PANDUAN

MANAJEMEN NYERI

RS. MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN TAHUN 2014

RS MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

JL RAYA BY PASS NO.6

PANDAAN

DAFTAR ISI

Halaman Judul...........................................................................................................i

Daftar Isi....................................................................................................................ii

Lembar Pengesahan...................................................................................................iii

I. DEFINISI................................................................................................................1

II. RUANG LINGKUP..............................................................................................2

III. TATA LAKSANA...............................................................................................4

3.1. MANAJEMEN NYERI AKUT..........................................................................4

3.2. MANAJEMEN NYERI KRONIK......................................................................15

3.3. MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT

(GERIATRI).......................................................................................................33

IV. DOKUMENTASI................................................................................................37

REFERENSI..............................................................................................................38

ii

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RS. MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Dr. Rogatus Trawotjo,Sp.An. Pembuat Dokumen

Dr. Imanuel Eka Tantaputra Authorized Person

Dr. Arhwinda PA,Sp.KFR.,MARS.

Direktur RS. MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

iii

I. DEFINISI

Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman,baik ringan maupun berat yang

hanya dapat dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang

lain,mencakup pola pikir,aktifitas seseorang secara langsung,dan perubahan

hidup seseorang.Nyeri merupakan tanda dan gejala penting yang dapat

menunjukkan telah terjadinya gangguan fisiological, Menurut beberapa tokoh

atau sumber:

IASP 1979 (International for the Study of Pain)nyeri adalah”Suatu

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan,yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi

untuk menimbulkan kerusakan jaringan”dari definisi tersebut dapat di

simpulkan bahwa nyeri bersifat subyektif dimana individu mempelajari

apa itu nyeri,melalaui pengalaman yang langsung berhubungan dengan

luka (injuri),yang dimulai dari awal masa kehidupannya.

Sternbach (1968) mengatakan nyeri sebagai “konsep yang abstrak “ yang

merujuk pada sensasi pribadi tentang sakit,suatu stimulus berbahaya yang

menggambarkan akan terjadinya kerusakan jaringan,suatu pola respon

untuk melindungi organism dari bahaya.

McCafferi (1979) mengatakan nyeri sebagai penjelasan pribadi tentang nyeri ketika dia mengatakan tentang nyeri “apapun yang di katakan tentang nyeri dan di manapun ketika dia mengatakan,hal itu ada.

Tamsuri (2007) nyeri di definisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya di ketahui bila seseorang

pernah mengalaminya.

Pada tahun 1999,the Veteran‟s Health Administrasion mengeluarkan

kebijakan untuk memasukkan nyeri sebagai tanda vital ke lima,jadi perawat

tidak hanya mengkaji suhu tubuh,nadi,tekanan darah,dan respirasi tetapi juga

harus mengkaji tentang nyeri.

Saat ini telah di akui bahwa manajemen nyeri merupakan komponen penting dalam perawatan pasien.

1

II. RUANG LINGKUP.

Ruang lingkup pelayanan nyeri yaitu semua pasien dengan kondisi

nyeri yang membutuhkan pelayanan manajemen nyeri, pengobatan dan

observasi nyeri. Pada tahun 1986, The Nasional Institutes of Health Consensus

Conference on Pain mengkategorikan nyeri menjadi 2 tipe yaitu :

1. Nyeri Akut, merupakan hasil dari injuri acut,penyakit dan pembedahan.

Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau

penyakit.

2. Nyeri Kronik :

Non keganasan di hubungkan dengan kerusakan jaringan yang dalam masa penyembuhan atau tidak progresif

Keganasan adalah nyeri yang di hubungkan dengan kanker atau proses penyakit lain yang progresif.

Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang

lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi

proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebab yang

pasti

2

KarakteristiknyeriakutdankronisKarakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Sangat diinginkanKetergantunganterhadap Tidakbiasa SeringobatKomponen psikologis Umumnyatidakada

Seringmerupakanmasalah

utamaPenyebab organik sering SeringkalitidakadaKontribusi lingkungan kecil Signifikandan keluarga

Insomnia jarang SeringTujuan pengobatan kesembuhan fungsionalisasi

Depresi jarang sering

Lidya SHLV 7/6/2012

3

III. TATA LAKSANA

3.1. MANAJEMEN NYERI AKUT

1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu.

2. Lakukan asesmen nyeri: mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang.

3. Tentukan mekanisme nyeri:

a. Nyeri somatik:

i. Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang

menyebabkan pelepasan zat kima dari sel yang cedera

dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor

kulit.

ii. Karakteristik: onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikam.

iii. Contoh: nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi.

b. Nyeri visceral:

i. Nosiseptor visceral lebih setikit dibandingkan somatic,

sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang

kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus, tumpul, seperti

ditekan benda berat.

ii. Penyebab: iskemi/nekrosis, inflamasi, peregangan

ligament, spasme otot polos, distensi organ berongga /

lumen.

iii. Biasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual,

muntah, hipotensi, bradikardia, berkeringat.

4

c. Nyeri neuropatik:

i. Berasal dari cedera jaringan saraf

ii. Sifat nyeri: rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia (nyeri saat disentuh), hiperalgesia.

iii. Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera (sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cederanya)

iv. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple

sclerosis, herniasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani

kemoterapi / radioterapi.

4. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya.7 a. Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO

i. OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang, opioid efektif untuk nyeri sedang-berat.

ii. Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah (langkah 1

dan 2) dnegan pemberian intermiten (pro re nata-prn) opioid

kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

iii. Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi sedang-

berat, dapat ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan

opioid kuat dan prn analgesik dalam kurun waktu 24 jam

setelah langkah 1).

iv. Penggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering digunakan adalah morfin, kodein.

v. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid ringan.

vi. Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan dosis secara bertahap

• Intravena: antikonvulsan, ketamine, OAINS, opioid

• Oral: antikonvulsan, antidepresan, antihistamin,

anxiolytic, kortikosteroid, anestesi lokal, OAINS,

opioid, tramadol.

5

• Rektal (supositoria): parasetamol, aspirin, opioid, fenotiazin

• Topical: lidokain patch, EMLA

• Subkutan: opioid, anestesi lokal7

3-Step WHO Analgesic Ladder8

*Keterangan:

• patch fentanyl tidak boleh digunakan untuk nyeri akut karena tidak sesuai indikasi dan onset kerjanya lama.

• Untuk nyeri kronik: pertimbangkan pemberian terapi analgesik adjuvant (misalnya amitriptilin, gabapentin).

*Istilah:

• NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drug

• S/R: slow release

• PRN: when required

6

vii. Berikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten (prn) intravena untuk nyeri akut, dengan syarat:

• Hanya digunakan oleh staf yang telah mendapat instruksi

• Tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin di ruang rawat inap biasa

• Efek puncak dari dosis intravena dapat terjadi selama 15

menit sehingga semua pasien harus diobservasi dengan

ketat selama fase ini.

7

Algoritma Pemberian Opioid Intermiten Intravena untuk Nyeri Akut8

Apakah pasien nyerisedang/berat? tidak Observasi rutin

yatidak

• Saat!dosis!telah!diberikan,!lakukan! Apakah!diresepkan!opioid!IV?! Minta!untuk!diresepkan! monitor!setiap!5!menit!selama! minimal!20!menit.!

Tunggu!hingga!30!menit!dari! Gunakan!spuit!10ml!Ambil!10mg!morfin!sulfat

pemberian!dosis!terakhir!sebelum! !mengulangi!siklus. dan!campur!dengan!NaCl!! ya! !

0,9%!hingga!10ml!(1mg/Dokter!mungkin!perlu!untuk! ml)!

meresepkan!dosis!ulangan! ATA Berikan!label!pada!spuit!U$

Siapkan!NaCl!

Gunakan!spuit!10ml!Ya,!tetap Ambil!100mg!petidin!dani! !

campur!dengan!NaCl!!0,9telah! %!diberikan Observasi!ruti! n! hingga!10ml!(10mg/ml)!

dosis!total Berikan!label!pada!spuit!! tidak! ya!

Skor!sedasi!0!atau!Nyeri!! ya! 1?! Minta!saran!ke!dokter!senior!

Tunda!dosis!hingga!skor!sedasi!<2!dan!kecepatan!pernapasan!>!8!kali/me

ya! tidak! nit.!

Pertimbangkan!nalokson!IV!(100Kecepatan!pernapas ug)!an!>!8!kali/menit?!

8

ya!Tekanan!darah!sistoli

Tunggu!selama! k! tidak! Minta!saran!≥!100!mmHg

5!menit! ?*!

ya! Jika!skor!nyeri!7X10:!berikan!2ml!

Usia!pasien!<!70!tahu tidak Jika!skor!nyeri!4X6:!berikan!1n?! ! !ml!

ya!• Jika!skor!nyeri!7X10:!berikan!3ml! • Jika!skor!nyeri!4X6:!berikan!2!ml!

Keterangan:

Skor nyeri: Skor sedasi:0 = tidak nyeri 0 = sadar penuh

= sedasi ringan, kadang mengantuk,

1-3 = nyeri ringan 1 mudah=nyeri

4-6 sedang dibangunkan7- = sedasi sedang, sering secara konstan10 = nyeri berat 2 mengantuk,

mudah dibangunkan= sedasi berat, somnolen, sukar

3 dibangunkan

*Catatan:• Jika tekanan darah

sistolik < 100mmHg: haruslah dalam rentang 30% tekanan darah sistolik normal pasien (jika diketahui), atau carilah saran/bantuan.

9

S = tidur normal

Gunakan tabel obat-obatan antiemetic (jika diperlukan)Teruskan penggunaan OAINS IV jika diresepkan bersama dengan opioid.

viii. Manajemen efek samping:

• opioid

− Mual dan muntah: antiemetic

− Konstipasi: berikan stimulant buang air besar, hindari laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas-kembung-kram perut.

− Gatal: pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain, dapat juga menggunakan antihistamin.

− Mioklonus: pertimbangkan untuk mengganti opioid, atau berikan benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus.

− Depresi pernapasan akibat opioid: berikan

nalokson (campur 0,4mg nalokson dengan NaCl

0,9% sehingga total volume mencapai 10ml).

Berikan 0,02 mg (0,5ml) bolus setiap menit

hingga kecepatan pernapasan meningkat. Dapat

diulang jika pasien mendapat terapi opioid

jangka panjang.

• OAINS:

− Gangguan gastrointestinal: berikan PPI (proton pump inhibitor)

− Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet.

b. Pembedahan: injeksi epidural, supraspinal, infiltrasi anestesi lokal di

tempat nyeri.

10

c. Non-farmakologi:

i. Olah raga

ii. Imobilisasi

iii. Pijat

iv. Relaksasi v. Stimulasi saraf transkutan elektrik

5. Follow-up / asesmen ulang

a. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur.

b. Panduan umum:

i. Pemberian parenteral: 30 menit

ii. Pemberian oral: 60 menit

iii. Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit.

6. Pencegahan

a. Edukasi pasien:

i. Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta tatalaksananya.

ii. Diskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan manfaatnya untuk pasien

iii. Beritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika memiliki pertanyaan / ingin berkonsultasi mengenai kondisinya.

iv. Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun manajemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan analgesik, dan jadwal control).

b. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik

7. Medikasi saat pasien pulang

a. Pasien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat beraktivitas seperti biasa / normal.

b. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien.

11

8. Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut:

Pasien Mengeluh Nyeri

Anamnesis danPemeriksaan Fisik

Asesmen Nyeri

Apakah Etiologi nyeri Ya Prioritas utama :bersifat reversibel ? Identifikasi dan atasi

etiologi nyeriTidak

Apakah nyeri Ya 1. Lihat manajemenberlangsung > 6 minggu? nyeri kronik

2. PertimbangkanTidak untuk merujuk ke

spesialis yang sesuai

Tentukan mekanismenyeri

(pasien dapat mengalami> 1 jenis nyeri)

Nyeri Somatic Nyeri Viseral Nyeri NeuropatikNyeri bersifat tajam, Nyeri bersifat difus Nyeri bersifat menjalar,

menusuk, terlokalisir, seperti ditekan benda rasa terbakar,seperti ditikam berat, nyeri tumpul kesemutan, tidak spesifik

12

Algoritma Manajemen NyeriAkut7

Nyeri$somatic$Cold%pac

ks !!

Kortikosteroid! Anestesi!lokal!(topical!/!infiltra

si)! OAINS! Opioid! Stimulasi!taktil!

Pilih!alternatif!terapi!

yang!lainnya!

tidak!

• Lihat!manajemen! ya! nyeri!kronik.!

• Pertimbangkan! Apakah!nyeri! untuk!merujuk!ke! >!6!minggu?! spesialis!yang! sesuai!

ya!

Kembali!ke!kotak!Mekanisme

!„tentukan! nyeri!sesuai?! mekanisme!

tidak!

nyeri‟!!

Nyeri$viseral$ Nyeri$neuropatik$! !

Kortikosteroid! Antikonvulsan!Anestesi!lokal!intraspinal!

! Kortikosteroid!OAINS! Blok!neuron!

Opioid! OAINS!! Opioid!

Antidepresan!trisiklik!(amitriptilin)!

Pencegahan$$!

• Edukasi!pasien! • Terapi!farmakologi! • Konsultasi!(jika!perlu)! • Prosedur!pembedahan! • NonXfarmakologi! !

tidak!

Analgesik!adekuat?!

ya!

ya!Efek!samping! Manajemen!

pengobatan?! efek!samping!

tidak!

FollowXup!/!nilai!ulang!

13

3.2. MANAJEMEN NYERI KRONIK

1. Lakukan asesmen nyeri:

a. anamnesis dan pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri, riwayat manajemen nyeri sebelumnya)

b. pemeriksaan penunjang: radiologi

c. asesmen fungsional:

i. nilai aktivitas hidup dasar (ADL), identifikasi kecacatan / disabilitas

ii. buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan pasien

iii. nilai efektifitas rencana perawatan dan manajemen pengobatan

2. tentukan mekanisme nyeri:

a. manajemen bergantung pada jenis / klasifikasi nyerinya.

b. Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri.

c. Terbagi menjadi 4 jenis:

i. Nyeri neuropatik:

• disebabkan oleh kerusakan / disfungsi sistem somatosensorik.

• Contoh: neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik.

• Karakteristik: nyeri persisten, rasa terbakar, terdapat penjalaran nyeri sesuai dengan persarafannya, baal, kesemutan, alodinia.

• Fibromyalgia: gatal, kaku, dan nyeri yang difus pada

musculoskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung

selama > 3bulan

ii. Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial

• mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul, dan ekstremitas bawah.

• Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak.

14

• Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitive.

• Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan

fisioterapi, identifikasi dan manajemen faktor yang

memperberat (postur, gerakan repetitive, faktor

pekerjaan)

iii. Nyeri inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif):

• Contoh: artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca-operasi

• Karakteristik: pembengkakan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. Terdapat riwayat cedera / luka.

• Tatalaksana: manajemen proses inflamasi dengan antibiotic / antirematik, OAINS, kortikosteroid.

iv. Nyeri mekanis / kompresi:

• Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat.

• Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan

strain/sprain ligament/otot), degenerasi diskus,

osteoporosis dengan fraktur kompresi, fraktur.

• Merupakan nyeri nosiseptif

• Tatalaksana: beberapa memerlukan dekompresi atau stabilisasi.

3. Nyeri kronik: nyeri yang persisten / berlangsung > 6 minggu

4. Asesmen lainnya:

a. Asesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri

(depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, riwayat

penganiayaan secara seksual/fisik.verbal, gangguan tidur)

b. Masalah pekerjaan dan disabilitas

c. Faktor yang mempengaruhi:

15

i. Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk

ii. Penyakit lain yang memperburuk / memicu nyeri kronik pasien

d. Hambatan terhadap tatalaksana:

i. Hambatan komunikasi / bahasa

ii. Faktor finansial

iii. Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas kesehatan

iv. Kepatuhan pasien yang buruk

v. Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman

5. Manajemen nyeri kronik

a. Prinsip level 1:

i. Buatlah rencana perawatan tertulis secara

komprehensif (buat tujuan, perbaiki tidur,

tingkatkan aktivitas fisik, manajemen stress,

kurangi nyeri).

ii. Pasien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk meningkatkan fungsi

iii. Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku kognitif dengan restorasi fungsi untuk membantu

mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi.

• Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik

adalah masalah yang rumit dan kompleks.

Tatalaksana sering mencakup manajemen stress,

latihan fisik, terapi relaksasi, dan sebagainya

• Beritahukan pasien bahwa focus dokter adalah manajemen nyerinya

• Ajaklah pasien untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri

• Berikan medikasi nyeri yang teratur dan terkontrol

16

• Jadwalkan control pasien secara rutin, jangan biarkan penjadwalan untuk control dipengaruhi oleh peningkatan level nyeri pasien.

• Bekerjasama dengan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien

• Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap

• Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri.

iv. Manajemen psikososial (atasi depresi, kecemasan,

ketakutan pasien)

b. Manajemen level 1: menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi, intervensi, non-farmakologi, dan tetapi pelengkap / tambahan.

i. Nyeri Neuropatik

• Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri: − Control gula darah pada pasien DM

− Pembedahan, kemoterapi, radioterapi untuk pasien tumor dengan kompresi saraf

− Control infeksi (antibiotic)

• Terapi simptomatik:

− antidepresan trisiklik (amitriptilin)

− antikonvulsan: gabapentin, karbamazepin

−obat topical (lidocaine patch 5%, krim anestesi) −OAINS, kortikosteroid, opioid

− anestesi regional: blok simpatik, blok epidural / intratekal, infus epidural / intratekal

− terapi berbasis-stimulasi: akupuntur, stimulasi spinal, pijat

− rehabilitasi fisik: bidai, manipulasi, alat bantu,

17

latihan mobilisasi, metode ergonomis

− prosedur ablasi: kordomiotomi, ablasi saraf dengan radiofrekuensi

− terapi lainnya: hypnosis, terapi relaksasi (mengurangi tegangan otot dan toleransi terhadap nyeri), terapi perilaku kognitif (mengurangi perasaan terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis)

ii. nyeri otot

• lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius,

faktor psikososial yang dapat menghambat pemulihan

• berikan program latihan secara bertahap, dimulai dari

latihan dasar / awal dan ditingkatkan secara bertahap.

• Rehabilitasi fisik:

− Fitness: angkat beban bertahap, kardiovaskular, fleksibilitas, keseimbangan

− mekanik

− pijat, terapi akuatik

• manajemen perilaku:

18

− stress / depresi − teknik relaksasi − perilaku kognitif

− ketergantungan obat −manajemen amarah

• terapi obat:

− analgesik dan sedasi −antidepressant

− opioid jarang dibutuhkan

iii. nyeri inflamasi

• control inflamasi dan atasi penyebabnya

• obat anti-inflamasi utama: OAINS, kortikosteroid

iv. nyeri mekanis / kompresi

• penyebab yang sering: tumor / kista yang menimbulkan kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri, dislokasi, fraktur.

• Penanganan efektif: dekompresi dengan pembedahan atau stabilisasi, bidai, alat bantu.

• Medikamentosa kurang efektif. Opioid dapat digunakan

untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.

c. Manajemen level 1 lainnya

i. OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan-sedang atau nyeri non-neuropatik

ii. Skor DIRE: digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi

opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker.9

19

Skor DIRE (Diagnosis, Intractibility, Risk, Efficacy)9

Skor Faktor Penjelasan

Diagnosis 1 = kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau tidak adanyadiagnosis medis yang pasti. Misalnya: fibromyalgia, migraine, nyeri punggungtidak spesifik.2 = kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedangmenetap dengan temuan objektif medium. Misalnya: nyeri punggung denganperubahan degeneratif medium, nyeri neuropatik.3 = kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata. Misalnya:penyakit iskemik vascular berat, neuropati lanjut, stenosis spinal berat.

Intractability 1 = pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam(keterlibatan) manajemen nyeri

2 = beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalammanajemen nyeri, atau terdapat hambatan (finansial, transportasi, penyakit medis)3 = pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak

adekuat.

Risiko (R) R = jumlah skor P + K + R + D

Psikologi 1 = disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhiterapi. Misalnya: gangguan kepribadian, gangguan afek berat.2 = gangguan jiwa / kepribadian medium/sedang. Misalnya: depresi, gangguancemas.3 = komunikasi baik. Tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan jiwa yangsignifikan

Kesehatan 1 = penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan, penyalahgunaan obat.2 = medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi psikofarmaka3 = tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan.

Reliabilitas 1 = banyak masalah: penyalahgunaan obat, bolos kerja / jadwal control,komplians buruk2 = terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi secara keseluruhandapat diandalkan3 = sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal control, dan terapi)

20

Dukungan 1 = hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, kehilangansosial peran dalam kehidupan normal

2 = kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosisl3 = keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat dalam kerja/sekolah, tidak ada

21

isolasi sosial

Efikasi 1 = fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaandosis obat sedang-tinggi2 = fungsi meningkat tetapi kurang efisien (tidak menggunakan opioid dosissedang-tinggi)3 = perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup tercapai dengan dosisyang stabil.

Skor total = D + I + R + E

Keterangan:Skor 7-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang

Skor 14-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang

iii. Intervensi: injeksi spinal, blok saraf, stimulator spinal, infus intratekal, injeksi intra-sendi, injeksi epidural

iv. Terapi pelengkap / tambahan: akupuntur, herbal

d. Manajemen level 2

i. meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeri dan rehabilitasinya atau pembedahan (sebagai ganti stimulator spinal atau infus intratekal).

ii. Indikasi: pasien nyeri kronik yang gagal terapi konservatif / manajemen level 1.

iii. Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada

perbaikan dengan manajemen level 1. 9

Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik:

22

Algoritma Asesmen Nyeri Kronik9

Pasien!mengeluh!nyeri!

Asesmen$nyeri$$

Anamnesis!Pemeriksaan!fisik!!Pemeriksaan!fungsi

! Pasien!dapat!mengalami!jenis!nyeri!dan!faktor!yang!

mempengaruhi!yang!

Tentukan!mekanisme!nyeri! beragam! !

Nyeri$neuropatik$ Nyeri$mekanis/kompres! Nyeri$otot$ Nyeri$inflamasi$ i$

! ! !• Perifer!(sindrom!nyeri!Artropati!inflamasi Nyeri!punggung!bawahregional!kompleks,! Nyeri!miofasial! ! !

neuropati!HIV,!ganggua (rematoid!artritis)!n!metabolik)! Infeksi! Nyeri!leher!

• Sentral!(Parkinson,!multiNyeri!pascaXopara Nyeri!musculoskeletal!

ple% si! (bahu,!siku)!

Cedera!jaringan! Nyeri!viseral!sclerosis,!mielopati,!nye

ri!

pascaXstroke,!sindrom!tidak!

Apakah!nyeri!kronik?! Pantau!dan!observasi!fibromyalgia)!

ya!Atasi!etiologi!nyeri!sesuai

Apakah!etiologinya!da ya! !

23

pat!

dikoreksi!/!diatasi?!tida k!

Asesmen$lainnya$$

• Masalah!pekerjaan!dan!disabilitas!

indikasi! • Asesmen!psikologi!dan!spiritual! • Faktor!yang!mempengaruhi!dan!

hambatan!

Algoritma$Manajemen$Nyeri$

Kronik!

24

Algoritma Manajemen Nyeri Kronik9

Prinsip$level$1$$

• Buatlah!rencana!dan!tetapkan!tujuan$ • Rehabilitasi!fisik!dengan!tujuan!fungsional$ • Manajemen!psikososial!dengan!tujuan!fungsional$

Manajemen$level$1:$ Manajemen$level$1:$$ Manajemen$level$1:$ Manajemen$level$1:$Nyeri$neuropatik$ Nyeri$otot$ Nyeri$inflamasi$ Nyeri$mekanis/kompresi$

Manajemen$level$1$lainnya$$

• Farmakologi!(skor!DIRE)! • Intervensi! • Pelengkap!/!tambahan!

Layanan!primer!untuk!mengukur!

pencapaian!tujuan!dan!meninjau!ulang!rencana!perawatan!

Manajemen$level$2Tujuan!terpenuhi tidak $?! ! Telah!melakukan! ya! $

manajemen!level!Fungsi! 1!

Rujuk!ke!tim!Kenyamanan! dengan!adekuat?! interdisiplin,!atau!

Rujuk!ke!klinik!khusuhambatan! s!

ya! manajemen!nyeri!

perawatan$selanjutnya$

Rencana$ oleh$pasien!tidak!

Asesmen$hasil!

25

MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK

1. Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah: sakit kepala kronik, trauma, sakit perut dan faktor psikologi

2. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respons yang berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat.

3. Neonates lebih sensitif terhadap stimulus nyeri

4. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatrik:

Algoritma Manajemen Nyeri Mendasar Pada Pediatrik10

1. Asesmen nyeri pada anak • Nilai!karakteristik!nyeri!

• Lakukan!pemeriksaan!medis!dan!penunjang!yang!sesuai! • Evaluasi!kemungkinan!adanya!keterlibatan!mekanisme!

nosiseptif!dan!neuropatik! • Kajilah!faktor!yang!mempengaruhi!nyeri!pada!anak!

2. Diagnosis penyebab primer dan sekunder • Komponen!nosiseptif!dan!neuropatik!yang!ada!saat!ini!

• Kumpulkan!gejalaXgejala!fisik!yang!ada! • Pikirkan!faktor!emosional,!kognitif,!dan!perilaku!

3. Pilih terapi yang sesuai

Obat$ NonEobat$$ $

Analgesik! Kognitif!Analgesik!adjuvant! Fisik!

anestesi! perilaku!

4. Implementasi rencana manajemen nyeri • Berikan!umpan!balik!mengenai!penyebab!dan!faktor!yang!mempengaruhi!nyeri!kepada!orang!tua!(dan!a

nak)!

• Berikan!rencana!manajemen!yang!rasional!dan!terintegrasi! • Asesmen!ulang!nyeri!pada!anak!secara!rutin!

26

• Evaluasi!efektifitas!rencana!manajemen!nyeri! • Revisi!rencana!jika!diperlukan!

27

5. Pemberian analgesik:

a. ‘By the ladder‟: pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level nyeri anak (ringan, sedang, berat).

i. Awalnya, berikan analgesik ringan-sedang (level 1).

ii. Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level 1, naiklah ke level 2 (pemberian analgesik yang lebih poten).

iii. Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol tetap diaplikasikan sebagai analgesik adjuvant.

iv. Analgesik adjuvant

• Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu.

• Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan analgesik adjuvant sebagai level 1.

• Analgesik adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi nyeri neuropatik.

• Kategori:

− Analgesik multi-tujuan: antidepressant, agonis adrenergic alfa-2, kortikosteroid, anestesi topical.

−Analgesik untuk nyeri neuropatik: antidepressant, antikonvulsan, agonis GABA, anestesi oral-lokal

− Analgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksan otot, benzodiazepine, inhibitor osteoklas, radiofarmaka.

b. ‘By the clock’: mengacu pada waktu pemberian analgesik.

i. Pemberian haruslah teratur, misalnya: setiap 4-6 jam

(disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan

nyeri pasien), tidak boleh prn (jika perlu) kecuali episode nyeri

pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi.

28

c. ‘by the child’: mengacu pada peemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-masing individu.

i. Lakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur

ii. Sesuaikan dosis analgesik jika perlu

d. ‘By the mouth’: mengacu pada jalur pemberian oral.

i. Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak invasive, dan efektif; biasanya per oral.

ii. Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan.

iii. Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien.

iv. Opioid kurang poten jika diberikan per oral.

v. Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuscular karena nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan.

vi. Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan

IM, IV, dan subkutan intermiten, yaitu: tidak nyeri, mencegah

terjadinya penundaan/keterlambatan pemberian obat,

memberikan control nyeri yang kontinu pada anak.

• Indikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral dan

opioid parenteral intermiten tidak memberikan hasil

yang memuaskan, adanya muntah hebat (tidak dapat

memberikan obat per oral)

e. Analgesik dan anestesi regional: epidural atau spinal

i. Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konservatif.

ii. Harus dipantau dengan baik

iii. Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan segera

obat-obatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan akurat

mengenai tanda vital / skor nyeri.

29

f. Manajemen nyeri kronik: biasanya memiliki penyebab multipel, dapat melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik

i. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh

ii. Pemeriksaan penunjang yang sesuai

iii. Evaluasi faktor yang mempengaruhi

iv. Program terapi: kombinasi terapi obat dan non-obat (kognitif, fisik, dan perilaku).

v. Lakukan pendekatan multidisiplin

g. Berikut adalah tabel obat-obatan non-opioid yang sering digunakan

untuk anak:

Obat-obatan non-opioid

Obat Dosis Keterangan

Parasetamol 10-15mg/kgBB oral, setiap Efek antiinflamasi kecil, efek gastrointestinal dan4-6 jam hematologi minimal

Ibuprofen 5-10mg/kgBB oral, setiap 6- Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien dengan8 jam gangguan hepar/renal, riwayat perdarahan

gastrointestinal atau hipertensi.

Naproksen 10-20mg/kgBB/hari oral, Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien denganterbagi dalam 2 dosis disfungsi renal. Dosis maksimal 1g/hari.

Diklofenak 1mg/kgBB oral, setiap 8-12 Efek antiinflamasi. Efek samping sama denganjam ibuprofen dan naproksen. Dosis maksimal

50mg/kali.

h. Panduan penggunaan opioid pada anak:

i. Pilih rute yang paling sesuai. Untuk pemberian jangka panjang, pilihlah jalur oral.

ii. Pada penggunaan infus kontinu IV, sediakan obat opioid kerja singkat dengan dosis 50%-200% dari dosis infus perjam kontinu prn.

30

iii. Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat prn dalam 24 jam,

naikkan dosis infus IV per-jam kontinu sejumlah: total dosis

31

opioid prn yang diberikan dalam 24 jam dibagi 24. Alternatif

lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar

50%.

iv. Pilih opioid yang sesuai dan dosisnya.

v. Jika efek analgesik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas , tingkatkan dosis sebesar 50%.

vi. Saat tapering-off atau penghentian obat: pada semua pasien yang

menerima opioid >1 minggu, harus dilakukan tapering-off (untuk

menghindari gejala withdrawal). Kurangi dosis 50% selama 2 hari,

lalu kurangi sebesar 25% setiap 2 hari. Jika dosis ekuivalen dengan

dosis morfin oral (0,6 mg/kgBB/hari), opioid dapat dihentikan.

vii. Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus, hiperrefleks, dan kejang.

i. Terapi alternatif / tambahan:

i. Konseling

ii. Manipulasi chiropractic

iii. Herbal

3.3. MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT (GERIATRI)

1. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang – orang≥ 65 yang berusia tahun.

2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya dibandingkan dewasa muda.

3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan penyakit degenerative.

4. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh, punggung, tungkai bawah, dan kaki.

5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah:

a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada geriatric.

b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat

32

c. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid

6. Intervensi non-farmakologi

a. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nosiseptif untuk menginduksi pelepasan opioid endogen.

b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan / perkutan, dan akupuntur

c. Blok saraf dan radiasi area tumor

d. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif: terapi relaksasi, umpan balik positif, hypnosis.

e. Fisioterapi dan terapi okupasi. 7. Intervensi farmakologi (tekankan pada keamanan pasien)

a. Non-opioid: OAINS, parasetamol, COX-2 inhibitor, antidepressant trisiklik, amitriptilin, ansiolitik.

b. Opioid:

i. risiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut (jangka pendek).

ii. Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat / bulking agent untuk mencegah konstipasi (preparat senna, sorbitol).

iii. Berikan opioid jangka pendek

iv. Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesik yang lebih

baik daripada pemberian intermiten.

33

v. Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan.

vi. Jika efek analgesik masih kurang adekuat, dapat menaikkan opioid sebesar 50-100% dari dosis semula.

c. Analgesik adjuvant

i. OAINS dan amfetamin: meningkatkan toleransi opioid dan resolusi nyeri

ii. Nortriptilin, klonazepam, karbamazepin, fenitoin, gabapentin,

tramadol, mexiletine: efektif untuk nyeri neuropatik

iii. Antikonvulsan: untuk neuralgia trigeminal.

• Gabapentin: neuralgia pasca-herpetik 1-3 x 100 mg

sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 300 mg/hari

8. Risiko efek samping OAINS meningkat pada lansia. Insidens perdarahan gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien > 65 tahun.

9. Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh penuaan, termasuk absorbsi, distribusi, metabolisme, dan eliminasi.

10. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik.

Absorbs sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau

sindrom malabsorbsi.

11. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia.

12. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat.

13. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan.

14. Efek samping penggunaan opioid yang paling sering dialami: konstipasi.

15. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya

pasien mengkonsumsi analgesik, antidepressant, dan sedasi secara rutin

harian.)

16. Prinsip dasar terapi farmakologi: mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan.

17. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan:

a. Penurunan / keterbatasan mobilitas. Pada akhirnya dapat mengarah ke depresi karena pasien frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan menurunnya kemampuan fungsional.

34

b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat menurunkan imunitas tubuh

c. Control nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya agitasi dan gelisah.

d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak.

Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan delirium.

19. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansia:

a. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek samping gastrointestinal lebih besar)

b. Opioid: pentazocine, butorphanol (merupakan campuran antagonis dan

agonis, cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia);

metadon, levorphanol (waktu paruh panjang)

c. Propoxyphene: neurotoksik

d. Antidepresan: tertiary amine tricyclics (efek samping antikolinergik)

20. Semua pasien yang mengkonsumsi opioid, sebelumnya harus diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feses (bulking agents).

21. Pemilihan analgesik: menggunakan 3-step ladder WHO (sama dengan manajemen pada nyeri akut).

a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opioid

b. Nyeri sedang: opioid minor, dapat dikombinasikan dnegan OAINS dan analgesik adjuvant

c. Nyeri berat: opioid poten

22. Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dosis

dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi

IV. DOKUMENTASI.

Semua pasien dilakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri,

termasuk lokasi,karakteristik,onset/durasi,frekuensi,kualitas,intensitas,atau

beratnya nyeri dan faktor presipitasi pada saat assesment awal dan assesmen

ulang, dilakukan implementasi, dievaluasi dan semua hasil pengkajian,

implementasi dan evaluasi didokumentasikan dalam rekam medis pasien

35

REFERENSI

1. Joint Commission on accreditation of Healthcare Organizations. Pain: current understanding of assessment, management, and treatments. National Pharmaceutical Council, Inc; 2001.

2. Wallace MS, Staats PS. Pain medicine and management: just the facts. McGraw-Hill; 2005.

3. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003.

4. Wong D, Whaley L. Clinical handbook of pediatric nursing. Edisi ke-2. St. Louis: C.V. Mosby Company; 1986. h. 373.

5. Ambuel, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT Scale. J Paed Psych. 1992;17:95-109.

6. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari: www.hospitalsoup.com

7. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: assessment and management of acute pain. Edisi ke-6. ICSI; 2008.

8. Pain Management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy Forum. Adult pain management guidelines. NHS; 2006.

9. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: assessment and management of chronic pain. Edisi ke-5. ICSI; 2011.

10. Argoff CE, McCleane G. Pain management secrets: questions you will be asked. Edisi ke-3. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009.

36