PATOFISIOLOGI MENINGITIS TB

Pembimbing

dr. Mas Wishnuwardhana M, Sp.A

Disusun oleh :

Angela Enjelia

1061050106

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 15 Desember 2014 – 28 Februari 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN

TINJAUAN PUSTAKA

MENINGITIS TB

A. Definisi

Meningitis tuberkulosis adalah peradangan selaput otak atau meningen yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis tuberkulosis

merupakan hasil dari penyebaran hematogen dan limfogen bakteri

Mycobacterium tuberculosis dari infeksi primer pada paru.1

Meningitis sendiri dibagi menjadi dua menurut pemeriksaan Cerebrospinal

Fluid (CSF) atau disebut juga Liquor Cerebrospinalis (LCS), yaitu: meningitis

purulenta dengan penyebab bakteri selain bakteri Mycobacterium tuberculosis,

dan meningitis serosa dengan penyebab bakteri tuberkulosis ataupun virus. Tanda

dan gejala klinis meningitis hampir selalu sama pada setiap tipenya, sehingga

diperlukan pengetahuan dan tindakan lebih untuk menentukan tipe meningitis.

Hal ini berkaitan dengan penanganan selanjutnya yang disesuaikan dengan

etiologinya. Untuk meningitis tuberkulosis dibutuhkan terapi yang lebih spesifik

dikarenakan penyebabnya bukan bakteri yang begitu saja dapat diatasi dengan

antibiotik spektrum luas. World Health Organization (WHO) pada tahun 2009

menyatakan meningitis tuberkulosis terjadi pada 3,2% kasus komplikasi infeksi

primer tuberkulosis, 83% disebabkan oleh komplikasi infeksi primer pada paru1

B. Etiologi

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman

TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru,

tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. TB Anak adalah penyakit TB

yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun..2

Cara Penularan:

• Sumber penularan adalah pasien TB paru BTA positif, baik dewasa maupun

anak.

• Anak yang terkena TB tidak selalu menularkan pada orang di sekitarnya, kecuali

anak tersebut BTA positif atau menderita adult type TB.

• Faktor risiko penularan TB pada anak tergantung dari tingkat penularan, lama

pajanan, daya tahan pada anak. Pasien TB dengan BTA positif memberikan

kemungkinan risiko penularan lebih besar daripada pasien TB dengan BTA

negatif.

• Pasien TB dengan BTA negatif masih memiliki kemungkinan menularkan

penyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif adalah 65%, pasien TB

BTA negatif dengan hasil kultur positif adalah 26% sedangkan pasien TB

dengan hasil kultur negatif dan foto Toraks positif adalah 17%.2

Besaran masalah TB Anak

• Tuberkulosis anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang karena jumlah anak berusia kurang dari 15 tahun adalah 40−50% dari jumlah seluruh populasi (Gambar ).

Jumlah populasi berdasarkan usia (IJTLD 2004; 8:627−9).

• Sekurang-kurangnya 500.000 anak menderita TB setiap tahun

• 200 anak di dunia meninggal setiap hari akibat TB, 70.000 anak meninggal

setiap tahun akibat TB

• Beban kasus TB anak di dunia tidak diketahui karena kurangnya alat diagnostik

yang “child-friendly” dan tidak adekuatnya sistem pencatatan dan pelaporan

kasus TB anak.

• Diperkirakan banyak anak menderita TB tidak mendapatkan penatalaksanaan

yang tepat dan benar sesuai dengan ketentuan strategi DOTS. Kondisi ini akan

memberikan peningkatan dampak negatif pada morbiditas dan mortalitas

anak

Data TB anak di Indonesia menunjukkan proporsi kasus TB Anak di antara

semua kasus TB pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada tahun

2011 dan 8,2% pada tahun 2012. Apabila dilihat data per provinsi, menunjukkan

variasi proporsi dari 1,8% sampai 15,9%. Hal ini menunjukan kualitas diagnosis TB

anak masih sangat bervariasi pada level provinsi. Kasus TB Anak dikelompokkan

dalam kelompok umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun, dengan jumlah kasus pada

kelompok umur 5-14 tahun yang lebih tinggi dari kelompok umur 0-4 tahun. Kasus

BTA positif pada TB anak tahun 2010 adalah 5,4% dari semua kasus TB anak,

sedangkan tahun 2011 naik menjadi 6,3% dan tahun 2012 menjadi 6%.1

C. Patogenesis

Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB

dalam percik renik (droplet nuclei) yang ukurannya sangat kecil (<5 μm), akan

terhirup dan dapat mencapai alveolus.. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat

dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak

terjadi respons imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak

seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan

seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar

dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan

akan terus berkembang biak di dalam makrofag, dan akhirnya menyebabkan lisis

makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut, yang

dinamakan fokus primer Ghon.2

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju

kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi

fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe

(limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer

terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar

limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang

akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus primer, limfangitis,

dan limfadenitis dinamakan kompleks primer (primary complex).2

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya

kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini berbeda

dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang

diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi

TB bervariasi selama 2−12 minggu, biasanya berlangsung selama 4−8 minggu.

Selama masa inkubasi tersebut, kuman berkembang biak hingga mencapai jumlah

103–104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular.2

Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah terjadi.

Setelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk, yang

dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji

tuberkulin positif. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian

besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun selular

berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB

dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman TB

baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular

spesifik (cellular mediated immunity, CMI).2

Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan

mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah

terjadi nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan

mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sempurna

fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama

bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.2

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat fokus di paru atau di

kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan

pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian

tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga

di jaringan paru (kavitas). 2

Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada awal

infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus

dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal

menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme ventil (ball-valve

mechanism). Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang

mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi

dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula.

Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga

menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi

segmental kolaps-konsolidasi. 2

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi

penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar

ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut menyebar

secara limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu

kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya

penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit

sistemik.2

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara ini,

kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak

menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di

seluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai vaskularisasi baik, paling sering

di apeks paru, limpa, dan kelenjar limfe superfisialis. Selain itu, dapat juga bersarang

di organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di

sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif (tenang), demikian pula dengan proses

patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan fokus Simon, yang di kemudian

hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa.2

Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik

generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah

besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini

dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang

disebut TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 2−6 bulan

setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi

kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis

diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam

mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak bawah lima tahun (balita) terutama di

bawah dua tahun. 2

Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread.

Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di dinding vaskuler pecah

dan menyebar ke seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan

beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat

dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread

*Catatan:2

1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenic

spread).

Kuman TB kemudian membuat fokus koloni di berbagai organ dengan vaskularisasi

yang baik. Fokus ini berpotensi mengalami reaktivasi di kemudian hari.

2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer (1), limfangitis (2), dan limfadenitis

regional (3).

3. TB primer adalah kompleks primer dan komplikasinya.

4. TB pasca primer terjadi dengan mekanisme reaktivasi fokus lama TB (endogen)

atau

reinfeksi (infeksi sekunder) oleh kuman TB dari luar (eksogen), ini disebut TB tipe

dewasa (adult type TB)

D. Manifestasi Klinis4

Gejala sistemik/umum TB anak adalah sebagai berikut:

1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik

dengan adekuat atau tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya

perbaikan gizi yang baik.

2. Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas

(bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain).

Demam umumnya tidak tinggi. Keringat malam saja bukan merupakan

gejala spesifik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala

sistemik/umum lain.

3. Batuk lama ≥3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda

atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk

telah dapat disingkirkan.

4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal

tumbuh (failure to thrive).

5. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.

6. Diare persisten/menetap (>2 minggu) yang tidak sembuh dengan

pengobatan baku diare.

Gejala klinis spesifik terkait organ5

Gejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis organ yang

terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan

kulit, adalah sebagai berikut:

1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio colli):

Pembesaran KGB multipel (>1 KGB), diameter ≥1 cm, konsistensi

kenyal, tidak nyeri, dan kadang saling melekat atau konfluens.

2. Tuberkulosis otak dan selaput otak:

• Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai

gejala akibat keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena.

• Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya lesi desak ruang.

3. Tuberkulosis sistem skeletal:

• Tulang belakang (spondilitis): Penonjolan tulang belakang (gibbus).

• Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan berjalan, atau tanda

peradangan di daerah panggul.

• Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak pada lutut tanpa

sebab yang jelas.

• Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis).

4. Skrofuloderma:

Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus

(skin bridge).

5. Tuberkulosis mata:

• Konjungtivitis fliktenularis (conjunctivitis phlyctenularis).

• Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi).

6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal

dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ-organ tersebut

tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya infeksi TB.3,4

E. Pemeriksaan6

1. Pemeriksaan Kaku Kuduk

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan

rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan

pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat

disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi

kepala.

2. Pemeriksaan Tanda Kernig

Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi

panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa

nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135°

(kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti

rasa nyeri.

3. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)

Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah

kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan

cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada

pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher.

4. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul

(seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada

pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.

5. Pemeriksaan Pungsi Lumbal

Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan protein

cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan

intrakranial.

a. Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih, sel

darah putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur (-).

b. Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh, jumlah

sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+) beberapa

jenis bakteri.

6. Pemeriksaan darah5

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap

Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur.

a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Disamping itu,

pada Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED.

b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.

7. Pemeriksaan Radiologis

a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin

dilakukan CT Scan.

b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus

paranasal, gigi geligi) dan foto dada.

8. Sistem Skoring TB anak2

F. Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan TB anak:2

• OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam obat untuk mencegah

terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler

• Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan. pemberian obat jangka panjang selain

untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya

kekambuhan

• Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap:

o Tahap intensif, selama 2 bulan pertama. Pada tahap intensif, diberikan minimal 3

macam obat, tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya

penyakit.

o Tahap Lanjutan, selama 4-10 bulan selanjutnya, tergantung hasil pemeriksaan

bakteriologis dan berat ringannya penyakit. Selama tahap intensif dan lanjutan, OAT

pada anak diberikan setiap hari untuk mengurangi ketidakteraturan minum obat yang

lebih sering terjadi jika obat tidak diminum setiap hari.7

• Pada TB anak dengan gejala klinis yang berat, baik pulmonal maupun

ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB tulang, dan lainlain dirujuk ke

fasilitas pelayanan kesehatan rujukan.

• Pada kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB

endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis TB, diberikan kortikosteroid

(prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Dosis

maksimal prednisone adalah 60mg/hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4

minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu yang sama.

Tujuan pemberian steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah

terjadi perlekatan jaringan.

• Paduan OAT untuk anak yang digunakan oleh Program Nasional

Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia adalah:2,5

o Kategori Anak dengan 3 macam obat: 2HRZ/4HR

o Kategori Anak dengan 4 macam obat: 2HRZE(S)/4-10HR

• Paduan OAT Kategori Anak diberikan dalam bentuk paket berupa obat

Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari

kombinasi 2 atau 3 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan

dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk

satu pasien.

• OAT untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk OAT kombipak

untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek

samping OAT KDT.

F. Prognosis8.7

Tidak diobati meningitis bakteri ini hampir selalu berakibat fatal. Dengan

pengobatan risiko kematian berkurang. Risiko kematian dengan perawatan adalah 20

sampai 30%, pada anak-anak lebih tua itu adalah sekitar 2% dengan perawatan.

Risiko kematian lebih tinggi untuk orang dewasa bahkan dengan perawatan di 19-

37%. Banyak orang dewasa mungkin terus mengembangkan Cacat seperti tuli (14%)

dan kehilangan memori (10%).

Daftar Pustaka

1. Aditama TY. Tuberkulosis diagnosis, terapi dan masalahnya. Edisi ke-4. Jakarta:

Yayasan penerbit Ikatan Dokter Indonesia, 2002; 131.

2. Anonim. Buku Petunjuk Teknis Management TB anak 2013. Hasil rekomendasi

seminar RS. Bina Husada di Jakarta, Kementrian RI 2013

3. Anonim. Baku rujukan antropometri, klasifikasi status gizi dan batas ambangnya.

Hasil rekomendasi semiloka antropometri di Indonesia. Ciloto - Jawa Barat 3 s/d 7

Februari 1991.

4. Anonim. Profil kesehatan Republik Indonesia tahun 1998. Jakarta: Departemen

Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial RI, 1999

5. Azhali, MS., Garna, Herry., Chaerulfatah, Alex., Setiabudi, Djatnika. Infeksi

Penyakit Tropik. Dalam : Garna, Herry., Nataprawira, Heda

6. Melinda. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Bandung: Bagian

Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD. p. 221-229. Gerdunas TBC. 2005.

7.Penemuan Penderita TBC Pada Anak.

http://update.tbcindonesia.or.id/module/article.php?articleid=11&print=1&pathid=.

April 13 th, 2008. Hill, Mark. 2008.

8.Mycobacterium tuberculosis.

http://embryology.med.unsw.edu.au/Defect/images/Mycobacterium-tuberculosis.jpg.

April 7 th, 2008.