Tinjauan Pustaka

Dhita Aprilia Anjoti102011140 C7Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna no. 6, Jakarta 11510 email: dhita_knive@yahoo.co.id

Pendahuluan Manusia dapat melakukan berbagai aktivitas atau tindakan yang ingin dilakukan sesuai dengan kemampuannya. Cara manusia bertindak dan bereaksi sesuai dengan pemrosesan neuron yang rumit, tersusun dan diskret. Aktivitas ini, dapat dilakukan oleh karena adanya pengendalian oleh sistem saraf. Sistem saraf sendiri tersusun atas sistem saraf pusat yang terdiri dari otak dan medula spinalis, serta sistem saraf tepi yang terdiri dari divisi aferen dan eferen. Sistem saraf di atas sebenarnya merupakan subdivisi dari suatu sistem yang terpadu, yang tidak dapat dipisahkan satu dengan yang lainnya. Namun, kerusakan juga dapat terjadi pada sistem saraf, salah satu akibatnya adalah timbulnya kejang, seperti yang akan dibahas pada makalah ini. Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui struktur makroskopis dan mikroskopis cerebrum, meninges, dan medula spinalis, mekanisme terjadinya kejang, serta sedikit mengenai lumbal pungsi dan LCS.

Struktur Makroskopis Susunan Saraf PusatSistem saraf pusat (SSP) terdiri dari otak dan medula spinalis. Otak dibagi menjadi batang otak, serebelum, dan otak depan (forebrain). Otak depan dibagi lagi menjadi diensefalon (terdiri dari hipotalamus dan talamus) serta serebrum (terdiri dari nukleus basal dan korteks serebri). Otak dibungkus, dilindungi, dan diberi makan oleh meninges. Pada kasus ini, bagian sistem saraf pusat yang akan dibahas adalah serebrum, meninges, dan medula spinalis.1Medula SpinalisMedula spinalis merupakan korda jaringan saraf yang terbungkus dalam columna vertebra yang memanjang dari medula batang otak sampai ke area vertebra lumbal pertama.Medula spinalis berbentuk silinder berongga dan agak pipih. Walaupun diameter medula spinalis bervariasi , diameter struktur ini biasannya sekitar ukuran jari kelingking. Panjang rata-rata 42 cm. Dua pembesaran, pembesaran lumbal dan serviks, menandai sisi keluar saraf spinal besar yang mensuplai lengan dan tungkai. Tiga puluh satu pasang saraf spinal keluar dari urutan korda melalui foramina invertebral. Korda berakhir dibagian bawah vertebra lumbal pertama atau kedua. Saraf spinal bagian bawah yang keluar sebelum ujung korda mengarah ke bawah disebut korda equina, muncul dari columna spinalis pada foramina invertebral lumbal dan sakral yang tepat. Ujung kaudal korda disebut konus medularis (terminalis). Perpanjangan fibrosa piamater yang melekat pada konus medularis sampai ke kolumna vertebra. Meninges ( duramater, arachnoidmater, piamater) yang melapisi otak, juga melapis korda. Fissura median anterior (ventral) dalam dan fissura posterior (dorsal) yang lebih dangkal menjalar disepanjang korda dan membaginya menjadi bagian kanan dan kiri. Struktur internal medula spinalis terdiri dari sebuah inti subtansi abu-abu yang diselubungi substansi putih. Kanal sentral berukuran kecil dikelilingi oleh substansi abu-abu, bentuknya seperti huruf H. Batang atas dan bawah huruf H disebut tanduk atau kolumna dan mengandung badan sel, dendrit asosiasi, dan neuron eferen, serta akson tidak termielinisasi. Tanduk abu-abu posterior (dorsal) adalah batang vertikal atas substansi abu-abu. Bagian ini mengandung badan sel yang menerima sinyal melalui saraf spinal dari neuron sensorik. Tanduk abu-abu anterior (ventral) adalah batang vertikal bawah. Bagian ini mengandung neuron motorik yang aksonnya mengirim impuls melalui saraf spinal ke otot dan kelenjar. Tanduk lateral adalah protrusi diantara tanduk posterior dan anterior pada area toraks dan lumbal sistem saraf perifer.Bagian ini mengandung badan sel neuron sistem SSO. Komissura abu-abu menghubungkan substansi abu-abu disisi kiri dan kanan medula spinalis.Setiap saraf spinal memiliki satu radiks dorsal dan satu radiks ventral. Radik dorsal terdiri dari kelompok-kelompok serabut sensorik yang memasuki korda. Radiks ventral adalah penghubung ventral dan membawa serabut motorik dari korda. Setiap radiks yang memasuki atau meninggalkan korda membentuk tujuh sampai sepuluh cabang radiks (rootlet). Radiks dorsal dan ventral pada setiap sisi segmen medula spinalis menyatu untuk membentuk saraf spinal. Radiks dorsal ganglia adalah pembesaran radiks dorsal yang mengandung sel neuron sensorik.2

Gambar 1. Potongan medula spinalis dengan saraf spinal.2SerebrumSerebrum dibagi menjadi dua hemisfer , semua lobus dan struktur ditemukan dikedua belahan otak kecuali kelenjar pinealis. Korpus kalosum merupakan jalur yang menghubungkan dua hemisfer dan mengoordinasi fungsi kedua hemisfer tersebut. Hemisfer kiri otak mengontrol sisi kanan tubuh dan merupakan pusat pemikiran logis dan fungsi analitis seperti membaca, menulis dan tugas matematika. Hemisfer kanan otak merupakan pusat berfikir kreatif, intuisi dan kemampuan artistik serta mengontrol sisi kiri tubuh. Hemisfer serebrum masing-masing di bagi menjadi empat lobus, yakni lobus frontalis, parietalis, tempralis dan occipitalis. Beberapa fungsi lobus berbeda, fungsi yang lain terintegrasi di antara lobus. Lobus frontalis mengontrol organisasi pikiran, gerakan tubuh, memori, emosi, dan perilaku moral. Integrasi semua informasi ini membantu mengatur keinginan, memfokuskan perhatian, dan memungkinkan terjadinya penyelesaian masalah serta mengambil keputusan. Kelainan pada lobus frontalis dikaitkan dengan skizofrenia, defisit perhatian/ gangguan hiperaktivitas dan demensia.Lobus parietalis mengintepretasi sensasi rasa dan sentuhan serta membantu dalam orientasi ruang. Lobus temporalis merupakan pusat sensasi penghidu, pendengaran, memori dan ekspresi emosi. Lobus occipitalis membantu dalam mengoordinasi penyusunan bahasa dan intepretasi visual, seperti persepsi yang dalam.3

Gambar 2. Lobus-lobus otak.4Fissura-fissura dan sulcus-sulcus membagi hemisfer otak menjadi beberapa daerah. Korteks serebri bergulung-gulung dan terlipat secara tidak teratur, sehingga memungkinkan luas permukaan substansi kelabu bertambah. Lekukan diantara gulungan-gulungan itu disebut sulcus, dan sulcus yang paling dalam membentuk fussura longitudinal dan lateralis. Fisura-fisura dan sulcus-sulcus ini membagi otak dalam beberapa daerah atau lobus yang letaknya sesuai dengan tulang yang berada diatasnya, seperti lobus frontalis, temporalis, parietalis dan occipitalis. Fissura longitudinalis adalah celah dalam pada bidang medial yang membagi serebrum menjadi hemisfer kanan dan kiri. Sekeping tipis duramater yang disebut falk serebri menyelipkan dirinya ke dalam fissura itu. Dengan cara yang sama sebagian kecil duramater , yang disebut falk serebeli, membagi serebelum menjadi hemisfer kanan dan kiri.Sulcus lateralis memisahkan lobus temporalis dari lobus frontalis (pada sebelah anterior) dan dari lobus parietalis pada sebelah posterior. Sulcus centralis memisahkan lobus frontalis dari lobus parietalis. Lobus occipitalis terletak di belakang lobus parietalis dan bersandar pada tentorium serebeli, yaitu suatu lipatan duramater yang memisahkan fossa kranial tengah dengan fossa kranial posterior di bawahnya.5

Gambar 3. Pandangan lateral dari korteks otak.5Meningea SerebrumLapisan pelindung otak terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga lapisan jaringan ikat yang disebut meninges. Lapisan meningeal terdiri dari piamater, arachnoidmater, dan duramater.Piamater adalah lapisan terdalam yang halus dan tipis, serta melekat erat pada otak. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah untuk mensuplai jaringan saraf.Lapisan arachnoidmater (tengah) terletak dibagian eksternal piamater dan mengandung sedikit pembuluh darah. Ruang subarachnoid memisahkan lapisan arachnoid dari piamater dan mengandung cairan serebrospinalis, pembuluh darah, serta jaringan penghubung seperti selaput yang mempertahankan posisi arachnoid terhadap piamater dibawahnya. Berkas kecil jaringan arachnoid, vili aracnoid, menonjol ke dalam sinus vena (dural) duramater. Duramater (lapisan terluar) adalah lapisan yang tebal dan terdiri dari dua lapisan. Lapisan ini biasanya terus bersambungan, tetapi terputus pada beberapa sisi spesifik. Lapisan periosteal luar pada duramater melekat di permukaan dalam kranium dan berperan sebagai periosteum dalam pada tulang tengkorak. Lapisan meningeal dalam pada duramater tertanam sampai ke dalam fissura otak dan berlipat kembali ke arahnya untuk membentuk bagian-bagian berikut:a) Falks serebrum terletak pada fissura longitudinal antar hemisfer serebral. Bagian ini melekat pada krista galli tulang etmoid.b) Falks serebelum membentuk bagian pertengahan antar hemisfer serebelar.c) Tentorium serebelum memisahkan serebrum dari serebelum.d) Sela diafragma memanjang di atas sela tursika, tulang yang membungkus kelenjar hipofisis. Pada beberapa regia, kedua lapisan ini dipisahkan oleh pembuluh darah besar, sinus vena yang mengalirkan darah keluar dari otak. Ruang subdural memisahkan duramater dari arachnoid pada regia kranial dan medula spinalis. Ruang epidural adalah ruang potensial antara periosteal luar dan lapisan meningeal dalam pada duramater di regia medula spinalis.2

Gambar 4. Meninges otak.2Struktur Mikroskopis Susunan Saraf PusatSusunan saraf pusat (SSP) terdiri dari otak dan medulla spinalis dan mengandung sel-sel saraf, atau neuron, dan sel penyokong disebut neuroglia. Impuls saraf keluar masuk SSP melalui cabang neuron panjang yang disebut akson. Neuron memiliki aneka macam bentuk, namun masing-masing mempunyai badan sel atau soma, terdiri atas inti dan sitoplasma sekitarnya yaitu perikorion. Badan biasanya memancarkan beberapa cabang disebut dendrit dan sebuah cabang panjang dan langsing, yaitu akson. Sebuah akson dapat sangat panjang, memancarkan cabang-cabang, atau kolateral akson, sepanjang jalannya, dan dekat ujungnya bercabang-cabang halus menjadi yang disebut cabang preterminal, atau terminal akson. Jarang sekali tidak ada akson, hanya dendrit, yang mengadakan hubungan rumit dengan neuron lain.6

Gambar 5. Histologi neuron.6Sel glia berfungsi sebagai jaringan ikat SSP sehingga membantu menunjang neuron baik secara fisik maupun metabolik. Sel-sel ini secara homeostasis mempertahankan komposisi lingkungan ekstrasel khusus yang mengelilingi neuron di dalam batas-batas sempit yang optimal bagi fungsi neuron. Selain itu, sel-sel ini secara aktif memodulasi fungsi sinaps dan dianggap saam pentingnnya seperti neuron dalam proses belajar dan mengingat. Ada empat tipe utama sel glia di SSP yaitu; astrosit, oligodendrosit, mikroglia, dan sel ependim.1Sel glia berbentuk bintang disebut astrosit terdapat dalam berbagai variasi, namun hanya ada dua jenis utamanya. Astrosit protoplasma terutama di jumpai dalam substansi kelabu dar SSP. Pada sediaan impregnasi perak, bentuknya stelata dengan banyak cabang bercabang. Astrosit protoplasma memiliki banyak sitoplasma dan inti yang lebih besar dan lebih pucat daripada sel neuroglia lain. Sel-sel lebih kecil dari jenis ini terletak dekat badan neuron dan merupakan bentuk lain sel satelit. Astrosit fibrosa terutama dijumpai dalam substansi putih namun juga pada daerah periventrikuler tertentu dari substansi kelabu. Mereka memiliki cabang halus panjang yang kurang bercabang dan seperti pada astrosit protoplasma , sering melekat pada piamater atau pada pembuluh darah namun terpisah dari mereka oleh lamina basal jelas.6Oligodendrosit sedikit mirip astrosit, namun seperti namanya menunjukkan memiliki sedikit cabang yang jarang bercabang lagi. Badan selnya kecil dan intinya lebih kecil dari pada astrosit dan membulat, heterokromatik dan terpulas gelap. Sitoplasmanya relatif padat, kaya retikulum endoplasma dan ribosom bebas dan mengandung kompleks golgi mencolok dan banyak mitokondria. Kepadatan menyeluruh sitoplasmanya adalah ciri paling khas sel-sel ini. Meskipun telah disebut adanya beberapa jenis kurang padat, oligodendrosit biasanya termasuk di antara sel yang tergelap pada mikrograf elektron dari SSP. Terdapat banyak mikrotubul , baik dalam sitoplasma perinuklear maupun dalam cabang-cabangnya. 6Mikroglia merupakan sel-sel kecil tersebar di SSP. Mereka sedikit mirip oleh oligodendrosit, namun lebih kecil dan lebih gelap. Intinya padat, berbentuk lonjong memanjang atau agak mirip segitiga kasar, sedikit sitoplasma dan bercabang pendek berkelok. Badan sel dan cabangnya dihiasi duri-duri kecil dan tajam. Asal embriologisnya masih diperdebatkan. Ada yang mengatakan dari mesoderm, agaknya memasuki SSP yang sedang berkembang bersama pembuluh darahnya. Yang lain menyokong kemungkinan asal yang lain, termasuk sel-sel asal darah dari sumsum tulang pada daerah cedera, sel mikroglia berproliferasi, membesar dan menjadi fagositik, membersihkan debris sel dan melahap mielin yang rusak.6Sel ependim melapisi bagian dalam rongga-rongga berisi cairan di SSP. Berfungsi ikut membentuk cairan serebrospinal, dan sebagai sel punca neuron dengan potensi membentuk neuron dan sel glia baru. Sel ependim ini memiliki silia yang ikut berperan mengalirkan cairan serebrospinal di seluruh ventrikel.1

Gambar 6. Sel neuroglia dari susunan saraf pusat. A) astrosit protoplasma, B) astrosit fibrosa, C) mikroglia, D) oligodendrosit.6Mekanisme Terjadinya Kejang Kejang demam adalah kejang yang terjadi setelah panas tinggi. Kejang demam jarang terjadi pada epilepsi, dan kejang demam ini secara spontan sembuh tanpa terapi tertentu. Kejang demam ini merupakan gangguan kejang yang paling lazim pada masa anak, dengan prognosis yang sangat baik secara seragam. Namun, kejang demam dapat menandakan penyakit infeksi akut seperti sepsis atau meningitis, sehingga setiap anak harus diperiksa secara tepat diamati mengenai penyebab demam yang menyertai. Kejang demam adalah tergantung umur dan jarang sebelum umur 9 bulan dan sesudah umur 5 tahun. Puncak umur mulainya adalah sekitar 14-18 bulan, dan insiden mendekati 3-4% anak kecil. Ada riwayat kejang demam keluarga yang kuat pada saudara kandung dan orangtua, menunjukan kecenderungan genetik.Meskipun mekanisme kejang yang tepat belum diketahui, tampak ada beberapa faktor fisiologi yang menyebabkan perkembangan kejang. Untuk memulai kejang, harus ada kelompok neuron yang mampu menimbulkan ledakan discharge yang berarti dan sistem hambatan GABAergik. Perjalanan discharge kejang akhirnya tergantung pada eksitasi sinaps glutamaterik. Bukti baru-baru ini menunjukan bahwa eksitasi neurotransmitter asam amino (glutamat, aspartat) dapat memainkan peran dalam menghasilkan eksitasi neuron dengan bekerja pada reseptor sel tertentu. Diketahui bahwa kejang dapat berasal dari daerah kematian neuron dan bahwa daerah otak ini dapat meningkatkan perkembangan sinaps hipereksitabel baru yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lesi pada lobus temporalis. Pada manusia telah diduga bahwa aktivitas kejang berulang dari lobus tempralis abnormal dapat menimbulkan kejang pada lobus temporalis normal kontralateral dengan pemindahan stimulus melalui korpus kallosum.Substansia abu-abu bagian dalam substansia alba (ganglia basalis) juga memegang peranan pada terjadinya kejang menyeluruh. Ketika aktivitas kejang terjadi pada manusia normal, ganglia basalis akan menghasilkan 2-deoksiglukosa yang akan menghambat kejang ini. Telah disuga bahwa imaturitas fungsional substansia abu-abu dapat memainkan peran pada peningkatan kerentanan kejang otot imatur. Lagipula, neuron pars retikulata substansia abu-abu sensitif-asam gama aminobutirat (GABA) memainkan peran penting pada pencegahan kejang.7

Lumbal FungsiLumbal pungsi dilakukan dengan memasukan jarum kedalam ruang subarachnoid untuk mengeluarkan CSS yang bertujuan untuk diagnostik atau pengobatan.Tujuan memperoleh CSS adalah untuk di uji, diukur, dan menurunkan tekanan CSS, menentukan ada atau tidak adanya darah di dalam CSS, mendeteksi sumbatan subarachnoid spinal, dan pemberian antibiotik intratekal, yaitu ke dalam kanal spinal pada kasus infeksi. Jarum biasanya dimasukkan ke dalam ruang subarachnoid di antara tulang belakang daerah L3 dan L4 atau antara L4 dan L5, karena medula spinalis membagi dalam sebuah berkas saraf pada tulang belakang bagian lumbal yang pertama maka jarum di tusukkan dibawah tingkat ketiga tulang belakang daerah lumbal untuk mencegah medula spinalis tertusuk.Lumbal pungsi yang berhasil membutuhkan klien dalam keadaan rileks, kecemasan klien membuat tegang dan peningkatan kecemasan dapat menyebabkan peningkatan tekanan pada saat hasil dibaca. Jarak normal tekanan cairan spinal dengan posisi rekumben adalah 70-200mmH2O. Tekanan sampai 200 mmH2O dikatakan abnormal. Lumbal pungsi sangat berbahaya bila dilakukan pada lesi intrakranial, karena tekanan intrakranial ditentukan melalui pengeluaran CSS, maka herniasi otak akan sampai tentorium dan foramen magnum. Normalnya tekanan CSS meninggi cepat pada penekanan vena jugularis dan menurun cepat sampai normal bila penekanan dikurangi. Penurunan tekanan yang lambat merupakan indikasi adanya hambatan sebagian karena penekanan sebuah lesi pada jalur subarachnoid spinal. Jika tidak ada perubahan tekanan merupakan indikasi adanya hambatan total. Uji ini tidak digunakan jika dicurigai ada lesi intrakranial.8

Gambar 7. Lokasi lumbal pungsi.8Cairan Serebrospinal (CSS)Cairan serebrospinal mengelilingi ruang subaraknoid di sekitar otak dan medulla spinalis. Cairan ini juga mengisi ventrikel dalam otak. Komposisi cairan serebrospinal menyerupai plasma darah dan cairan interstisial, tetapi tidak mengandung protein. Produksi cairan serebrospinal dihasilkan oleh plexus koroideus, yaitu jaringan-jaringan kapiler berbentuk bunga kol yang menonjol dari piamater ke dalam dua ventrikel otak. Sekresi oleh sel-sel ependimal yang mengitari pembuluh darah serebral dan melapisi kanal sentral medulla spinalis. Sirkulasi cairan serebrospinal adalah cairan bergerak dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular (munro) menuju ventrikel ketiga otak, tempat cairan semakin banyak karena ditambahkan oleh plexus koroideus ventrikel ketiga. Dari ventrikel ketiga, cairan mengalir dari aquaduktus serebral (sylvius) menuju ventrikel keempat, tempat cairan ditambahkan kembali dari plexus koroideus. Cairan mengalir melalui tiga lubang pada langit-langit ventrikel keempat kemudian bersirkulasi melalui ruang subaraknoid di sekitar otak dan medulla spinalis. Cairan kemudian di reabsorpsi di villi araknoid (granulasi) ke dalam sinus vena pada duramater dan kembali ke aliran darah tempat asal produksi cairan tersebut. Reabsorpsi cairan serebrospinal berlangsung secepat produksinya, dan hanya menyisakan sekitar 125ml pada sirkulasi. Reabsorpsi normal berada dibawah tekanan ringan ( 10 mmHg sampai 20mmHg), tetapi jika ada hambatan saat reabsorpsi berlangsung maka cairan akan bertambah dan tekanan interkranial akan semakin besar. Fungsi cairan serebrospinalis adalah sebagai bantalan untuk jaringan lunak otak dan medulla spinalis, juga berperan sebagai media pertukaran nutrien dan zat buangan antara darah dan otak serta medulla spinalis. Secara klinis, cairan serebrospinal dapat di ambil untuk pemeriksaan melalui prosedur pungsi lumbal (spinal tap), yaitu jarum berongga diinsersi ke dalam ruang subaraknoid di antara lengkung saraf vertebra lumbal ketiga dan keempat.2CSS harus jernih dan tidak berwarna. Warna merah muda adanya darah atau bercampur darah merupakan indikasi sebuah kontusio serebri, laserasi, atau perdarahan subarachnoid. Kadang-kadang karena kesulitan dalam lumbal pungsi, CSS dapat mengandung darah, karena ada trauma lokal tetapi akhirnya menjadi jernih. Umumnya, spesimen diperoleh untuk melihat jumlah sel, kultur, serta kandungan glukosa dan protein. Spesimen ini harus segera dikirim ke laboratorium karena perubahan tempat dapat mengubah hasil pemeriksaan spesimen yang benar.8

Gambar 8. Sisi lateral ventrikel otak.2PenutupOtak dibagi menjadi batang otak, serebelum, dan otak depan (forebrain). Otak depan dibagi lagi menjadi diensefalon (terdiri dari hipotalamus dan talamus) serta serebrum (terdiri dari nukleus basal dan korteks serebri). Otak dilapisi dan diberi makan oleh meninges. Secara mikroskopis, sistem saraf pusat terdiri dari 90% sel glia atau neuroglia. Ada empat tipe utama sel glia di SSP yaitu; astrosit, oligodendrosit, mikroglia, dan sel ependim. Gangguan SSP dapat menimbulkan berbagai macam penyakit, salah satunya adalah kejang demam. Kejang demam adalah kejang yang terjadi setelah panas tinggi. Kejang demam dapat menandakan penyakit infeksi akut seperti sepsis atau meningitis. Cara pemeriksaan kejang demam adalah dengan melakukan lumbal pungsi, yaitu suatu cara pengambilan cairan cerebrospinal melalui pungsi pada daerah lumbal atau upaya mengeluarkan cairan serebrospinal (CSS) atau liquor cerebrospinal (LCS) dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid.Daftar Pustaka1. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2012. h. 145-66.2. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2003. h.166-76.3. Videbeck SL. Buku ajar keperawatan jiwa. Jakarta: EGC; 2008.h.22.4. Gruendemann BJ, Fernsebner B. Buku ajar keperawatan perioperatif. Jakarta: EGC; 2005.5. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama; 2009. 6. Fawcett DW. Buku ajar histologi. Edisi ke-12. Jakarta: EGC; 2002. h. 277-8.7. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak Nelson. Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 2000. h.2059-60.8. Muttaqin A. Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta: Salemba Medika; 2008. h. 146-7.

12