Pendahuluan

Eklampsia dan pre-eklampsia dulunya dikenal dengan istilah toksemia gravidarum,

karena diperkirakan adanya racun dalam aliran darah. Namun istilah ini sudah tidak dipakai lagi

karena mencakup berbagai penyakit hipertensif dalam kehamilan dengan etiologi berbeda-beda.

Di Indonesia eklampsia masih merupakan sebab utama kematian ibu dan perinatal yang tinggi.

Oleh karena itu, diagnosis dini pre-eklampsia perlu dilaksanakan untuk menurunkan angka

mortalitas ibu dan anak.

Anamnesis

Sebelum melakukan pemeriksaan yang melibatkan sesuatu tindakan fisikal terhadap

pasien, dokter haruslah terlebih dahulu melakukan anamnesis. Anamnesis adalah pengambilan

riwayat kesehatan dari seorang pasien yang merupakan informasi yang diperoleh dokter dengan

cara menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat memberikan jawaban yang sesuai.

Sekiranya pasien berada di dalam keadaan yang mengakibatkan dia sukar untuk menjawab

pertanyaan yang diberikan, seorang dokter mampu menggunakan alloanamnesis, cara

menanyakan tertentu kepada orang yang terdekat pada pasien dalam tujuan untuk mengobati

pasien. Anamnesis merupakan suatu proses yang amat penting dalam mendapatkan diagnosis

yang tepat.

Seorang dokter biasanya akan berusaha memperoleh informasi:

o Identitas Pasien

Nama/Kelamin/Umur

Perkahwinan

Nama Suami/keluarga terdekat

Alamat

Pekerjaan/pendidikan terakhir

Suku bangsa

1

Keluhan yang harus ditanya berkaitan;

o Haid

Kapan hari pertama haid terakhir

Umur terjadinya menarche

Haid teratur atau tidak teratur

Berapa lama

Nyeri semasa haid

o Kehamilan

Berapa kali hamil

Komplikasi pada kehamilan terdahulu

Pernah terjadi keguguran atau tidak, berapa kali dan pada umur ketika terjadi.

o Persalinanan

Persalinan ke berapa

Cara persalinan terdahulu (jika Sectio Caesarea apakah alasannya)

o Riwayat Perkahwinan

Berapa kali bernikah

Pernikahan sekarang sudah berapa lama.

o Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

Status Perkawinan

Jumlah Saudara

Status Ekonomi Keluarga

Kondisi Rumah

Riwayat ginekologis dahulu

Hal-hal yang harus ditanyakan menjurus kepada keadaan preeklamsia berat:

Apakah ada gejala-gejala disfungsi sistem saraf pusat, seperti sakit kepala berat yang

menetap, penglihatan kabur.

Apakah ada gejala peregangan kapsul hati, misal nyeri epigastrium menetap

Pertanyaan untuk menyingkirkan penyebab lain:

2

Apakah sebelum hamil pasien memiliki riwayat hipertensi

Apakah pasien memiliki riwayat epilepsi

Apakah pasien pernah mengalami trauma kepala

Apakah pasien mempunyai riwayat penyakit serebrovaskular

Apakah pasien memiliki riwayat tumor serebri atau meningitis maupun ensefalitis

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Wajah

- Adakah edema pada muka, pucat atau merah

Leher

- Apakah terdapat pembesaran tyroid atau kelenjar limfe

Dada

- Bentuk payudara, adakah colostrum

Perut

- Perlu diperhatikan bentuk, pembesaran, pergerakan pernapasan, kondisi kulit (tebal, kriput

dan striae), jaringan parut operasi.

Vulva

- Keadaan perineum, varises atau condyloma

Palpasi

Tujuan pemeriksaannya ialah untuk menentukan;

Besarnya rahim dan dengan ini bisa menentukan umur kehamilan.

Menentukan letak anak dalam rahim.

3

Sebelum dilakukan, kandung kemih dikosongkan terlebih dahulu,karena kandung kemih

yang penuh akan teraba seperti kista. Jikalau perlu pasien disuruh buang air kecil terlebih dahulu.

Beritahu pasien bahwa perutnya akan diperiksa sehingga perut pasien tidak menegang dan

bernapas biasa, kedua tungkai ditekuk sedikit dan pasien disuruh bernapas dalam. Cara

melakukan palpasi ialah menurut Leopold yang terdiri dari 4 bagian;

Leopold I

Pasien tidur telentang dengan lutut ditekuk

Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien menghadap kearah kepala pasien

Uterus dibawa ketengah (kalau posisinya miring)

Dengan kedua tangan tentukan tinggi fundus

Dengan satu tangan tentukan bagian apa dari anak yang terletak dalam fundus

( Kepala berbentuk bulat, keras dan ada ballottement. Bokong konsistensinya lunak, tidak

begitu bulat dan tidak ada ballottement. Pada letak lintang, fundus kosong)

Gambar 1: Leopold I

4

Leopold II

Posisi pasien dan pemeriksa tetap.

Kedua tangan pindah kesamping uterus.

Dengan kedua belah jari-jari uterus ditekan ketengah untuk menentukan dimana letak

punggung anak : kanan atau kiri.(Punggung anak memberikan tahanan terbesar)

Pada letak lintang dipinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokong.

Gambar 2: Leopold II

5

Leopord III

Posisi pasien dan pemeriksa tetap.

Pemeriksa memakai satu tangan menentukan apa yang menjadi bagian bawah (kepala

atau bokong).

Bagian bawah coba digoyangkan, apabila masih bisa, berarti bagian tersebut belum

terpegang oleh panggul. (bagian terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul).

Gambar 3: Leopold III

Leopold IV

Posisi pasien tetap, pemeriksa menghadap kearah kaki pasien.

Dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh kepala masuk kedalam panggul.

Bila posisi tangan konvergen, berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul.

Bila posisi tangan sejajat, berarti separuh dari kepala masuk kedalam rongga panggul.

Bila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggul.

Leopold 4 tidak dilakukan kalau kepala masih tinggi.

6

Gambar 4: Leopold IV

Diraba dari luar ;

Akhir bulan ke-3 (12 mg) F.U 1-2 Jari diatas symphisis

Pertengahan antara sympisis dengan pusat = 16 mg

3 jari dibawah pusat = 20 minggu

½ pusat – procesus xympoideus = 32 Minggu

Sampai arcus costa atau 3 jari dibawah proc. Xympoideus = 36 minggu

½ pusat – procesus xympoideus = 40 Minggu

7

Aukultasi

Dilakukan dengan menggunakan stetoskop fetal heart detector (Doppler). Pada auskultasi bisa

didengar bermacam bunyi :

Dari anak : bunyi jantung, bising tali pusat, gerakan anak.

Dari ibu : bising a. uterina, bising aorta, bising usus.

Bunyi jantung anak dengan Doppler dapat didengar sejak umur kehamilan 12 minggu

sedang dengan stetoskop baru didengar pada umur kehamilan 26 minggu. Frekuensi bunyi

jantung anak antara 120 - 140 per menit. Frekuensi jantung orang dewasa antara 60-80 per menit.

Gambar 5: Stetoskop fetal heart detector (Doppler).

8

Pemeriksaan GCS

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran

pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap

rangsangan yang diberikan.

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan

motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6

tergantung responnya.

Eye (respon membuka mata) :

(4) spontan

(3) dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)

(1) tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) orientasi baik

(4) bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan

waktu.

(3) kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu

kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) suara tanpa arti (mengerang)

(1) tidak ada respon

Motor (respon motorik) :

(6) mengikuti perintah

(5) melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

9

(4) withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi

rangsang nyeri)

(3) flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi

rangsang nyeri).

(2) extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal &

kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) tidak ada respon

Pemeriksaan penunjang

Test Diagnostik Penjelasan

Hemoglobin dan

hematokrit 1

Peningkatan Hb dan Ht berarti :

1. Adanya hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis PE2. Menggambarkan beratnya hipovolemia3. Nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis

Morfologi sel darah

merah pada apusan

darah tepi 1

Untuk menentukan :

adanya mikroangiopatik hemolitik anemia -  Morfologi

abnormal eritrosit : schizocytosis dan spherocytosis

Trombosit 2 Trombositopenia menggambarkan Preeklampsia berat

Protein dalam urin 3 Dalam urin terdapat protein menggambarkan eklampsia

Kreatinin serum Asam

Urat serum Nitrogen

Urea Darah (BUN)

Peningkatan menggambarkan :

Beratnya hipovolemia

Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal

Tanda Pre eklampsia berat

Transaminase serum Peningkatan Transaminase serum menggambarkan gangguan fungsi

hepar

10

Lactic Acid

Dehidrogenase (LDH)

Menggambarkan adanya hemolisis

Albumin serum dan

faktor koagulasi Menggambarkan kebocoran endotel dan kemungkinan koagulopati

Tabel 1: Pemeriksaan Laboratorium pada Wanita hamil

Diagnosis kerja

Daripada anamnesis dan pemeriksaan dapat ditegakkan bahawa pasien menderita

eklampsia.

Diagnosis banding:

Penyakit Eclampsia Chronic

Hypertension

Meningitis/

Encephalitis

Epilepsy

Riwayat Hipertensi - + - -

Hipertensi + + - -

Kejang + - + +

Nyeri kepala + + + +/-

Takikardia + + +/- +/-

Udema + +/- - -

Proteinuria + - - -

Gangguan + +/- - -

11

Penglihatan

Tabel 2: Diagnosis Banding Eklampsia

Etiologi

Sehingga kini penyebab pasti dari eklampsia masih belum diketahui. Namun ada beberapa

teori yang kontraversial mencoba menjelaskan perkiraan dari kelainan yang terjadi yang disebut

sebagai the diseases of theory.

Teori-teori tersebut antara lain:

1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan.

Pada PE-E didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi penurunan

produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi

penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin dan plasmin.

Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi

trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2) dan serotonin, sehingga terjadi

vasospasme dan kerusakan endotel.

2. Peran Faktor Imunologis.

Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada

kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama

pembentukan blocking antibodies terhadap antigen placenta tidak sempurna, yang

semakin sempurna pada kehamilan berikutnya.

Fierlie FM (1992) mendapatkan beberapa data yang mendukung adanya sistem imun

pada penderita PE-E:

a) Beberapa wanita dengan PE-E mempunyai komplek imun dalam serum.

b) Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi sistem komplemen pada PE-E

diikuti dengan proteinuri.

12

Stirat (1986) menyimpulkan meskipun ada beberapa pendapat menyebutkan bahwa

sistem imun humoral dan aktivasi komplemen terjadi pada PE-E, tetapi tidak ada bukti

bahwa sistem imunologi bisa menyebabkan PE-E.

3. Peran Faktor Genetik/Familial

Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian PE-E antara lain:

a. Preeklampsia hanya terjadi pada manusia.

b. Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak-anak dari

ibu yang menderita PE-E.

c. Kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak dan cucu ibu hamil

dengan riwayat PE-E dan bukan pada ipar mereka.

4. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)/

Epidemiologi

Di usia kehamilan eklampsia terjadi pada satu dari 2.000 kelahiran, di negara miskin dan

menengah terjadi 1 dari 100 dan 1 dari 1.700 kelahiran. Eklampsia menyebabkan 50.000

kematian/tahun di seluruh dunia, 10% dari kematian maternal.

Faktor risiko

Primigravida

Partner laki yang pernah menikah wanita yang kemudian hamil dan mengalami

preeclampsia

Pemaparan terbatas terhadap sperma

Inseminasi donor dan donor oocyte

Mola Hidatidosa

Kehamilan multiple

Infeksi saluran kencing pada kehamilan

Hydrops fetalis

Riwayat pernah preeclampsia

Obesitas

13

Patofisiologi

Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis pre-eklampsia. Vasokonstriksi

menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya

vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi

kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel. Selain itu

Hubel mengatakan bahwa adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya

penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta.

Hipoksia/ anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses

hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian

akan mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase

lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan

radikal bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan

oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif. 4

Pada pre-eklampsia serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber

terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung

transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat.

Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini

akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan

mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan

mengakibatkan antara lain:

a) adhesi dan agregasi trombosit

14

b) gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma.

c) terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya

trombosit.

d) produksi prostasiklin terhenti.

e) terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan.

f) terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak.

Gambar 6: Patofisiologi Eklampsia

Manifestasi Klinis

15

Eklampsia dapat terjadi saat antepartum, intrapartum atau postpartum (48 jam

postpartum). Eklampsia paling sering terjadi pada trimester terakhir dan menjadi semakin sering

mendekati aterm. Terdapat 4 fase eklampsia: 4

Premonitory stage

Gejala seperti preeklampsia berat.

Tonic stage

Serangan kejang biasanya dimulai disekitar mulut dalam bentuk kedutan-kedutan

(twitching) wajah. Setelah beberapa detik, seluruh tubuh menjadi kaku dalam suatu kontraksi

otot generalisata. Fase ini dapat menetap selama 15 sampai 20 detik.

Clonic stage

Mendadak rahang mulai membuka dan menutup secara kuat, dan segera diikuti oleh

kelopak mata. Otot-otot wajah yang lain dan kemudian semua otot melakukan kontraksi dan

relaksasi bergantian secara cepat. Secara bertahap gerakan otot menjadi lebih lemah dan jarang

sampai akhirnya tidak bergerak. Sepanjang serangan, diafragma terfiksasi dan pernapasan

tertahan. Selama beberapa detik, akan menjadi seolah-olah sekarat akibat henti napas, tetapi

kemudian ia menarik napas dalam, panjang dan berbunyi lalu kembali bernapas. Fase ini dapat

berlangsung selama satu menit.

Stage of coma

Ia kemudian mengalami koma dan tidak akan mengingat serangan kejang tersebut

maupun kejadiaan sesaat sebelum atau sesudah bangkitan kejang. Namun, seiring waktu ingatan

itu akan pulih kembali.

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan eklampsia:

16

Untuk menghentikan dan mencegah kejang

Pengelolaan airway, breathing, circulation

Mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya krisis hipertensi

Sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin

Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu seminimal mungkin

Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat

Medikamentosa

Secara umum dapat disimpulkan penangan pasus eklamsia adalah sebagai berikut:

Hindari dari trauma saat kejang.

Monitor kebutuhan oksigen ibu dan janin.

beri oksigen 8-10 L/menit.

monitor oksigenasi dan status metabolik dengan transcutaneous pulse oximetry atau

dengan pemeriksaan gas darah arteri.

Minimalisasi aspirasi.

- Posisi lateral decubitus sinistra

- Hisap bahan lambung dan sekret oral

- Lakukan pemeriksaan x-ray dada setelah kejang untuk melihat apakah terjadi

aspirasi atau tidak.

Pemberian MgSO4 untuk mencegah kejang berulang.

Kontrol hipertensi dengan obat antihipertensi jika tekanan diastolik >110 mmHg

Jika terjadi intoksikasi diberikan antidotum kalsium glukonat 1 gr dalam larutan 10%

secara perlahan.

Segera lakukan persalinan.

Anti Kovulsi

Magnesium sulfat, MgSO4 (obat pilihan) 6

− Mekanismenya kejang berulang adalah kontroversial tetapi efektif dan mempertahankan

aliran darah rahim dan janin dengan menghambat pelepasan asetilkolin dan mempunyai efek

langsung pada otot rangka berdasarkan efek kompetitif antagonis dengan kalsium.

− Diberikan baik IV dan IM. Rute intravena lebih disukai daripada rute IM karena administrasi

lebih mudah dikontrol dan waktu untuk tingkat terapeutik yang lebih pendek. Intramuskular

17

magnesium sulfat cenderung lebih menyakitkan dan kurang nyaman. Diberikan IV 2 gr

secara perlahan dilanjutkan (1-2 gr)/jam/infus.

− Lanjutkan pemberian hingga 24 pascapersalinan.

− Baringkan pada sisi kiri untuk mengurangi resiko aspirasi isi lambung.

− Semua pemberian dengan syarat frekuensi nafas minimal 16/menit. Refleks patella +, urin

minimal 30 ml/jam. Tidak terpenuhi – dihentikan.

Diazepam

Jika MgSO tidak tersedia

Resiko depresi nafas janin karena dapat bebas melintasi plasenta dan berakumulasi dalam

sirkulasi janin.

Dosis awal 10 mg IV secara perlahan selama 2 menit, jika kejang berulang ulangi dosis

awal.

Dosis konservatif diberikan 40 mg dalam 500 ml Ringer Laktat per infus.

Depresi nafas ibu boleh terjadi jika dosis >30 mg/jam. Jangan berikan 100 mg/24 jam.

Jika IV tidak memungkinkan per rektal boleh diberi dengan dosis 20 mg dalam semprit

tanpa jarum,

Jika masih tidak dapat diatasi ± 10 menit beri tambahan 10 mg/jam (bergantung pada

berat badan pasien & respon klinik)

Anti Hipertensi

Metildopa (obat pilihan) 6

− menurunkan resistensi vascular tanpa banyak mempenaruhi frekuensi & curah jantung.

− Obat ini masih merupakan pilihan utama pada hipertensi dalam kehamilan karena

terbukti aman untuk janin.

− Dosis maksimal yaitu 3 g per hari.

− Efek samping yang paling sering adalah sedasi,hipotensi, pusing, mulut kering dan sakit

kepala, jarang terjadi anemia hemolitik, trombositopenia.

− Penghentian mendadak dapat menyebabkan fenomena rebound berupa peningkatan

tekanan darah mendadak.

− Pemberian besi bisa mengurangi absorbsi

18

Pencegahan

Pemeriksaan prenatal, antenatal dan postnatal yang teratur dan bermutu serta teliti,

mengenali tanda-tanda sedini mungkin.

Ubah gaya hidup yang sehat.

Nutrisi yang adekuat dan diet yang seimbang pada prenatal dan antenatal.

Suplemen.

Komplikasi

Pada Ibu

Solusio plasenta.

Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada

pre-eklampsia

Hipofibrinogenemia.

Hemolisis.

Penderita dengan pre-eklampsia berat kadang-kadang menunjukkan gejala klinik

hemolisis yang dikenal karena ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini

merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal hati

yang sering ditemukan pada penderita autopsi penderita eklampsia dapat menerangkan

ikterus tersebut.

Perdarahan otak.

Kelainan mata.

Kehilangan penglihatan untuk sementara bisa terjadi selama seminggu. Perdarahan

kadang-kadang terjadi pada retina akan terjadinya apopleksia serebri.

Edema paru-paru.

Nekrosis hati.

Nekrosis periportal hati pada pre-eklampsia-eklampsia merupakan akibat vasopasmus

arteriol umum.

Sindroma HELLP, yaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet.

Kematian Ibu atau janin

19

Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra-uterin.

Pada Anak

Prematuritas

Gawat janin

IUGR (Intra.Uterine Growth Retardation)

Kematian janin dalam rahim

Prognosis

Prognosis baik dengan penanganan yang cepat dan betul. Namun dapat terjadi pada kehamilan

akan datang.

Kesimpulan

Berdasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan tersebut dengan gejala klinik berikut dapat

ditegakkan bahwa pasien ini menderita Eklampsia.

Daftar Pustaka

1. Herawati, Iskandar, Halim et al. Pemeriksaan laboratarium Hematogi Dasar. Patologi Klinik Hematologi. 2nd Ed. Indonesia. Jakarta. FK UKRIDA;2007: 31-102.

2. Herawati, Iskandar, Halim et al. Hemostasis Dan Diatesis Hemoragik. Patologi Klinik Hematologi. 2nd Ed. Indonesia. Jakarta. FK UKRIDA;2007: 166-89.

3. Herawati, Iskandar, Halim et al. Pemeriksaan Protein. Patologi Klinik Urinalisis. 2nd Ed. Indonesia. Jakarta. FK UKRIDA;2008: 35-41.

4. Fauci, Braunwald, kasper, et al. Medical Disorders during Pregnancy. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Ed. Vol I. United State of America. Mc-Graw Hill; 2008: 44-6.

5. L.R. Stanley, K. Vinay, S.C. Ramzi. The Female Genital Tract. Robbins Basic Pathology. International 7th Ed. Philadelphia. Saunders Elsevier; 2010: 1005-64.

6. Katzung, B. Susan, J.Anthony. Antihypertensive Agent. Basic And Clinicak Pharmacology. International 11th Ed. Singapore. Mc-Graw Hill; 2009: 167-90.

20