan pada pasien ini, kehamilan bisa diselamatkan. Defek fase lutealPada penelitian terhadap perempuan yang mengalami abortus 3 kali, didapatkan 17% kejadian defek fase luteal. Dan 50% perempuan dengan histology defek fase luteal punya gambaran progesterone yang normal. 2Abortus spontan merupakan abortus yangdisebabkan olehsebab-sebab alami. Abortus dini terjadi sebelum usia kehamlan 12 minggu.Abortus tahap lanjut terjadi antara minggu ke-12 sampai ke-20 kehamilan. Lebih dari separuh abortus spontan dini disebabkan oleh perkembangan abnormal embrionik, defekkromosom, dan penyakit herediter. Sedangkan abortus tahap lanjut disebabkan oleh sebab-sebab maternal, seperti usia lanjut dan paritas, infeksi kronis,penyakit kronis yang mengganggu, nutrisi yang buruk, dan dan pemakaian obat-abatan terlarang.Patogenesis Awal abortus perdarahan desiduabasalis nekrosis jaringan sekitar hasil konsepsi terlepas dianggap benda asing dalam uterus uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Kehamilan < 10 minggu: vili korialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Kehamilan 10-12 minggu: korion tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa korion tertinggal kalau terjadi abortus. Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara:1. Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua.2. Kantong amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion dan desidua.3. Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin ke luar, tetapi mempertahankan sisa amnion dan korion. 4. Seluruh janin dan sdesidua yang melekat didorong keluar secara utuh. Sebagian besar abortus termasuk dalam tiga tipe pertama, karena itu kuretase diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut.5

EpidemiologiAbortus spontan dan tidak jelas umur kehamilannya, hanya sedikit memberikan gejala atau tanda sehingga biasanya ibu tidak melapor atau berobat. Sementara itu dari kejadian yang diketahui, 15-20% merupakan abortus spontan atau kehamilan ektopik. Sekitar 5% pasangan yang mencoba hamil akan mengalami 2 abortus yang berurutan, dan sekitar 1% dari pasangan mengalami 3 atau lebih keguguran yang berurutan. Rata-rata terjadi 114 kasus abortus per jam. Sebagian beasr studi menyatakan kejadian abortus spontan antara 15-20% dari semua kehamilan.jika ditinjau lebih jauh, kejadian abortus bisa mendekati 50%. Hal ini dikarenakan tingginya angka chemical pregnancy loss yang tidak bisa diketahui pada 2-4 minggu setelah konsepsi.2PenatalaksanaanPenderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesterone dan derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus.2Pencegahan Pencegahan dilakukan dengan cara: Lindungi abdomen Jangan merokok (atau menjadi perokok pasif ) Jangan mengkonsumsi alkohol Jangan mengkonsumsi obat secara sembarangan Hindari caffein Hindari lingkungan yang berbahaya : radiasi, penyakit infeksim sinar X, lingkungan yang kotor Hindari olahraga kontak atau yang beresiko tinggi cedera Jika telah didiagnosis abortus iminens, maka dianjurkan tidak melakukan hubungan seksual sampai 2 minggu setelah perdarahan berhenti.

KomplikasiKomplikasi abortus berupa persarahan atau infeksi dapat menyebabkan kematian. Ada 3 penyebab klasik kematian ibu yaitu perdarahan, keracunan kehamilan dan infeksi. Angka Kematian Ibu (AKI) masih tinggi di Indonesia. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI 1994), AKI di Indonesia 390/100.000.Trias komplikasi, yakni perdarahan yang hebat dapat menimbulkan syok, kerusakan alat genitalia, dan infeksi yang bisa menyebabkan kehamilan ektopik.6PrognosisDubia.Karena tergantung tahapan abortus yang terjadi serta bagaimana penanganannya.PenutupKesimpulanAbortus merupakan keluarnya hasil konsepsi dari uterus sebelum usia kehamilan 20 minggu dengan berat janin