STATUS PASIEN
Presentasi Kasus
REHABILITASI MEDIKSEORANG PRIA, 60 TAHUN, DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS EKSASERBASI AKUT , HIPERTENSI STAGE I DAN HIPOKALEMIA
Oleh :
Christina Prilia DamarantiG 0002045Pembimbing :
DR. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDI
SURAKARTA
2008STATUS PASIENI. ANAMNESISA. Identitas Pasien
Nama
: Tn. KUmur
: 60 tahunJenis Kelamin: Pria Agama
: IslamPekerjaan
: Tidak bekerjaAlamat
: Karang anyarStatus Perkawinan: DudaStatus Pendidikan : Tidak pernah sekolah
Tanggal Masuk: 19 Desember 2008Tanggal Periksa: 22 Desember 2008No CM
: 93 07 96 B. Keluhan Utama
Sesak nafasC. Riwayat Penyakit SekarangPasien adalah pasien rujukan dari RS Slogohimo dengan diagnosis PPOM. Kurang lebih sejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan hampir sepanjang hari, dirasakan memberat terutama pada malam hari. Sesak biasanya timbul saat pasien sedang beraktivitas dan akan sedikit berkurang bila pasien beristirahat. Pasien biasa tidur dengan menggunakan 1/2 bantal, mudah lelah (-), sesak disertai mengi (-), bengkak-bengkak pada kaki maupun wajah (-). Keluhan sesak disertai dengan batuk. Batuk timbul terutama pada malam dan pagi hari. Batuk berdahak, dahak warna putih kekuningan, kental, volume dahak sdt tiap kali batuk, batuk darah (-). Panas badan (-), demam sumer-sumer (-), keringat malam (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan menurun (+). BAK dan BAB tidak ada kelainan. Pasien mengaku sudah mengalami keluhan serupa sejak 5 tahun yang lalu. Sebelumnya, keluhan timbul kambuh-kambuhan dan biasanya keluhan akan membaik bila pasien diberi obat suntik dan obat minum (pasien tidak tahu nama obatnya) oleh dokter setempat. Karena keluhan dirasakan makin memberat kemudian pasien dibawa berobat ke RS Slogohimo. Pasien sempat dirawat selama 2 hari, dipasang infus, diberi obat suntik, namun karena keterbatasan biaya pasien dirujuk ke RSDM.D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat minum OAT
: disangkal Riwayat batuk lama
: (+) sejak 7 tahun yang laluRiwayat hipertensi
: (+) diketahui sejak 10 tahun yang lalu,
tidak rutin kontrol
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat sakit gula
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat mondok: disangkalE. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkalRiwayat sakit gula
: disangkalRiwayat penyakit jantung
: disangkalRiwayat asma
: disangkalF. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Riwayat merokok: (+)selama 45 tahun, sebanyak 6 batang
per hari, jenis rokok kretek Riwayat minum alkohol
: disangkalRiwayat olahraga
: disangkalRiwayat pekerjaan
: pasien dulunya bekerja sebagai petani
selama 40 tahun Pasien makan 3 kali sehari, sebanyak porsi, dengan nasi, lauk pauk (tahu, tempe, telur,ikan) dan sayur. Pasien jarang makan buah dan minum susu. Pasien minum air putih sebanyak 5-7 gelas belimbing pehari. G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang pria yang sudah menikah (namun istri sudah meninggal) dan memiliki 3 orang anak. Saat ini pasien mondok di RS Dr Muwardi dengan menggunakan fasilitas Jamkesmas.II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.B. Tanda Vital
Tekanan Darah: 150/90 mmHgNadi
: 88 x / menit, isi cukup, irama teratur, simetrisRespirasi
: 30x / menitSuhu
: 36,7 C per aksilerC. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-)D. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetrisE. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
G. Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)I. Leher
Simetris, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesarJ. Thorax
a. Retraksi (+) infra sternoid, bentuk barrel chest, simetrisb. Jantung
Inspeksi
: Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler,
bising (-)c. Paru
Inspeksi
: Pengembangan dada kanan = kiri, SIC melebarPalpasi
: Fremitus raba kanan = kiri, SIC melebarPerkusi
: Sonor/SonorAuskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan RBK (+/+), wheezing (-/+), ekspirasi memanjang (+)K. AbdomenInspeksi
: Dinding perut sejajar dinding dada
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi
: Tympani
Auskultasi
: Peristaltik (+) normal
L. EktremitasOedem
Akral dingin
--
--
--
--M. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
1. Penampilan : Pria, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik: Normoaktif
4. Pembicaraan : Normal5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup
Afek dan Mood
Afek
: Appropiate
Mood: EutimikGangguan Persepsi
Halusinasi: (-)Ilusi
: (-)Proses Pikir
Bentuk: realistikIsi
: waham (-)Arus
: koherenSensorium dan Kognitif
Daya konsentrasi: Orientasi
: Orang: baik
Waktu: baik
Tempat: baikDaya Ingat
: Jangka panjang: baik
Jangka pendek: baikDaya Nilai
: Daya nilai realitas dan sosial baik Insight
: BaikN. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4V5M6 Fungsi Luhur: dalam batas normalFungsi Vegetatif: dalam batas normalNervus Cranialis: dalam batas normalFungsi Sensorik
- Rasa Eksteroseptik
: suhu, nyeri, dan raba dalam batas normal
- Rasa Propioseptik
: getar, posisi, dan tekan dalam batas normal
- Rasa Kortikal
: stereognosis, barognosis dalam batas normal Fungsi Motorik dan Reflek
Kekuatan Tonus
R.Fisiologis R.patologis
5
5NN +2 +2 -- 5
5NN +2 +2
--O. Range of MotionNECK
ROM PasifROM Aktif
Fleksi0 - 700 - 70
Ekstensi0 - 400 - 40
Lateral bending kanan0 - 600 - 60
Lateral bending kiri0 - 600 - 60
Rotasi kanan0 - 900 - 90
Rotasi kiri0 - 900 - 90
Ektremitas SuperiorROM PasifROM Aktif
DekstraSinistraDekstraSinistra
ShoulderFleksi0-900-900-900-90
Ektensi0-500-500-500-50
Abduksi0-1800-1800-1800-180
Adduksi0-750-750-750-75
Eksternal Rotasi0-900-900-900-90
Internal Rotasi0-900-900-900-90
ElbowFleksi0-1500-1500-1500-150
Ekstensi0000
Pronasi0-900-900-900-90
Supinasi0-900-900-900-90
WristFleksi0-900-900-900-90
Ekstensi0-700-700-700-70
Ulnar Deviasi0-300-300-300-30
Radius deviasi0-200-200-200-20
FingerMCP I Fleksi0-500-500-500-50
MCP II-IV fleksi0-900-900-900-90
DIP II-V fleksi0-900-900-900-90
PIP II-V fleksi0-1000-1000-1000-100
MCP I Ekstensi0-300-300-300-30
TrunkFleksi0-900-900-900-90
Ekstensi0-300-300-300-30
Right Lateral Bending0-350-350-350-35
Left Lateral Bending0-350-350-350-35
Ektremitas InferiorROM PasifROM Aktif
DekstraSinistraDekstraSinistra
HipFleksi0-1200-1200-1200-120
Ektensi0-300-300-300-30
Abduksi0-45 0-450-45 0-45
Adduksi0-45 0-450-45 0-45
Eksorotasi0-300-300-300-30
Endorotasi0-300-300-300-30
KneeFleksi0-120 0-1200-1200-120
Ekstensi0 00 0
AnkleDorsofleksi0-300-300-300-30
Plantarfleksi0-300-300-300-30
Eversi0-500-500-500-50
Inversi0-400-400-400-40
P. Manual Muscle Testing (MMT)NECK
Fleksor M. Sternocleidomastoideum5
Ekstensor M. Sternocleidomastoideum5
TRUNK
FleksorM. Rectus Abdominis5
EktensorThoracic group5
Lumbal group5
RotatorM. Obliquus Eksternus Abdominis5
Pelvic ElevationM. Quadratus Lumbaris5
Ektremitas SuperiorDekstraSinistra
ShoulderFleksorM. Deltoideus anterior55
M. Bisepss anterior55
EkstensorM. Deltoideu55
M. Teres Mayor55
AbduktorM. Deltoideus55
M. Biseps55
AdduktorM. Latissimus dorsi55
M. Pectoralis mayor55
Internal RotasiM. Latissimus dorsi55
M. Pectoralis mayor55
Eksternal RotasiM. Teres mayor55
M. Infra supinatus55
ElbowFleksorM. Biseps55
M. Brachilais55
EksternsorM. Triseps55
SupinatorM. Supinatus55
PronatorM. Pronator teres55
WristFleksorM. Fleksor carpi radialis55
EkstensorM. Ekstensor digitorum55
AbduktorM. Ekstensor carpi radialis55
AdduktorM. Ekstensor carpi ulnaris55
FingerFleksorM. Fleksor digitorum55
EkstensorM. Ekstensor digitorum55
Ektremitas InferiorDekstraSinistra
HipFleksorM. Psoas mayor55
EkstensorM. Gluteus maksimus55
AbduktorM. Gluteus medius55
AdduktorM. Adduktor longus55
KneeFleksorHamstring muscle55
EkstensorQuadriceps femoris55
AnkleFleksorM. Tibialis55
EkstensorM. Soleus55
Status Ambulasi: moderate dependendent III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium Darah
Tanggal 19 Desember 2008
Hb
: 16,4 g/dL
Hct
: 49,7 %
RBC : 5,38. 106 / UL
WBC : 12,0. 103 /UL
PLT : 157. 103 /UL
GDS : 154 mg/dL
Ureum : 31 mg/dL
Kreatinin : 1,1 mg/dL
Natrium : 136 mmol/L
Kalium : 3,2 mmol/L
Chlorida : 102 mmol/L
Tanggal 19 Desember 2008
AGD
:
pH
: 7,354
pCO2: 65,8 mmHg
pO2: 92,9 mmHg
Hct: 52,8 %
cHCO3: 35,8 mmol/L
ctCO2: 21,8 mmol/L
BE: 7,6 mmol/L
SO2: 96,9 %
Kesimpulan : Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna
Tanggal 20 Desember 2008
Protein total : 7,0 g/dL
Albumin : 3, 79 g/dL
Globulin : 3,3 g/dL
SGOT : 86 U/L
SGPT: 41 U/L
Hbs Ag: -
LED 1 jam: 8 mm
LED 2 jam: 18 mmB. Laboratorium Mikrobiologi Tanggal 22 Desember 2008
Sekret: sputum
Pemeriksaan: Gram (+), BTA tidak terlihatC.EKG Tanggal 19 Desember 2008
Sinus rhytme 100x/menit
RAA, Low voltage ( kesan : hipertensi tidak terkontrolD.Rontgen thorak PA tanggal 19 Desember 2008 di RS Dr Muwardi Surakarta. CTR < 50 % Pada paru tampak gambaran emfisematous, sudut costofrenikus kanan dan kiri masih lancipIV. ASSESMENT
Penyakit Paru Obstruktif Kronis Eksaserbasi Akut
Hipertensi Stage I
Hipokalemia
V. DAFTAR MASALAH
Masalah Medis
: PPOK eksaserbasi akut
Hipertensi stage I- Hipokalemia
Problem Rehabilitasi Medik1. Speech Terapi: (-)2. Okupasi Terapi: keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari karena sesak nafas dan batuk3. Sosiomedik
: terkadang membutuhkan bantuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari4. Ortesa-protesa: (-)5. Psikologi: beban pikiran karena keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari6. Fisioterapi : sesak napas, retensi sputumVI. PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa1.O2, 2-3 L / menit2. Infus RL 20 tpm3. Injeksi cefotaksim 1 gram/12 jam
4. Injeksi dexamethasone 4 mg/ 8 jam
5. OBH syr 3 x CI6. ambroxol 3 x 30 mg7. KSR 3 x I8. Diltiazem 3x30 mg
9. Hct 1x25 mg
8. Nebu Berotec : Atrofen = 16 : 16 tetes ( per 6 jam
Rehabilitasi Medik1. Fisioterapi
chest physical therapy:
breathing control
deep breathing latihan batuk chest expansion exercise postural drainage2. Speech Terapi: (-)3. Okupasi Terapi: latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari4. Sosiomedik: memberi edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien5. Ortesa-protesa: (-)6. Psikologi
: Psikoterapi suportif , mengurangi kecemasan pasienVII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAPA. Impairment: PPOK eksaserbasi akut B. Disabilitas: sesak napas, batukC. Handicap: keterbatasan aktivitas sehari-hari karena mudah sesakVIII. PLANNING
Planning Diagnostik: spirometri ( bila stabil Planning Terapi:tidak ada Planning Edukasi:
- Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi
- Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan
- Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi
Planning Monitoring: Evaluasi hasil terapi.
Kadar kaliumIX. GOALA. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatanB. Minimalisasi impairment, disabilitas, dan handicap pada pasien
C. Mencegah terjadinya komplikasi yang lebih buruk yang dapat memperburuk keadaan penderita (seperti gagal nafas, infeksi berulang, CPC) X. PROGNOSIS
Ad vitam
: baik
Ad sanam: dubia et malam
Ad fungsionam: dubia et bonamPAGE 13
_1260645132.unknown
Top Related