Pembimbing : dr.Tjahya aryasa em, Sp.AnNi Luh Ayu Sumbia Indriani

Definisi, Klasifikasi, Patofisiologi, Manifestasi Klinik, Diagnosis, Penatalaksanaan

DIABETES MELLITUSDiabetes melitus (DM) didefinisikan sebagai suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya.

American Diabetes Association (ADA), 2010

KLASIFIKASI

Tipe Diabetes Melitus (DM)EtiopatogenesisDM Tipe 1Destruksi sel beta pankreas, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut. Autoimun IdiopatikDM Tipe 2Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin.DM Tipe Lain Defek genetik fungsi sel beta Defek genetik kerja insulin Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati Karena obat atau zat kimia Infeksi Sebab imunologi yang jarang Sindrom genetik lainnyaDM GestasionalPada masa kehamilan.

PATOFISIOLOGIGangguan fungsi insulin:

Insulin

MANIFESTASI KLINIK

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAANDiabetes Melitus tipe 1 : Terapi Insulin Intensif

Tipe InsulinOnsetPeak ActionDurationKerja singkat : Lipro Regular,Actrapid,VelosulinSemilente, Semitard10-20 menit15-30 menit30-60 menit30-90 menit1-3 jam4-6 jam4-6 jam5-7 jam12-16 jamKerja sedang :Lente, Lentard, Monotard, Insulatard, NPH2-4 jam8-10 jam18-24 jamKerja panjang :Ultralente, Ultratard, PZI4-5 jam8-14 jam26-36 jam

Diabetes Melitus tipe 2 :

Obat Anti-Diabetes

Penatalaksanaan DM tipe 2

KOMPLIKASI

MANAJEMEN PERIOPERATIF

Obat anestesi dapat meningkatkan gula darah melalui perubahan di dalam metabolisme karbohidrat, tetapi mekanisme dan tempat kerjanya belum jelas

Obat-obat induksi dapat mempengaruhi homeostatis glukosa perioperatif.Benzodiazepin akan menurunkan sekresi ACTH, dan juga akan memproduksi kortisol jika digunakan dengan dosis tinggi selama pembedahan. Obat-obat golongan ini akan menurunkan stimulasi simpatis, tetapi merangsang sekresi growth hormone dan akan menyebabkan penurunan respon glikemia pada pembedahan. Efek-efek ini minimal jika midazolam diberikan pada dosis sedatif

Teknik anestesia dengan opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan keseimbangan hemodinamik, tetapi juga keseimbangan hormonal dan metabolik. Teknik ini secara efektilf menghambat seluruh sistem saraf simpatis dan sumbu hipotalamik-pituitari

Ether dapat meningkatkan kadar gula darah, menoegah efek insulin untuk transport glukosa menyeberang membran sel dan secara tak langsung melalui peningkatan aktifitas simpatis sehingga meningkatkan glikogenolisis di hati

Pengaruh propofol pada sekresi insulin tidak diketahui. Pasien-pasien diabetik menunjukkan penurunan kemampuan untuk membersihkan lipid dari sirkulasi

Ketamin peningkatan kadar gula akibat efek simpatomimetiknya.

Penggunaan anestesi lokal baik yang dilakukan dengan teknik epidural atau subarakhnoid tak berefek pada metabolisme karbohidrat

Epidural anestesia lebih efektif dibandingkan dengan anestesia umum dalam mempertahankan perubahan kadar gula, growth hormon dan kortisol yang disebabkan tindakan operatif

Pada pasien yang akan dilakukan pembedahan, maka diperlukan adanya persiapan yang dilakukan mulai sebelum pembedahan, selama pembedahan sampai pasca pembedahan untuk mencapai kondisi pasien yang optimal. Tujuan pokok manajemen perioperatif diantaranya adalah : Mengoreksi kelainan asam basa, cairan dan elektrolit sebelum pembedahan.Memberikan kecukupan karbohidrat untuk mencegah metabolisme katabolik dan ketoasidosis Menentukan kebutuhan insulin untuk mencegah hiperglikemia

Manajemen penderita dengan DM tidak hanya melihat besarnya nilai gula darah, tetapi juga perlu perhatian pada umur penderita, penyakit dasar yang menyertai atau kerusakan end organ yang sudah ditimbulkan, dan sensitivitas insulinAmerican Diabetes Association Recommendations for Target Inpatient Blood Glucose Concentrations

Patient PopulationBlood Glucose TargetRationaleGeneral medical/surgicalFasting: 90-126 mg/dL Random:

Pencapaian yang diharapkan dari manajemen pasien diabetes adalah mendapatkan hasil akhir yang sama dengan pasien yang bukan DMDasar pemeriksaan perioperatif adalah anamnesa , pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang komprehensif

Untuk mencapai sasaran gula darah yang diinginkan (120-180 mg/dl), berbagai hal perlu diperhatikan pada penderita DM type 2 yaitu : Memberikan informasi yang jelas terkait rencana tindakan operasi, anestesi dan manajemen gula darah, sehingga terjalin kerja sama antara dokter-pasienPerlu diperhatikan jadwal puasa yang akan direncanakan sesuai dengan jadwal operasi. Usahakan penderita DM mendapat prioritas pertama (operasi elektif).Pada penderita DM type 2 yang terkontrol dengan diet tanpa obat, tidak perlu rawat inap (operasi elektif) untuk stabilisasi gula darah.Pada penderita DM type 2 yang telah mengkonsumsi obat oral DM (gula darah terkontrol) pada pembedahan rawat jalan, OAD tipe kerja lama (Klorpropamide) dihentikan 24 jam sebelum operasi. OAD tipe kerja sedang (glibenclamide), diberikan dari dosis yang biasa diminum, malam hari sebelum operasi. Sedangkan OAD kerja singkat (metformin) dapat dihentikan malam hari sebelum operasi. Pada pembedahan sedang dan besar bagi penderita DM tipe 2 yang terkontrol dengan obat, kontrol gula darah perioperatif dengan insulin dalam dektrosa menjadi pertimbangan.Pada penderita DM tipe 2 yang telah memakai insulin kerja panjang, insulin tersebut diganti dengan insulin kerja sedang atau pendek 1 atau 2 hari menjelang operasi.Nutrisi penderita selama perawatan perlu diperhatikan dengan kerja sama dengan konsultan giziKoreksi faktor-faktor penyebab timbulnya stres respon (nyeri, infeksi dll)

Pembedahan pada penderita DM tipe II tidak meningkatkan risiko, sehingga hanya membutuhkan sedikit perubahan terapi yang sudah ada sebelumnya. Untuk bedah minor, tidak diberikan obat anti diabetes oral kerja pendek pada hari operasi, dan obat kerja lama 2 hari sebelum pembedahan. Untuk bedah mayor, dosis kecil insulin mungkin dibutuhkan untuk mengontrol kadar gula darah dan glikosuria

Indikasi pemberian insulin pada penderita DM tipe II dengan kondisi seperti di bawah 1. Gula darah puasa > 180 mg/dl2. Hemoglobin glikosilasi 8-10 g% 3. Lama pembedahan lebih 2 jam

Pada DM tipe untuk bedah minor cukup dengan pemberian insulin subkutan. Pada pagi hari sebelum pembedahan, pasien diberikan 1/3 sampai 2/3 dosis insulin normal secara subkutan, bersamaan dengan pemberian cairan dextrose 5% 100 cc/jam/70 kgBB. Dua pertiga dosis insulin normal diberikan jika kadar glukosa darah puasa lebih dari 250 mg/dl setengah dosis insulin normal untuk kadar glukosa antara 120 sampai 250 mg/d!, dan sepertiga dosis insulin normal untuk kadar glukosa di bawah 120 mg/dl. Pasien dengan kadar glukosa darah rendah, atau normal tetap membutuhkan sejumlah kecil insulin untuk mengimbangi peningkatan efek katabolik stres pembedahan, penurunan metabolisme protein, dan mencegah lipolisis. Tanpa insulin, DM tipe I berisiko tinggi untuk mengalami ketosis dengan pembedahan

Terdapat beberapa regimen tatalaksana perioperatif untuk pasien DM. Yang paling sering digunakan adalah pasien menerima sebagian dimana biasanya setengah dari dosis total insulin pagi hari dalam bentuk insulin kerja sedang:Tabel: Dua teknik yang umum digunakan untuk tatalaksana insulin perioperatif pada pasien DM

Pemberian secara bolusInfus kontinyuPreoperatifD5W (1,5 ml/kg/jam) NPH insulin (1/2 dosis biasa pagi hari) (NPH=neutral protamine Hagedorn)D5W (1 ml/kg/jam) Regular insulin Unit/jam = Glukosa plasma : 150IntraoperattfRegular insulin (berdasarkan sliding scale)Sama dengan preoperatifPascaoperatifSama dengan intraoperatifSama dengan preoperatif

Metode lainnya adalah dengan memberikan insulin kerja pendek dalam infus secara kontinyu. Keuntungan teknik ini adalah kontrol pemberian insulin akan lebih tepat dibandingkan dengan pemberian NPH insulin s.c atau i.m. Dan 10 sampai 15 unit RI dapat ditambahkan 1 liter cairan dekstose 5% dengan kecepatan infus 1 - 1,5 ml/kg/jam (1 unit/jam/70 kg). Pemberian infus dextrose 5% (1 ml/kg/jam) dan insulin (50 unit RI dalam 250 ml NaCl 0,9%) melalui jalur intravena yang terpisah akan lebih fleksibel. Apabila terjadi fluktuasi gula darah, infus RI dapat disesuaikan berdasarkan rumus dibawah ini (Rumus Roizen):

Gukosa plasma (mg/dl)Unit perjam = 150 atau Glukosa plasma (mg/dl)Unit per jam = 100 Diperlukan penambahan 30 mEq KCl untuk tiap 1 L dextrose karena insulin menyebabkan pergeseran kalium intraselular.6,8 Pada pasien yang menjalani pembedahan besar diperlukan perencanaan yang seksama.Teknik yang dianjurkan oleh Hins adalah sebagai berikut: Glukosa 5-10 gr/jam ekuivalen dengan 100 - 200 cc dextrose 5% perjam diberikan intra vena. Kalium dapat ditambahkan tetapi hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Obesitas dan infeksi berat akan menambah kebutuhan insulin 1,5 - 2 kali lipat Hal penting yang harus diingat dalam mengelola kadar gula prabedah pada pasien diabetes adalah menetapkan sasaran yang jelas kemudian pemantauan kadar gula darah untuk menyesuaikan terapi sesuai sasaran.9,10Regimen lain untuk pemberian infus glukosa insulin dan kalium (GIK) dikenal dengan regimen Alberti. Pemberiannya dapat terpisah atau bersama-sama. Berikut ini salah satu teknik GIK. Pagi hari diberikan dosis intemiten insulin, kemudian 500 cc dextrose 5% ditambah 10 KCl diberikan dengan kecepatan 2 cc/kg/jam. Infus insufin disiapkan dengan mencampurkan 50 unit RI ke dalam 250 cc Nad 0,9% sehingga berkonsentrasi 0,2 unit/cc larutan. Sebelum pemberian dextrose - kalium atau insulin, ukur kadar gula darah kemudian cek gula darah tiap 2-3 jam, dan berikan dosis insulin sesuai dengan hasil pengukuran di bawah ini:

Kadar gulaInfus insulin< 150 mg/dl5 cc/jam (1 unit/jam)150 - 250 mg/dl10 cc/jam (2 unit/jam)250 - 300 mg/dl15 cc/jam (3 unit/jam)300 - 400 mg/dl20 cc/jam (4 unit/jam)

Komplikasi DMPotensi KomplikasiRencana terapi/strategiPenyakit aterosklerosis vaskulerInfark miokardAmbang rendah thd iskemaBetablocker perioperatifAspirin (anti platelet)Neuropati periferUlkus ekstremitas bawahEvaluasi gula darahProteksi ekstremitas dari lukaNeuropati otonomiPenurunan tonus vesika urinariaGastroparesis Cegah pengobatan yang memperberat (anti kolinergik)Minimalkan analgetik opiate, penggunaan agen prokinetik (metoklorpramida) praoperatifNefropati Renal issufisiensicegah hipotensi (kontrol tekanan darah, gula darah), ACE inhibitor/ARB, awasi pemberian agen nefrotoksik (aminoglikosida, NSAID)Retinopati Pembatasan visualKontrol gula darah optimal

PENUTUP

*