Gangguan Pada Mekanisme Kerja Otot di Ekstremitas InferiorFera Susanti *

1.1 PendahuluanDengan menggerakkan komponen-komponen intrasel tertentu, sel otot dapat menghasilkan tegangan dan memendek yaitu kontraksi. Melalui kemampuan berkontraksinya yang berkembang sempurna, kelompok-kelompok sel otot yang bekerja sama dalam suatu otot dapat menghasilkan gerakandan melakukan kerja.Otot membentuk kelompok jaringan terbesar di tubuh, menghasilkan sekitar separuh berat tubuh. Otot rangka saja membentuk sekitar 40% berat tubuh pada pria dan 32% berat tubuh dari wanita, dengan otot polos dan oto jantung membentuk 10% kainnya dari berat total. Nah apa jadinya bila ada gangguan pada otot tersebut. Hal ini akan dibahas penulis dalam pembahasan.1.2 KasusSeorang perempuan berusia 34 tahun datang ke puskesmasdengan keluhan kedua tungkai lemas dan lelah sejak 1 minggu yang lalu. Perempuan tersebut adalah seorang pedagang kue keliling. Dari anamnesa diketahui bahwa sudah beberapa kali ia mengalami kejadian seperti ini.1.3 Jaringan Peka Rangsang1.3.1 Sistem SarafSusunan sistem saraf merupakan jaringan sistem manunggal dan terpadu. Berdasarkan basis anatomi secara global, susunan saraf dikelompokkan menjadi dua, yaitu susunan saraf pusat dan susunan saraf perifer.1 Dalam mekanisme sistem saraf. lingkungan internal dan stimulus eksternal dipantau dan diatur.2 * Alamat Korespondensi: Universitas Kristen Krida Wacana. 102011310. B2. Jl.Arjuna Selatan no.6. Jakarta Barat 0215566952. E-mail: ferasusanti93@yahoo.comKemampuan khusus seperti irihabilitas, atau sensitivitas terhadap stimulus, dan konduktivitas atau kemampuan untuk mentransmisisuatu respon terhadap stimulasi, diatur oleh sistem saraf dalam tiga cara utama. Pertama input sensorik. Sistem saraf menerima sensai atau stimulus melalui reseptor yang terletak di tubuh baik eksternal (reseptor somatik) maupun internal (reseptor visceral). Kedua Aktivitas Intergratif , reseptor mengubah stimulus menjai impuls listrik yang menjalar di sepanjang saraf sampai ke otak dan medulla spinalis, yang kemudian akan menginterpretasi dan mengintegrasi stimulus sehingga respon terhadap stimulus bisa terjadi. Ketiga Output motorik, impuls dari otak dan medulla spinalis memperoleh respon yang sesuai dari otot dan kelenjar tubuh yang disebut sebagai efektor.2Organisasi struktural sistem saraf dibagi menjadi dua. Pertama sistem saraf pusat (SSP). SSP terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Masing-masing dilindungi oleh tulang terngkorak dan kolumna veterbralis. SSP merupakan sistem sentral pengontrol tubuh yang menerima, menginterpretasi dan mengintegrasi semua stimulus, menyampaikan impuls saraf ke otot dan kelenjar, serta menciptakan aksi selanjutnya.1 Kedua sistem saraf perifer, sistem saraf perifer terdiri dari saraf cranial, saraf spinal dan ganglia (kumpulan sel saraf). Saraf cranial akan berhubungan dengan otak, sementara sistem saraf spinal akan berhubungan dengan medulla spinalis, yang merupakan penghubung ke bagian tubuh yang lain.Ada dua tipe sel saraf pada susunan saraf perifer yaitu Aferen/sensorik, yang merupakan sel saraf yang menghantarkan informasi dan reseptor sensorik menuju susunan saraf pusat. Eferen/Motorik, yang merupakan sel saraf yang menghantarkan informasi dari susunan saraf pusat menuju afektor (otot/kelenjar).1Susunan saraf perifer selanjutnya dikelompokkan lagi berdasarkan aspek fungsional menjadi dua susunan saraf somatik dan susunan saraf visceral. Masing-masing susunan saraf ini mengandung divisi sensorik dan motorik. Susunan saraf motorik merupakan divisi saraf somatik sensorik (aferen somatik) terdiri dari sel-sel saraf yang menerima dan memproses input sensorik dari kulit, otot rangka, tendo, sendi, mata, lidah, hidung, dan telinga serta menghantarkan melalui saraf cranial dan saraf spinal. Divisi saraf somatik motorik (eferen somatik) tersusun oleh jaras neuronalyang turun dari otak melalui batang otak dan medulla spinalis untuk mengatur sistem motorik perifer/ lower motor neuron. Stimulasi motoneuron ini akan selalu mengeksitasi otot rangka untuk berkontraksi ( tidak pernah inhibisi). Sistem ini merugulasi kontraksi volunteer otot rangka.1Susunan saraf visceral merupakan divisi visceral sensorik (aferen visceral) mencakup struktur neural yang menghantarkan informasi sensorik dari reseptor organ visceral: kardiovaskular, respirasi, digestif, traktus urinarius, dan sistem reproduksi. Divisi visceral motorik (eferen visceral) lebih dikenal sebagai susunan saraf otonom. Divisi ini terdiri dari serabut- serabut saraf yang berasal dari otak dan medulla spinalisuntuk menimbulkan eksitasi atau inhibisi otot-otot polos, jantung, dan kelenjar-kelenjar kulit serta organ visera. Sistem ini merupakan modulator dan coordinator aktivitas visceral invoulonter seperti denyut jantung dan sekresi kelenjar. Susunan saraf otonom terdiri dari dua sistem yaitu sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Sistem saraf simpatis yang mempunyao aktivitas stimulasi khususnya pada keadaan darurat. Responnya antara lain adalah peningkatan denyut nadi atau jantung, peningkatan kekuatan jantung, peningkatan gula darah, dan peningkatan tekanan darah. Sistem saraf parasimpatis berkaitan dengan aktivitas untuk konservasi dan restorasi sumber-sumber tubuh, antara lain mencakup penurunan denyut jantung dan kekuatannya, serta peningkatan aktivitas gastrointestinal. 1

Gambar 1.1 Sistem Saraf Pusat 31.3.2 OtotOtot RangkaOtot rangka adalah otot lurik, volunteer, dan melekat pada rangka. Serabut otot sangat panjang, sampai 30cm, berbentuk silindris, dengan lebar berkisar 10 mikron sampai 100 mikron. Setiap serabut memiliki banyak inti, yang tersusun di bagian perifer. Kontraksinya cepat dan kuat.4Di sarkoplasmanya dipenuhi berkas-berkas filament silindris panjang yang disebut myofibril. Miofibril adalah unit kontraktif yang mengalami spesialisai, volumenya mencapai 80% volume serabut. Setiap myofibril silindris terdiri dari miofilamen tebal dan miofilamen tipis. Miofilamen tebal terdiri terutama dari protein myosin. Miofilamen tipis tersusun dari protein aktin. Dua protein tambahan pada filamen tipis adalah tropomiosin dan troponin, melekat pada aktin.4

Gambar 1.2 Otot Rangka 5Pemitaan ditentukan berdasarkan susunan miofilamen.Pita A yang lebih gelap, terdiri dari susunan vertical miofilamen tebal yang berselang-seling dengan miofilamen tipis. Pita I yang lebih terang, terbentuk dari miofilamen aktin tipis, yang memanjang ke dua arah dari garis Z ke dalam susunan filamen tebal. Garis Z terbentuk dari protein penunjang yang menahan miofilamen tipis tetap menyatu di sepanjang myofibril. Garis M membagi dua pusat zona H. pembagian ini merupakan kerja protein penunjang lain yang menahan miofilamen tebal tetap bersatu dalam susunan.Sarkomer adalah jarak antara garis Z ke garis Z lainnya.4

Gambar 1.3 Sarkomer 6

Otot PolosOtot polos adalah otot tidak berlurik dan involunter. Jenis otot ini dapat ditemukan pada dinding organ berongga seperti kantung kemih dan uterus, serta pada dinding tuba, seperti pada system respiratorik, pencernaan, reproduksi, urinarius, dan system sirkulasi darah. Serabut otot berbentuk spindle dengan nucleus sentral yang terelongasi. Serabut ini berukuran kecil, berkisar antara 20mikron sampai 0,5 mikron pada uterus orang hamil. Kontraksinya kuat dan lamban.4Miofilamen otot polos memiliki perbedaan dengan miofilamen otot rangka. Filament myosin tebal lebih panjang dibandingkan filament myosin tebal dalam otot rangka. Miofilamen aktin tipis tidak memiliki troponin dan tropomiosin. Dapat ditemukan miofilamen berukuran sedang. Miofilamen ini tidak terlibat dalam proses kontraktil, tetapi dipercaya berfungsi sebagai kerangka kerja sitoskeletal untuk menopang sel.4

Gambar 1.4 Otot Polos 7Otot JantungOtot jantung adalah otot lurik, involunter, dan hanya ditemukan pada jantung, serabut terelongasi dan membentuk cabang dengan satu nucleus sentral. Panjangnya berkisar antara 85 mikron sampai 100 mikron dan diameternya 15 mikron. Diskus terinterkalasi adalah sambungan kuat khusus pada sisi ujung yang bersentuhan dengan sel-sel otot tetangga. Kontraksi otot jantung kuat dan berirama.4Miofilamen disusun dalam pola pemitaan regular sehingga otot jantung berlurik. Filament aktin tipis mengandung troponin dan tropomiosin. Mekanisme aksi ion kalsiumnya serupa dengan yang terjadinya di otot rangka. Otot jantung memiliki tubulus-T dan reticulum sarkoplasma yang terbentuk dengan baik. Otot ini berkontraksi seseuai dengan mekanisme sliding filament.4Tidak seperti otot rangka, sebagian ion kalsium yang dilepas untuk memicu kontraksi berasal dari carian ekstraselular. Akibatnya, otot jantung menjadi sangat sensitive terhadap ketidakseimbangan kalsium dalam cairan tubuh. Otot jantung adalah otot miogenik dan dapat memicu potensial aksinya sendiri tanpa memerlukan stimulasi saraf. Gap junction yang terletak pada diskus terinterkalasi saling menghubungkan sel-sel otot jantung dan meningkatkan penyebaran depolarisasi ke selutuh jantung.4

Gambar 1.5 Otot Jantung 8 Serabut Merah Kedut LambatMengandung konsentrasi pigmen merah pernapasan yang sangat banyak, mioglobin. Yang mengikat molekul oksigen untuk memfasilitasi pernapasan aerob. Serabut ini berdiameter kecil, dikelilingi banyak kapiler yang menyediakan oksigen dan nutrisi, kontraksinya lambat, dan resisten terhadap keletihan.4Serabut Putih Kedut CepatTidak memiliki mioglobin, mitokondria dan kapilarnya juga lebih sedikit tetapi simpanan gilkogen dan enzimnya lebih banyak. Simpanan ini meningkatkan kapasitasnya untuk melakukan glikolisis anaerob. Serabutnya lebih tebal, mampu menghasilkan ATP dengan kecepatan tinggi, tetapi cepat letih jika simpanan glikogennya menipis. 4

1.4 Mekanisme Kerja Otot 1.4.1 Mekanisme Umum Kontraksi OtotSuatu potensial aksi berjalan di sepanjang sebuah saraf motorik sampai ke ujungnya pada serabut otot. Di setiap ujung, saraf menyekresikan substansi neurotransmitter, yaitu asetilkolin, dalam jumlah sedikit. Asetilkolin bekerja pada area setempat pada membrane serabut otot untuk membuka banyak kanal bergerbang asetilkolin melalui molekul-molekul protein yagn terapung pada membrane. Terbukanya kanal bergerbang asetilkolin memungkinkan sejumlah besar ion natrium untuk berdifusi ke bagian dalam membrane serabut otot. Peristiwa ini akan menimbulkan suatu potensial aksi pada membrane. Potensial aksi akan berjalan disepangjang membrane serabut otot dengan cara yang sama seperti potensial aksi berjalan di sepanjang membrane serabut saraf.. Potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membrane otot, dan banyak aliran listrik potensial aksi mengalir melalui pusat serabut otot. Di sini, potensial aksi menyebabkan reticulum sarkoplasma melepaskan sejumlah besar ion kalsium, yang telah tersimpan di dalam reticulum ini. 8Ion-ion kalsium menimbulkan kekuatan menarik antara filament aktin dan myosin, yang menyebabkan kedua filament tersebut bergeser satu sama lain, dan menghasilkan proses kontraksi. Setelah kurang dari satu detik, ion kalsium dipompa kembali ke dalam reticulum sarkoplasma oleh pompa membrane Ca++, dan ion-ion ini tetap disimpan dalam reticulum sampai potensial aksi otot yang baru datang lagi, pengeluaran ion kalsium dari myofibril akan menyebabkan kontraksi otot terhenti.8

Gambar 1.6 Mekanisme Kerja Otot 91.5 Kontraksi Interaksi aktin (filament tipis) dan myosin (filament tebal) menyebabkan kontraksi otot, yang disebabkan oleh terbentuknya jembatan silang, suatu akibat dari interaksi troponin dan ion Ca++.10Sebuah filament aktin murni tanpa adanya kompleks troponin-tropomiosin akan berikatan secara cepat dan kuat dengan kepala molekul myosin. Lalu, jika kompleks troponin-tropomiosin ditambahkan pada filament aktin, ikatan antara aktin dan myosin ini tidak akan terbentuk. Oleh karena itu, diduga bahwa bagian aktif pada filament aktin normal dari otot yang sedang relaksasi akan dihambat atau secara fisik akan ditutupi oleh kompleks troponin-tropomiosin. Akibatnya tempat ini tidak dapat melekat pada kepala filament myosin untuk menimbulkan kontraksi. Sebelum terjadinya kontraksi, efek penghambatan kompleks troponin-tropomiosin itu sendiri harus dihambat.10Keadaan tersebut membawa kita kepada peran ion Ca++. Dengan adanya ion-ion kalsium dalam jumlah besar, efek penghambatan kompleks troponin-tropomiosin terhadap filament aktinitu sendiri dihambat. Mekanisme penghambatan ini tidak diketahui, tetapi salah satu dugaan adalah sebagai berikut: Bila ion-ion kalsium bergabung dengan troponin C, dan setiap molekul troponin C dapat berikatan secara kuat dengan empat ion kalsium, kompleks troponin ini diduga akan mengalami perubahan bentuk yang menaruk molekul tropomiosin dan memindahkannya lebih dalam ke lekukan antara dua untai aktin, sehingga memungkinkan kompleks ini menarik kepala jembatan silang myosin dan menyebabkan terjadinya kontraksi.10 Jembatan silang myosin memiliki dua tempat khusus, tempat pengikatan aktin dan tempat ATPase. Yang terakhir adalah suatu tempat enzimatik yang dapat mengikat molekul pembawa energy, ATP, dan mengurainya menjadi ADP dan Pi, dalam prosesnya menghasilkan energy. Di otot rangka, magnesium (Ma++) harus terlebih dahulu melekat ke ATP sebelum ATPase myosin dapat menguraikan ATP. Penguraian ATP terjadi di jembatan silang myosin sebelum jembatan berikatan dengan molekul aktin. ADP dan Pi tetap berikatan dengan myosin, dan energy yang dibebaskan disimpan di dalam jembatan silang untuk menghasilkan bentuk myosin berenergi tinggi. Sebegai analoginya, jembatan silang dikokang seperti sebuah senapan, siap untuk ditembakkan ketika pelatuk (pemicu) ditarik. Ketika serat otot tereksitasi, Ca++ menarik kompleks troponin-tromiosin keluar dari posis menghambatnya, sehingga jembatan silang myosin yang mendapat energy dapat berikatan dengan molekul aktin. Kontak antara myosin dan aktin ini menarik pelatuk. Energy yang tersimpan di dalam jembatan silang myosin dibebaskan untuk menyebabkan jembatan silang menekuk dan menghasilkan gaya ayunan yang kuat yang menarik filament tipis ke arah dalam.10ADP dan Pi juga dibebaskan dengan cepat dari myosin ketika myosin berkontak dengan aktin saat gerakan mengayun timbul. Hal ini membebaskan tempat ATPase myosin untuk berikatan dengan molekul ATP lain. Aktin dan myosin tetap berikatan di jembatan silang sampai ada molekul ATP segar melekat ke myosin di akhir gerakan mengayun. Perlekatan molekul ATP baru memungkinkan terlepasnya jembatan silang yang kemudian kembali ke konformasinya semula, siap untuk menjalani siklus baru. ATP yang baru melekat kemudian diuraikan oleh ATPase, kembali memberikan energy bagi jembatan silang. Sewaktu berikatan dengan molekul aktin yang lain, jembatan silang yang telah mendapatkan energy tersebut kembali menekuk, demikian seterusnya, berturut-turut menarik filament tipis kea rah dalam untuk menyelesaikan kontraksi.10

1.6 RelaksasiSeperti potensial aksi di serat otot yang memulai proses kontraksi dengan mencetuskan pengeluaran Ca++ dari kantung lateral ke dalam sitosol, proses kontraksi dihentikan ketika Ca++ dikembalikan ke kantung lateral karena aktivitas listrik local berhenti. Retikulum Sarkoplasma memiliki suatu pembawa yang memerlukan energy, yaitu poma Ca++ ATPase, yang secara aktif mengangkut Ca++ dari sitosol dan memusatkannya di dalam kantung lateral. Ketika asetilkolinerase menyingkirkan asetilkolin dari taut neuromuskulus, potensial aksi di serat otot berhenti. Apabila tidak ada lagi potensial aksi local di tubulus T yang mencetuskan pengeluaran Ca++, aktivitas pompa Ca++ reticulum sarkoplasma akan mengembalikan Ca++ yang telah dikeluarkan kembali ke dalam kantung lateral. Pembersihan Ca++ sitosolik ini memungkinkan kompleks troponin-tropomiosin bergeser kembali ke posisi menghambatnya, sehingga aktin dan myosin tidak dapat lagi berikatan di jemabtan silang. Filament tipis, yang terbebas dari siklus pengeikatan dan penarikan jembatan silang, dapat kembali ke posisi istirahatnya. Terjadilah proses relaksasi.111.7 Metabolisme OtotKarena ATP yang tersimpan dalam otot biasanya akan habis setelah sepuluh kali kontraksi, maka ATP harus dibentuk kembali untuk kelangsungan aktivitas otot melalui sumber lain.2Kreatin Fosfat (CP)Senyawa yang berenergi tinggi lainnya, merupakan sumber energy yang langsung tersedia untuk memperbaharui ATP dari ADP (CP+ADPATP+keratin) 2CP memungkinkan kontraksi otot tetap berlangsung saat ATP tambahan dibentuk melalui glukosa secara anaerob dan aerob.CP menyediakan energy untuk sekita 100 kontraksi dan harus disintesis ulang dengan cara memproduksi lebih banyak ATP (ATP+keratinADP+CP). ATP tambahan terbentuk dari metabolism glukosa dan asam lemak melalui reaksi aerob dan anaerob.2

1.8 Reaksi Anaerob (jalur glikolisis)Otot dapat berkontraksi secara singkat tanpa memakai oksigen dengan menggunakan ATP yang dihasilkan melalui glikolisis anaerob, langkah pertama dalam respirasi selular. Glikolisis berlangsung dalam sarkoplasma, tidak memerlukan oksigen dan melibatkan pengubahan satu molekul glukosa menjadi dua molekul asam piruvat.2Glikolisis anaerob berlangsung cepat tetapi tidak efisien karena hanya menghasilkan dua molekul ATP per molekul glukosa. Glikolisis dapat memenuhi kebutuhan Atp untuk kontraksi otot dalam waktu singkat jika persediaan oksigen tidak mencukupi.2Pembentukan asam laktat dalam glikolisis anaerob. Tanpa oksigen, asam piruvat diubah menjadi asam laktat. Jika aktivitas yang dilakukan sedang dan singkat, persediaan oksigen yang ada menghalangi akumulasi asam laktat. Asam laktat berdifusi ke luar otot dan dibawa ke hati untuk disintesis ulang menjadi glukosa.2

Gambar 1.7 Reaksi Aerob 12

1.9 Reaksi Aerob (memakai oksigen)Saat aktivitas berlangsung, asam piruvat yang terbentuk melalui glikolisis anaerob mengalir ke mitokondria sarkoplasma untuk masuk dalam siklus asam sitrat untuk oksidasi.2Jika ada oksigen, glukosa terurai dengan sempurna menjadi karbondioksida, air dan energy (ATP).Reaksi aerob berlangsung lambat tetapi efisien, menghasilkan energy sampai 36 ATP per mol glukosa.2

Gambar 1.8 Reaksi Anaerob 13

2.1 Oxygen Debt ( Hutang Oksigen)Saat terjadi aktivitas berat yang singkat, penguraian ATP berlangsung dengan cepat sehingga simpanan energy anaerob menjadi cepat habis. System respiratorik dan pembuluh darah tidak dapat menghantar cukup oksigen ke otot untuk membentuk ATP melalui reaksi aerob. Asam laktat berakumulasi, mengubah PH, dan menyebabkan keletihan serta nyeri otot.2Oksigen ekstra yang harus dihirup setelah aktivitas berat disebut Oxygen Debt. Volume oksigen yang dihirup tetap berada di atas volume normal sampai semua asam laktat dikeluarkan, baik dioksidasi ulang menjadi asam piruvat dalam otot atau disintesis ulang menjadi glukosa dalam hati.2

KesimpulanOtot yang berada di tubuh kita dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu otot rangka, otot jantung, dan otot polos. Otot rangka dan otot jantung sama-sama berlurik, namun perbedaannya ada pada gap junction yang dimiliki otot jantung, dan involunter. Sedangkan otot polos tidak memiliki lurik.Otot dapat berkontraksi dikarenakan adanya ion Ca++ yang berikatan dengan troponin, sehingga troponin dan tropomiosin tidak menghalangi atau menghambat hubungan jembatan antara aktin dan myosin. ATP pun juga berpengaruh dalam kontraksi ini. ATP pun dapat juga habis, sehingga harus dibentuk ATP yang baru lagi dengan menggunakan keratin phospat, reaksi anaerob, dan reaksi aerob. Reaksi anaerob merupakan reaksi yang tidak sempurna dan memiliki efek sampingan, yaitu asam laktat. Yang bila mana senyawa itu menumpuk di otot dapat menyebabkan pegal-pegal. Pada akhirnya asam laktat ini dapat dibentuk lagi menjadi glukosa di hati.Pada kasus skenario 2, ibu pedagang kue keliling itu mengalami penumpukan asam laktat pada kakinya sehingga tungkainya menjadi lemas. dan hal ini terjadi karena gangguan pada mekanisme kerja otot di ekstremitas inferior sehingga hipotesis dapat dibuktikan kebenarannya. Daftar Pustaka1. Satyanegara, Ilmu Bedah Saraf. Edisi 4. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama; 2010.h.13-5.2. Veldman J. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC; 2004.h.119-28.3. Gambar diunduh dari: http://www.google.co.id/imgres?q=sistem+saraf+pusat&um=1&hl=id&client=firefox-a&rls=org.mozilla:en-US:official&biw=1280&bih=557&tbm=isch&tbnid=UHPa8aYuXNRxeM:&imgrefurl=http://arif-nma.com/2011/04/08/sistem-saraf-pusat/ssp/&docid=OIKPvYAgDGg6dM&imgurl=http://arif-nma.com/wp-content/uploads/2011/04/ssp.jpg&w=348&h=450&ei=xSJiT_XqJ83irAfU9f2TCA&zoom=1&iact=hc&vpx=580&vpy=205&dur=271&hovh=255&hovw=197&tx=87&ty=203&sig=114860480065529427346&page=1&tbnh=154&tbnw=119&start=0&ndsp=11&ved=1t:429,r:8,s:0, 15 Maret 2012.4. Martini L H. Fundamentals of Anatomy & Physiology. 7th ed. San Francisco: Pearson Education. Inc; 2006.pg.180-5.5. Gambar diunduh dari: http://www.google.co.id/imgres?q=otot+rangka&um=1&hl=id&client=firefox-a&sa=N&rls=org.mozilla:en-US:official&biw=1280&bih=557&tbm=isch&tbnid=n_HojvdePBu9OM:&imgrefurl=http://biologimediacentre.com/jaringan-pada-hewan-dan-manusia/&docid=nuydWPiHd7ONgM&imgurl=http://lh5.ggpht.com/_wYv4UjyptOQ/TPMRfco0LpI/AAAAAAAAAzA/uJMDI2XWDr0/image131_thumb.png%253Fimgmax%253D800&w=425&h=319&ei=piBiT__jEoyJrAfD15CeCA&zoom=1&iact=rc&dur=255&sig=114860480065529427346&page=2&tbnh=156&tbnw=208&start=10&ndsp=15&ved=1t:429,r:5,s:10&tx=115&ty=49, 15 Maret 2012.6. Gambar diunduh dari: http://www.google.co.id/imgres?q=sarkomer&um=1&hl=id&client=firefox-a&sa=N&rls=org.mozilla:en-US:official&biw=1280&bih=557&tbm=isch&tbnid=3z6-zrgzQGSYpM:&imgrefurl=http://bg.wikipedia.org/wiki/%25D0%25A4%25D0%25B0%25D0%25B9%25D0%25BB:Muskelfibrille_%28Sarkomer%29.PNG&docid=5FSDv6FA9CYzjM&imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/53/Muskelfibrille_%28Sarkomer%29.PNG&w=522&h=242&ei=JCFiT53tFcLyrQeUjMWUCA&zoom=1&iact=hc&vpx=203&vpy=158&dur=341&hovh=153&hovw=330&tx=199&ty=70&sig=114860480065529427346&page=1&tbnh=69&tbnw=149&start=0&ndsp=21&ved=1t:429,r:1,s:0, 15 Maret 2012.7. http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.e-dukasi.net/file_storage/materi_pokok/MP_244/Image/hal16c.jpg&imgrefurl=http://www.e-dukasi.net/index.php%3Fmod%3Dscript%26cmd%3DBahan%2520Belajar/Materi%2520Pokok/view%26id%3D244%26uniq%3D1669&h=240&w=320&sz=75&tbnid=64YLcB0jgrB-ZM:&tbnh=90&tbnw=120&prev=/search%3Fq%3Dotot%2Bpolos%26tbm%3Disch%26tbo%3Du&zoom=1&q=otot+polos&docid=HMj9D-gUPcM1EM&hl=id&sa=X&ei=UCtiT97PLYHsrAefmJ2ZCA&ved=0CDIQ9QEwAg&dur=513, 15 Maret 2012.8. Hartanto H. Buku Ajar Histologi. Edisi ke-12. Jakarta: EGC; 2002.h. 124-8.9. Gambar Diunduh dari: http://www.google.co.id/imgres?q=otot+jantung&um=1&hl=id&client=firefox-a&sa=N&rls=org.mozilla:en-US:official&biw=1280&bih=557&tbm=isch&tbnid=OCVfA8y4gFoqxM:&imgrefurl=http://parel-gish.blogspot.com/2011/12/jaringan-hewan.html&docid=0WuOnUibP0EpLM&imgurl=http://4.bp.blogspot.com/_4IwHTsRufBg/S7sRrxpPucI/AAAAAAAACts/EUb0UZVnalc/s1600/OTOT%252BJANTUNG.bmp&w=1280&h=853&ei=YC1iT-WUO4yzrAfZ-IC1CA&zoom=1&iact=hc&vpx=115&vpy=135&dur=2254&hovh=183&hovw=275&tx=133&ty=94&sig=114860480065529427346&page=1&tbnh=159&tbnw=225&start=0&ndsp=10&ved=1t:429,r:5,s:0, 15 Maret 2012.10. Guyton C A, Hall J F. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta: EGC; 2008.h.76,8-9.11. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2001.h.212-35.12. Gambar diunduh dari: http://www.google.co.id/imgres?q=reaksi+aerob&um=1&hl=id&client=firefox-a&rls=org.mozilla:en-US:official&biw=1280&bih=557&tbm=isch&tbnid=Wi7p3sh3QXE79M:&imgrefurl=http://kambing.ui.ac.id/bebas/v12/sponsor/Sponsor-Pendamping/Praweda/Biologi/0117%2520Bio%25203-1f.htm&docid=mlmfy6p9oEIOrM&imgurl=http://kambing.ui.ac.id/bebas/v12/sponsor/Sponsor-Pendamping/Praweda/Biologi/Image/3-1f.jpg&w=350&h=274&ei=PTBiT_WMKcemrAfEquHgBw&zoom=1&iact=hc&vpx=252&vpy=134&dur=4765&hovh=199&hovw=254&tx=140&ty=111&sig=114860480065529427346&page=1&tbnh=108&tbnw=138&start=0&ndsp=22&ved=1t:429,r:1,s:0, 15 Maret 2012.13. Gambar diundug dari: http://www.google.co.id/imgres?q=reaksi+anaerob&um=1&hl=id&client=firefox-a&rls=org.mozilla:en-US:official&biw=1280&bih=557&tbm=isch&tbnid=OCRAoRiWQ_ki6M:&imgrefurl=http://agritechlovers.blogspot.com/&docid=rYBDluTM-PDzKM&imgurl=http://2.bp.blogspot.com/-6aCcT8Z-xNw/Tc6oJ-ceyTI/AAAAAAAAAA8/jGwb2UOvOcU/s1600/siklus_krebs.JPG&w=487&h=518&ei=WTBiT7D0L4HprQflgvWHCA&zoom=1&iact=hc&vpx=968&vpy=49&dur=193&hovh=232&hovw=218&tx=118&ty=146&sig=114860480065529427346&page=2&tbnh=172&tbnw=157&start=21&ndsp=16&ved=1t:429,r:10,s:21, 15 Maret 2012.3 | Gangguan Pada Mekanisme Kerja Otot di Ekstremitas Inferior