STATUS PASIEN

Presentasi Kasus

REHABILITASI MEDIKSEORANG PRIA, 60 TAHUN, DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS EKSASERBASI AKUT , HIPERTENSI STAGE I DAN HIPOKALEMIA

Oleh :

Christina Prilia DamarantiG 0002045Pembimbing :

DR. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDI

SURAKARTA

2008STATUS PASIENI. ANAMNESISA. Identitas Pasien

Nama

: Tn. KUmur

: 60 tahunJenis Kelamin: Pria Agama

: IslamPekerjaan

: Tidak bekerjaAlamat

: Karang anyarStatus Perkawinan: DudaStatus Pendidikan : Tidak pernah sekolah

Tanggal Masuk: 19 Desember 2008Tanggal Periksa: 22 Desember 2008No CM

: 93 07 96 B. Keluhan Utama

Sesak nafasC. Riwayat Penyakit SekarangPasien adalah pasien rujukan dari RS Slogohimo dengan diagnosis PPOM. Kurang lebih sejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan hampir sepanjang hari, dirasakan memberat terutama pada malam hari. Sesak biasanya timbul saat pasien sedang beraktivitas dan akan sedikit berkurang bila pasien beristirahat. Pasien biasa tidur dengan menggunakan 1/2 bantal, mudah lelah (-), sesak disertai mengi (-), bengkak-bengkak pada kaki maupun wajah (-). Keluhan sesak disertai dengan batuk. Batuk timbul terutama pada malam dan pagi hari. Batuk berdahak, dahak warna putih kekuningan, kental, volume dahak sdt tiap kali batuk, batuk darah (-). Panas badan (-), demam sumer-sumer (-), keringat malam (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan menurun (+). BAK dan BAB tidak ada kelainan. Pasien mengaku sudah mengalami keluhan serupa sejak 5 tahun yang lalu. Sebelumnya, keluhan timbul kambuh-kambuhan dan biasanya keluhan akan membaik bila pasien diberi obat suntik dan obat minum (pasien tidak tahu nama obatnya) oleh dokter setempat. Karena keluhan dirasakan makin memberat kemudian pasien dibawa berobat ke RS Slogohimo. Pasien sempat dirawat selama 2 hari, dipasang infus, diberi obat suntik, namun karena keterbatasan biaya pasien dirujuk ke RSDM.D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat minum OAT

: disangkal Riwayat batuk lama

: (+) sejak 7 tahun yang laluRiwayat hipertensi

: (+) diketahui sejak 10 tahun yang lalu,

tidak rutin kontrol

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat mondok: disangkalE. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkalRiwayat sakit gula

: disangkalRiwayat penyakit jantung

: disangkalRiwayat asma

: disangkalF. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat merokok: (+)selama 45 tahun, sebanyak 6 batang

per hari, jenis rokok kretek Riwayat minum alkohol

: disangkalRiwayat olahraga

: disangkalRiwayat pekerjaan

: pasien dulunya bekerja sebagai petani

selama 40 tahun Pasien makan 3 kali sehari, sebanyak porsi, dengan nasi, lauk pauk (tahu, tempe, telur,ikan) dan sayur. Pasien jarang makan buah dan minum susu. Pasien minum air putih sebanyak 5-7 gelas belimbing pehari. G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pria yang sudah menikah (namun istri sudah meninggal) dan memiliki 3 orang anak. Saat ini pasien mondok di RS Dr Muwardi dengan menggunakan fasilitas Jamkesmas.II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis

Keadaan umum sakit sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.B. Tanda Vital

Tekanan Darah: 150/90 mmHgNadi

: 88 x / menit, isi cukup, irama teratur, simetrisRespirasi

: 30x / menitSuhu

: 36,7 C per aksilerC. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-)D. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetrisE. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)F. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)I. Leher

Simetris, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesarJ. Thorax

a. Retraksi (+) infra sternoid, bentuk barrel chest, simetrisb. Jantung

Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler,

bising (-)c. Paru

Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri, SIC melebarPalpasi

: Fremitus raba kanan = kiri, SIC melebarPerkusi

: Sonor/SonorAuskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan RBK (+/+), wheezing (-/+), ekspirasi memanjang (+)K. AbdomenInspeksi

: Dinding perut sejajar dinding dada

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi

: Tympani

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

L. EktremitasOedem

Akral dingin

--

--

--

--M. Status Psikiatri

Deskripsi Umum

1. Penampilan : Pria, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup2. Kesadaran : Compos mentis

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik: Normoaktif

4. Pembicaraan : Normal5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup

Afek dan Mood

Afek

: Appropiate

Mood: EutimikGangguan Persepsi

Halusinasi: (-)Ilusi

: (-)Proses Pikir

Bentuk: realistikIsi

: waham (-)Arus

: koherenSensorium dan Kognitif

Daya konsentrasi: Orientasi

: Orang: baik

Waktu: baik

Tempat: baikDaya Ingat

: Jangka panjang: baik

Jangka pendek: baikDaya Nilai

: Daya nilai realitas dan sosial baik Insight

: BaikN. Status Neurologis

Kesadaran

: GCS E4V5M6 Fungsi Luhur: dalam batas normalFungsi Vegetatif: dalam batas normalNervus Cranialis: dalam batas normalFungsi Sensorik

- Rasa Eksteroseptik

: suhu, nyeri, dan raba dalam batas normal

- Rasa Propioseptik

: getar, posisi, dan tekan dalam batas normal

- Rasa Kortikal

: stereognosis, barognosis dalam batas normal Fungsi Motorik dan Reflek

Kekuatan Tonus

R.Fisiologis R.patologis

5

5NN +2 +2 -- 5

5NN +2 +2

--O. Range of MotionNECK

ROM PasifROM Aktif

Fleksi0 - 700 - 70

Ekstensi0 - 400 - 40

Lateral bending kanan0 - 600 - 60

Lateral bending kiri0 - 600 - 60

Rotasi kanan0 - 900 - 90

Rotasi kiri0 - 900 - 90

Ektremitas SuperiorROM PasifROM Aktif

DekstraSinistraDekstraSinistra

ShoulderFleksi0-900-900-900-90

Ektensi0-500-500-500-50

Abduksi0-1800-1800-1800-180

Adduksi0-750-750-750-75

Eksternal Rotasi0-900-900-900-90

Internal Rotasi0-900-900-900-90

ElbowFleksi0-1500-1500-1500-150

Ekstensi0000

Pronasi0-900-900-900-90

Supinasi0-900-900-900-90

WristFleksi0-900-900-900-90

Ekstensi0-700-700-700-70

Ulnar Deviasi0-300-300-300-30

Radius deviasi0-200-200-200-20

FingerMCP I Fleksi0-500-500-500-50

MCP II-IV fleksi0-900-900-900-90

DIP II-V fleksi0-900-900-900-90

PIP II-V fleksi0-1000-1000-1000-100

MCP I Ekstensi0-300-300-300-30

TrunkFleksi0-900-900-900-90

Ekstensi0-300-300-300-30

Right Lateral Bending0-350-350-350-35

Left Lateral Bending0-350-350-350-35

Ektremitas InferiorROM PasifROM Aktif

DekstraSinistraDekstraSinistra

HipFleksi0-1200-1200-1200-120

Ektensi0-300-300-300-30

Abduksi0-45 0-450-45 0-45

Adduksi0-45 0-450-45 0-45

Eksorotasi0-300-300-300-30

Endorotasi0-300-300-300-30

KneeFleksi0-120 0-1200-1200-120

Ekstensi0 00 0

AnkleDorsofleksi0-300-300-300-30

Plantarfleksi0-300-300-300-30

Eversi0-500-500-500-50

Inversi0-400-400-400-40

P. Manual Muscle Testing (MMT)NECK

Fleksor M. Sternocleidomastoideum5

Ekstensor M. Sternocleidomastoideum5

TRUNK

FleksorM. Rectus Abdominis5

EktensorThoracic group5

Lumbal group5

RotatorM. Obliquus Eksternus Abdominis5

Pelvic ElevationM. Quadratus Lumbaris5

Ektremitas SuperiorDekstraSinistra

ShoulderFleksorM. Deltoideus anterior55

M. Bisepss anterior55

EkstensorM. Deltoideu55

M. Teres Mayor55

AbduktorM. Deltoideus55

M. Biseps55

AdduktorM. Latissimus dorsi55

M. Pectoralis mayor55

Internal RotasiM. Latissimus dorsi55

M. Pectoralis mayor55

Eksternal RotasiM. Teres mayor55

M. Infra supinatus55

ElbowFleksorM. Biseps55

M. Brachilais55

EksternsorM. Triseps55

SupinatorM. Supinatus55

PronatorM. Pronator teres55

WristFleksorM. Fleksor carpi radialis55

EkstensorM. Ekstensor digitorum55

AbduktorM. Ekstensor carpi radialis55

AdduktorM. Ekstensor carpi ulnaris55

FingerFleksorM. Fleksor digitorum55

EkstensorM. Ekstensor digitorum55

Ektremitas InferiorDekstraSinistra

HipFleksorM. Psoas mayor55

EkstensorM. Gluteus maksimus55

AbduktorM. Gluteus medius55

AdduktorM. Adduktor longus55

KneeFleksorHamstring muscle55

EkstensorQuadriceps femoris55

AnkleFleksorM. Tibialis55

EkstensorM. Soleus55

Status Ambulasi: moderate dependendent III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium Darah

Tanggal 19 Desember 2008

Hb

: 16,4 g/dL

Hct

: 49,7 %

RBC : 5,38. 106 / UL

WBC : 12,0. 103 /UL

PLT : 157. 103 /UL

GDS : 154 mg/dL

Ureum : 31 mg/dL

Kreatinin : 1,1 mg/dL

Natrium : 136 mmol/L

Kalium : 3,2 mmol/L

Chlorida : 102 mmol/L

Tanggal 19 Desember 2008

AGD

:

pH

: 7,354

pCO2: 65,8 mmHg

pO2: 92,9 mmHg

Hct: 52,8 %

cHCO3: 35,8 mmol/L

ctCO2: 21,8 mmol/L

BE: 7,6 mmol/L

SO2: 96,9 %

Kesimpulan : Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna

Tanggal 20 Desember 2008

Protein total : 7,0 g/dL

Albumin : 3, 79 g/dL

Globulin : 3,3 g/dL

SGOT : 86 U/L

SGPT: 41 U/L

Hbs Ag: -

LED 1 jam: 8 mm

LED 2 jam: 18 mmB. Laboratorium Mikrobiologi Tanggal 22 Desember 2008

Sekret: sputum

Pemeriksaan: Gram (+), BTA tidak terlihatC.EKG Tanggal 19 Desember 2008

Sinus rhytme 100x/menit

RAA, Low voltage ( kesan : hipertensi tidak terkontrolD.Rontgen thorak PA tanggal 19 Desember 2008 di RS Dr Muwardi Surakarta. CTR < 50 % Pada paru tampak gambaran emfisematous, sudut costofrenikus kanan dan kiri masih lancipIV. ASSESMENT

Penyakit Paru Obstruktif Kronis Eksaserbasi Akut

Hipertensi Stage I

Hipokalemia

V. DAFTAR MASALAH

Masalah Medis

: PPOK eksaserbasi akut

Hipertensi stage I- Hipokalemia

Problem Rehabilitasi Medik1. Speech Terapi: (-)2. Okupasi Terapi: keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari karena sesak nafas dan batuk3. Sosiomedik

: terkadang membutuhkan bantuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari4. Ortesa-protesa: (-)5. Psikologi: beban pikiran karena keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari6. Fisioterapi : sesak napas, retensi sputumVI. PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa1.O2, 2-3 L / menit2. Infus RL 20 tpm3. Injeksi cefotaksim 1 gram/12 jam

4. Injeksi dexamethasone 4 mg/ 8 jam

5. OBH syr 3 x CI6. ambroxol 3 x 30 mg7. KSR 3 x I8. Diltiazem 3x30 mg

9. Hct 1x25 mg

8. Nebu Berotec : Atrofen = 16 : 16 tetes ( per 6 jam

Rehabilitasi Medik1. Fisioterapi

chest physical therapy:

breathing control

deep breathing latihan batuk chest expansion exercise postural drainage2. Speech Terapi: (-)3. Okupasi Terapi: latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari4. Sosiomedik: memberi edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien5. Ortesa-protesa: (-)6. Psikologi

: Psikoterapi suportif , mengurangi kecemasan pasienVII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAPA. Impairment: PPOK eksaserbasi akut B. Disabilitas: sesak napas, batukC. Handicap: keterbatasan aktivitas sehari-hari karena mudah sesakVIII. PLANNING

Planning Diagnostik: spirometri ( bila stabil Planning Terapi:tidak ada Planning Edukasi:

- Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi

- Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan

- Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi

Planning Monitoring: Evaluasi hasil terapi.

Kadar kaliumIX. GOALA. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatanB. Minimalisasi impairment, disabilitas, dan handicap pada pasien

C. Mencegah terjadinya komplikasi yang lebih buruk yang dapat memperburuk keadaan penderita (seperti gagal nafas, infeksi berulang, CPC) X. PROGNOSIS

Ad vitam

: baik

Ad sanam: dubia et malam

Ad fungsionam: dubia et bonamPAGE 13

_1260645132.unknown