HEPATITIS

BLOK 13SKENARIO 6

Tujuan Pembelajaran

1. Definisi dan Epidemiologi Hepatitis2. Klasifiksi Hepatitis3. Patogenesis dan Manifesasi Hepatitis4. Fisiologi Hepatitis5. Patofisiologi Hepatitis dan Ikterik6. Pemeriksaan Hepatitis7. Penatalaksanaan Hepatitis8. Komplikasi dan Prognosis Hepatitis9. Diagnosis Banding

Anggota

TUJUAN PEMBELAJARAN 1DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI HEPATITIS

Hepatitis A

Hepatitis A is caused by infection with the hepatitis A virus (HAV), a nonenveloped, positive stranded RNA virus, first identified by electron microscopy in 1973, classified within the genus hepatovirus of the picornavirus family.

Hepatitis A

A liver disease that is contracted most often through contamined food and water.(Canadian Liver Foundation)

Hepatitis A• A viral liver disease that can cause mild to severe illness.• Globally, 1.4 million cases of hepatitis A every year.• Transmitted through ingestion of contaminated food and

water, or through direct contact with an infectious person.• Associated with a lack of safe water and poor sanitation.• Epidemics can be explosive and cause significant economic

losses.• Improved sanitation and the hepatitis A vaccine are the

most effective ways to combat the disease.

Hepatitis B

A liver disease that is more infectious than HIV and is spread through infected blood and body fluids.(Canadian Liver Foundation)

• Hepatitis B is a serious and common infectious disease of the liver, affecting millions of people throughout the world.

• Every year there are over 4 million acute clinical cases of HBV, and about 25% of carriers, 1 million people a year, die from chronic active hepatitis, cirrhosis or primary liver cancer.

Hepatitis C

A very common liver disease throughout the world and is contracted through infected blood.(Canadian Liver Foundation)

• The virus can cause both acute and chronic hepatitis infection, ranging in severity from a mild illness lasting a few weeks to a serious, lifelong illness.

• The hepatitis C virus is a bloodborne virus• the most common modes of infection are

through unsafe injection practices; inadequate sterilization of medical equipment in some health-care settings; and unscreened blood and blood products.

• 130–150 million people globally have chronic hepatitis C infection.

• A significant number of those who are chronically infected will develop liver cirrhosis or liver cancer.

• 350 000 to 500 000 people die each year from hepatitis C-related liver diseases.

• Antiviral medicines can cure hepatitis C infection, but access to diagnosis and treatment is low.

• Antiviral treatment is successful in 50–90% of persons treated

• There is currently no vaccine for hepatitis C, however research in this area is ongoing.

TUJUAN PEMBELAJARAN 2KLASIFIKASI HEPATITIS

• Viral Hepatitis• Alcoholic • Toxic and drug-induced• Autoimmune • Non-alcoholic fatty liver disease• Ischemic hepatitis• Giant cell hepatitis

Viral hepatitis

• Hepatitis A• Hepatitis B• Hepatitis C• Hepatitis D• Hepatitis E • Hepatitis F• GB Virus C

Alcoholic

TUJUAN PEMBELAJARAN 3Patogenesis dan Manifestasi Klinik

Hepatitis

Patogenesis Hepatitis• Pada periode inkubasi, Virus Hepatitis melakukan replikasi didalam

hepatosit• Ketiadaan respon imun, kerusakan sel hepar dan gejala klinis tidak

terjadi• Pertama-tama virus akan menempel di reseptor permukaan sitoplasma• RNA virus masuk• Translasi• Terbentuk kapsid baru dan protein prekusor untuk replikasi DNA

inang• DNA sel inang melakukan replikasi membentuk sebuah virion baru• Virus baru yang sudah matang keluar dan mengakibatkan sel lisis oleh

sel-sel fagosit

Manifestasi

1. Fase InkubasiMerupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. berlangsung selama 14-50 hari.

2. Stadium pra ikterikBerlangsung selama 4-7 hari.Sakit kepala, lemah, anoreksia ,mual dan muntah, demam, nyeri pada otot, dan nyeri di perut kanan atas.

3. Stadium ikterikBerlangsung selama 3-6 minggu.Ikterik mula-mula terlihat pada sklera kulit seluruh tubuh. Keluhan-keluhan berkurang tetapi masih lemah, anoreksia dan muntah, tinja mungkin berwarna kelabu atau kuning muda. Hati membesar dan nyeri tekan.

4. Stadium post 1 (rekovalensi)Pada stadium ini ikterik mereda, warna urin dan tinja normal lagi.Banyak pasien mengalami atralgia, artritis, urtikaria, dan ruam kulit sementara. Terkadang dapat terjadi glomerulonefritis.

TUJUAN PEMBELAJARAN 4FISIOLOGI HEPATOBILLIER

Guyton and Hall. Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Mississippi: Elsevier. 2011. Hal 907-11

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi VI. Interna Publishing. Hal 1927-31

ANATOMI FISIOLOGI HATI

FUNGSI HATI

Penyaringan dan penyimpanan darah

Metabolisme karbohidrat, protein, lemak, hormon dan zat kimia asing

Pembentukan empedu

Penyimpanan vitamin dan besi

Pembentukan faktor-faktor koagulasi

HATI SEBAGAI TEMPAT PENYIMPANAN DARAH

• Hati adalah suatu organ venosa yang besar, dapat mengembang, dan dapat berperan sebagai tempat penampungan darah yang bermakna di saat volume darah berlebihan dan mampu menyuplai darah ekstra di saat kekurangan volume darah.

• Volume darah normal hati = 450 ml

FUNGSI HATI UNTUK METABOLISME KARBOHIDRAT

Menyimpan glikogen dalam jumlah besar

Konversi galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa

Glukoneogenesis

FUNGSI HATI UNTUK METABOLISME LEMAK

Oksidasi asam lemak untuk menyuplai energi bagi fungsi tubuh yang lain

Sintesis kolesterol, fosfolipid, dan sebagian besar lipoprotein

Sintesis lemak dari protein dan karbohidrat

FUNGSI HATI UNTUK METABOLISME PROTEIN

Deaminasi asam amino

Pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari cairan tubuh

Pembentukan protein plasma

Interkonversi berbagai asam amino dan sintesis senyawa lain dari asam amino

HATI UNTUK PENYIMPANAN VITAMIN DAN BESI

PENYIMPANAN VITAMIN PENYIMPANAN BESI

Vitamin A

Vitamin D

Vitamin B12

Sistem ferritin - apoferritin

Penyangga besi darah

HATI TEMPAT PEMBENTUKAN FAKTOR-FAKTOR KOAGULASI

Zat-zat yang terbentuk di hati:• Fibrinogen• Protrombin• Globulin akselerator• Faktor VII

Vit. K dibutuhkan dalamproses ini

PEMBENTUKAN EMPEDU

EKSKRESI EMPEDU

PEMBENTUKAN DAN EKSKRESI

BILIRUBIN

TUJUAN PEMBELAJARAN 5PATOFISIOLOGI HEPATITIS

DAN IKTERIK

• Virus Hepatitis A• Virus Hepatitis B• Virus Hepatitis C• Virus Hepatitis D• Virus Hepatitis E

Fase replikasi virus

Respon imun

Respon imun melalui 3 fase1.Fase pengenalan2. Fase aktifasi3. Fase efektor

TUJUAN PEMBELAJARAN 6 DIAGNOSIS HEPATITIS

Diagnosis Hepatitis

• Anamnesis keluhan utama/gejala & riwayat kontak

• Pemeriksaan fisik • Pemeriksaan penunjang pemeriksaan

laboratorium

Pemeriksaan Fisik

• Ikterik baik di kulit maupun selaput lendir ( sklera mata, palatum molle, & frenulum linguae)

• Tidak ada mulut berbau (foetor hepatikum)• Hati tereba sedikit membesar (2-3 cm di bawah

arcus costae & di bawah tulang iga), konsistensi lembek, tepi tajam, nyeri tekan

• Fist percusion positif • Kadang-kadang ditemukan asites

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan laboratorium:1. Urine 2. Tinja3. Darah

Tabel 1. Petanda Serologi Hepatitis A

Petanda Penjelasan

HAV (Ag) Antigen hepatitis A jarang terdeteksi dalam darah

IgM anti HAV Antibodi IgM terhadap hepatitis A1. Petunjuk hepatits A yang sedang berlangsung 2. Antibodi total, (IgM + IgG) terhadap HAV Ag.3. Petunjuk infeksi baru atau telah lama lalu

IgG anti HAV Menunjukkan penderita pernah kena infeksi dari HVA, dan sudah sembuh dari penyakit tersebut serta memiliki kekebalan terhadap infeksi baru

Tabel 2. Interpretasi dari petanda serologi hepatitis B

Pola HBsAG Anti HBs Anti HBc Interpretasi

1 + - - Hepatitis B akut dini

2 + - + a. hepatitis B akut b. hepatitis B kronis

3 - + + Sembuh dari hepatits B

4 - + - a. infeksi yang sudah lama berlangsung b. sesudah imunisasi HVB

5 - - +++

a. imun sesudah hepatitis (IgG)b. baru sembuh dari hepatitis pada masa jendela (IgM)c. pengidap HbsAg tingkat rendah

Tabel 3. Interpretasi Diagnositk Tes Serologi Pada Pasien Hepatitis

Tes serologis serum penderitaHbsAg IgM anti-

HAVIgM anti-

HBcAnti HCV Interpretasi diagnostik

+ - + - Hepatitis B akut

+ - - - Hepatitis B kronik

+ + - - Hepatits A akut superimposed pada hepatitis B kronik

+ + + - Hepatits A dan B akut - + - - Hepatits A akut - + + - Hepatits A dan B akut (HbsAg dibawah

kadar ambang untuk terdeteksi)

- - + - Hepatits B akut- - - + Hepatitis C akut

TUJUAN PEMBELAJARAN 7PENATALAKSANAAN HEPATITIS

Hepatitis A (Akut)

Pencegahan: 1. Tindakan higienis2. passive immunization ( gives <3

months immunity to those at risk)3. active immunizationTreatment: non-spesifik (supportive care), diet dan istirahat yang cukup

Vaksin

1. Hepatitis A vaccine, inactivated , and hepatitis B vaccine (Twinrix) untuk usia diatas 18 thn

2. Hepatitis A vaccine, inactivated (Havrix, Vaqta)

Diberikan bersamaan dengan injeksi immunoglobulin

Terapi Sesuai dengan Gejala Klinis yang Dialami

• Fulminant hepatic failure Liver transplantation• Dehidrasi Pemberian cairan intravena• Nyeri Analgesik : Acetaminophen 3-4 g/day for

adults • Mual dan muntah Antiemetic : Metocloporamide

PENCEGAHAN

• immune globulin (BayHep B, Nabi-HB)– Diberikan bersamaan dengan vaksin hepatitis B pada

pasien yang belum divaksinasi yang telah terpajan HBV• Engerix-B, Recombivax HB– aman dan bekerja dengan baik untuk mencegah penyakit– total dari 3 dosis vaksin diberikan dalam waktu beberapa

bulan– Direkomendasikan bagi seluruh anak yang lebih muda dari

19 tahun

Groups Recommended to have the HBV Vaccine

1. Anak-anak yang lebih muda dari 18 tahun, termasuk neonatus yang lahir dari ibu yang terinfeksi HBV

2. Petugas kesehatan yang pekerjaannya memungkinkan untuk terpajan darah yang terinfeksi

3. Penderita hemofilia atau kelainan pembekuan darah lainnya yang menerima transfusi darah

4. Pasien hemodialisis atau cuci darah5. Pelancong atau imigran ke daerah endemis6. Orang yang melakukan suntikan obat-obatan ilegal7. Pasien dengan infeksi hepatitis C8. Orang dengan multiple sex partner atau pernah mengalami

penyakit menular seksual9. Homoseksual

EDUKASI

Seks yang aman Jangan berbagi dengan orang

lain penggunaan

jarum atau alat-alat tajam

lainnya seperti alat cukur, dll.

Petugas kesehatan harus

mengikuti peraturan

standar dan menggunakan jarum dan alat tajam lainnya dengan aman

Memikirkan tentang risiko kesehatan jika

berencana untuk memiliki tato atau tindik

MEDICAL TREATMENT

• Acute hepatitis B infection– Dapat sembuh sempurna secara spontan pada 95-95%

kasus– Tidak diharuskan terapi antiviral (Kecuali : Komplikasi

nonhepatik, gangguan ginjal)– Terapi antiviral : Lamivudine

MEDICAL TREATMENT…

• Chronic hepatitis B infection– Secara teratur mengukur jumlah DNA HBV dalam

darah memberikan ide yang baik dari seberapa cepat virus ini mereplikasikan diri

– Treatment: antiviral drugs

Medications• Interferon alfa-2b (Intron A) – Pengobatan standar

bagi hepatitis B kronis selama beberapa tahun• Lamivudine (Epivir) – Alternatif bagi pasien yang

tidak dapat atau tidak mau menggunakan interferon• Adefovir dipivoxil (Hepsera) - Bekerja dengan baik

pada pasien yang resisten terhadap Lamivudine• Entecavir (Baraclude) - Obat terbaru yang ditemukan

untuk mengatasi hepatitis B kronis

Surgery and Other Therapy

• Tidak ada herbal, suplemen, atau terapi alternatif lainnya dikenal untuk bekerja sebaik obat antivirus dalam memperlambat replikasi HBV dan menjanjikan penyembuhan hati pada hepatitis B.

• Tidak ada tindakan operatif bagi hepatitis B

MEDICAL TREATMENT

• Pegylated interferon alpha (Pegasys, PEG-Intron) - Biasa dikombinasikan dengan obat antiviral Ribavirin (Virazole)

Medication

• Interferon alpha (Intron A) - pegylated type (Pegasys, PEG-Intron) – Interferon adalah protein yang membuat tubuh secara

alami dalam menanggapi infeksi virus untuk melawan infeksi. Pegilasi menjelaskan proses kimia yang membuat interferon bertahan lebih lama di dalam tubuh.

• Ribavirin (Virazole)– Memiliki efek kecil pada HCV akan tetapi interferon

meningkatkan potensi nya

Surgery and Other Therapy

• Untuk stadium akhir, yang dapat dilakukan hanya transplantasi hati

• Terapi alternatif yang belum dibuktikan oleh penelitian– milk thistle – licorice and ginseng – ginger

Licorice (Akar manis)Ginger (Jahe)

Ginseng

Milk Thistle

Patient Instruction• Makan bervariasi, diet sehat, mengambil bagian dalam

beberapa aktivitas fisik sehari-hari, dan mendapatkan banyak istirahat.

• Minum banyak air dan cairan non berkafein lainnya untuk tetap terhidrasi dengan baik.

• Hindari minuman beralkohol dan obat-obatan seperti obat anti-inflamasi nonsteroid (seperti Brufen, Aleve, Advil) yang dapat berbahaya pada orang dengan penyakit hati.

• Jika Anda memiliki gejala-gejala, hindari latihan fisik yang berkepanjangan atau kuat sampai gejala membaik.Jika gejala memburuk setiap saat, hubungi dokter.

TUJUAN PEMBELAJARAN 8KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

HEPATITIS

KOMPLIKASI

Relaps hepatitis

Hepatitis fulminan

Sirosis hati

Karsinoma hepatoselular

HEPATITIS FULMINAN

SIROSIS HATI

KARSINOMA HEPATOSELULAR

PROGNOSISHepatitis A• Prognosis baik

tanpa komplikasi• Sekitar 10-15%

mengalami relaps

• Tidak ada potensi menjadi kronis

• Risiko hepatitis fulminan meningkat seiring pertambahan usia dan penyakit hati kronik

• Ada risiko terjadi kolestatis

Hepatitis B

• Prognosis baik

• Terdapat risiko 1- 10% menjadi kronis

• Risiko kronis menjadi 90 % pada neonatus & pasien imunodefisiensi

• Prognosis kurang baik pada usia lanjut

• Kejadian sirosis pada pasien kronis sekitar 8-20%

• Kejadian KHS pada pasien kronis ialah 2-5%

• Kematian sering diakibatkan oleh sirosis dan KHS

Hepatitis C• Prognosis cukup baik• Angka kejadian

menjadi kronis sekitar 80%

• Sekitar 10-20% pasien menjadi sirosis

• Sekitar 1-5% pasien hepatitis C dengan sirosis berkembang menjadi KHS

• Mortalitas akibat HVC + sirosis sekitar 4%/thn

• Mortalitas akibat HVC + KHS sekitar 5%/thn

TUJUAN PEMBELAJARAN 9DD HEPATITIS

SINDROMA GILBERT

• Gangguan bermakna adalah hiperbilirubinemia indirek yang menjadi penting secara klinis.

• Adanya gangguan yang kompleks dalam proses pengambilan bilirubin dari plasma.

• Mudah dibedakan dengan hepatitis dengan tes faal hati yang normal,tidak terdapatnya empedu dalam urin dan fraksi bilirubin indirek yang dominan.

SINDROMA DUBIN-JONMSON

• Penyakit autoimun resesif ditandai dengan ikterus ringan dan tanpa keluhan.

• Kerusakan dasar terjadi nya gangguan ekskresi berbagai anion organic seperti juga bilirubin,namun ekskresi garam empedu tidak terganggu.

• Berbeda dengan sindroma Gilbert hiperbilirubinemia yang terjadi adalah bilirubin konjugasi dan empedu terdapat dalam urin.

TUMOR PANKREAS

• Dalam klinis sebagian besar pasien tumor pancreas adalah tumor ganas dari jaringan eksokrin pancreas yaitu adenokarsinoma duktus pancreas

• Dalam klinis sebagian besar pasien tumor pancreas adalah tumor ganas dari jaringan eksokrin pancreas yaitu adenokarsinoma duktus pancreas

Gejaka klinik : Sakit perut, berat badan menurun, ikterus ( kaput pancreas), anoreksia, perut penuh, kembung, mual,muntah, intoleransi makanan, konstipasi dan badan lemah

Tanda klinis : Gizi kurang, pucat lemah, pruritus, hepatomegali, kandung empedu membesar, splenomegali, asites, edema tungkai.

SIROSIS HATI• Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang

berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai dengan gejala dan tanda klinis yang jelas.

Gejala awal sirosis ( kompensata) : Meliputi perasaan lelah dan lemas, selera makan berkurang, perut kembung, berat badan menurun

Sirosis dekompensata : Gejala gejala lebih menonjol terutama bila muncul komplikasi kegagalan hati dan hipotensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur,demam,perdarahan gusi,epiktasis, ikterus dengan air kemih bewarna seperti teh pekat, muntah darah,dll

ANEMIA HEMOLITIK• Anemia hemolitik adalah kadar hemoglobin kurang dari

nilai normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sum sum tulang untuk menggantinya

• Pasien mungkin mengeluh lemah,pusing,cepat capek dan sesak. Pasien juga mengeluh kuning dan urinnya kecoklatan. Riwayaat pemakaian obat- oabatan dan terpajan toksin serta riwat keluarga harus ditanyakan saat anamnesis.

• Pada pemeriksaan fisis ditemukan kulit dan mukosa kuning. Splenomegali didapati pada berberapa anemia hemolitik