Penyakit Ginjal Kronik

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)

Jl.Arjuna Utara no.6, Jakarta 11510

Marco

10-2010-095

Kelompok F1

marcorahardja@hotmail.com

Semester 5,Blok 20

23 Oktober 2012

PENDAHULUAN

Dalam tinjauan pustaka ini akan membahas seorang laki-laki berusia 60 tahun, datang

dengan keluhan muntah 7x/hari sejak 2 hari lalu. Muntah berisi makan dan air, BAB caor,

tidak ada ampas, warna cokelat, tidak ada lendir dan darah. 3 minggu lalu pasien mengalami

nyeri tenggorkan disertai demam selama 7 hari. Riwayat kencing manis dan darah tinggi

diketahui sejak 5 tahun lalu, tidak teratur minum obat. Riwayat penyakit batu ginjal 3 tahun

lalu. Dari kasus tersebut akan dibahas mengenai kemungkinan-kemungkinan penyakit yang

di alami pasien. Pada makalah ini akan membahas salah satu kemungkinan dari 4 yang ada,

yaitu penyakit ginjal kronik yang menjadi salah satu topik perkuliahan di blok 20.

ANAMNESIS

1. Tanyakan identitas lengkap kepada pasien

2. Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien

3. Tanyakan kepada pasien apakah pasien cepat lelah dan capai.

4. Tanyakan kepada pasien apakah ada keluhan pada saluran cerna, gangguan pada saraf

dan otot, gangguan hormonal, gangguan volume berkemih, gangguan kardiovaskuler.

5. Tanyakan kepada pasien apakah ada penyakit yang mendasari seperti diabetes

melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinairus, hipertensi, hiperurikemi,

SLE, dll.

6. Tanyakan kepada pasien juga riwayat keluarga.

1

PEMERIKSAAN FISIK

a) Inspeksi

Keadaan umum 

Meliputi tingkat kesadaran, ada tidaknya defisit konsentrasi, tingkat kelemahan

(keadaan penyakit) dan ada tidaknya perubahan berat badan. Tanda vital dapat

meningkat menyertai nyeri, suhu dan nadi meningkat mungkin karena infeksi

serta tekanan darah dapat turun apabila nyeri sampai mengakibatkan shock. 

Massa di abdominal atas, massa keras dan padat (keganasan/infeksi

perinefritis).

b) Palpasi

Sukar dipalpasi

Pria lebih terfiksir drpd wanita (otot perut pria lebih keras)

Pada yg kurus lebih mudah

Metode: supinasi, satu tangan mengangkat CVA dan tangan yg lain

menekan/mempalpasi.

Temuan: nyeri tekan, teraba massa à hipertropi kompensasi,tumor, dll

c) Perkusi : dengan memberikan ketokan pada sudut kostavertebra, adanya pembesaran

ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan terasa nyeri ketok. Pada buli-buli

diketahui adanya distensi karena retensi urine dan terdengar redup, dapat diketahui

batas atas buli-buli serta adanya tumor/massa. 

d) · Auscultasi : dengan menggunakan belt dari stetoskop di atas aorta atau arteri renal

untuk memeriksa adanya ‘bruit’. Adanya bruit di atas arteri renal dapat disebabkan

oleh gangguan aliran pada pembuluh darah seperti stenosis atau aneurisma arteri

renal. 

Pemeriksaan vesica urinaria

Sukar diraba, kecuali distensi

Distensi akut bisa diatas umbilikus dan nyeri,Kronis lebih lunak, sukar dipalpasi

Palpasi abdominorektal à vesikal tumor, sebaiknya dalam anestesi1,2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

- Peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum.

- Penurunan LFG.

2

- Penurunan kadar hemoglobin.

- Peningkatan kadar asam urat.

- Hiper atau hipokalemia.

- Hiponatremia

- Asidosis metabolik

- Dan kelainan urinalisis meliputi proteiuria, hematuri, leukosria, cast,

isostenuria.

2. Gambaran radiologis

- Foto polos abdomen: tampak radio-opak

- Pieolografi intravena jarang digunakan karena kontras sering tidak bisa

melewati filter glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh

toksis oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan.

- Ultrasonografi ginjal: bisa memperlihatkan ukuran ginjal mengecil, korteks

yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi

- Pemeriksaan pemidaian ginjal atau renografi bila ada indikasi

- Pielografi antegrad atau retrograd bila ada indikasi

3. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal

- Dilakukan pada ukuran ginjal yang mendekati normal di mana diagnosis non-

invasif tidak dapat ditegakkan.

- Tujuan: mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi

hasil terapi

- Kontraindikasi: ukuran ginjal mengecil, ginjal polikistik, hipertensi tidak

terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas dan

obesitas.

PENYAKIT GINJAL KRONIK

Definisi

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang

beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir

dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai

dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, sehingga pada suatu derajat memerlukan

terapi dialisis atau transplantasi ginjal.

3

Kriteria penyakit ginjal kronik adalah

1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan berupa kelainan struktural atau

fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus dengan manifestasi

- kelainan patologis

- tanda tanda kelainan ginjal seperti komposisi darah atau urin, atau kelainan tes

pencitraan

2. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) kurang dari 60mL/menit/1,73m2 selama 3 bulan

dengan atau tanpa kerusakan ginjal

Klasifikasi

1. Dasar diagnosis etiologi

Tabel 1. Dasar Diagnosis Etiologi

Penyakit Tipe mayor (contoh)

Penyakit ginjal

diabetes

DM tipe 1 dan 2

Penyakit ginjal non-

diabetes

Penyakit glomerular; autoimun, infeksi sistemik, obat,

neoplasia

Penyakit vaskular; hipertensi, mikroangiopati

Penyakit tubulointerstitial; pielonefritis kronik, batu,

obstruksi

Penyakit kistik; ginjalpolikistik

Penyakit pada

transplantasi

Rejeksi kronik

Keracunan obat (siklosporin/takrolimus)

2. Dasar derajat penyakit

Rumus *Kockcroft-Gault:

LFG (mL/menit/1,73m2) = (140 – umur) x Berat Badan

72x kreatinin plasma (mg/dL)

*pada perempuan dikalikan 0,85

Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit

Deraja

t

Penjelasan LFG

(mL/men/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ≥90

4

meningkat

2 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun ringan 60 – 89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun sedang 30 – 59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun berat 15 – 29

5 Gagal ginjal <15 atau dialisis

ETIOLOGI

Penyakit ginjal kronik sangat bervariasi antara negara dengan negara lain. Berikut

merupakan penyebab penyakit ginjal kronik di Amerika Serikat

Tabel 3. Penyebab Utama Penyakit Ginjal Kronik di Amerika Serikat ( 1995-1999 )

Penyebab Insiden

Diabetes Melitus

- Tipe 1 ( 7%)

- Tipe 2 ( 37%)

44%

Hipertensi dan penyakit pembuluh darah

besar

27%

Glomerulonefritis 10%

Nefritis interstitialis 4%

Kista dan pnyakit bawaan lain 3%

Penyakkit sistemik misal lupus, vaskulitis 2%

Neoplasma 2%

Tidak diketahui 4%

Penyakit lain 4%

Sedangkan Perhimpunan Nefrologi Indonesia tahun 2000 mencatat penyebab gagal

ginjal yang mengalami hemodialisis di Indonesia

Tabel 4. Penyebab Gagal Ginjal yang menjalani Hemodialisis di Indonesia tahun 2000

Penyebab Insiden

Glomerulonefritis 46,39%

Diabetes Melitus 18,65%

Obstruksi dan infeksia 12,85%

5

Hipertensi 8,46%

Sebab lain ( nefritis lupus, nefropati urat,

intoksikasi obat, penyakit ginjal bawaan,

tumor ginjal, dan penyakit yang tidak

diketahui)

13,65%

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatkan insidens penyakit ginjal kronik

diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8%

setiap tahunnya. Di Malaysia, dengna populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru

gagal ginjal pertahunnya . Di negara-negara berkemabng lainnya, insiden ini diperkirakan

sekitar 40-60 kasus perjuta penduduk pertahun.

PATOFISIOLOGI

Pada awalnya penyakit ini didahului oleh penyakit yang mendasarinya. Kemudian

pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang

masih tersisa sebagai upaya kompensasi. Ini menyebabkan hiperfiltrasi, diikuti oleh

peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung

singkat, dan diikuti maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Kemudian terjadi

penurunan fungsi nefron yang progresif walaupun penyakit sudah tidak aktif.

Peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron (RAA) internal juga

menyebabkan hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas ini. Selain itu faktor lain seperti

albuminuria, hipertensi, hiperglikemi, dislipidemia turut memperburuk. Terdapat variabilitas

interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus atau tubulointerstitial.

Pada stadium dini terjadi kehilangan daya cadang ginjal dengan basal LFG masih

normal atau meningkat. Secara perlahan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif,

ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Pada LFG 60%, masih

asimptomatik walaupun kadar urea dan kreatinin meningkat. Keluhan hanya mulai dirasai

pada LFG 30%, antaranya nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan berkurang dan terjadi

penurunan berat badan.

Pada LFG di bawah 30% terlihat gejala uremia yang nyata seperti anemia,

peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual dan

6

muntah. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran

napas, maupun infeksi saluran cerna. Terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau

hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium.

Pada LFG di bawah 15%, terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius. Pasien

sudah memerlukan terapi pengganti ginjal antara lain dialisis atau transplantasi ginjal.

Keadaan ini dikatakan stadium gagal ginjal.

MANIFESTASI KLINIS

Berbagai gejala PGK yang bisa dirasakan oleh pasien sebagai keluhan :

Gejala Subjektif

Keluhan umum: lemah badan, cepat lelah.

Keluhan saluran cerna: nafsu makan turun,mual & muntah, lidah hilang

rasa, cegukan,rasa tidak nyaman (bau) pada mulut.

Keluhan gangguan neuromuskuler (saraf & otot):tungkai lemah, parestesi

('rasa baal'),keram otot-otot terutama pada malam hari,daya konsentrasi

menurun, insomnia dan gelisah.

Keluhan gangguan hormonal: libido menurun.

Keluhan gangguan volume berkemih: sering berkemih pada malam hari

(nokturia) atau oliguria (volume air kemih berkurang).

Keluhan gangguan kardiovaskuler (jantung & pembuluh darah): sesak

nafas, sembab (bengkak), batuk,nyeri perikardial (nyeri di sekitar area jantung).

Gejala Objektif

Berbagai gejala penyakit ginjal kronik yang bisa dideteksi oleh dokter melalui pemeriksaan

fisik:

Kelainan umum: badan kurus (kurang gizi), tampak sakit kronik / sakit berat,

Kelainan kulit: hiperpigmentasi (kulit tampak lebih kuning karena akumulasi pigmen

urokrom), kering(ekskoriasis).

Kelainan kepala: wajah sembab ('puffy face') terutama pada pagi hari bangun dari

tidur, tampak pucat

Kelainan mata: sklera mata tampak anemis, gangguan penglihatan karena retinopati

(kerusakan retina mata).

7

Kelainan kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah): hipertensi, kardiomegali

(pembesaran jantung), sembab (bengkak).

Neuromuskuler: neuropati perifer (gangguan saraf tepi), asteriksis, mioklonus.

PENATALAKSANAAN

Perencanaan tatalaksana sesuai dengan derajatnya:

Tabel 5. Penatalaksaan Sesuai dengan Derajat LFG

Derajat LFG

(mL/menit/1,73m2)

Rencana tatalaksana

1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi

perburukan, fungsi ginjal, memperkecil resiko

kardiovaskuler

2 60 – 89 Menghambat perburukan fungsi ginjal

3 30 – 59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15 – 29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 < 15 Terapi pengganti ginjal

1. Terapi Spesifik Penyakit Dasarnya

Dilakukan sebelum terjadi penurunan LFG karena jika LFG menurun 20-30% dari

Normal, terapi tidak banyak bermanfaat.

2. Pencegahan dan Terapi Kondisi Komorbid

Mengikuti kecepatan penurunan LFG untuk mengetahui kondisi komorbid yang dapat

memperburuk keadaan. Contoh komorbid: gangguan keseimbangan cairan, hipertensi

tidak terkontrol, infeksi traktur urinarius, obat nefrotoksik dan bahan radiokontras.

3. Memperlambat Perburukan Fungsi Ginjal

a. Pembatasan asupan protein

Dimulai pada LFG ≤ 60 mL/menit. Protein diberikan 0,6 – 0,8/kgBB/hari.

Kelebihan protein menjadi urea dan substansi nitrogen yang terutama

diekskresikan oleh ginjal. Makanan tinggi protein juga mengandung ion hidrogen,

fosfat, sulfat, dan ion inorganik yang dieksresikan ginjal. Asupan protein berlebih

meningkatkan aliran darah dan tekanan intraglomerulus yang memperburuk

fungsi ginjal.

8

b. Terapi farmakologis

Obat antihipertensi terutama ACE inhibitor mengurangi hipertensi

intraglomerulus dan glomerulus, di samping memperkecil risiko

kardiovaskular,melalui mekanisme antihipertensi dan antiproteinuria.

4. Pencegahan dan Terapi Penyakit Kardiovaskular

Antara lain adalah pengendalian hipertensi, diabetes, dislipidemia, anemia dan

hiperfosfatemia, terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan

elektrolit. Ini penting karena 40-45% kematian pada penyakit ginjal kronik

disebabkan oleh penyakit kardiovaskular.

5. Pencegahan dan Terapi Komplikasi

a. Anemia

Anemia terjadi pada 80-90% penyakit ginjal kronik, terutamanya disebabkan oleh

defisiensi eritropoitin. Evaluasi dimulai saat kadar hemoglobin ≤10% atau

hematokrit ≥30%, mencari sumber perdarahan, morfologi eritrosit dan

kemungkinan adanya hemolisis.

Pemberian eritropoitin (EPO) dianjurkan dengan memerhatikan status besi serum.

Transfusi darah dilakukan dengan hati-hati berdasarkan indikasi yang tepat dan

pemantauan yang cermat untuk mengelakkan kelebihan cairan tubuh,

hiperkalemia dan perburukan fungsi ginjal. Sasaran hemoglobin adalah

11-12g/dL.

b. Hiperfosfatemia

Pemberian diet rendah fosfat pada diet tinggi kalori rendah protein dan rendah

garam. Asupan fosfat dibatasi 600-800mg/hari. Pembatasan yang ketat tidak

dianjurkan untuk menghindari malnutrisi.

c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Pembatasan asupan air mencegah edema dan komplikasi kardiovaskular. Dengan

asumsi insensible water loss antara 500-800mL sehari maka asupan air yang

dianjurkan 500-800mL ditambah jumlah urin.

9

Pembatasan kalium dapat mencegah hiperkalemia yang dapat menyebabkan

aritmia jantung yang fatal. Obat yang mengandungi kalium dan makanan tinggi

kalium seperti buah dan sayur dibatasi. Pembatasan natrium pula untuk

mengendalikan hipertensi dan edema. Jumlah garam natrium disesuaikan dengan

tekanan darah dan derajat edema pasien.

6. Terapi Pengganti Ginjal

Dilakukan pada stadium 5 yaitu LFG kurang dari 15mL/menit/1,73m2. Terapi dapat

berupa hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal.2

KOMPLIKASI

Tabel 6.Komplikasi Penyakit Gagal Ginjal Kronik sesuai Derajatnya

Derajat Laju filtrasi glomerulus

(ml/menit/1,73m2 )

Komplikasi

1 > 90 (ada kerusakan ginjal,

proteinuria menetap, kelainan

sedimen urin, kelainan kimia

darah dan urin, kelainan pada

pemeriksaan radiologi)

-

2 60-89 Tekanan darah mulai ↑

3 30-59 - Hiperfosfatemia

- Hipokalsemia

- Anemia

- Hiperparatiroid

- Hipertensi

4 15-29 - Malnutrisi

- Asidosis metabolic

- Hiperkalemia

- Dislipidemia

10

5 < 15 - Gagal jantung

- uremia

1.Hiperkalemia akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme, dan masukan diet

berlebih.

2.Perikarditis

Perikarditis merupakan komplikasi yang sering terjadi pada GGK, terutama timbul

pada pasien dengan uremia berat yang tidak dilakukan dialisis. Eksudat pada perikarditis

uremik biasanya sedikit dan bersifat fibrinosa atau serofibrinosa. Kadang pada pasien yang

mendapat dialisis yang adekuat juga timbul perikarditis dan efusi yang hemoragis. Pasien

yang mendapat terapi dialisis peritoneal dilaporkan lebih jarang menderita perikarditis.

Patogenesis perikarditis ini masih belum diketahui dengan pasti. Walaupun toksin

uremik yang tinggi pada keadaan dialisis sering dijadikan kambing hitam, tetapi ada

dugaan bahwa kelebihan cairan berperan dalam menimbulkan perikarditis. Walaupun

pasien perikarditis uremik sering mengalami infeksi terutama oleh virus, tetapi pada cairan

perikardial sulit ditemukan penyebab infeksi, sedangkan cairan perikardial yang

hemoragis sering dihubungkan dengan pemakaian antikoagulan pada dialisis.

Manifestasi klinis perikarditis uremik dapat berupa nyeri dada, demam, dan efusi

perikardial. Setelah penumpukan cairan perikardial cukup banyak, pericardial rub akan

menghilang, dan bunyi jantung menjadi redup. Juga dapat terjadi tamponade jantung,

terutama pada efusi perikardial yang hemoragis. Perikarditis dan efusi perikardial uremik

yang lama.

3.Hipertensi

akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-angiotensin-aldosteron.

4.Anemia

Anemia normositer, normokromik merupakan komplikasi GGK yang biasa ditemukan

dan berhubungan dengan derajat GGK. Penyebab utama anemia pada GGK adalah

berkurangnya produksi eritropoietin, suatu hormon glikoprotein yang diproduksi ginjal

(90%) dan sisanya diproduksi di luar ginjal (hati dan sebagainya). Kadar eritropoietin

serum nyata menurun pada pasien GGK berat, tetapi korelasi ini tidak jelas pada LFG

>20ml/menit/1,73m2. Anemia pada pasien dapat dikoreksi dengan pemberian eritropoietin

rekombinan dan responsnya tergantung dari dosis yang diberikan. Dengan terapi ini

terlihat perbaikan pada toleransi latihan, fungsi kognitif dan kualitas hidup keseluruhan.

11

Mekanisme lain terjadinya anemia pada GGK adalah pemendekan umur eritrosit menjadi

2/3 umur normal, toksisitas aluminium karena pemakaian obat-obat pengikat fosfat yang

mengandung aluminium, iatrogenik karena kehilangan darah sewaktu dialisis dan

pengambilan contoh darah, serta terjadinya defisiensi asam folat pada pasien yang sedang

menjalani dialisis. Anemia yang terjadi karena toksisitas aluminium mempunyai gambaran

mikrositik, hipokromik yang mirip dengan defisiensi zat besi, tetapi kemampuan mengikat

besi dan kadar feritin serumnya normal.

5. Penyakit tulang serta klasifikasi metastatic

akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolism vitamin D abnormal, dan

peningkatan kadar alumunium.3

PENCEGAHAN

Upaya pencegahan terhadap penyakit ginjal kronik sebaiknya sudah mulai dilakukan pada

stadium dini penyakit ginjal kronik. Berbagai upaya pencegahan yang telah terbukti

bermanfaat dalam mencegah penyakit ginjal dan kardiovaskular adalah:

o pengobatan hipertensi yaitu makin rendah tekanan darah makin kecil

o risiko penurunan fungsi ginjal

o pengendalian gula darah, lemak darah, dan anemia

o penghentian merokok

o peningkatan aktivitas fisik

o pengendalian berat badan

o obat penghambat sistem renin angiotensin seperti penghambat ACE(angiotensin

converting enzyme) dan penyekat reseptor angiotensin telah terbukti dapat mencegah

dan menghambat proteinuria dan penurunan fungsi ginjal.4,5

PROGNOSIS

Prognosis dari penyakit ginjal kronik, tergantung pada seberapa cepat upaya deteksi

dan penanganan dini, serta penyakit penyebab.

Semakin dini upaya deteksi dan penanganannya, hasilnya akan lebih baik.Beberapa

jenis kondisi/penyakit, akan tetap progresif. Misalnya: dampak diabetes pada ginjal dapat

dibuat berjalan lebih lambat dengan upaya kendali diabetes. Pada kebanyakan kasus, penyakit

ginjal kronik progresif bisa menjadi gagal ginjal kronik.

12

Kematian pada penyakit ginjal kronik tertinggi adalah karena komplikasi jantung,

dapat terjadi sebelum maupun sesudah gagal ginjal.

Menurut kepustakaan, di Amerika kematian pasien dialisis tertinggi 6 bulan pertama

paska dialisis, 35% nya bisa bertahan lebih dari 5 tahun, bila disertai diabetes lebih kecil lagi

yaitu 25%.Pasien gagal ginjal tanpa upaya dialisis akan berakhir dengan kematian.Penyebab

kematian pada gagal ginjal kronik, terbesar adalah karena komplikasi jantung (45%), akibat

infeksi (15%), komplikasi uremia pada otak (6%), dan keganasan (4%).6

KESIMPULAN

Hipotesis diterima, bahwa pada kasus di atas laki-laki berusia 60 tahun tersebut

mengalami gangguan fungsi ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gleadle J. At a Glance : Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga.

2005. h. 146-7.

2. Ketut Suwitra. Penyakit ginjal kronik. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II.

Edisi ke-5. Jakarta: Penerbit Interna Publishing;2009.h. 1035-40.

3. Skorecki K, Green J, Brenner B M. Chronic kidney disease in Harrison’s principles of

internal medicine 17th ed. USA: McGraw-Hill. 2007. p. 1858-69.

4. Corwin EZ. Buku saku patofisiologi. Dalam system pernafasan. Editor: Brahm U.

Pendit, Endah Pakaryaningsih. Jakarta: EGC. 2004.h. 729-30

5. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-

6. Jakarta: EGC.

6. Brenner BM, Lazarus JM. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-13. Jakarta:

EGC;2000.1435-43.

13