Sindrom Cushing

Lukfintia Filia*

102010080

A8

*Alamat korespondensi

Lukfintia Filia

Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

No. Telp (021) 5694-2061, e-mail : fiefilia@yahoo.com

Pendahuluan

Sindrom cushing adalah penyakit yang disebabkan kelebihan hormon kortisol. Nama

penyakit ini diambil dari Harvey Cushing seorang ahli bedah yang pertama kali mengidentifikasi

penyakit ini pada tahun 1912.

Penyakit ini disebabkan ketika kelenjar adrenal pada tubuh tarlalu banyak memproduksi

hormon kortisol, komplikasi yang menyebabkan kecacatan pada penderita bisa menyebabkan

kecacatan pada penderita mengakibatkan keterbatasan aktivitas bahkan kematian. Maraknya

penyakit ini semakin menambah tantangan bagi tenaga kesehatan dan semakin meresahkan

masyarakat.

Pembahasan

Anamnesis

Anamesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien / keluarganya

/orang yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien dengan memperhatikan

petunjuk- petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien, meliputi :1

Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:

1. Identitas pasien 

Nama,tempat tanggal lahir, usia, jenis kelamin,alamat.dan sebagainya

2. Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama pasien

3. Riwayat penyakit dahulu

Kronologi penyakit, ada tidaknya riwayat sakit dahulu yang pernah di derita

4. Riwayat kesehatan

5. Riwayat keluarga dan lingkungan, sosial-ekonomi-budaya.1

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan :

Obesitas

- Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah (moon face), punggung atas di

pangkal leher (buffalo hump), dan di atas klavikula (bantalan lemak supraklavikularis).

- Obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan peritoneum;

peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan > 0,8 pada wanita. Hasil CT

scan abdomen, menunjukkan peningkatan lemak visceral yang jelas.

Kulit

- Facial plethora terutama di pipi.

- Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen, pantat, punggung

bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara.

- Terdapat ekimosis.

- Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.

- Atrofi cutaneous dengan eksposur jaringan vaskular subkutan dan kulit tenting.

Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatan lanugo facial hair.

- Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan hiperinsulinisme .

Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan di bawah payudara.

Jantung dan renal

- Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari reseptor

mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air.

Gastroenterologi

- Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada risiko pasien

yang diberi dosis tinggi glukokortikoid.

Endokrin

- Galaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior menghambat tangkai hipofisis

yang mengarah ke tingkat prolaktin tinggi.

- Rendahnya kadar testosteron pada pria dapat mengakibatkan penurunan volume testis

dari penghambatan LHRH dan LH / FSH fungsi.

Rangka / otot

- Dapat terjadi kelemahan otot proksimal.

- Terjadinya osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi,

dan nyeri tulang rangka aksial.1

Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap

Pada pemeriksaan darah lengkap, biasanya didapati hiperglikemia, kurva GTT menyerupai

DM, hipokalemia, hipernatremia, hipofosfatemia, hiperkloremik asidosis dan jumlah eosinofil

dan limfosit menurun.

Urin

Pada pemeriksaan urin, didapati glukosuria, kadar 17-OH kortikosteroid meningkat, dan

kadar 17 ketosteroid meningkat.

ACTH plasma

Pemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab

Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen ACTH.

Pada sindrom ACTH ektopik, kadar ACTH bisa jadi meningkat > 110 pmol/L (500pg/mL), dan

pada kebanyakan pasien, kadar ACTH berada di atas 40 pmol/L (200pg/mL). Pada sindrom

Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau disfungsi hopotalamik pituitari, kadar ACTH

berkisar 6- 30pmol/L (30-150pg/mL) [normal : < 14 pmol/L (< 60pg/mL) ].

Radiologi

USG abdomen

Terlihat pembesaran korteks adrenal

CT scan

Untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CT

Scan bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia

bilateral. CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat menunjukkan daerah-daerah

dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten dengan mikroadenoma pada sekitar

30% dari penderita-penderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan pembesaran

adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien

dengan adenoma atau karsinoma adrenal.

MRI

Untuk semua pasien yang mengalami hipersekresi ACTH hipofisis, menggunakan kontras

gadolinium. Bisa ditemukan mikroadenoma kecil.

Tomografi

Pasien dengan produksi ACTH ektopik.2

Differential Diagnosis

Penyakit Cushing

Sindrom Cushing secara klinis mirip dengan penyakit Cushing, tetapi mencakup semua

penyebab, seperti hyperplasia adrenokortikal dan tumor, sekresi ACTH ektopik oleh tumor dan

terapi glukortikoid.

Penyakit cushing adalah adalah gangguan yang jarang terjadi, terutama pada wanita,

ditandai terutama oleh penampilan moonface, miopati proksimal, hiperglikemia, hipertensi dan

osteoporosis. Penyakit cushing terjadi akibat kelebihan produksi kortisol oleh kelenjar adrenal

yang mengalami hiperplastik karena peningkatan sekresi ACTH oleh tumor atau hiperplasia

kelenjar hipofisis anterior.6

Diabetes Melitus Tipe 2

Diabetes Melitus Tipe 2 merupakan keadaan meingkatnya gula darah dalam tubuh

(hiperglikemia) akibat dari insensitivitas seluler terhadap insulin dan terjadinya defek sekresi

insulin akibat ketidakmampuan pankreas untuk menghasilkan insulin yang cukup untuk

mempertahankan glukosa plasma yang normal. Lebih dari 90-95% penderita DM adalah diabetes

tipe ini.

DM tipe 2 terjadi akibat penurunan produksi insulin (resistensi insulin) atau akibat

penurunan produksi insulin. Normalnya insulin terikat oleh reseptor khusus pada permukaan sel

dan mulai terjadi rangkaian reaksi termasuk metabolisme glukosa. Pada DM tipe 2 reaksi dalam

sel kurang efektif karena kurangnya insulin yang berperan dalam menstimulasi glukosa masuk ke

jaringan dan pengaturan pelepasan glukosa dihati. Adanya insulin juga mencegah pemecahan

lemak yang menghasilkan badan keton.

Individu yang mengidap DM tipe 2 tetap menghasilkan insulin. Akan tetapi, sering terjadi

keterlambatan awal dalam sekresi dan penurunan jumlah total insulin yang dilepaskan. Hal ini

cenderung semakin parah seiring dengan petambhan usia pasien. Selain itu sel-sel tubuh,

terutama sel otot dan adiposa, memperlihatkan resistensi terhadap insulin yang bersikulasi dalam

darah.

Tanda dan gejala diabetes melitus

Sering kencing/miksi atau meningkatnya frekuensi buang air kecil (poliuria)

Adanya hiperglikemia menyebabkan sebagian glukosa dikeluarkan oleh ginjal

bersama urin karena keterbatasan kemampuan filtrasi ginjal dan kemampuan reabsorpsi

dari tubulus ginjal. Untuk mempermudah pengeluaran glukosa maka diperlukan banyak

air, sehingga frekuensi miksi menjadi meningkat.

Meningkatnya rasa haus (polidipsia)

Banyaknya miksi menyebabkan tubuh kekurangan cairan (dehidrasi), hal ini

merangsang pusat haus yang mengakibatkan peningkatan rasa haus.

Meningkatnya rasa lapar (polipagia)

Meningkatnya katabolisme, pemecahan glikogen untuk energi menyebabkan

cadangan energi berkurang, keadaan ini menstimulasi pusat lapar.

Penurunan berat badan

Hal ini disebabkan karena tubuh kehilangan banyak cairan, glikogen dan cadangan

trigliserida serta massa otot.

Kelainan pada mata, penglihatan kabur

Pada kondisi kronis, keadaan hiperglikemia menyebabkan aliran darah menjadi

lambat, sirkulasi ke vaskuler tidak lancar, termasuk pada mata yang dapat merusak retina

serta kekeruhan pada lensa.

Kulit gatal, infeksi kulit, gatal-gatal disekitar penis dan vagina

Peningkatan glukosa darah mengakibatkan penumpukan pula pada kulit sehingga

menjadi gatal, jamur dan bekteri mudah menyerang kulit.

Ketonuria

Ketika glukosa tidak lagi digunakan untuk energi, maka akan digunakan asam lemak

untuk energi, asam lemak akan dipecah menjadi keton yang kemudian berada apad darah

dan dikeluarkan melalui ginjal.

Kelemahan dan keletihan

Kurangnya cadangan energi, adanya kelaparan sel, kehilangan potassium menjadi

akibat pasien mudah lelah dan letih.

Terkadang dan tanpa gejala

Pada keadaan tertentu, tubuh sudah dapat beradaptasi dengan peningkatan glukosa

darah.3

Working Diagnosis

Cushing Syndrome

Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma berlebihan

dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam

dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis

hipotalamus-hipofisisadrenal (spontan).

Klasifikasi

Sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu :

a. Dependen ACTH, yang terdiri atas :

Hiperfungsi korteks adrenal tumor.

Sindrom ACTH ektopik.

b. Independen ACTH, yang terdiri atas :

Hiperplasi korteks adrenal autonom.

Hiperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan karsinoma).3

Diabetes Melitus Tipe Lain

Diabetes jenis ini dahulu kerap disebut diabetes sekunder, atau DM tipe lain. Etiologi

diabetes jenis ini, meliputi : (a) penyakit pada pankreas yang merusak sel β, seperti

hemokromatosis, pankreatitis, fibrosis kistik; (b) sindrom hormonal yang mengganggu sekresi

dan/atau menghambat kerja insulin, seperti akromegali, feokromositoma, dan sindrom Cushing;

(c) obat-obat yang menggangu sekresi insulin (fenitoin [Dilantin]) atau menghambat kerja

insulin (estrogen dan glukokortikoid); (d) kondisi tertentu yang jarang terjadi, seperti kelainan

pada reseptor insulin; dan (e) sindrom genetic.3

Etiologi

Sindrom cushing disebabkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang dalam dosis

farmakologik atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-

hipofisis-adrenal (spontan). Sindrom cushing terjadi ketika jaringan tubuh yang terkena tingkat

tinggi kortisol terlalu lama.

Penyebab paling umum dari sindrom Cushing adalah pemberian glukokortikoid eksogen

ditentukan oleh seorang praktisi kesehatan untuk mengobati penyakit lain (disebut sindrom

cushing iatrogenik’s). Hal ini dapat menjadi efek pengobatan steroid dari berbagai gangguan

seperti asma dan rheumatoid arthritis, atau dalam imunosupresi setelah transplantasi organ.

Penambahan ACTH sintetik juga mungkin, tapi ACTH kurang sering diresepkan karena biaya

dan kegunaan yang lebih rendah.

Meskipun jarang, Sindrom Cushing juga dapat disebabkan penggunaan

medroksiprogesteron. Selain itu, beberapa kekacauan sistem tubuh sendiri akan merespon untuk

mensekresi kortisol. Biasanya, ACTH dilepaskan dari kelenjar pituitari bila diperlukan untuk

merangsang pelepasan kortisol dari kelenjar adrenal. Dalam pituitari Cushing, seorang adenoma

jinak mengeluarkan ACTH hipofisis. Ini juga dikenal sebagai penyakit Cushing dan bertanggung

jawab atas 70% dari sindrom Cushing endogen’s. Sindrom Cushing juga disebabkan oleh tumor

hipofisis atau tumor yang melepaskan ACTH.

Pada tumor korteks adrenal dapat terjadi tanpa bergantung pada kontrol ACTH yang

dengan kemampuannya untuk menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks adrenal.

Tumor korteks adrenal yang akhirnya menjadi sindrom cushing yang jinak (adenoma) atau yang

ganas (karsinoma). Adenoma korteks adrenal dapat menyebabkan sindrom cushing berat, namun

biasanya berkembang secara lamba dan gejala dapat timbul bertahun-tahun sebelum diagnosis

ditegakkan. Sebaliknya, karsinoma adreokortikal berkembang secara cepat dan dapat

menyebabkan metastasis serta kematian.4

Patofisiologi

Secara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada tepat di

bawahnya. Inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus melepaskan Corticotrophin-releasing

hormone (CRH), yang merangsang kelenjar hipofisis untuk melepaskan adrenocorticotropin

(ACTH). ACTH bergerak melalui darah ke kelenjar adrenal kemudian merangsang pelepasan

kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari daerah yang disebut zona

fasciculata sebagai respons terhadap ACTH. Peningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan

balik negative (negative feedback) pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang

dilepaskan dari kelenjar hipofisis.

Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun, baik

kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen ataupun overproduksi kortisol endogen.

Overproduksi glukokortikoid endogen atau hiperkortisolisme yang independen ACTH biasanya

disebabkan oleh neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal (neoplasma

adrenocortical primer). Biasanya merupakan sebuah adenoma dan jarang karsinoma. Adenoma

ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya umpan balik negatif

terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang tinggi akan menyebabkan tingkat ACTH sangat

rendah.

Pada kasus lain dengan dependen ACTH, sindrom Cushing hanya merujuk kepada

hiperkortisolisme sekunder akibat produksi berlebihan ACTH dari corticotrophic pituitary

adenoma. Hal ini menyebabkan kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan dengan kortisol

dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis menjadi

tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol yang tinggi. ACTH juga dapat

disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk

menyintesis dan melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik. ACTH

berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan

terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH

hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan

dari kelenjar hipofisisnya.

Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasma-

neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan

neuroektodermal selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus,

timoma, dan tumor sel-sel pulau di pankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering

ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH

ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol

secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi

ACTH yang berlebihan -hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi.

Hiperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan

kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada

kulit dan selaput lendir.

Hiperplasia bilateral micronodular dan hiperplasia macronodular merupakan penyebab

Cushing sindrom yang langka. Sindrom Cushing juga merupakan penyakit autoimun pertama

kali diidentifikasi pada manusia.5

Manifestasi Klinis

Pasien dengan sindrom Cushing dapat mengeluhkan berat badannya bertambah, terutama

di wajah, daerah supraclavicula, punggung atas, dan dada.

Pasien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch mark ungu, mudah

memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang menipis.

Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin mengalami kesulitan

naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan mengangkat tangan mereka.

Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat terjadi pada wanita

karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing hormon (LH) dan follicle-stimulating

hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing hormone releasing

hormone (LHRH).

Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH fungsi dapat menyebabkan penurunan

libido dan impotensi.

Masalah-masalah psikologis seperti depresi, disfungsi kognitif, dan emosional.

Memburuknya hipertensi dan diabetes mellitus, kesulitan dengan penyembuhan luka,

peningkatan infeksi, osteopenia, dan osteoporosis sehingga dapat terjadi fraktur.

Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit Cushing) dapat

mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau galaktorea.

Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan virilisasi pada wanita atau

feminisasi pada pria menunjukkan sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab dari

sindrom Cushing.5

Penatalaksanaan

Neoplasma Adrenal

Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi adrenal dengan

eksisi tumor. Oleh karena kemungkinan atrofi adrenal kontralateral, pasien diobati pra- dan

pascaoperatif jika akan dilakukan adrenalektomi total, bila Respon kortisol pada hari ke-2

supresi dexa (2mg/6jam) disangkakan lesi unilateral, rutin menjalani tindakan bedah efektif sama

dengan pasien Addison. Obat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal adalah mitotan

(o,p’-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi kortisol dan menurunkan

kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini biasanya diberikan dalam dosis terbagi tiga sampai

empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara bertahap menjadi 8 sampai 10g per hari.

Pada kebanyakan pasien, mitotan hanya menghambat steroidogenesis dan tidak menyebabkan

regresi metastasis tumor. 4

Hiperplasia Bilateral

Pasien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH absolut atau

relatif. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan ideal adalah

pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan oleh karena penyakit sudah lanjut.

Pada keadaan ini, medik atau adrenalektomi bisa memperbaiki hiperkortisolisme. Penghambatan

steroidogenesis juga bisa diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum intervensi

pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat

steroidogenesis ketokonazol (600-1200 mg/hari). Mitotan (2-3 g/hari) dan penghambat sintesis

steroid aminoglutetimid (1 g/hari) dan metirapon (2-3 g/hari) mungkin efektif secara tunggal atau

kombinasi.4

Komplikasi

Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan bahkan

kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes.

Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan

nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan.

Nefrolisiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah adrenalektomi bilateral, seorang dengan

adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan kerusakan lokal (misalnya,

penurunan bidang visual) dan hiperpigmentasi; komplikasi ini dikenal sebagai sindrom Nelson.4

Prognosis

Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai prognosis baik

dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis bergantung pada efek jangka lama dari

kelebihan kortisol sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis dan osteoporosis.

Prognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping pembedahan. Laporan-laporan

memberi kesan survival 5 tahun sebesar 22 % dan waktu tengah survival adalah 14 bulan. Usia

kurang 40 tahun dan jauhnya metastasis berhubungan dengan prognosis yang jelek.5

Kesimpulan

Seorang Laki-laki 44 tahun lemas sejak 1,5 bulan yang lalu, BAK 3-4 kali di malam hari.

Pasien ada riwayat mengkonsumsi obat Prednison, riwayat asma diduga terkena Cushing

syndrome

Daftar Pustaka

1. Bickley S. Lynn. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC. 2009; Ed. 8: 1-19

2. Kowalak JP, Welsh W, editor. Buku pegangan uji diagnostik. Ed. 3. Jakarta: EGC,

2009.h.83-5

3. Piliang S, Bahri C. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbit Departemen

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; Ed. IV, Jilid III :

1979-83

4. Greenspan F. S, Baxter J. D. Endokrinologi Dasar & Klinik. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC, 2000; Ed. 4: 430-45

5. Price S.A, Wilson L.M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006; Ed. 6, Vol. 2: 1237-53

6. Brooker C. Ensiklopedia keperawatan. Jakarta: EGC; 2008