BAB 1PENDAHULUAN1.1Latar BelakangAnestesiologi adalah ilmu yang mempelajari tatalaksana mematikan rasa. Asal kata Anestesi berasal dari bahasa Yunani an yang berarti tanpa dan aesthesia yang berarti rasa. Isitilah anestesi pertama kali diperkenalkan oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846. Obat yang digunakan untuk menimbulkan anesthesia disebut anestetik yang terdapat dua kelompok obat yaitu anestetik lokal dan anestetik umum. Anastetik umum dapat memberikan efek analgesia yaitu hilangnya sensasi nyeri atau efek anesthesia yang disertai hilangnya keadaran, sedangkan anestetik lokal bekerja langsung pada serabut saraf di perifer. Anestesi Umum (General anesthesia) merupakan tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversibel. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidak sadaran, analgesia, relaksasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan.. Anestesi memungkinkan pasien menetolerir prosedur pembedahan yang seharusnya menimbukan sakit yang tak tertahankan, Terdapat trias anesthesia, yaitu:Hipnosis (tidur) Analgesia (bebas nyeri)Relaksasi ototHipnosis didapat dari sedatif, anesthesia inhalasi (halotan, enfluran, isofluran, sevofluran). Analgesia didapat dari N2O, analgetika narkotik, NSAID tertentu. Oba-obat tertentu misalnya thiopental hanya menyebabkan tidur tanpa relaksasi atau analgesia, sehingga hanya baik untuk induksi. Hanya eter yang memiliki trias anesthesia. Karena anestesi modern saat ini menggunakan obat-obat selain eter, maka trias anesthesia diperoleh dengan menggabungkan berbagai macam obaT. Eter menyebabkan tidur, analgesia dan relaksasi, tetapi karena baunya tajam dan kelarutannya dalam darah tinggi sehingga agak mengganggu dan lambat untuk induksi. Sedangkan relaksasi oto didapatkan dari obat pelemas otos (muscle relaxant). Relaksasi otot diperlukan untuk menguragi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah tindakan pembedahan. Obat-obat opium seperti morfin dan petidin akan menyebabkan analgesia dengan sedikit perubahan pada tonus oto atau tingkat kesadaran. Kombinasi beberapa teknik dan obat dipergunakan untuk mencapai tujuan ini dan kombinasi ini harus dipilih paling sesuai untuk pasien.Tujuan anestesi umum adalah menjamin hidup pasien, yang memungkinkan operator melakukan tindakan bedah dengan leluasa dan menghilangkan rasa nyeri.

BAB 2PEMBAHASAN

2.1.Anestesi Umum2.1.1DefinisiAnestesi berarti suatu keadaan dengan tidak ada rasa nyeri. Anestesi umum ialah suatu keadaan yang ditandai dengan hilangnya persepsi terhadap semua sensasi akibat induksi obat. Dalam hal ini, selain hilangnya rasa nyeri, kesadaran juga hilang.

2.1.2TujuanTujuan utama anestesi yaitu menghilangkan rasa nyeri pada waktu pembedahan.Keadaan ini dapat dicapai dengan menghentikan hantaran rangsang nyeri pada salah satu titik di jalur afferent yang berawal di ujung - ujung saraf sensorik dan berakhir di cortex cerebri.

2.1.3Metode anestesi umum dan cara pemberian obat1. ParenteralAnestesi umum yang diberikan secara parenteral baik intravena maupun intramuskular biasanya digunakan untuk tindakan yang singkat atau untuk induksi anestesi. Obat yang umum dipakai adalah tiopental. Kecuali untuk kasus-kasus tertentu dapat digunakan ketamin, diazepam, dll. Untuk tindakan yang lama biasanya dikombinasikan dengan obat anestetik yang lain.1. PerektalAnestesi umum yang diberikan melalui rektal kebanyakan dipakai anak, terutama untuk tindakan induksi atau tindakan cepat.1. PerinhalasiAnestesi inhlasi ialah anestesi dengan menggunakan gas atau cairan anestesi yag mudah menguap (volatile agent) sebagai anestesi melalui udara pernapasan. Zat anestesi yang dipergunakan berupa suatu campuran gas (dengan O2) dan konsentrsasi zat anestetik tersebut tergantung dengan tekanan parsialnya. Tekanan parsial dalam jaringan otak menentukan kekuatan daya anestesianya, zat anestetik disebut kuat bila dengan tekanan rendah saja sudah dapat memberikan anestesia yang adekuat.Anestesi inhalasi masuk dengan inhalasi/inspirasi melalui peredaran darah sampai ke jaringan otak. Faktor-faktor lain seperti respirasi, sirkulasi dan sifat-sifat fisik zat anestetik mempengaruhi kekuatan maupun kecepatan anestesia.2.1.4Stadium anestesiStadium anestesi dapat dibagi dalam 4 stadium, yaitu:Stadium I (analgesia): dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilagnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit).Rasa takut dapat meningkatkan frekuensi nafas dan pulse, dilatasi pupil, dapat terjadi urinasi dan defekasi.Stadium II (eksitasi): dimulai dari hilangnya kesadaran dan refleks bulu mata sampai pernapasan kembali teratur. Pada stadium ini terlihat adanya gerakan yang tidak menurut kehendak, pernapasan tidak teratur, kadang-kadang muntah, batuk, inkontinensia urin, midriasis, hipertensi serta takikardi.Stadium III (pembedahan): dimulai dengan teraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Stadium III dibagi menjadi 4 plana, yaitu:1. Plana 1: Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadi gerak bola mata yang tidak menurut kehendak, pupil miosis, refleks cahaya ada, lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah tidak ada dan belum tercapai relaksasi otot rangka yang sempurna (tonus otot mulai menurun).2. Plana 2: Pernapasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak menurun, frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang, dan refleks laring hilang sehingga dapat dikerjakan intubasi.3. Plana 3: Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot rangka hampir sempurna (tonus otot semakin menurun).4. Plana 4: Pernapasan tidat teratur oleh perut karena otot interkostal paralisis total, pupil sangat midriasis; refleks cahaya hilang, refleks sfingter ani dan kelenjar air mata tidak ada, relaksasi otot rangka sempurna (tonus otot sangat menurun).Stadium IV (paralisis): dimulai dengan melemahnya pernapasan perut. Pada stadium ini tekanan darah tidak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhirnya terjadi kematian.Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan.Pembedahan dilakukan pada stadium 3:Plana 1: untuk pembedahan di tangan, kaki, dan permukaan tubuh.Plana 2: untuk pembedahan rongga perut bagian bawah, SC, hernia, usus buntu.Plana 3: untuk pembedahan rongga perut bagian atas dan lainnya yang memerlukan relaksasi otot sebaik-baiknya, tetapi tahap ini sangat berbahaya karena pada tahap ini sudah mulai terjasi depresi nafas dan sirkulasi. Bila diperlukan relaksasi untuk pembedahan perut bagian atas maka ditambahkan obat pelumpuh otot curarine atau derivatnya.2.2Obat Anestesi InhalasiObat anestesi inhalasi yang pertama dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan ialah N2O.Kemudian menyusul, Eter, Klorofom, Etil-klorida, Etilen, Divinil-eter, Siklo-propan, Trikloro-etilen, Iso-propenil-vinil-eter, Propenil-metil-eter, Flouroksan, Etil-vinil-eter, Halotan, Metoksi-fluran, Enfluran, Isofluran, Desfluran dan Sevofluran.Saat ini, anestesi inhalasi yang umum digunakan untuk praktek klinik ialah N2O, Halotan, Enfluran, Isofluran, Desfluran dan Sevofluran. Beberapa obat ditinggalkan, karena efek samping yang tidak dikehendaki misalnya : Eter : Kebakaran, peledakan, sekresi bronkus berlebihan, mual-muntah, kerusakan hepar, baunya merangsang. Klorofom : Aritmia, kerusakan hepar. Etil-Klorida :Kebakaran, peledakan, depresi jantung, indeks terapi sempit, dirusak kapur soda. Triklor-etilen :Dirusak kapur soda, bradi-aritmia, mutagenik. Metoksifluran:Toksis terhadap ginjal, kerusakan hepar dan kebakaran. Efektivitas kerja obat anestesi inhalasi tergantung dari berbagai faktor seperti :0. Ambilan oleh paru.0. Difusi gas dari paru ke darah.0. Distribusi oleh darah ke otak dan organ lainnya.Hiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Kelarutan zat inhalasi dalam darah adalah faktor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan pemulihannya.Induksi dan pemulihan berlangsung cepat pada zat yang tidak larut dan lambat pada yang larut.Kadar alveolus minimal (KAM) atau MAC (minimum alveolar concentration) ialah kadar minimal zat tersebut dalam alveolus pada tekanan satu atmosfir yang diperlukan untuk mencegah gerakan pada 50% pasien yang dilakukan insisi standar. Pada umumnya immobilisasi tercapai pada 95%pasien, jika kadarnya dinaikkan diatas 30% nilai KAM. Dalam keadaan seimbang, tekanan parseil zat anestesi dalam alveoli sama dengan tekanan zat dalam darah dan otak tempat kerja obat.Konsentrasi uap anestesi dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh:1. Konsentrasi inspirasi Induksi semakin cepat jika konsentrasi uap inspirasi semakin tinggi, asalkan tidak ada depresi nafas atau kejang laring. Induksi juga semakin cepat jika disertai oleh N2O.1. Ventilasi alveolarVentilasi alveolar meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi dan sebaliknya.1. Koefisien darah/gasMakin tinggi angkanya maka makin cepat larut dalam darah, makin rendah konsentrasi dalam alveoli dan sebaliknya.1. Curah Jantung atau aliran darah paruMakin tinggi curah jantung, makin cepat uap diambil darah1. Hubungan ventilasi-perfusiAdanya gangguan ini dapat memperlambat ambilan gas anestetik.

Sebagian besar gas anestetik dikeluarkan lagi oleh badan lewat paru.Sebagian lagi dimetabolisir oleh hepar dengan sistem oksidasi sitokrom P450.Sisa metabolisme yang larut dalam air dikeluarkan melalui ginjal.

2.2.1N2ON2O (gas, gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) diperoleh dengan memanaskan amonium nitrat sampai 240oC. N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Zat ini dikemas dalam bentuk cair dalam silinder warna biru 9000 L atau 1800 L dengan tekanan 750 psi atau 50 atm.Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesinya kuat , sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anastesia inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anastetik lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anestesi seletah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia dilusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia dilusi; berikan O2 100% selama 5-10 menit.2.2.2HalotanHalotan (floutan) bukan turunan eter, melainkan turunan etan. Cairan tidak berwarna, baunya yang enak dan tak merangsang jalan napas, maka sering digunakan sebagai induksi anestesi kombinasi dengan N2O. Halotan harus disimpan dalam botol gelap (coklat tua) supaya tidak dirusak oleh cahaya dan diawetkan oleh timol 0,01%.Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah 2,0 3,0 % bersama sama dengan N2O. Selain untuk induksi dapat juga untuk laringoskopi intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 4% atau 10% disekitar faring laring. Setelah beberapa menit lidokain kerja, umumnya laringoskopi intubasi dapat dikerjakan dengan mudah, karena relaksasi otot cukup baik.Pada napas spontan rumatan anestesia sekitar 1 - 2 vol% dan pada napas kendali sekitar 0,5 - 1 vol% yang tentunya disesuaikan dengan respons klinis pasien. Halotan menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulit dikendalikan dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga tidak disukai untuk bedah otak.Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardia, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor.Kebalikan dari N2O, halotan analgesinya lemah, anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjang tidak ada indikasi kontra.Kombinasi dengan adrenalin sering menyebabkan disritmia, sehingga penggunaan adrenalin harus di batasi.Adrenalin dianjurkan dengan pengenceran 1:200,000 (5ug/ml) dan maksimal penggunaannya 2ug/kg.Pada bedah sesar, halotan dibatasi maksimal 1vol%, karena relaksasi uterus akan menimbulkan perdarahan. Halotan menghambat pelepasan insulin, meninggikan kadar gula darah.Kira-kira 20% halotan dimetabolisir terutama di hepar secara oksidasif menjadi komponen bromin, klorin, dan asam trikloro asetat.Secara reduktif menjadi komponen flourida dan produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin.Metabolisme reduktif ini menyebabkan hepar kerja keras, sehingga merupakan indikasi kontra pada penderita gangguan hepar, pernah dapat halotan dalam waktu kurang tiga bulan atau pada pasien kegemukan.

2.2.3EnfluranEnfluran (entran, aliran) merupakan halogenasi eter dan cepat populer setelah ada kecurigaan gangguan fungsi hepar oleh halotan pada penggunaan ulang. Pada EEG menunjukkan tanda-tanda epileptik, apalagi disertai hipokapnia, karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan riwayat epilepsi, walaupun ada yang beranggapan bukan indikasi kontra untuk dipakai pada kasus dengan riwayat epilepsi. Kombinasi dengan adrenalin lebih aman 3 kali dibanding halotan.Enfluran yang dimetabolisme hanya 2-8% oleh hepar menjadi produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin.Sisanya dikeluarkan lewat paru dalam bentuk asli.Induksi dan pulih dari anestesia lebih cepat dibanding halotan.Vasodilatasi serebral anatara halotan dan isofluran.Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik dibanding Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan.Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, tetapi lebih jarang menimbulkan halotan.2.2.4IsofluranIsofluran ( foran, aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intrakranial ini dapat dikurangi dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesia teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner.Isofluran dengan konsentrasi >1% terhadap uterus hamil menyababkan relaksasi dan kurang responsif jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1./3 dosis biasa jika menggunakan isofluran.2.2.5DesfluranDesfluran ( suprane ) merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan anestetik volatil lain, sehingga perlu menggunakan vaporizer khusus (TEC-6). Titik didihnya mendekati suhu ruangan (23.5oC). Potensinya rendah (MAC 6.0%). Ia bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek depresi napasnya seperti isofluran dan etran. Desfluran merangsang jalan napas atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesia.

2.2.6SevofluranSevofluran (Ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga sering digunakan untuk induksi anestesia inhalasi disamping halotan.Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia.Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar.Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat diekskresikan oleh tubuh.

2.3Obat Anestesi IntravenaObat-obat anestesia intravena adalah obat anestesia yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Anestesi intravena selain untuk induksi juga dapat digunakan untuk rumatan anestesi, tambahan pada analgesi regional atau untuk membantu prosedur diagnostik misalnya thiopental, ketamin, propofol dan fentanil.

2.3.1 ThiopentalThiopental (pentothal, thiopentone) dikemas dalam bentuk tepung atau bubuk berwarna kuning, berbau belerang, biasanya dalam ampul 500 mg atau 1000 mg. Sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2,5% (1 ml = 25 mg).Thiopental hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kg dan disuntikkan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik.Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10-11, sehingga suntikan keluar vena akan menimbulkan nyeri hebat apalagi masuk ke arteri akan menyebabkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan sekitar. Bergantung dosis dan kecepatan suntikan thiopental akan menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, hipnosis, anestesia atau depresi napas. Tiopental menurunkan aliran darah ke otak, tekanan likuor, tekanan intracranial, dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan O2.Dosis rendah bersifat anti-analgesik.Metabolisme thiopental terutama terjadi di hepar; hanya sebagian kecil thiopental keluar lewat urine tanpa mengalami perubahan. Thiopental 10-15% dari dalam tubuh akan dimetabolisir tiap jam. Diilusi dalam darah dan redistribusi ke jaringan tubuh lain. Oleh karena itu Thiopental termasuk obat dengan daya kerja sangat singkat (ultra short acting barbiturate). Thiopental dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian.

2.3.2 PropofolPropofol (diprivan, recofol, safol) dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml = 10 mg). Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1 2 mg/kg intravena. Propofol IV dengan dosis 1,5-2,5 mg/kgBB menimbulkan induksi secepat thiopental, tetapi dengan pemulihan yang lebih cepat dan pasien segera merasa lebih baik dibanding setelah penggunaan anastetik lain. Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstros 5%. Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak