Panduan Manajemen Nyeri Rsml
Click here to load reader
Transcript of Panduan Manajemen Nyeri Rsml
AlamatTelp./Fax.WebsiteEmail
PANDUAN MANAJEMEN NYERI
DIRS M UHAM MAI)I V AH LAMONGANDisusun Oleh :
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
Jl. Jaksa Agung No. 76 Lamongan 622150322-322834, 08885035624, 08123082211 (Hunting) / [email protected]
;w
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAHLAMONGAN
VISIMISI MOTTO DAN TUJUAN RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
V I S I
Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagaiperwujudan dari Iman dan Ibadah kepada Allah Subhanahu wata’ala
dan sarana amal sholeh.
M I S I
• Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai amal usaha Pelayanan kesehatan yang Islami, Profesional dan bermutu. • Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai sarana dakwah amar ma’ruf nahi munkar serta sebagai sarana untuk mewujudkan masyarakat dan keluarga yang sehat sejahtera
(sakinah).
M O T T O
Cepat, Bermutu, Terjangkau, dan Islami..
T U J U A NMewujudkan derajad kesehatan yang optimal bagi semua lapisan masyarakat dalam
rangka terwujudnya masyarakat utama adil makmur yang diridhoi oleh Allah SWT, melalui pendekatan pemeliharaan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) yang dilaksanakan
secara menyeluruh.
DirekturRS Muhammadiyah Lamon
^XXO<X>oCxXX<X<XX>oOoOoCxX>cOo<>oCc<>oCoO(XX)OoOo<^
KATA PENGANTAR
Assalamua ’laikum Wr Wb
Rumah sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai pusat rajukan
dari berbagai instansi kesehatan diarea karesidenan bojonegoro
telah mempersiapkan diri sebagai rumah sakit yang bebas dari
nyeri, dengan beberapa dokter yang teiah diikutsertakan dalam
kegiatan ilmiah management nyeri.
Diharapkan dengan adanya management nyeri yang baik di RS.
Muharamadiyah Lamongan dapat mengurangi nyeri pasien baik
pasien anak-anak maupiin pasien dewasa.
Panduan managemen nyeri dibuat untuk menyamakan persepsi,
tata laksana dan penanganan nyeri pada pasien di RS.
Muhammadiyah Lamongan.
Dengan panduan ini diharapkan semakin meningkatkan kualitas
layanan kesehatan di RS. Muhammadiyah Lamongan. Seiring
beijalannya waktu dan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknoiogi tak menuntut adanya perubahan dalam penanganan
nyeri pasien. Untuk itu tidak menuntut adanya beberapa
perubahan dan revisi akan dilakukan secara berkala demi
kesempumaan dan kualitas pelayanan di RS. Muhammadiyah
Lamongan.
Wasalamua laikum Wr Wb
DAFTARISI
Halaman Judul--------------------------------------------------------------------------------------- i
Visi Misi Moto dan Tujuan---------------------------------------------------------------------- ii
Kata Pengantar----------------------------------------------------------------~ iii
Daftar Isi-------------------------------------------------------------------------------------------- iii
SK DIREKTUR RS Mnhammadiyah Lamongan nomor :
0526/KEP/III.6.AU/H/2013 tentang Panduan Manajemen Nyeri di RS
Muhammadiyah Lamongan----------------------------------------------------------------- v
BAB I : DEFINISI----------------------------------------------------------------------- 1
BAB II : RUANG LINGKUP----------------------------------------------------------- 3
BAB III : TATALAKSANA-------------------------------------------------------------- 4
A. Mengumpulkan Informasi dan Data------------------------------------ 4
1. Anamnesis------------------------------------------------------------- 4
2. Pemeriksaan Fisik----------------------------------------------------- 6
3. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG )----------------------------- 8
4. Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif---------------------------------- 8
5. Pemeriksaan Radiologi----------------------------------------------- 9
6. Asesmen Psikologi---------------------------------------------------- 9
B. Analisa Informasi dan Data-------------------------------------------- 10
C. Membuat Rencana Pelayanan untuk memenuhi Semua
Kebutuhan pasien------------------------------------------------------- 10
BAB IV : SKALA NYERI-------------------------------------------------------------- 11
1. Numeric Rating Scale--------------------------------------------------- 11
2. Wong Baker Faces Pain Scale----------------------------------------- 11
3. Comfort Scale----------------------------------------------------------- 12
BAB V :ASSESMEN ULANG 15
BAB VI : MANAJEMEN NYERI----------------------------------------------------- 16
A. MANAJEMEN NYERI AKUT------------------------------------- 16
B. MANAJEMEN NYERI KRONIK---------------------------------- 24
C. MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK-------------------- 33
D. MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT
(GERIATRI)------------------------------------------------------------- 38
BAB VII : DOKUMENTASI------------------------------------------------------------- 42
BAB VIII : PENUTUP--------------------------------------------------------------------- 43
DAFTARPUSTAKA------------------------------------------------------------------------- 44
Lampiran - Lampiran------------------------------------------------------------------------ 45
RUMAH SARIT MUHAMMADIYAH LAMONGANJi. Jaksa Agung Suprapto No. 76, Lamongan 62215
ft (0322) 322834 (Hunting) 08885035624, 08123082211, Fax,(0322)314048E-mai! ; [email protected] / [email protected]
Ijin Operasionai : HK.07,06 / III / 1280 Akreditasi Nasional : Penuh Tingkat Lanjut 16 Pelayanan
%•<
SURAT KEPUTUSAN DIREKTURNomor: 495/KEP/III.6. AU/H/2013
Tentang;PANDUAN MANAJEMEN NYERIRUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan setelah :Menimbang : 1. Bahwa Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang
diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International Association for the Study of Pain)
2. Bahwa asesmen nyeri dilakukan untuk semua pasien rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
3. Bahwa sehubungan dengan poin (1 dan 2), diperlukan panduan sebagai acuan penanganan nyeri yang diharapkan menyemakan pelayanan dan assesmen nyeri pada pasien di RS
4. Bahwa agar panduan manajemen nyeri mempunyai kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. PerMenKes no 280/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Permenkes RI No 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien*
7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Keseahtan Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011
Memperhatikan : Memo Intern Bidang Yanmed Nomor : 28/MI-
Yanmed/RSML/VII/2013 perihal Pengajuan Panduan Manajemen Nyeri di RSML, tertanggal 13 Juli 2013
Pertama
Kedua
KetigaKeempat
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PANDUAN MANAJEMEN NYERI PASIEN RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
Memerintahkan kepada semua unsur dan bagian terkait di RS Muhammadiyah Lamongan untuk melaksanakan panduan manejemen nyeri sebagaimana terlampir kepada pasien, baik di instalasi rawat jalan maupun rawat inap.Mengamanatkan kepada bidang pelayanan medik untuk melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan panduan ini. Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya,
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Lamongan Tanggal : 7 Ramadhan 1434 H.Tepat tanggal : 15Juli2013M.
Direktur,RS Muhammadiyah Lamongan.
Dr, H. Erwin Santosa, Sp.A., M.KesNRP: 0011622
Lamp.NomorTentang
1
SK Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan 0495/KEP/III.6. AU/H/2013
Panduan Manajemen Nyeri RS Muhammadiyah Lamongan
PANDUAN MANAJEMEN NYERI
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
BAB I
DEFINISI
■ Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan
adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau
pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi
kerusakan jaringan. (International Association for the Study of Pain).
■ Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,
memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau
penyakit.
■ Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang
lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi
proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang
pasti.
■ Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
1. Mengumpulkan informasi dan data : dari anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain.
2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu
diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi.
■ Asesmen nyeri merupakan asesmen yang dilakukan terhadap pasien
jika didapatkan data subyektif dan/atau data obyektif bahwa pasien
mengalami nyeri.
■ Asesmen nyeri terdiri dari :
1. Asesmen awal
2
- Asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah
sakit.
3
- Asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah
sakit.
- Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah:
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilihjenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
2. Asesmen ulang
Asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada
interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
- Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah
keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.
Manajemen nyeri merupakan implementasi/pelaksanaan dari perencanaan
pelayanan pasien.
BAB III
4
RUANG LINGKUP
Asesmen dan manajemen nyeri dilakukan untuk semua pasien
rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan.
Asesmen dan manajemen nyeri ini dilakukan oleh dokter dan
perawat yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
BAB III
5
ASESMEN NYERI
A. Mengumpulkan informasi dan data
1. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Keluhan utama nyeri sertakan data lamanya keluhan nyeri
tersebut.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
■ Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-
traumatik.
■ Karakter dan derajat keparahan nyeri : nyeri tumpul, nyeri
taj am, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan,
neuralgia.
■ Pola penjalaran/penyebaran nyeri.
■ Durasi dan lokasi nyeri.
■ Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal,
kesemutan, mual/muntah, atau gangguan
keseimbangan/kontrol motorik.
■ Faktor yang memperberat dan memperingan.
■ Kronisitas.
■ Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya,
termasuk respons terapi.
■ Gangguan/kehilangan fungsi akibat nyeri/luka.
■ Penggunaan alat bantu.
■ Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan
aktivitas hidup dasar {activity of daily living).
■ Singkirkan kemimgkinan potensi emergensi pembedahan,
seperti adanya ffaktur yang tidak stabil, gejala neurologis
progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda
BAB III
6
ekuina.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
■ Riwayat penyakit dahulu.
■ Riwayat pembedahan/operasi.
d. Riwayat Psikoiogis, Sosial, Ekonomi, Budaya
7
■ Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika.
■ Identifikasi pengasuh/perawat utama (primer) pasien.
■ Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi
menimbulkan eksaserbasi nyeri.
■ Pembatasan/restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas
sosial yang berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan
juga aktivitas penggantinya.
■ Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin
bunuh diri) dapat menimbulkan pengaruh negatif terhadap
motivasi dan kooperasi pasien dengan program
penanganan/manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien
dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan
psikoterapi/psikofarmaka.
■ Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin,
seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau
memutar; merupakan pekerjaan tersering yang
berhubungan dengan nyeri punggung.
■ Tidak dapat bekeijanya pasien akibat nyeri dapat
menimbulkan stres bagi pasien/keluarga.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.
f. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan, obat, dan allergen yang lain jika ada.
g. Riwayat Pengobatan
■ Daftar obat-obatan yang pemah dan sedang dikonsumsi
pasien untuk mengurangi nyeri.
■ Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat,
durasi, efektifitas, dan efek samping.
* Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan
8
obat-obatan dengan efek samping kognitif dan fisik.
h. Asesmen sistem organ yang komprehensif
■ Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner,
gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria,
endokrin, dan muskuloskeletal.
* Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam
hari, keringat malam, dan sebagainya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
■ Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh.
■ Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien.
■ Periksa apakah terdapat lesi/luka di kulit seperti jaringan
parut akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda
bekas jarum suntik.
■ Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang
(malalignment), atrofi otot, fasikulasi, diskolorasi, dan edema.
b. Status Mental
■ Nilai orientasi pasien.
■ Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan
segera.
■ Nilai kemampuan kognitif.
■ Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala
depresi, tidak ada harapan, atau cemas.
c. Pemeriksaan Sendi
■ Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan.
■ Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan
adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah
meringis, atau asimetris.
■ Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat
9
abnormal/dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan
aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah
meringis, atau asimetris.
■ Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri.
■ Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi
adanya cedera ligamen.
d. Pemeriksaan Motorik
■ Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan
menggunakan kriteria di bawah ini:
e. Pemeriksaan Sensorik
■ Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan
jarum - pin prick), getaran, dan suhu.
f. Pemeriksaan Neuroiogis lainnya
■ Evaluasi nervus kranial I - XII, terutama jika pasien
mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala.
■ Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus.
Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4
otot.
Deraj at Definisi
5Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan
kuat.4 Mampu melawan tahanan ringan.
3 Mampu bergerak melawan gravitasi.
2Mampu bergerak/bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak
mampu melawan gravitasi.1
Terdapat kontraksi otot (inspeksi/palpasi), tidak menghasilkan
pergerakan.
0 Tidak terdapat kontraksi otot.
10
■ Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif
menunjukkan lesi upper motor neuron),
■ Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum
dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari - ke -
hidung, pergerakan tumit - ke - tibia), tes
disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan (Romberg dan
Romberg modifikasi).
g. Pemeriksaan Khusus
■ Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala
nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada
beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami
hipokondriasis, histeria, dan depresi.
■ Kelima tanda ini adalah :
1) Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik.
2) Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik.
3) Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif).
4) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani
tes/pemeriksaan nyeri.
5) Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-
pindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi
yang berbeda (distraksi).
Refleks Segmen spinal
Biseps C5
Brakioradialis C6
Triseps Cl
Tendon patella L4
Hamstring medial L5
Achilles SI
11
3. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)
a. Membantu mencari penyebab nyeri akut/kronik pasien.
b. Mengidentifikasi area persarafan/cedera otot fokal atau difus
yang terkena.
c. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang
berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau
terapi obat.
d. Membantu menegakkan diagnosis.
e. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien
dan respons terhadap terapi.
f. Indikasi: kecurigaan saraf teijepit, mono-/poli-neuropati,
radikulopati.
g. Namun pemeriksaan ini belum tersedia di RS Muhammadiyah
Lamongan.
4. Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif
a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran
b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum,
tekanan
c. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
d. Pemeriksaan sensasi persepsi
5. Pemeriksaan Radiologi
a. lndikasi:
■ Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif
tulang belakang.
■ Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi
tulang belakang, penyakit inflamatorik, dan penyakit
vascular.
■ Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung
kemih, atau ereksi.
12
■ Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang.
■ Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu.
b. Pemilihan pemeriksaan radiologi:
Bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri.
■ Foto polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang
(fraktur, ketidaksegarisan vertebra, spondilolistesis,
spondilolisis, neoplasma).
■ MRI : gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang
(hemiasi diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi
ruang diskus, keganasan, kompresi tulang belakang,
infeksi). Namun pemeriksaan ini belum tersedia di RS
Muhammadiyah Lamongan.
■ CT-scan : evaluasi trauma tulang belakang, hemiasi
diskus, stenosis spinal.
■ Radionuklida bone-scan : sangat bagus dalam mendeteksi
perubahan metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis
dini, fraktur kompresi yang kecil/minimal, keganasan
primer, metastasis tulang). Namun pemeriksaan ini belum
tersedia di RS Muhammadiyah Lamongan.
6. Asesmcn Psikologi
a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan,
depresi.
b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekeijaan.
c. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial.B. Analisa informasi dan data
Setelah data komprehensif yang sudah dikumpulkan, baik berupa
data subjektif maupun data objektif, maka dilakukan analisa
informasi dan data. Bagian ini terdiri dari : penulisan ringkasan,
penyusunan daftar masalah, membuat pengkajian dari masing-
masing masalah (diagnosa dan diagnosa banding).
13
C. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidendfikasi.
Rencana pelayanan meliputi: rencana diagnosis, rencana terapi,
rencana monitoring, dan rencana edukasi.
BAB IV
14
SKALA NYERI
Indikator tunggal yang paling penting untuk mengetahui intensitas
nyeri adalah keluhan pasien. Intensitas nyeri merupakan gambaran
tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh pasien, pengukuran
intensitas nyeri sangat subyektif, maka pendekatan obyektif yang
paling mungkin adalah dengan menggunakan skala nyeri.
Skala nyeri yang digunakan di RS Muhammadiyah Lamongan sebagai
berikut:1. Numeric Rating Scale
■ Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya.
■ Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.
0 = tidak nyeri
1- 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari)
4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari)
7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari)
None Mid Moderate Severe
Numeric Rating Scale
0i : >345 6 7 8 9 10
A A A A A A AJ . 1_____1 1___1 1_______1
15
2 Wong Baker Faces Pain Scale
■ Indikasi: pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen.
■ Instruksi: pasien diminta untuk menunj uk/memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri:
16
0-1= sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
2- 3 - sedikit nyeri
4-5 = cukup nyeri
6-7 = lumayan nyeri
8-9 = sangat nyeri
10 - amat sangat nyeri (tak tertahankan)
3. Comfort Scale
■ Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar
operasi/ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.
■ Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-
5 , dengan skor total antara 9 - 45.
- Kewaspadaan
- Ketenangan
- Distress pemapasan
- Menangis
Pergerakan
- Tonus otot
- Tegangan wajah
- Tekanan darah basal
- Denyut jantung basal
■ Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
Wong Baker Faces Pain Scale
17
sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat
pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal
akan rasa nyeri.Comfort Scale
Kategori Skor Tanggal / waktu
Kewaspadaan
1 - tidur pulas/nyenyak2- tidur kurang nyenyak3- gelisah4 - sadar sepenuhnya dan waspada5- hiper alert
Ketenangan
1- tenang2 - agak cemas3- cemas4 - sangat cemas5- panic
Distress
pernapasan
1- tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk2 - respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada
respons terhadap ventilasi3 - kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi4 - sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan
terhadap ventilator5 - melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
Menangis
1- bemapas dengan tenang, tidak menangis2 - terisak-isak3- meraung4 - menangis5- berteriak
Pergerakan
1- tidak ada pergerakan2 - kedang-kadang bergerak perlahan3 - sering bergerak perlahan4 - pergerakan aktif/gelisah5- pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot
1- otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot2 - penurunan tonus otot3 - tonus otot normal4 - peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan
kaki5 - kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan
Tegangan wajah
1- otot wajah relaks sepenuhnya2 - tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan
otot wajah yang nyata3 - tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
Kategori Skor Tanggal/ waktu
4 - tegangan hampir di seluruh otot wajah5- seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah basal
1- tekanan darah di bawah batas normal2 - tekanan darah berada di batas normal secarakonsisten3 - peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas normal ( 1 - 3 kali dalam observasi selama 2 menit)4 - seringnya peningkatan tekanan darah > 15% diatas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit)5 - peningkatan tekanan darah terus-menerus >
Denyut jantung basal
1- denyut jantung di bawah batas normal2 - denyut jantung berada di batas normal secarakonsisten3 - peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas normal ( 1 - 3 kali dalam observasi selama 2 menit)4 - seringnya peningkatan denyut jantung > 15% diatas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit)Skor total
BAB VI
18
ASESMEN ULANG
Asesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
1. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan kunjungan/visite ke pasien.
2. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang
sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan,
sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah
sakit.
3. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obat intravena.
4. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit - 1
jam setelah pemberian obat nyeri.
5. Deraj at nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama
bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda
adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya
komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).
BAB VI
19
MAN AJEMEN NYERI
A. MANAJEMEN NYERI AKUT
1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu.
2. Melakukan asesmen nyeri : anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, dan asesmen nyeri menggunakan skala nyeri.
3. Menentukan mekanisme nyeri:
a. Nyeri somatik:
■ Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang
menyebabkan pelepasan zat kima dari sel yang cedera
dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor
kulit.
■ Karakteristik : onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan
nyeri bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikam.
■ Contoh : nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi.
b. Nyeri visceral:
■ Nosiseptor visceral lebih setikit dibandingkan somatic,
sehingga jika terstimulasi akan menimbuikan nyeri yang
kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus, tumpul, seperti
ditekan benda berat
■ Penyebab : iskemi/nekrosis, inflamasi, peregangan
ligament, spasme otot polos, distensi organ
berongga/lumen.
■ Biasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual,
muntah, hipotensi, bradikardia, berkeringat.
c. Nyeri neuropatik:
■ Berasal dari cedera jaringan saraf.
■ Sifat nyeri: rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan,
BAB VI
20
alodinia (nyeri saat disentuh), hiperalgesia.
■ Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari
tempat cedera (sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri
dialami pada tempat cederanya).
21
■ Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple
sclerosis, hemiasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani
kemoterapi/radioterapi.
4. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinva. a.
Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO
■ OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang, opioid efektif
untuk nyeri sedang - berat.
■ Mulailah dengan pemberian OAINS/opioid lemah (langkah
1 dan 2) dengan pemberian intermiten {pro re nata - pm)
opioid kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
■ Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif/nyeri menjadi sedang -
berat, dapat ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan
opioid kuat dan pm analgesik dalam kurun waktu 24 jam
setelah langkah 1).
■ Penggunaan opioid hams dititrasi. Opioid standar yang
sering digunakan adalah Morfin, Codein.
■ Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat
diberikan opioid ringan.
■ Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan
pengurangan dosis secara bertahap:
■ Intravena : antikonvulsan, Ketamine, OAINS, Opioid.
■ Oral : antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, anxiolytic,
Kortikosteroid, anestesi lokal, OAINS, Opioid, Tramadol.
■ Rektal (supositoria): Parasetamol, Aspirin, Opioid, Fenotiazin.
■ Topical : Lidokain patch, EMLA.
■ Subkutan : Opioid, anestesi local.
ins;
Mild Pain
Pain Score 1
Moderate Pain
Pain Score 2
WEAK OPIOIDS for mild to moderate pstn
Regular PRN sparacfSarool Morphine sulphate+/- immediate releaseGadeine (Sevredoi tablets:0h ; ; p : : : orOrarrwrphgquid) ■■■tiVxyiftbdadeine': v-:-- ■ci»=: i ■■ ■ :■ ■;■^ }. ■ [ r.■ -;.l; ITramadol{Do NOT use twoweak opioids together)
Severe Pain
: Paracetamol +/- NSAID - See Analgesia Table
Step3
Step 1
22
Diagram based on the 3-Step WHO Analgesic LadderPain persisting or increasing
Step 2
Paracetamol NSAS3S «f w bribed resMarty}eg. towi’S'sfci'm'S’i's'iib
-£-± ?,;?•?:« \3 S£ *>-&•• 3 65? 3? . = -= l'=-}
llilillillplllplltlllipippilpplilliliiPilPMIp:
S3™58Sip|pppp3%p:p||:^:p|i?......................
-y°,.1
23
■ Efek puncak dari dosis intravena dapat teijadi selama 15 menit
sehingga semua pasien harus diobservasi dengan ketat selama
fase ini.
Algoritma Pemberian Opioid Intermiten Intravena untuk Nyeri Akut
24
c. Manajemen efek samping :
■ Opioid
- Mual dan muntah : antiemetic
- Konstipasi : berikan stimulan buang air besar, hindari
laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan
produksi gas- kembung-kram perut.
- Gatal : pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain,
dapat juga menggunakan antihistamin.
- Mioklonus : pertimbangkan untuk mengganti opioid, atau
berikan Benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus.
- Depresi pemapasan akibat Opioid : berikan Nalokson
(campur 0,4 mg Nalokson dengan NaCl 0,9% sehingga total
volume mencapai 10 ml). Berikan 0,02 mg (0,5 ml) bolus
setiap menit hingga kecepatan pemapasan meningkat.
Dapat diulang jika pasien mendapat terapi Opioid jangka
panjang.
■ OAINS:
Gangguan gastrointestinal: berikan PPI (proton pump inhibitor).
Keterangan :Skor nyeri:0 = tidak nyeri1 - 3 - nyeri ringan 4 - 6 = nyeri sedang .7 - 10 = nyeri berat
Skor sedasi:0 = sadar penuh1 = sedasi ringan, kadang mengantuk,
mudah dibangunkan2 = sedasi sedang, sering secara
konstan mengantuk, mudah dibangunkan
3 = sedasi berat, somnolen, sukardibangunkan S =
tidur normal
*Catatan:• Jika tekanan darah sistolik
<100 mmHg : haruslah dalam rentang 30% tekanan darah sistolik normal pasien (jika diketahui), atau carilah saran/bantuan.
Gunakan tabel obat-obatan antiemetic (jika diperlukan).Teruskan penggunaan OAINS i.v jika diresepkan bersama dengan opioid.
25
- Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk
mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap
agregasi platelet.d. Pembedahan : injeksi epidural, supraspinal, infiltrasi anestesi lokal di tempat
nyeri.
e. Non-farmakologi:
■ Olah raga
■ Imobilisasi
■ Pijat
■ Relaksasi
■ Stimulasi saraf transkutan elektrik8
5. Follow-up/Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur.
b. Panduan umum:
■ Pemberian parenteral: 30 menit
■ Pemberian oral: 60 menit
■ Intervensi non-farmakologi: 30 - 60 menit.
6. Pencegahan
a. Edukasi pasien:
■ Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta
tatalaksananya.
■ Diskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan manfaatnya untuk
pasien.
■ Beritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika
memiliki pertanyaan/ingin berkonsultasi mengenai kondisinya.
■ Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun
manajemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan
analgesik, dan jadwal kontrol).
b. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik.
26
7. Medikasi saat pasien pulang
a. Pasien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat
beraktivitas seperti biasa/normal.
b. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien.
Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut:Algoritma Asesmen Nyeri Akut
27
Algoritma Manajemen Nyeri Akut
28
Pilih alternatif terapiyang lainnya
tidak
• Lihat manajemen yanyeri kronik.
• Pertimbangkan ◄----- Apakah nyeriuntukmerujuk ke > 6 minggu ?
spesialis yang AV
sesuai
ya
---------------►____________i________
Pencegahan
• Edukasi pasien • Terapi farmakologi • Konsultasi (jika perlu) • Prosedur pembedahan • Non-farmakologi
tidakKembali ke kotak Mekanisme
'tentukanmekanisme
tidak nyeri sesuai ?
nyeri'
Analgesik adekuat ?
yar ya
.......-.......... wEfek samping Manajemen efek sampingpengobatan ? w
tidakf
Follow-up / e-nilai ulang
29
B. MANAJEMEN NYERIKRONIK
1. Nyeri kronik : nyeri yang persisten/berlangsung > 6 minggu.
2. Melakukan asesmen nyeri:
a. Anamnesis, pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri, riwayat manajemen nyeri
sebelumnya), pemeriksaan penunjang, dan asesmen nyeri dengan skala nyeri.
b. Asesmen fungsional:
■ nilai aktivitas hidup dasar (ADL), identifikasi
kecacatan/disabilitas.
■ buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan
pasien.
■ nilai efektifitas rencana perawatan dan manajemen
pengobatan.
3. Menentukan mekanisine nyeri:
a. Manaj emen bergantung pada j enis/klasifikasi nyerinya.
b. Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri.
c. Terbagi menjadi 4 jenis :
1) Nyeri neuropatik:
- Disebabkan oleh kerusakan/disfungsi sistem
somatosensorik.
- Contoh : neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia
pasca- herpetik.
- Karakteristik : nyeri persisten, rasa terbakar, terdapat
penjalaran nyeri sesuai dengan persarafannya, baal,
kesemutan, alodinia.
- Fibromyalgia : gatal, kaku, dan nyeri yang difus pada
musculoskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung
selama > 3 bulan.
2) Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial
30
- Mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah,
panggul, dan ekstremitas bawah.
- Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot,
berakibat kelemahan, keterbatasan gerak.
- Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang
repetitive. Tatalaksana : mengembalikan fungsi otot
dengan fisioterapi, identifikasi dan manajemen faktor
yang memperberat (postur, gerakan repetitive, faktor
pekerjaan).
3) Nyeri inflam asi (dikenal juga dengan istilah nyeri
nosiseptif) :
- Contoh : artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri
pasca-operasi.
- Karakteristik : pembengkakan, kemerahan, panas pada
tempat nyeri. Terdapat riwayat cedera/luka.
- Tatalaksana : manajemen proses inflamasi dengan
anti bio tik/antirematik, OA1NS, kortikosteroid.
4) Nyeri mekanis/kompresi:
- Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang
dengan istirahat.
- Contoh : nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan
strain/sprain ligamen/otot), degenerasi diskus,
osteoporosis dengan fraktur kompresi, fraktur.
- Merupakan nyeri nosiseptif.
- Tatalaksana : beberapa memerlukan dekompresi atau
stabilisasi.
4. Asesmen lainnya
a. Asesmen psikologi : nilai apakah pasien mempunyai masalah
psikiatri (depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-
31
obatan, riwayat penganiayaan secara seksual/fisik, verbal,
gangguan tidur).
b. Masalah pekeijaan dan disabilitas.
c. Faktor yang mempengaruhi:
■ Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk.
■ Penyakit lain yang memperburuk/memicu nyeri kronik
pasien.
d. Hambatan terhadap tatalaksana:
1) Hambatan komunikasi/bahasa.
2) Faktor finansial.
3) Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas
kesehatan.
4) Kepatuhan pasien yang buruk.
5) Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman.
32
5. Manajemen nyeri kronik
a. Prinsip Level 1 :
1) Buatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensif
(buat tujuan, perbaiki tidur, tingkatkan aktivitas fisik,
manajemen stres, kurangi nyeri).
2) Pasien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk
meningkatkan fimgsi.
3) Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku
kognitif dengan restorasi fungsi untuk membantu
mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi.
- Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalah
masalah yang rumit dan kompleks. Tatalaksana sering
mencakup manajemen stress, latihan fisik, terapi
relaksasi, dan sebagainya.
- Beritahukan pasien bahwa fokus dokter adalah
manajemen nyerinya. Ajaklah pasien untuk
berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri.
- Berikan medikasi nyeri yang teratur dan terkontrol.
- Jadwalkan control pasien secara rutin, jangan biarkan
penjadwalan untuk control dipengaruhi oleh
peningkatan level nyeri pasien.
- Bekerjasama dengan keluarga untuk memberikan
dukungan kepada pasien.
- Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara
bertahap.
- Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut
nyeri.
33
4) Manajemen psikososial (atasi depresi, kecemasan,
ketakutan pasien).
b. Manajemen Level 1 : menggunakan pendekatan standar
dalam
penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi,
intervensi, non- farmakologi, dan terapi pelengkap/tambahan.
1) Nyeri Neuropatik
■ Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri:
- Kontrol gula darah pada pasien DM.
- Pembedahan. kemoterapi, radioterapi untuk pasien
tumor dengan kompresi saraf.
Kontrol infeksi (antibiotik).
■ Terapi simptomatik :
- antidepresan trisiklik (Amitriptilin).
- antikonvulsan : Gabapentin, Karbamazepin.
- obat topical (Lidocaine patch 5%, krim anestesi).
- OAINS, Kortikosteroid, Opioid.
- anestesi regional : blok simpatik, blok
epidural/intratekal, infus epidural/intratekal.
- terapi berbasis-stimulasi: akupuntur, stimulasi spinal,
pijat. rehabilitasi fisik : bidai, manipulasi, alat bantu,
latihan mobilisasi, metode ergonomis.
prosedur ablasi : kordomiotomi, ablasi saraf
dengan
radioffekuensi.
- terapi lainnya : hypnosis, terapi relaksasi
(mengurangi tegangan otot dan toleransi terhadap
nyeri), terapi perilaku kognitif (mengurangi perasaan
34
terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis).
2) Nyeri otot
■ Lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius,
faktor psikososial yang dapat menghambat pemulihan.
■ Berikan program latihan secara bertahap, dimulai dari
latihan dasar/awal dan ditingkatkan secara bertahap.
■ Rehabilitasi fisik:
- Fitness : angkat beban bertahap, kardiovaskular,
fleksibilitas, keseimbangan
- Mekanik
Pijat, terapi akuatik
■ Manajemen perilaku:
- stress/depresi
- teknik relaksasi
- perilaku kognitif
- ketergantungan obat
- manajemen amarah
■ Terapi obat:
- analgesik dan sedasi
- antidepresan
opioid j arang dibutuhkan
3) Nyeri inflamasi
■ Kontrol inflamasi dan atasi penyebabnya.
■ Obat anti-inflamasi utama : OAINS, Kortikosteroid.
4) Nyeri mekanis/kompresi
■ Penyebab yang sering : tumor/kista yang menimbulkan
kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri,
dislokasi, fraktur.
35
■ Penanganan efektif: dekompresi dengan pembedahan
atau stabilisasi, bidai, alat bantu.
■ Medikamentosa kurang efektif. Opioid dapat digunakan
untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.
c. Manajemen Level 1 lainnya :
1) OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan - sedang atau
nyeri non- neuropatik.
2) Skor DIRE : digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi
terapi Opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-
kanker.9
36
Skor DIRE ( Diagnosis , Intractibility, Risk , Efficacy)
37
Skor Faktor PenjelasanDiagnosis 1 = kondisi kronik ringan dengan temuan objektif
minimalatau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya : fibromyalgia, migraine, nyeri punggung tidak spesifik.2 = kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang ataukondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium.Misalnya : nyeri punggung dengan perubahan degenerative medium, nyeri neuropatik.3 = kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektifIntractability
(keterlibatan)1 = pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secaraminimal dalam manajemen nyeri.2 = beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidaksepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat hambatan ( finansial, transportasi, penyakit medis ).Risiko (R ) R = jumlah skor P + K + R + D
Psikologi 1 = disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang
mempengaruhi terapi.Misalnya : gangguan kepribadian, gangguan afek berat.
2 - gangguan jiwa / kepribadian medium/sedang.Misalnya : depresi, gangguan cemas.
3 = komunikasi baik. Tidak ada disfungsi Kesehatan 1 = penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan,
penyalahgunaan obat.2 = medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi
psikofarmaka.Reliabilitas 1 = banyak masalah : penyalahgunaan obat, bolos kerja/jadwal
kontrol, komplians buruk.2 = terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi
secara keseluruhan dapat diandalkan.3 = sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal Dukungan
sosial1 = hidup kacau, dukungan keluarga minimal,
sedikit teman dekat, kehilangan peran dalam kehidupan normal.
Skor Faktor Penjelasan2 = kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan
dalam sosial.3 = keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat
Efikasi 1 - fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski
dengan penggunaan dosis obat sedang-tinggi.2 = fungsi meningkat tetapi kurang efisien (tidak
menggunakan opioid dosis sedang-tinggi).3 = perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidupSkor total =D+I+R+E
38
Keterangan :
Skor 7-13 : tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka
panjang
Skor 14-21 : sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka
panjang
3) Intervensi : injeksi spinal, blok saraf, stimulator spinal,
infus intratekal, injeksi intra-sendi, injeksi epidural.
4) Terapi pelengkap / tambahan : akupuntur, herbal,
d. Manajemen Level 2
1) Meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen
nyeri dan rehabilitasinya atau pembedahan (sebagai ganti
stimulator spinal atau infus intratekal).
2) Indikasi : pasien nyeri kronik yang gagal terapi
konservatif/manajemen level 1.
3) Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada
perbaikan dengan manajemen level 1.
Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik :
Algoritma Asesmen Nyeri Kronik
39
• Berikan umpan balik mengenai penyebab dan faktor yang mempengaruhi nyeri kepada orang tua (dan anak)
• Berikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi• Asesmen ulang nyeri pada anak secara rutin• Evaluasi efektifitas rencana manajemen nyeri
40
C. MANAJEMEN NYERI PAD A PEDIATRIK
1. Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah : sakit
kepala kronik, trauma, sakit perut dan faktor psikologi.
2. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respons yang
berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat.
3. Neonatus lebih sensitif terhadap stimulus nyeri.
4. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatrik :
Algoritma Manajemen Nyeri Mendasar Pada Pediatrik
1. Asesmen nyeri pada anak
• Nilai karakteristik nyeri• Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai• Evaluasi kemungkinan adanya keterlibatan
mekanisme nosiseptif dan neuropatik• Kajilah faktor yang mempengaruhi nyeri pada anak
: 1 :2. Diagnosis penyebab primer dan sekunder
• Komponen nosiseptif dan neuropatik yang ada saat ini• Kumpulkan gejala-gejala fisik yang ada• Pikirkan faktor emosional, kognitif, dan perilaku
3. Pilih terapi yang sesuai
Obat Non-obat
• Analgesik • Kognitif• Analgesik adjuvant • Fisik• anestesi i • perilaku
4. Impiementasi rencana manajemen nyeri
41
5. Pemberian analgesik:
a. ‘By the ladder5 : pemberian analgesik secara bertahap sesuai
dengan level nyeri anak (ringan, sedang, berat).
■ Awalnya, berikan analgesik ringan - sedang (level 1).
■ Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level 1,
naiklah ke level 2 (pemberian analgesik yang lebih poten).
■ Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol
tetap diaplikasikan sebagai analgesik adjuvant.
* Analgesik adjuvant:
• Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan
untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam
kondisi tertentu.
• Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan
analgesik adjuvant sebagai level 1.
• Analgesik adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk
mengatasi nyeri neuropatik.
• Kategori:
- Analgesik multi-tujuan : antidepresan, agonis adrenergic alfa-2,
Kortikosteroid, anestesi topical.
Analgesik untuk nyeri neuropatik : antidepresan,
antikonvulsan, agonis GABA, anestesi oral-lokal.
Analgesik untuk nyeri musculoskeletal : relaksan otot,
Benzodiazepine, inhibitor osteoklas, radiofarmaka.
b. ‘By the clock5 : mengacu pada waktu pemberian analgesik.
Pemberian haruslah teratur, misalnya : setiap 4 - 6 jam
(disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan
nyeri pasien), tidak boleh pm (jika perlu) kecuali episode
nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat
diprediksi.
c. ‘By the child* : mengacu pada peemberian analgesik yang
42
sesuai dengan kondisi masing-masing individu.
■ Lakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur.
■ Sesuaikan dosis analgesik jika perlu.
d. ‘By the mouth’ : mengacu pada jalur pemberian oral.
■ Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana,
tidak invasive, dan efektif; biasanya per oral.
■ Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat
menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak
memerlukan pengobatan.
* Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan
langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan
jalur yang paling efisien.
■ Opioid kurang poten jika diberikan per oral.
* Sebisa mungkin jangan memberikan obat via
intramuscular karena nyeri dan absorbsi obat tidak dapat
diandalkan.
■ Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan i.m, i.v,
dan
subkutan intermiten, yaitu : tidak nyeri, mencegah terjadinya
penundaan/keterlambatan pemberian obat, memberikan
control nyeri yang kontinu pada anak.
■ Indikasi : pasien nyeri di mana pemberian per oral dan
opioid parenteral intermiten tidak memberikan hasil yang
memuaskan, adanya muntah hebat (tidak dapat
memberikan obat per oral).
e. Analgesik dan anestesi regional: epidural atau spinal
■ Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium
lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konservatif.
■ Harus dipantau dengan baik.
■ Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan
43
segera obat- obatan dan peralatan resusitasi, dan
pencatatan akurat mengenai tanda vital/skor nyeri.
f. Manajemen nyeri kronik
Biasanya memiliki penyebab multipel, dapat melibatkan komponen
nosiseptif dan neuropatik.
■ Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh.
■ Pemeriksaan penunjang yang sesuai.
■ Evaluasi faktor yang mempengaruhi.
■ Program terapi : kombinasi terapi obat dan non-obat
(kognitif, fisik, dan perilaku).
■ Lakukan pendekatan multidisiplin.
g. Berikut adalah tabel obat-obatan non-opioid yang sering
digunakan untuk anak:
h. Panduan penggunaan Opioid pada anak :
■ Pilih rute yang paling sesuai. Untuk pemberian jangka
panjang, pilihlah jalur oral.
■ Pada penggunaan infus kontinu i.v, sediakan obat Opioid
kerja singkat dengan dosis 50% - 200% dari dosis infus per
jam kontinu pm.
■ Jika diperlukan > 6 kali opioid kerja singkat pm dalam 24
Obat-obatan Non-opioidObat Dosis Keterangan
Parasetamol 10-15 mg/kgBB oral, setiap 4-6 jam
Efek antiinflamasi kecil, efek gastrointestinal dan hematologi
Ibuprofen 5-10 mg/kgBB oral, setiap 6-8 jam
Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien dengan gangguan hepar/renal, riwayat perdarahan gastrointestinal atau hipertensi.
Naproksen 10-20 mg/kgBB/hari oral, terbagi dalam
2 dosis
Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien dengan disfungsi renal. Dosis maksimal 1 g/hari.
Diklofenak 1 mg/kgBB oral, setiap 8 - 12 jam
Efek antiinflamasi. Efek samping sama dengan ibuprofen dan naproksen. Dosis maksimal 50 mg/kali.
44
jam, naikkan dosis infus i.v per-jam kontinu sejumlah :
total dosis Opioid pm yang diberikan dalam 24 jam dibagi
24. Altematif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan
infus sebesar 50%.
■ Pilih Opioid yang sesuai dan dosisnya.
■ Jika efek analgesik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas ,
tingkatkan dosis sebesar 50%.
■ Saat tapering-off atau penghentian obat : pada semua
pasien yang menerima opioid > 1 minggu, harus dilakukan
tapering-off (iintuk menghindari gejala withdrawal). Kurangi
dosis 50% selama 2 hari, lalu kurangi sebesar 25% setiap
2 hari. Jika dosis ekuivalen dengan dosis rnorfrn oral (0,6
mg/kgBB/hari), opioid dapat dihentikan.
■ Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama
karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus,
hiper-refleks, dan kejang.
i. Terapi alternatif/tambahan:
■ Konseling
■ Manipulasi chiropractic
■ Herbal
6. Terapi non-obat
a. Terapi kognitif: merupakan terapi yang paling bermanfaat
dan memiliki efek yang besar dalam manajemen nyeri non-
obat untuk anak
b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal
lain seperti musik, cahaya, warna, mainan, permen,
komputer, permainan, film, dan sebagainya.
c. Terapi perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang
dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang
dapat menurunkan nyeri.
45
d. Terapi relaksasi : dapat bempa mengepalkan dan
mengendurkan jari tangan, menggerakkan kaki sesuai irama,
menarik napas dalam.
D. MANAJEMEN NYERIPADA KELOMPOK USIA LANJUT (GERIATRI)
1. Lanjut usia (lansia) didefmisikan sebagai orang-orang yang berusia > 65
tahun.
2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali
lipatnya dibandingkan dewasa muda.
3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah
artritis, kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik,
reumatika polimialgia, dan penyakit degenerative.
4. Lokasi yang sering mengalami nyeri : sendi utama/penyangga
tubuh, punggung, tungkai bawah, dan kaki.
5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah :
a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada
geriatrik.
b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat.
c. Keengganan dokter untuk meresepkan Opioid.
6. Asesmen nyeri pada geriatric yang valid, reliabel, dan dapat
diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale seperti di bawah
ini:
Terapi Non-ObatKognitif Perilaku Fisik
• Informasi• Filihan dan kontrol• Distraksi dan atensi
• Hipnosis• Psikoterapi
• latihan• terapi relaksasi• umpan balik positif• modifikasi gaya
hidup/perilaku
• pijat• flsioterapi• stimulasi termal• stimulasi sensorik• akupuntur• TENS (transcutaneous
electrical nerve stimulation)
46
7.
7. Intervensi non-farmakologi:
a. Terapi termal : pemberian pendinginan atau pemanasan di
area nosiseptif untuk menginduksi pelepasan Opioid
endogen.
b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan/perkutan, dan akupuntur.c. Blok saraf dan radiasi area tumor.
d. Intervensi medis pelengkap/tambahan atau altematif: terapi
relaksasi, umpan balik positif, hipnosis.e. Fisioterapi dan terapi okupasi.
8. Intervensi farmakologi (tekankan pada keamanan pasien):
a. Non-opioid : OAINS, Parasetamol, COX-2 inhibitor,
antidepresan trisiklik, Amitriptilin, Ansiolitik.
b. Opioid:
■ Risiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut (jangka pendek).
■ Hidrasi yang cukup dan konsumsi seratfbulking agent untuk
mencegah konstipasi (preparat Senna, Sorbitol).
■ B erikan opioid j angka pendek.
* Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesik yang
lebih baik daripada pemberian intermiten.
■ Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan.
Functional Pain ScaleSkalanyeri
Keterangan
0 Tidak nyeri1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit
terganggu)3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)*Skor normal / yang diinginkan : 0 - 2
47
■ Jika efek analgesik masih kurang adekuat, dapat
menaikkan Opioid sebesar 50 - 100% dari dosis semula.
c. Analgesik adjuvant:
■ OAINS dan Amfetamin : meningkatkan toleransi Opioid
dan resolusi nyeri.
■ Nortriptilin, Klonazepam, Karbamazepin, Fenitoin,
Gabapentin, Tramadol, Mexiletine : efektif untuk nyeri
neuropatik.
■ Antikonvulsan : untuk neuralgia trigeminal.
• Gabapentin : neuralgia pasca-herpetik 1 - 3 x 100 mg
sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 300 mg/hari.
9. Risiko efek samping OAINS meningkat pada lansia. Insiden
perdarahan gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat
pada pasien > 65 tahun.
ll.Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh penuaan, termasuk
absorbsi, distribusi, metabolisme, dan eliminasi.
12. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis
analgesik. Absorbs sering tidak teratur karena adanya
penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi.
13. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia.
14. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih
singkat.
15. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis
pengobatan.
16. Efek samping penggunaan Opioid yang paling sering dialami: konstipasi.
17. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat : polifarmasi
(misalnya pasien mengkonsumsi analgesik, antidepresan, dan
sedasi secara rutin harian).
18. Prinsip dasar terapi farmakologi : mulailah dengan dosis rendah,
lalu naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan.
48
19. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan:
a. Penurunan/keterbatasan mobilitas. Pada akhimya dapat
mengarah ke depresi karena pasien frustasi dengan
keterbatasan mobilitasnya dan menurunnya kemampuan
fimgsional.
b. Dapat memmmkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat
menurunkan imunitas tubuh.
c. Kontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab
munculnya agitasi dan gelisah.
d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih
banyak. Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan
delirium.
20. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansia :
a. OAINS : Indometasin dan Piroksikam (waktu paruh yang
panjang dan efek samping gastrointestinal lebih besar).
b. Opioid : Pentazocine, Butorphanol (merupakan campuran
antagonis dan agonis, cenderung memproduksi efek
psikotomimetik pada lansia); Metadon, Levorphanol (waktu
paruh panjang).
c. Propoxyphene : neurotoksik.
d. Antidepresan : tertiary amine tricyclics (efek samping antikolinergik).
21. Semua pasien yang mengkonsumsi opioid, sebelumnya harus
diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feses
(bulking agents).
22. Pemilihan analgesik : menggunakan 3 - step ladder WHO (sama
dengan manajemen pada nyeri akut).
a. Nyeri ringan - sedang : analgesik non-opioid.
b. Nyeri sedang : opioid minor, dapat dikombinasikan dnegan
OAINS dan analgesik adjuvant.
c. Nyeri berat: opioid poten.
49
23. Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah
penyesuaian dosis dan hati-hati dalam memberikan obat
kombinasi.
BAB VIII
50
DOKUMENTASI
■ Asesmen nyeri di rawat jalan didokumentasikan dalam Medical
Record Electronic (MRE) Rawat Jalan*
■ Asesmen nyeri di rawat inap didokumentasikan dalam rekam medis pasien
rawat inap.
■ Catatan perkembangan pasien didokumentasikan dalam lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
• Pemberian edukasi/penyuluhan didokumentasikan di formulir lembar
edukasi kepada pasien dan keluarga pasien terintegrasi di status
rekam medis pasien.
BAB VIII
51
PENUTUP
Panduan assessmen nyeri dan manajemen nyeri dibuat dengan tujuan
sebagai pedoman para tenaga kesehatan RSML agar dalam proses
assesmen pasien di RSML dapat sesuai dengan panduan yang berlaku
sehingga dengan proses assemen yang efektif akan menghasilkan
keputusan pelayanan pengobatan pasien yangs esuai dengan
kebutuhan pengobatan pasien.
Revisi sebagai bentuk perbaikan dan penyempurnaan akan dilakukan
secara periodic, sehingga panduan ini dapat disesuaikan dengan
keadaan dan kondisi perkembangan RS
Ditetapkandi : Lamongan
Tanggal : 7 Ramadhan 1434 H.
Tepattanggal : 15Juli2013M.
Direktur,
RS Muhammadiyah Lamongan.
Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes
NRP: 0011622
52
KEPUSTAKAAN
http://cQnsultgerirn.org/uploads/File/trythis/trv this 7.pdf . Pain
assessment for older adults.
RNAO (2013). Assessment and Management of Pain. Third Edition.
http://www. caresearch. com . au/caresearch/ClinicalPractice/Phvsical/Pain/Assessme
ntTools. Assessment Tools.
httv://pain. about com/od/testinsdiasnosis/is/vain-scales . Pain scales and Pain
Assessment.
www. dhhs. tas. gov. au/_.. ./Pain Management_Final211209 PCSSubComm... Pain Management.
www.asahq.ors . Practice Guidelines for Chronic Pain Management.
www. suideline. sov/content. aspx?id=9744. National Guideline Clearinghouse / Pain
Management Guidelines.
www. ncbi. nlm. nik gov/.. Evidence-Based Assessment ofPediatric Pain.
www.yainmed. ors. American Academy of Pain Medicine - Clinical Guidelines.
www.rcn.org.uk >... Recognition & Assessment of Acute Pain in Children.
www.who.int/medicines/areas/qualitv safety/suide on pain/en/ .
Treatment
Guidelines on Pain.
www. viha. ca/NR/rdonlyres/...2D23.../PrinciplesOfPainAssessment pdf. Princciples
of Pain Assessment.
53
LAMPIRAN :
FARMAKOLOGIOBAT ANALGESIK
1. Lidokain tempel (Lidocainepatch ) 5%
a. Berisi Lidokain 5% (700 mg).
b. Mekanisme kerja : memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal.
c. Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal, tanpa
adanya efek anestesi (baal), bekerja secara perifer sehingga tidak ada efek
samping sistemik.
d. Indikasi : sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca-
herpetik, neuropati diabetik, neuralgia pasca-pembedahan), nyeri
punggung bawah, nyeri miofasial, osteoarthritis.
e. Efek samping : iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya Lidokain.
f. Dosis dan cara penggunaan : dapat memakai hingga 3 patches di area yang
paling nyeri (kulit harus intak, tidak boleh ada luka terbuka), dipakai
selama <12 jam dalam periode 24 jam.
2. Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA)
a. Mengandung Lidokain 2,5% dan Prilokain 2,5%
b. Indikasi : anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan pada
membrane mukosa genital untuk pembedahan minor superfisial dan
sebagai pre- medikasi untuk anestesi infiltrasi.
c. Mekanisme kerja : efek anestesi (baal) dengan memblok total kanal
natrium saraf sensorik.
d. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. Efek
anestesia lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi kassa
oklusif dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas.
54
e. Kontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital.
f. Dosis dan cara penggunaan : oleskan krim EMLA dengan tebal pada kulit
dan tutuplah dengan kassa oklusif.
3. Parasetamol
a. Efek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan anti-piretik. Dapat
dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek analgesik yang lebih
besar.
b. Dosis : 10 mg/kgBB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari. Untuk dewasa
dapat diberikan dosis 3-4 kali 500 mg perhari.
4. Obat Anti-lnflamasi Non-Steroid (OAINS)
a. Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan-sedang,
anti- piretik.
b. Kontraindikasi : pasien dengan Triad Franklin (polip hidung, angioedema,
dan urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktoid.
c. Efek samping : gastrointestinal (erosi/ulkus gaster), disfungsi renal,
peningkatan enzim hati.
d. Ketorolak:
■ Merupakan satu-satunya OAINS yang tersedia untuk parenteral. Efektif
untuk nyeri sedang - berat.
■ Bermanfaat jika terdapat kntraindikasi opioid atau dikombinasikan
dengan opioid untuk mendapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek
samping opioid (depresi pemapasan, sedasi, stasis gastrointestinal).
Sangat baik untuk terapi multi-analgesik.
5. Efek Analgesik pada Antidepresan
a. Mekanisme keija : memblok pengambilan kembali norepinefrin dan
serotonin sehingga meningkatkan efek neurotransmitter tersebut dan
meningkatkan aktivasi neuron inhibisi nosiseptif.
b. Indikasi: nyeri neuropatik (neuropati DM, neuralgia pasca-herpetik, cedera
saraf perifer, nyeri sentral).
55
c. Contoh obat yang sering dipakai : Amitriptilin, Imipramine, Despiramin :
efek antinosiseptif perifer. Dosis : 50 - 300 mg, sekali sehari.
6. Anti-konvulsan
a. Carbamazepine : efektif untuk nyeri neuropatik. Efek samping : somnolen,
gangguan berjalan, pusing. Dosis : 400 - 1800 mg/hari (2-3 kali perhari).
Mulai dengan dosis kecil (2 x 100 mg), ditingkatkan perminggu hingga
dosis efektif.
b. Gabapentin : merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri
neuropatik. Efek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. Dosis : 100
- 4800 mg/hari (3-4 kali sehari).
7. Antagonis kanal natrium
a. Indikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi.
b. Lidokain : dosis 2 mg/kgBB selama 20 menit, lalu dilanjutkan dengan 1-3
mg/kgBB/jam titrasi.
c. Prokain : 4 - 6,5 mg/kgBB/hari.
8. Antagonis kanal kalsium
a. Ziconotide : merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling efektif
sebagai ahalgesik. Dosis : 1 — 3 ug/hari. Efek samping : pusing, mual,
nistagmus, ketidakseimbangan berjalan, konstipasi. Efek samping ini
bergantung dosis dan reversibel jika dosis dikurangi atau obat dihentikan.
b. Nimodipin, Verapamil : mengobati migraine dan sakit kepala kronik.
Menurunkan kebutuhan morfm pada pasien kanker yang menggunakan
eskalasi dosis morfm.
9. Tramadol
a. Merupakan analgesik yang lebih poten daripada OAINS oral, dengan efek
samping yang lebih sedikit/ringan. Berefek sinergistik dengan medikasi
OAINS.
b. Indikasi : Efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri
kanker, osteoarthritis, nyeri punggung bawahm neuropati DM, fibromyalgia,
56
neuralgia pasca-herpetik, nyeri pasca-operasi).
c. Efek samping : pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi.
d. Jalur pemberian : intravena, epidural, rektal, dan oral.
e. Dosis Tramadol oral: 3 - 4 kali 50- 100 mg (perhari). Dosis maksimal: 400
mg dalam 24 jam.
f. Titrasi : terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi,
terutama digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi
yang buruk terhadap pengobatan atau memiliki risiko tinggi jatuh.
10. Opioid
a. Merupakan analgesik poten (tergantung-dosis) dan efeknya dapat
ditiadakan oleh Nalokson.
b. Contoh opioid yang sering digunakan : Morfin, Sufentanil, Meperidin.
c. Dosis opioid disesuaikan pada setiap individu, gunakanlah titrasi.
Jadwal Titrasi TramadolProtokol
TitrasiDosis Inisial Jadwal Titrasi Direkomendasikan
untukTitrasi 10 hari
4 x 50 mg selama 3
hari
2 x 50 mg selama 3 hari.Naikkan menjadi 3 x 50 mg selama 3 hari.
Lanjutkan dengan 4 x 50 mg.
Dapat dinaikkan sampai tercapai efek analgesik yang diinginkan.
• Lanjutusia• Risiko jatuh• Sensitivitas
medikasi
Titrasi 16 hari
4 x 25 mg selama 3
hari
2 x 25 mg selama 3 hari.Naikkan menjadi 3 x 25 mg selama 3 hari.
Naikkan menjadi 4 x 25 mg selama 3 hari.
Naikkan menjadi 2 x 50 mg dan 2 x 25 mg selama 3 hari.
Naikkan menjadi 4 x 50 mg.
Dapat dinaikkan sampai tercapai efek analgesik yang diinginkan.
• Lanjut usia• Risiko jatuh• Sensitivitas
medikasi
57
d. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk
penatalaksanaan nyeri akut.
e. Efek samping:
■ Depresi pemapasan, dapat terjadi pada :
Overdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat pemberian
secara infus, opioid long acting.
Pemberian sedasi bersamaan (Benzodiazepin, antihistamin,
antiemetik tertentu).
- Adanya kondisi tertentu : gangguan elektrolit, hipovolemia, uremia,
gangguan respirasi dan peningkatan tekanan intrakranial.
Obstructive sleep apnoes atau obstruksi jalan nafas intermiten.
■ Sedasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan
menggunakan skor sedasi, yaitu:
0 = sadar penuh
1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah dibangunkan
2 = sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk, mudah
dibangunkan
- 3 = sedasi berat, somnolen,sukar dibangunkan
S = tidur normal
■ Sistem Saraf Pusat:
Euforia, halusinasi, miosis, kekakukan otot
Pemakai MAOI: pemberian petidin dapat menimbulkan koma
■ Toksisitas metabolit:
- Petidin (Norpetidin) menimbulkan tremor, twitching, mioklonus
multifokal, kejang.
Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 72 jam untuk
penatalaksanaan nyeri pasca-bedah.
Pemberian Morfin kronik : menimbulkan gangguan fimgsi ginjal,
terutama pada pasien usia > 70 tahun.
58
■ Efek kardiovaskular:
Tergantung jenis, dosis, dan cara pemberian; status volume
intravascular; serta level aktivitas simpatetik.
Morfin menimbulkan vasodilatasi.
Petidin menimbulkan takikardi.
■ Gastrointestinal:
Mual, muntah. Terapi untuk mual dan muntah : hidrasi dan pantau
tekanan darah dengan adekuat, hindari pergerakan berlebihan pasca-
bedah, atasi kecemasan pasien, obat antiemetic.
f. Pemberian Oral:
■ Sama efektifnya dengan pemberian parenteral pada dosis yang sesuai.
■ Digimakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral.
g. Injeksi intramuscular:
■ Merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan.
Perbandingan Obat-Obatan Anti-EmetikKategori Metoklopra
midDroperidolButirofenon
Ondansetro
n
Proklorper
azinFenotiazinDurasi (jam) 4 4-6
(dosis rendah) 24(dosis tinggi)
8-24 6
Efek samping:• Ekstrapiramidal ++ ++ - +• Anti-kolinergik• Sedasi ■ + - +
+ + - +Dosis (mg) 10 0,25-0,5 4 12,5Frekuensi Tiap 4-6
jamTiap 4-6 jam
Tiap 12 jam
Tiap 6-8 jam
Jalur pemberian Oral, i.v, i.m
i.v, i.m Oral, i.v Oral, i.m
59
■ Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan efektifitas penyerapannya tidak
dapat diandalkan.
■ Hindari pemberian via intramuscular sebisa mungkin.
h. Injeksi subkutan
i. Injeksi intravena:
■ Pilihan perenteral utama setelah pembedahan major.
■ Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus-menerus (melalui
infus).■ Terdapat risiko depresi pemapasan pada pemberian yang tidak sesuai dosis.
j. Injeksi supraspinal:
■ Lokasi mikroinjeksi terbaik : mesencephalic periaqueductal gray (PAG).
■ Mekanisme keija : memblok respons nosiseptif di otak.
■ Opioid intraserebroventrikular digunakan sebagai pereda nyeri pada
pasien kanker.
k. Injeksi spinal (epidural, intratekal):
■ Secara selektif mengurangi keluamya neurotransmitter di neuron komu
dorsalis spinal
■ Sangat efektif sebagai analgesik.
■ Harus dipantau dengan ketat.
l. Injeksi perifer :
■ Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer menimbulkan efek
anestesi lokal (pada konsentrasi tinggi).
■ Sering digunakan pada : sendi lutut yang mengalami inflamasi.CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT
Targgal:
Tindakan Risiko Pasien Jatuh_______;_____,______________ ma
: mm Inisiai ¶f
KDOf , tnistalft •CODE lidslal ft parafM j L j H j PM M j L | H { PM paraf M 1 t ] H I PM
Diagnosis
2 laki- laki 1 Perempuan
Gangguan kognitif
4 Diagnosis neurologi 3 Perubahan okslgenasi 2 Gangguan perilaku 1 Dlagnosa lainnya3 Tidak menyadari keterbatasan diri 2 Lupa akan adanya keterbatasan 1 Qrientasi balk ___________
Faktof fingkungan
Respon terhadap : Pembedahan/sedas/anestesl
4 Riwayat jatuh/bayi ditempatfcan di tempat tidur dewasa 3 Pasien/bayi menggunakan atat bantu 2 Pasien/bayi diletakkart di tempat tidur 1 Area diluar RS _
3 Dalam 24 jam 2 Daiam48Jam1 > 4S jaro/tidak menjaiani pembedahan/sedast/anestesiPenggunaan
medikamentosa3 Penggunaan multiple obat 2 Penggunaan saiah satu obat1 Tidak ada medtkasi
TiNGKAT RISIKO [~l Risiko tinggi >12
EVALUASI NYERI jofelalft paraf lam.,,.
.inisJalS paraf Inisiai &
paraf;
60
PENCEGAHAN RISIKO TtNGGlPasang ident alert warna kuning pada geiang identltas pasien
Observast secara teratur kenyamanan pasien kebutuhan eliminasi tiap 2-3
jam____________________
KNGMIUNUIANG 4 <3 tahun3 3-7 tahun2 7-13 tahun
1 >13 tahun
'TOTAL n Risiko rendab
= 7 - 1 1
Kode Tindakan Risiko Jatuh (M: Mulai, L: lanjutkan, H; Hentikan, Pm: Pasien
menolak) Kode Evaluasi Risiko Jatuh (TJ: Pasien tidak jatuh, Jt: Pasien jatuh)
1 Skala nyeri <Q-1Q)
KualitasSrfat
EVALUASI
n Ti jQjn
1Orientast pasien terhadap fingkungan njangan.
2 Lakukan tindakan pencegahan umum {posisi tempat tidur terendah, pegangan kedua sisi tempat tidur terpasang baik. kunci roda tempat tidur. dekatkan kebutuhan pasien, pencahayaan yang adekuat dan
3 Pantau efek obat yang diberikan kepada pasien
4 Edukasi pasien dan kig mengenai pencegahan risiko tatuh.
5 Informasikan kepada pasien untuk menggunakan alas kaki anti ficrn
6 Beri tabu pasien atau keluarga pasien untuk meminta bantuan perawat bila dibutuhkan.7 Libatkan pasien atau keluarga pasien terhadap pencegahan risiko tatuh
61
5 Tindakan
Ekspresi wajah□
n01 Tenang/ senymn Meringis KUALfTAS NYERI
Meoangts □ 0 Bayi tidak. menangis (teijaga atau tertidur) Ti tajam□ 1 Bayi sekali-kalr mengerang/ ravengek Rt Rasa terbakar
n 2 Bayi seeing menangis L lemah
Pola bemafas □ 0 Tidak ada gapgguan/perubahan pola napas Br berat
n 1 Ada gangguan/perubahan pola napas T tertekan
Lengan □ 0 Posisi lengan bayi normal SIFAT NYERI
n i Posisi lengan bayi flekst dan ekstensi KJ Kejang
Kaki □ 0 Posisi laid bayi normal C Konstan/tetap
n 1
1111‘
■
3I
1 Intenmitent/
Kedaan rangsangan □ 0 Bayi mampu menerima rangsangan/ tidak newel kadang-kadang
n 1 Bayi rewei Ln : lain-fain
Pada bayi premalur TINDAKANHeart Rate a 0 10% dari baseline (106-154 kali/menit) R Re posisi
a 1 11-20% dan baseline (96-105/ 3 55-164 kalt/roenii) V Vtsualisasi
n 2 > 20% baseline (<96 dan > 164 kali/ menit) KH Kompres hangat
Ssturesi oksigen □ 0 Tidak diperlukan oksigen tambahan KD Kompres dingin... a 1
111f
KR Kurartgi rartgsanganDerajat nyeri : Tidak nyeri (0), Nyeri ringan (1-2). Nyeri sedang (3-4), Nyeri hebat (>4) Af> Alihkan perhatran
O Obat-obatan
RUM AH SAKIT MU HAM MAD! YAH LAMONGAN DMK 5.33
Catalan : beri tanda (V} untuk tindakan yang dilakukan
CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT (Medical
bedah)
Tanggal:
Tindakan Risiko Pasien Jatuh
PAGf SORE MALAMKODE Inisial &
paraf
KODE Inisiaifi
paraf. .kode............... Inisial & paraf
M L H |PM
iXS
M L | H PM
PE ICEGAHAN UMUM___________________________________________________________________________________________________________________________________i Orientasi pasien terhadap lingkungan ruangan.
2 Lakukan tindakan pencegahan umum (posts!
tempat tidur terendah, pegangan kedua sisi
tempat tidur terpasang baik, kunci roda tempat
tidur, dekatkan kebutuhan pasien, pencahayaan
yang adekuat dan dekatkan alat bantu pasien
bila ada).3 Pantau efek obat yang diberikan kepada pasien
4 Edukasi pasien dan klg mengenat pencegahan
risiko iatuh.5 fnformasikan kepada pasien untuk
menggunakan alas kaki anti ticin
6Beri tahu pasien atau keluarga pasien untuk
meminta bantuan perawat bila dibutuhkan.7 Libatkan pasien atau keluarga pasien terhadap
pencegahan risiko jatuh
PENCEGAHAN RISIKOTINGGI
8 Pasang ident alert warna kuning pada gelang identltas pasien
9 Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan eliminasi tiap 2-3 jam
EVALUASI □ TJ □ Jt □ TJ □ Jt □ TJ □ Jt
PENGKAJIAN ULANG
1Riwayat jatuh □ 0 : Tidak
□ 25 : Ya
2Dtagnosa penyakit □ 0 Tidak
□ 15 : Ya
3 Aiat bantu □ 0 Tidak ada/bedrest/ bantu perawat□ 15 : Menggunakan tongkat/kruk□ 30 Pegangan kursi/perabot
4
5Terpasang infus Gaya berjalan
□ 0 : Tidak
□ 20 : Ya
□ 0 : Normal/bedrest/kursi roda
□ 10 ; Lemah
□ 20 : Terganggu
6Status mental □ 0 : Orientasi baik
□ 15 : Lupa
TINGKAT RISIKO
TOTAL :
D Risiko rendah = 0-24 □ Risiko sedang = 25-44 □ Risiko tinggi > 45
Kode Tindakan Risiko Jatuh {M : Mu la!, L: Lanjutkan, H: Hentikan, Pm: Pasien menolak) Kode Evaluasl Risiko Jatuh (Tj: Pasien tidak jatuh, Jt: Pasien jatuh}
mmmmm Malam
Jam.... Inisial & paraf Jam.,— Inisial & paraf Jam..*... Inisial & paraf
i Skala nyeri (0-10)
2 Lokasi
3 Kuaiitas4 Sifat5 Tindakan
Skala nyeri:
; (3gT): ('Jf) 5 (M): (33?) | (^) : (tk)o ■■ ■ ■:■ " 2 ;'......'-n is " "s' ie>titlalr. v^k vt :.'V--hji.it nvti:.. t ; jX>i..vw . Adi ri. ; S«hgait TxAx ................. akstyiim* ; nut .. mtahankan
EH Tidak ada nyeri (0)□ Nyeri ringan (1-3)□ Nyeri sedang (4-6)O Nyeri berat (7-9)Q Nyeri sangat berat (10)
Tj tajam R Reposisi
Rt Rasa terbakar V VisuatisasiL lemah KH Kompres hangat
Br berat KD Korn pres dingin
T tertekan KR Kurangi rangsanganSIFAT NYERI AP Alihkan perhatian
Kj Kejang O Obat-obatanC Konstan/tetap
1 Intermitent/ kadang-kadang
Ln Lain-lain
KUAUTAS NYERI TINDAKAN
RUMAH SAKIT MU HAM MAD I YAH LAMONGAN DMK 5.3.3
Catatan ; ben tanda (V) untuk tindakan yang diJakukan
CATATAN KEGIATAN HAR1AN PERAWAT (Anak)Tanggal:
Tindakan Risiko Pasien Jatuh
PAGI SORE mumKODE tnfsial&
paraf
RODE lnisial&
P«raf
KODE irtisialA parafM L H | PM M 1 | H PM M I L | H PM
1CEGAHAN UMUM__________________________________________________________________________________________________________________________________1 Orientasi pasien terhadap lingkungan ruangan.
2 Lakukan tindakan pencegahan umum (posisi tempat
tidur terendah, pegangan kedua sisi tempat tidur
terpasang baik, kunci roda tempat tidur, dekatkan
kebutuhan pasien, pencahayaan yang adekuat dan
dekatkan alat bantu pasien bila ada).
3 Pantau efek obat yang diberikan kepada pasien
4 Edukasi pasien dan klg mengenai pencegahan risiko
iatuh.5 Informasikan kepada pasien untuk menggunakan alas
kakj anti licin
6Berl tahu pasien atau keluarga pasien untuk meminta
bantuan perawat bila dibutuhkan.
7 Libatkan pasien atau keluarga pasien terhadap
pencegahan risiko jatuh
PENCEGAHAN RISIKO TINGGI
8 Pasang ident alert wama kuning pada geiang identltas
pasien9 Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan
kebutuhan eliminasi tiap 2-3 jam
EVALUASI □ TJ □ jt □ TJ □ Jt n TJ D Jt
PENGKAJIAN ULANGUsia
CJ : 4 < 3 tahun Q : 3 3-7 tahun Q : 2 7-13 tahun O : 1 >13 tahunJents keiamin
□ : 2 Laki- laki Q : 1 PerampuanDiagnosis □ : 4 Diagnosis neurologi
□ : 3 Perubahan oksigenasi□ ; 2 Gangguan perilaku□ : 1 Diagnosa iainnya
Gangguan kognitif □ : 3 Tidak menyadari keterbatasan diri□ : 2 Lupa akan adanya keterbatasan□ : 1 Orientasi baik
Fakior lingkungan D : 4 Riwayat jatuh/bayi ditempatkan di tempat tidur dewasa□ : 3 Pasien/bayi menggunakan alat bantu□ : 2 PasEen/bayi diietakkan di tempat tidur□ : 1 Area diluar RS
fiespon terhadap: Pembedahan/sedas/anestesi□ : 3 Dalam 24 jam□ 2 Daiam48jam□ : l >48jam/tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan medikamentosa (Sedatif, pencahar dan diuretik)
□ 3 Penggunaan multiple obat□ : 2 Penggunaan saiah satu obat□ : 1 Tidak ada medikasi
TINGKAT RISIKO
TOTAL:O Risiko rendah = 7-11 □ Risiko tinggi > 12
Kode Tindakan Risiko Jatuh ( M : Mulai, L: Lanjutkan, H : Hentikan, Pm: Pasien menolak) Kode Evaiuasi Risiko Jatuh ( Tj: Pasien tidak jatuh, Jt: Pasien jatuh)
■■ nJam..... - fnisiat&
paraf .>Jam....- - Jnisiat ftparaf Jam..... ■ Intsiai & paraf
1 Skaia nyeri {0-10}
2 lokasi
3 Kuaiitas
4 Sifat5 Tindakan
Skaia nveri:
RUM AH SAKIT MU HAM MAD! YAH LAMONGAN DMK 5.33
Catalan : beri tanda (V} untuk tindakan yang dilakukan
■ Cm' ) ; (M) l ( ^p t ) :
KUALITAS NYERI TINDAKAN
(&) : ( S) (P i ) Tj tajam R Reposisi0 " £ ' A" ' " "s ' r- .....10 Rt Rasa terbakar V Visualisasi
tidal: t i k i t Scdikit takit
aje'&flMjscLgo.uTali
tenaiiankan L lemah KHKorn pres hangat
Br berat KD Kompres dingin1 Ttdak ada nyeri (0)
T tertekan KR Kurangi rangsangan! Nyeri ringan {1-
3}SIFAT NYERI AP Aiihkan
perhatiani Nyeri sedang {4-6}
Kj Kejang O Obat-obatanI Nyeri berat (7-9}
C Konstan/tetap' Nyeri sangat berat (10} I Intermitent/ kadang-kadang
Ln Lain-lain
RUMAH SAKIT MU HAM MAD I YAH LAMONGAN DMK 5.3.3
Catatan ; ben tanda (V) untuk tindakan yang diJakukan
CATATAN KEGIATAN MARIAN PERAWAT (MatemltaslTanggal:
Tindakan Risiko Pasien Jatuh
PAG) SORE MALAM
mm Inkialft
parafKODE ...mot MslaC & paraf
M | L | H PM M | L H PM paraf M L | H | PM
PENCEGAHAN UMUM
1 Orientasi pasien terhadap iingkungan ruangan.
2 Lakukan tindakan pencegahan umum (posisi tempat tidur terendah, pegangan kedua sisi tempat tidur terpasang baik, kunci roda tempat tidur, dekatkan kebutuhan pasien, pencahayaan yang adekuat dan dekatkan alat bantu pasien bila ada).
3 Pantau efek obat yang diberikan kepada pasien
4 Edukasi pasien dan klg mengenai pencegahan
risiko iatuh.5 Informasikan kepada pasien untuk menggunakan
alas kaki anti licin
6 Beri tahu pasien atau keluarga pasien untuk
meminta bantuan perawat bila dibutuhkan.7 Libatkan pasien atau keluarga pasien terhadap
pencegahan risiko jatuh
PENCEGAHAN RISIKOTINGGI
8 Pasang ident alert wama kuning pada gelang
rdentltas pasien9 Observasi secara teratur kenyamanan pasien
dan kebutuhan eliminasi tiap 2-3 jam
EVALUASI □ TJ D Jt □ TJ □ Jt □ TJ □ Jt
PENGKAJIAN ULANG
1Riwayat jatuh G 0 : Tidak □ 25 : Ya
2Diagnosa penyakit □ 0 : Tidak O 15 : Ya
3 Alat bantu □ 0 : Tidak ada/bedrest/ bantu perawat□ 15 Menggunakan tongkat/kruk□ 30 Pegangan kursi/perabot
4
5Terpasang infus Gaya berjalan
□ 0 Tidak
□ 20 : Ya
D 0 Norma l/bedrest/kursi roda
□ 10 Lemah
□ 20 Terganggu
6Status mental □ 0 : Orientasi baik
□ 15 Lupa
TINGKAT RISIKO
TOTAL :
□ Risiko rendah = 0-24 □ Risiko sedang = 25-44 □ Risiko tinggi > 45
Kode Tindakan Risiko Jatuh {M : Mulair L: Lanjutkan, H : Hentikan, Pm: Pasien menolak} Kode Evaluasi Risiko Jatuh (Tj: Pasien tidak jatuh, Jt: Pasien jatuh)
' ■ p i Malam
Jam-..., Inisial Aparaf Jam.... Inisial & paraf Jam..... Inisial & paraf
i Skala nyeri (0-10)
2 Lokasi
3 Kua litas4 Sifat
5 TindakanSkalanyeri:x . --------------------------KUALITAS NYER1
Tf : t a ‘ a m R
■: <*ttr ■: *.*(.*?: Ttfi Rt Rasa terbakar V• me ; ferrahAnLcsm
L : lemah KH Br : berat KD O Tidak ada nyeri (0) T tertekan KR Q Nyeri ringan (1-3) SIFAT NYERI AP□ Nyeri sedang (4-6) Kj Kejang 0□ Nyeri berat (7-9) C : Konstan/tetap□ Nyeri sangat berat (10) 1 Intermitent/ kadang-kadang
Ln : Lain-lain
TINDAKAN
: Reposisi Visualisasi Kompres hangat Kompres dingin Kurangi rangsangan : Alihkan perhatian Obat-obatan
RUM AH SAKIT MU HAM MAD! YAH LAMONGAN DMK 5.33
Catalan : beri tanda (V} untuk tindakan yang dilakukan
RUMAH SAKIT MU HAM MAD I YAH LAMONGAN DMK 5.3.3
Catatan ; ben tanda (V) untuk tindakan yang diJakukan
Hal. 1 Wifi mm
Nama No. RM:
Tanggal: Jam : WIB
Kondtsi saat masuk □ Jalan Q Tempat tidur □ Kursi rods □ Lainnya
Asa! pasien □ Poii □ IGD □ Kamaroperasi
Suhu....."C Nadi.............,mnt TD................mmHg Nafas....................x/mntDjagnrKa mpdte ■............. DPJP :................. ..............................
Keluhan utama :.................Riwayat penyakit sekarang :.
Atergi Q Tidak ada □ Ada □ Jenis reaksi:...................... .....Alat bantu yang digunakan □ Tidak ada □ Ada, sebutkan........
Riwayat penyakit pasien □ Tidak ada Q Ada, sebutkan.........Riwayat kehamilan sekarang
Hamil ke....Umur kehamilan :....... ANC :.........kali TT:.....................kali
Riwayat ha id HPHT:.............. HP :.............. ....................
Riwayat persaiinan laiu □ Aterm....X Q Prematur.....X □ Abortus....X □ MeninggaL..X
□ Spontan....X □ SC.....X □ Lainnya, sebutkan........................
Merokok □ Tidak □ Ya Q Jenis :....... ...... p Jumlah/hari:...............
Riwayat penyakit Keiuarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan........
Spintual/Psikososial/ekonomi
Kebiasaan beribadah Q Seiatu □ Kadang-kadang p Tidak pernah
Persepsi terhadap sakitnya □ Cobaan Allah Q Hukuman Q Lainnya.....................
Status pernikahan □ Menikah Q Belum menikah □ Duda/janda
Keiuarga Q Tinggal serumah Q Tinggal sendtri □
Tempat tinggal □ Rumah □ Panti asuhan Q Lainnya ....................
Aktifitas □ Mandiri □ Tongkat □ Kursi roda □ Tirah baringCuriga penganiayaan □ Ya □ Tidak
Status emosiona! Q Kooperatif □ Cemas □ Depresi p Ingin mengakhiri
tnformasi di dapat dari □ Pasien □ Keiuarga □ Lainnya ....................
Mata □ Normal □ Cowong Q Perdarahan □ Pucat □ Ikterus
Hidung Q Normal □ Perdarahan □ Sekret
Mulut Q Normal □ Stomatitis □ Perdarahan □ Lidah kotor Q Gigi caries
Telinga Q Normal □ Perdarahan □ Serumen Q Benda asing
Leher □ Normal □ Kaku kuduk □ Peningkatan JVP □ Pern besa ran keienjar tyroidCatatan:
Pemeriksaan Dada
Putting Q Datar p Menonjot □ Massa Sain
Colustrum p Positif □ Negatif
Paru p Normal □ Batuk □ Nyeri saat nafas □ trama tidak teratur
□ Sesak □ Funnel chest □ Pigeons chest □ Barrel chest
Q Asimetris P Terdapat ronchi □ Terdapat wheezing □ Hemoptisis
Jantung □ Normal □ Nyeri dada □ CRT > 3 detik □ Edema Q Fatique
□ Takikardi p Bradikardi □ Ireguler □ OrtopneaCatatan:
TFU:............................... .. Cortenen :.........
Massa p Tidak ada □ Ada, Biia ada besar:. ................. □ Nyeri □ Tidak
Keluhan p Tidak ada Q Muntah Q Anoreksia □ Disfagia p Diare
Q Mual □ Kembung Q Konstipasi □ Distensi p Hiperperistaltik
Q Kaku □ Tidak ada bising usus Q Nyeri tekan bagian...............Catatan:
Pemeriksaan StatusNotirisi (MUST)T8......cm BB..............kg Skor total:
Skor □ o □ 1 □ 2 p 0 ; Resiko rendah
>20 18,5 - 20 < 18,5 □ 1-2 : Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ o □ 1 Q 2 Q > 2 : Resiko berat
<5% 5-10% >10%Efek akut akibat penyakit □ o □ 1 □ 2
0 : tldak ada gangguan dalam asupan makanan1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama 2-5 hari2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama > 5 hari
RUM AH SAKIT MU HAM MAD! YAH LAMONGAN DMK 5.33
Catalan : beri tanda (V} untuk tindakan yang dilakukan
ASSESSMENT MATERNITAS RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1revisl 2/201J
Pemeriksaan Genitourinaria & Ginekoiogi
PerineumGenetalia
Catatan:
□□□a□□
P Folley cateter □ AnUri Hematuri P
Oliguri
inkontinensia P Sekret
abnormal
Disuria
P Menapouse
Bekas luka Episiotomi9ff:.............. %ft.......
P Lochea....................
Ketuban Wama
ketubanP Oedem ^ Beium
pecah P iernih
n Pecah
Meconial
Normal
Poliuri
Menstruasi
Normal VT
0: ........ cm
Pemeriksaan Neuroiogi
Normal
Pusing
Tetraparese
□Vertigo
Afasia
Parapiegi atas
□
O□
Kejang Parese
kiri Pupil
anisokor
Sakit kepala Parese kanan Parapiegi bawah Samnolen
Glasgow Coma Scale Dewasa Nilai pasien
Mata 4 Terbuka spontan
3 Terbuka saat dipanggii
2Terbuka terhadap rangsang nyeri
1 Tidak merespon
Verbal 5 Orientasi baik
4 Disorientasi/bingung3 Jawaban tidak sesuai
2 Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan
1 Tidak meresponGerak 6 Mengikuti perintah
5 Melokatisir nyeri
4 Menarik diri dari rangsang nyeri
3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
2Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
1 Tidak merespon
Total nilai
Gelisah ^
Tetraplegi jlj
Tremor Jz Koma
Total skor: 3-15
Skor pasien: 13-15 (ringan) 9-12 (sedang) P 3-8(berat)
Pemeriksaan Muskuloskletal dan integumenTurgor __ Baik _ O CDWarna kulit Kemerahan
Akrat
□ Hangat □□ 8asah P Tidak ada
P Terdapat fraktur, sebutkan;..
P Terdapat edema, sebutkan.,.
Kondisi luka
Jelek
Sianosis
Panas
Ada, sebutkan.
HiperpigmentasiDingin □Ikterik
Kering
Pemeriksaan Norton Scale (Resiko kulit)Kondisi fisik
Kondisi mental
Aktifitas M obi
litas
inkontinensia
1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik
1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Komposmentis
1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jalan dgn bantuan 4 Dapat pindah
1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik
1Selalu ngompol+feses
2Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol
Total skor: kondisi fisik+kondisi mental+aktifitas+mobilitas+inkontinensia =.
Pemeriksaan Aktifitas Harian Dasar (ADL) Nilai pasienMakan/minum 0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
IVlflilUl
Memakai baju BAB/BAK
Naik turun tempat tidur
U ■nnarrcm i i jWb dibantu iUO?b uiodntu0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantuTotal nilai ADL
DMK5.1
Tanda Tangan dan Nama Terang
ASSESSMENT MATERN1TAS RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN
3 revisi 2/2913
Nama Pasien : No. RM :
Skala nyeri..........
i (J^) \ ( %? '):—r^.. ...............,
0 2 iidak safe.it St -iik it ftakit :
i i jrhm i iyt*i i _________
; ( 5#"); (W )4 r ■■ fl " "
Agiiin : Mer.ggattggi.i, ’ fneriggaitgjgu i; akis vitas
(V1; :
''"s "' ' toSarigat Tak r/i*K£g»ri£gu :
TcrtahaiikAa
Sifat nyeri Kualitas
nyeri Faktor pemberat
Faktor peringan
Kejang
□ Nyeri tajam
□ Cahaya
□ Makan
Konstan
□ Nyeri bakar
□ Gerakan
□ Sunyi
Intermiten
□ Nyeri dalam
□ Berbaring
□ Dingin
Lainnya
□
Lainnya □
LainnyaObat-obat dirumah (daftar obQ dosis, frekuensi, terakhir Oi minum) □ □
Nama obat:
Kebutuhan informast
Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse
Faktor Skata Point Skor Pasien
Riwayat jatuh Ya 25Tidak
0
Diagnosa medis (> 2 Ya 15dtagnosa medis) Tidak
0
Alat bantu Perabot 30
Tongkat,kruk,walker 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infus Ya 20Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20Lemah 10
Normal/tirah baring/imobiiisasi 0Status mental Sering lupa/respon tdk sesuai perintah 15
Orientasi baik terhadap din sendiri 0
(Criteria resiko jatuh : Rendah, Sedang, Tinggi Total =...........Catatan: Resiko tinggi: > 45, Resiko sedang: 25-44 , Resiko rendah: 0-24
Pemertksaan NyeriWong Baker Pain Scala
1ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGANHal, 3
Hal. 1 rcvisi 2/2013
Nama : No. RM :
Tanggal: Jam : W!BKondisi saat masuk □ Jaian □ Tempat tidur □ Kursi roda □ Lainnya
Asal pasien □ Poll □ 1GD □ Kamaroperasi □
Suhu.......*C Nadi....................mnt TD...... .....mmHg Nafas.....
. x/mnt
Diagnosa medis :................... .......DPJP :.............................................
Keiuhan utama :.............................
Riwayat penyakit sekarang:...........
Alergi □ Tidak ada □ Ada □ Jenis reaksi:.........
Alat bantu yang digunakan □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ...
Riwayat penyakit pasien □ Tidak ada □ Ada, sebutkan...Merokok □ Ya □ Tidak □ Jenis:................... □ Jumlah/hari:..........
Riwayat penyakit Keiuarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan...
Imunisasi □ Belum □ Sudah, sebutkan
Kebiasaan beribadah □ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
Persepsi terhadap sakitnya d Cobaan Allah d Hukuman Q Lainnya...................
Status pernikahan □ Menikah □ Belum menikah □ Duda/janda
Keiuarga □ Tinggal serumah □ Tinggal sendiri
Tempat tinggal □ Rumah □ Panti asuhan □ Lainnya .................Aktifitas □ Mandiri □ Tongkat □ Kursi roda OTirah baring
Curiga penganiayaan □ Ya □ Tidak □Status emosional □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ Ingin mengakhiri
Informasi di dapat dari □ Pasien □ Keiuarga □ Lainnya .................
Bagiao 3: Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Kepala dan leher______Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Catatan :
□ Norma!
□ Normal
□ Normal
□ Norma!
□ Normal
□ Cowong
□ Perdarahan
□ Stomatitis
□ Perdarahan
□ Kaku kuduk
□
□
□
□
□
Perdarahan □ Sklera pucat □ Konjungtiva ikterus Sekret
Trismus □ Lidah kotor □ Perdarahan
Serumen □ Benda asing
Peningkatan JVP □ Pembesaran kelenjar tyroid
Pemeriksaan Paru
□ Normal □ Batuk □ Nyeri saat nafas □ Irama tidak teratur
□ Sesak □ Funnel chest □ Pigeons chest □ Barrel chest
Catatan:
□ Asimetris □ Terdapat wheezing □ Terdapat ronchi □ Hemoptisis
Pemeriksaan iantung
□ Normal
□ Takikardi
Catatan :
□ Nyeri dad a
□ Bradikardi
□
□
Edema
Ireguier
□ Fatique
□ Ortopnea
□ CRT > 3 detik
□ Normal □ Muntah □Anoreksia □ Disfagia □ Diare
□ Mual □ Kembung □Konstipasi □ Distensi □ Hiperperistaitik□ Kaku □ Tidak ada bising usus □ Nyeri tekan bagian.....................
Catatan :
Pemeriksaan Status Nutrisi (MUST)
TB.......cm
Skor □ o □ 1 □ 2Skor total:□ 0 : Resiko rendah
>20 18,5 - 20 <18,5 □ 1-2 : Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ o □ 1 □ 2 □ > 2 : Resiko berat
Efek akut akibat penyakit
<5%
□ o
5-10% □ 1 >10% □ 2
0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan
1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama 2-5 hari2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama > 5 hari
PemerlksaanGenitourinaria & Ginekoiogi□ Normal □ Hematuri □Inkontinensia □ Disuria □ Poliuri
□ Foliey cateter
Catatan:
□ Anuri □Oliguri □ Sekret abnormal □ MenstruasI
Pemeriksaan Neurqiogi
□ Gelisah Kesadaran
□ Normal □Vertigo □ Sakit kepala
□ Pusing □ Pupil anisokor □ Tremor
□ Komposmentis □ Apatis □ Samnolen
□ Kejang
□ Sopor
Glasgow Coma Scale Dewasa NilaiMata 4 Terbuka spontan
3 Terbuka saat dipanggil
2 Terbuka terhadap rangsang nyeri
1 Tidak merespon
Verbal 5 Orientasi baik
4 Disorientasi/bingung
3 Jawaban tidak sesuai
2 Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan
1 Tidak merespon
Gerak 6 Mengikuti perintah
5 Melokaiisir nyeri
4 Menarik diri dari rangsang nyeri3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
2 Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
1 Tidak merespon
Total nilai
ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1
DMK 5.1rwisi
□Koma
Total skor:
3-15
Skor pasien:□13-15 (ringan)□9-12
(sedang)□ 3-8 (berat)
1ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGANHal, 3
Pemeriksaan Muskulosk>etal dan integumenTurgor □ Baik □ielek
Warna kulit □ Kemerahan □Sianosis □ Hiperpigmentasi □ Ikterik
Akral □ Hangat
□ Basah
□Panas □ Dingin □ Kering
Kondisi luka □ Tidak ada □Ada, sebutkan..,
□ Terdapat fraktur, sebutkan.□ Terdapat edema, sebutkan,Pemeriksaan Norton Seale (Resiko kulit) ■Kondisi fisik Kondisi mental
Aktifitas
Mobilitas
Inkontinensia
1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Komposmentis
1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jalan dgn bantuan 4 Dapat pindah
1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik
1Selaiu ngompol+fe:
2Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol
Total skor: kondisi fisik+kondisi mentai+aktifitas+mobilitas+inkontinensia Pasien beresiko dekubitus jika nilai < 14
Nama Pasien : No. RM:Pemeriksaan Aktifitas Harian Dasar Niiatpasien
Makan/minum
Mandi
Memakai baju BAB/BAK
Naik turun tempat tidur
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
Total nllaiADL
Pemeriksaan Resiko Jatyh Morse
Ska la nyeri
ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGANHal- 3 revisi 2/2013
Tanda Tangan dan Mama Terang
DMK 5.1Pemeriksaan Nyeri
__ Wong Baker Pain Scaja ^__^
Kebutuhan informasf
Faktor Skaia Point Skor Pasien
Riwayat jatuh Ya 25Tidak
0
Diagnosa medis {> 2 diagnosa Ya 15medis) Tidak
0
Alat bantu Perabot 30
Tongkat,kruk,walker 15Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
0
Terpasang infus Ya 20Tidak
0
Gaya berjalan Terganggu 20Lemah 10
Normai/tirah baring/imobiiisasi 0
Status mental Sering lupa/respon tdk sesuai perintah 15Orientasi baik terhadap diri sendiri
0
(Criteria resiko jatuh : Rendah, Sedang, Tinggi Total =.............Catatan : Resiko tinggi: > 45, Resiko sedang : 25-44, Resiko rendah : 0-24
(OS' ^ : f \ ■,( N, : : ^ :
K : 1 —J; K \/v V^yV' '""'”2 ' """■/■■" 'T'""": ' UJ" 'tulaSc. iaktt ■; Sedikst safcit .■ A^ak. Me»gg*t\gg« SangM Tak
' meaggaiijggu ; afejivita* raen^attjjjgu J tertah^ukanLokasi nyeriSifat nyeri ^ Kejang □Konstan ^ Intermiten ^ LainnyaKualitas nyeri ^ Nyeri tajam □Nyeri bakar O Nyeri da lam
Faktor pemberat ^ Cahaya □Gerakan ^ Berbaring ^ Lainnya
Faktor peringan ^ Makan □Sunyi ^ Dingin ^ Lainnya
Obat-obat dirumah (daftar obat,dosis,frekuensi,terakhir kail minum)Nama obat:
ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1Hail revfei 2/2013
Nama :______________________________ No. RM :_________________________________Tanggal: _________ Jam : ______WIBKondisi saat masuk □ Jaian pTempattidurPKursiroda □ LainnyaAsa! pasien □ Poli □ iGD □ Kamar operasi □Suhu °C Nadi. . .mnt TD..........mmHg Nafas x/mntDiagnosa medis :...........................DPJP :...................................Keluhan utama :...................... . . .. .Riwayat penyakit sekarang:........................................................
ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN BMK5.1
Alergi
Alat bantu yang digunakan
□ Tidak ada
□ Tidak ada
□ Ada
□ Ada, sebutkan.........
□ Jenis reaksi:........
Riwayat penyakit pasien □ Tidak ada □ Ada, sebutkan..........Merokok □ Ya □ Tidak □ Jenis :................ P Jumlah/hari:..........
Riwayat penyakit Keiuarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan..........Imunisasi □ Belum □ Sudah, sebutkan ....
Kemampuan berdo'a □ Mampu □ Kurang P Belum
Kemampuan berdzikir □ Mampu □ Kurang □ Belum
Tempattinggal □ Rumah □ Panti asuhan □ Lainnya ..................Aktifitas □ Mandiri □ Tongkat □ Kursi roda PTirah baring
Curiga penganiayaan □ Ya P Tidak
Status emosional □ Kooperatif P Cemas □ Depresi p Ingin mengakhiri
informasi di dapat dari □ Pasien p Keiuarga P Lainnya .......... ......
Mata □ Normal □ Cowong P Perdarahan □ Sklera pucat P Konjungtiva ikterus
Hidung □ Normal □ Perdarahan P Sekret
Mulut □ Normal □ Stomatitis P Trismus P Lidah kotor p Perdarahan
Telinga □ Normal □ Perdarahan P Serumen □ Benda asing
Leher □ Normal □ Kaku kuduk P Peningkatan JVP □ Pembesaran kelenjartyroidCatatan:
Pemerifeaan Paru
□ Normal □ Batuk p Nyeri saat nafas p Irama tidak teratur
□ Sesak □ Funnel chest P Pigeons chest P Barrel chest
□ Asimetris □ Terdapat wheezing P Terdapat ronchi P HemoptisisCatatan:
□ Normal □ Nyeri dada P Edema p Fatique □ CRT > 3 detik
□ Takikardi □ Bradikardi P Ireguler P Ortopnea
Catatan :
::Pemeriksamga$tromt©$tittalv;:;;5p;S!-|^
O Normal E Muntah ^ Anoreksia ^ Disfagia ^ Diare
□ Mual □ Kembung p Konstipasi □ Distensi p Hiperperistaitik
□ Kaku □ Tidak ada bising usus □ Nyeri tekan bagian
Catatan :
TB.......cm BB...............kg Skor total:
Skor □ o □ 1 □ 2 □ 0 : Resiko rendah
>20 18,5 - 20 <18,5 □ 1-2 : Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ 0 □ 1 □ 2 p > 2 : Resiko berat
<5% 5-10% >10%
Efek akut akibat penyakit □ o □ 1 □ 2
0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama 2-5 hari2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama > 5 hari
Hal. 2
Pemeriks&ariGenitourinafia & Ginekologi
rvTiai «£vij
□ Normal □ Hematuri □ Inkontinensia □ Disuria □ Poliuri
p Folley cateter □ Anuri
Catatan :
□ Oliguri □ Sekret abnormal □ Menstruasi
Pemertksaan Neurologi□ Normal □ Vertigo □ Sakit kepala □ Kejang □ Gelisah □ Pusing □ Pupil anisokor □ Tremor
Glasgow Coma Scale Dewasa Nilai
Mata 4Terbuka spontan
3Terbuka saat dipanggil
2Terbuka terhadap rangsang nyeri
1Tidak merespon
Verbal 5Orientasi baik
4Disorientasi/bingung3Jawaban tidak sesuai
2Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan
1Tidak merespon
Gerak 6Mengikuti perintah5Melokalisir nyeri
4Menarik dirt dari rangsang nyeri
3Fieksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
2Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
1Tidak merespon
Total nilai
Kesadaran □ Komposmentis p Apatis _______________________ □ Samnolen ____________ □ Sopor
ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1Hail revfei 2/2013
□ Koma Total skor: 3-15Skor pasien :□ 13-15 (rmgan)□ 9-12(sedang)□ 3-8 (berat)
Pemeriksaan Muskulosidetal dan Integumeh
Turgor □ Baik □ Jelek
Warna kulit □ Kemerahan □ Sianosis □ Hiperpigmentasi p IkterikAkrai □ Hangat □ Panas □ Dingtn □ Kering
^ Basah
Kondisi luka □ Tidak ada q Ada, sebutkan.........
^ Terdapat fraktur, sebutkan. □ Terdapat edema, sebutkan.
PemeriksaanNortonScale (fteslkokulit)
Kondisi fisik Kondisi mental
Aktifitas Mobilitas
Inkontinensia
1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik
1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Komposmentis
1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jaian dgn bantuan 4 Dapatpindah
1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik
1Selalu ngompoi+feses
2Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol
Total skor: kondisi fisik+kondisi mental+aktifitas+mobilitas+inkontinensia =. Pasien beresiko dekubitus jika nilai < 14
Pemerlksaan Aktifitas HarianDasar (A0O Nilai pasien
Makan/minum
Mandi
Memakai baju BAB/BAK
Naik turun tempat tidur
0 Mandiri 1 50%dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0Mandiri X 50% dibantu
2100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantuTotal nilai ADL
ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1
Tanda Tangan dan Nama Terang
Hal. 3
Nama Pasien:revisi 2/2013
Parameter Kriteria Nilai Nilai anak
Usia • <3tahun 4* 3-7tahun 3
• 7-13tahun 2
• > 13 tahun 1
Jenis kelamin • Laki-laki 2
* Perempuan 1
Diagnosis • Diagnosis neurologi 4• Perubahan oksigenasi 3
• Gangguan perilaku 2
• Diagnosa lainnya 1
Gangguan kognitif • Tidak menyadari keterbatasan diri 3• Lupa akan adanya keterbatasan diri 2• Orientasi baik 1
Faktor lingkungan * Riwayat jatuh 4* Pasien menggunakan alat bantu 3
♦ Pasien diletakkan di tempat tidur 2* Area diluar RS 1
Respon terhadap:Pembedaha n/sedas/a nestesi • Da!am24jam 3
♦ Dalam48jam 2
* > 48 jam/tidak menjalani 1
Penggunaan medikamentosa • Penggunaan multiple obat 3
* Penggunaan salah satu obat 2• Tidak ada medikasi 1
Kriteria resiko jatuh: Rendah, Tinggi Total =............
No.RM:
Catatan Risiko rendah : skor 7 -11, Resiko tinggi: > 12
Pemeriksaan Nyeri
Wong Baker Pain Scala
xSkala nyeri
Lokasi nyeri :
Sifat nyeri
Kualitas nyeri
Faktor pemberat
Faktor peringan
□ Kejang
□ Nyeri tajam
□ Cahaya
□ Makan
□ Konstan
□ Nyeri bakar
□ Gerakan
□ Sunyi
□ Intermiten
□ Nyeri da lam
□ Berbaring
□ Dingin
□ Lainnya
□ Lainnya □ Lainnya
Obat-bat dirumah (daftar obat, dosis, frekuensi, terakhir kali minum)Nama obat:
Kebutuhan informasi
o 4 t- >: 10tsdak sak.it ; Se-ckkit ieikjt j Agafc . Misaggariggu: Smgfrt Tak
fjjetiggangjE.u aktivitair m*n£gai;g£U ieiTahank^rt
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
PENGKAJIAN IGD /
POLI
Nama Pasien: No.RM:
DMK4.1remi 2 2013
Penskajian diambil dan ; □ Pasien Tanggal Jam:□ Oranglain
Riwayat Keperawatan :1.Keluhan Ulama2. Keluhan Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu : □ Tidakada□ Ada Kapan
DimanaDengan Penyakit
4. Riwayat Alergi □ Tidakada □ Ada5.Pemerik$aan UmumTanda-tanda vital Suhu :......C Nadi... ..x/mnt RR:. ......x/mnt TD :...............mmHg
Berat Badan..........kg Sp02......... .....%B1 Iramanafas □ Teratur □ Tidak teratur(Breathing) Batuk □ Tidakada □ Ada
Pola pemapasan □ Tidakada D Dypsnoe □ Kusmaul □ Cheyne stokeSuara nafas □ Vesikuler □ Ronki □ WheezingAlat bantu nafas □ Yajenis.................. □ Tidak
B2 (Blood) Keluhan nyeri dada
□ Ada □ Tidak adaAkral □ Hangat □ Kering □DinginPerdarahan: Q Tidakada □ Ada.......... ...ccCyanosis Q Tidakada □ Ada
CRT □ 1-2 detik D > 3 detik .B3 (Brain) GCS :
Kesadaran ; □ Composmentis □ Apatis □ Samnolen O Stupor □ KomaReflek cahaya □ Positif □ NegatifPupil □ Isokor □ AnisokorKelumpuhan □ Tidakada □ Ada
Keluhan pusing □ Tidakada □ Ada
B4 ( Binder) BAK □ Spontan □ Tidak spontan □ Terpasang kateter urinNyeri tekan □ Tidak □ Ya Produksi urine : ......CC
B5 (Bowel) BAB □ Normal □ Cair □ KonstipasiAbdomen □ Supel □ Kembung □ Ascites □ TegangNyeri tekan □ Ada □ TidakJejas abdomen □ Ada n Tidak
B6 (Bone) Pergerakan sendi □ Bebas □ TerbatasDislokasi □ Tidakada □ AdaFraktur □ Tidakada □ Ada..........Luka □ Tidakada □ Ada □ Bersih □ Kotor
Resiko jatuh □ Ya □ TidakPemeriksaan Penunjang: □ Laborat □ Hasil □ Ada □ Tidak ada
□ Radiologi □ Hasil □ Ada □ Tidak ada□ ECG □ Hasil □ Ada □ Tidak ada
Diagnosa Medis : Tanda tangan
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Terapi MedisNamaperawat :
Kcterangan: Centang fVj Sesuai Pilihan dan Untuk Tttik - titik (................................) : Tulis Sesuai Keadaan Pasien
PENGKAJIAN IGD / POLI
Nama Pasien: No.RM: DMK4.1revist 2 2013
Pengkaiian diambil dari : □ Pasien Tanggal Jam:□ Oranglain
Riwayat Keperavvatan ;
1.Keluhan Utama
2. Keluhan Penyakit Sekarang 4, Riwayat Alergi _____ _______ □ Tidak ada ___________ □ Ada S.Pemeriksaari Umum
Tanda-tanda vital SuhuBerat
.......C Nadi..........x/mnt RR:.............x/mnt TO :...............mmHgBadan...........kg Sp02........................%
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
3. Riwayat Penyakit Dahulu : □ Tidak ada□ Ada Kapan
DimanaDengan Penyakit
Terapi MedisNamaperawat :
Keterangan: Centang (V) Sesuai Pilihan dan Untuk Titik -ffik(..................................) : Tulis Sesuai Keadaan Pasian
B1(Breathing) Irama nafas Batuk
Poia pemapasan Suara nafas Alat bantu nafas
□ Teratur□ Tidak ada□ Tidak ada□ Vesikuler□ Yajenis...............
□□□□
.. □
Tidak teratur AdaDypsnoe □ Kusmaul □ Cheyne stokeRonki □ WheezingTidak
B2 (Blood) Keluhan nyeri dada
□ Ada □Tidak adaAkrai □ Hangat □Kering □ DinginPerdarahan: Q Tidak ada □Ada.......... ...ccCyanosis n Tidak ada □AdaCRT O 1-2 detik □> 3 detik
B3 (Brain) GCS :Kesadaran : □ Composmentis □Apatis □ Samnolen □ Stupor Q KomaReflek cahaya □ Positif □NegatifPupil □ Isokor □AnisokorKelumpuhan D Tidak ada □Ada
Keluhan pusing □ Tidak ada □AdaB4 ( Blader) BAK □ Spontan □Tidak spontan □ Terpasang kateter urin
Nyeri tekan O Tidak □Ya Produksi urine : ......CCB5 (Bowel) BAB □ Normal aCair □ Konstipasi
Abdomen □ Supel □Kembung □ Ascites □ TegangNyeri tekan O Ada □TidakJejas abdomen □ Ada □Tidak
B6 (Bone) Pergerakan sendi □ Bebas □TerbatasDislokasi □ Tidak ada □AdaFraktur □ Tidak ada □Ada..........Luka □ Tidak ada □Ada □ Bersih □ Kotor
Resiko jatuh □ Ya □TidakPemeriksaan Penunjang: □ Laborat □ Hasil □ Ada □ Tidak ada
□ Radiologi □ Hasil □ Ada □ Tidak ada□ ECG □ Hasil O Ada □ Tidak ada
Diagnosa Medis : Tanda
ASSESSMENT MATERNITAS RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1a»i.i Ttvmxmz
Bagian 1 : Data Unrnm_______________________Nama No, RM:
ASSESSMENT MATERNITAS RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1Tanggal: ________ Jam : _____WIBKondisi saat masuk □ Jalan
Asal pasien □ Poli
Suhu....."C Nadi..............mnt TD................mmHg
Diaertn<;a medis :...................,.......... ..... .............
Q Tempat tidur □ IGD
Nafas.....x/mnt
□ Kursiroda
□ Kamaroperasi
DPJP :.........................
p Lainnya
Keluhan utama :.................
Riwayat penyakit sekarang:.
Alergi
Alat bantu yang digunakan
□ Tidak ada
□ Tidak ada
□ Ada
□ Ada, sebutkan.......Q Jents reaksi:............
Riwayat penyakit pasien □ Tidak ada □ Ada, sebutkan.........Riwayat kehamilan sekarang
Hamil ke....Umur kehamilan :....... ANC :.........kali TT:.........kali
Riwayat ha id HPHT:............. ....... HP:........................
Riwayat persalinan lalu Q Aterm.....X Q Prematur.....X p Abortus.....X p MeninggaL..X
□ Spontan.....X □ SC.....X p Lainnya, sebutkan...Merokok □ Tidak □ Ya □ Jenis :...... ...... P Jumiah/hari:.......
Riwayat penyakit Keiuarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan........
Kebiasaan beribadah □ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
Persepsi terhadap sakitnya □ Cobaan Allah P Hukuman □ Lainnya..................
Status pemikahan □ Menikah Q Belum menikah p Duda/janda
Keiuarga □ Tinggai serumah p Tinggai sendiri □
Tempat tinggai □ Rumah Q Panttasuhan □ Lainnya .................
Aktifitas □ Mandiri p Tongkat Q Kursi roda p Tirah baring
Curiga penganiayaan □ Ya □ Tidak
Status emosionat □ Kooperatif p Cemas p Oepresi p Ingin mengakhiri
Informasi di dapat dari □ Pasien □ Keiuarga Q Lainnya .................
Beaaaeriksfc&a Kepala/ feber
Mata □ Normal □ Cowong p Perdarahan □ Pucat pIkterus
Hidung Q Normal □ Perdarahan □ Sekret
Muiut Q Normal Q Stomatitis □ Perdarahan □ Lidahkotor p Gigi caries
Telinga □ Normal □ Perdarahan Q Serumen p Benda asing
Leher p Normal □ Kaku kuduk Q Peningkatan JVP p Pembesaran kelenjartyroidCatatan:
Putting Q Qatar □ Menonjot □ Massa lain
Colustrum □ Positif □ Negatif
Paru p Normal □ Batuk □ Nyeri saat nafas p Irama tidak teratur
□ Sesak □ Funnel chest □ Pigeons chest p Barrel chest
□ Asimetris □ Terdapat ranch! Q Terdapat wheezing p Hemoptisis
Jantung p Normal □ Nyeri dada □ CRT > 3 detik p Edema p Fatique
□ Takikardi Q Bradikardi Q Ireguler p Ortopnea '
Catatan:
TFU :....................... .......... .. Cortenen :...... .........X/mnt Kontraksi uterus :
Massa □ Tidak ada □ Ada, Biia ada besar:.... Q Nyeri P Tidak
Keluhan □ Tidak ada Q Muntah p Anoreksia p Disfagia P Diare
□ Mual □ Kembung p Konstipasi p Distensi p Hiperperistaltik
□ Kaku □ Tidak ada bising usus p Nyeri tekan bagian.Catatan:
Pernerfbaart Status Nutrisi {MMST}
TB......cm BB..............kg Skor total:Skor □ o □ 1 □ 2 p 0 : Resiko rendah
>20 18,5 - 20 <18,5 p 1-2 : Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ o □ 1 □ 2 p > 2 : Resiko berat
<5% 5-10% >10%
Efek akut akibat penyakit □ o □ 1 □ 2
0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama 2-5 hari2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama > 5 hari
HaL 2 revht 2/1013Pemeriksaan Senitipjiir^
□ Normal p Folley cateter □ Hematuri □ Inkontinensia p Disuria
□ Poliuri Q Anuri □ Qliguri □ Sekret abnormal p Menapouse□ Menstruasi
Perineum: □ Normal □ Bekas ktka Episiotami □ Lochea................. p Oedem
Genetalia □ VT 0:....cm [Jf:....................% □ Ketuban p Belum pecah p Pecah
□ Kepala/Bokong H. . □ Warna ketuban □ Jernih p MeconialCatalan:
^ ■ ■ v""'
Q Normal □ Vertigo □ Sakitkepala □ Kejang p Gelisah
□ Pusing □ Afasia □ Paresekanan □ Paresekiri p Tetraplegi
□ Tetraparese □ Paraplegi atas □ Paraplegi bawah p Pupil anisokor p Tremor
Kesadarart □ KomposmentiQ Apatis □ Samnoten □ Sopor P Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa Nilai pasien Total skor: 3-15
Mata 4 Terbuka spontan Skor pasien :3 Terbuka saat dipanggil p 13-15 (ringan)
2 Terbuka terhadap rangsang nyeri p 9-12 (sedang)
1 Tidak merespon P 3-8(berat)
Verbal 5 Orientasi baik
4 Disorientasi/bingung
3 Jawaban tidak sesuai
2Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan
1 Tidak merespon
Gerak 6 Mengikuti perintah5 Melokalisir nyeri
4 Menarik diri dari rangsang nyeri
3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
2 Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
1 Tidak merespon
Total nilai
Pemeriksaan MtisfcVlosktetal dan Integumien
Turgor □ Baik □ Jelek
Wama kulit Q Kemerahan □ Sianosts Q Hiperpigmentasi P IkterikAkral □ Hangat □ Panas P Dingin P Kering
□ BasahKondisi fuka Q Tidak ada p Ada, sebutkan,□ Terdapat fraktur, sebutkan,□ Terdapat edema, sebutkan
Fanda Tangan tfan Nama Twang
Pemeriksaan Norton Stale (Resiko kullt)
Kondisi fisik Kondisi mental
Aktifitas Mobilitas
Inkontinensia
1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik
1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 KomposmentEs
1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jalan dgn bantuan 4 Dapat pindah
1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik
1 Selalu ngompol+feses 2 Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol
Total skor: kondisi fisik+kondisi mental+aktifitas+mobilitas+inkontinensia = Pasien beresiko dekubitus jika nilai < 14
Nilai pasienMakan/minum 0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
Mandi
Memakai baju BAB/BAK
Naik turun tempat tidur
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantuTotal nilai ADL
DMK5.1ASSESSMENT MATERNITAS RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1ASSESSMENT MATERNITAS RS.
MUHAMMADIYAH LAMONGANHal. i revist 2/2013
Nama Pasien :_________________________________________________________No. RM :
Kebutuhan informasi
Pemeriksaan Resiko Jatuh MorseFaktor Skala Point Skor Pasien
Riwayat jatuh Ya 25Tidak 0
Dtagnosa medis (> 2 Ya 15
diagnosa medis) Tidak 0
Aiat bantu Perabot 30
Tongkat,kruk, walker 15Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infus Ya 20Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering iupa/respon tdk sesuai perintah 15Orientasi baik terhadap diri sendiri 0
(Criteria resiko jatuh : Rendah, Sedang, Tinggi Total =..........
Catatan : Resiko tinggi: > 45, Resiko sedang: 25-44, Resiko rendah : 0-24
SM W-M. 1-7;;
Wong Baker Pain Scala
*" "s Skala nyeri.......' f "7 : / X; : (\: 7i%’'j ■ \ " ^ / ;
■ \ V—\/ \~zzJ] KcrJ \ v<z>;:
0 4 "7 ". . . . . . .
!<i " "7. t*4afc sakit Svdstal fakji ; Again. : Meng.ganggu; T^sk
. . . ................pjfiu;. aktii/itat list : l£*T&h,suiks.n
Lokasi nyeri :.............
Sifat nyeri □ Kejang □ Konstan □ intermiten □ Lainnya
Kua litas nyeri □ Nyeri tajam □ Nyeri bakar □ Nyeri dalam
Faktor pemberat □ Cahaya □ Gerakan □ Berbaring Q Lainnya
Faktor peringan □ Makan D Sunyi □ Oingin n LainnyaGbat-obat dirumah (daftar obat, dosts, frekuensi, terakhir kali minum)
Nama obat:
Fanda Tangan tfan Nama Twang
Hall revlsi 2/2013
Nama : No. RM;
□ Kursi roda P
Kamaroperasi x/mntTanggal:
Kondisi saatmasuk Asa! pasien
Suhu......°C Nadi...............mnt
Diagnosa medis :....................
DPJP
Keluhan utama :......................
Riwayat penyakit sekarang:...Alergi
Alat bantu yang digunakan
Jam :
□ Jalan
□ Poli
TD...........
WIB
....mmHg
□ Tempat tidur D
IGD
Nafas.......
P Lainnya □
□ Tidak ada
□ Tidak ada
□ Ada
□ Ada, sebutkan......P Jenis reaksi:............
Riwayat penyakit pasien P Tidak ada □ Ada, sebutkan.......
Merokok □ Ya □ Tidak □ Jenis:................. □ Jumlah/hari:.........
Riwayat penyakit Keluarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan.......
Imunisasi □ Belum □ Sudah, sebutkan ,
Kemampuan berdo'a □ Mampu □ Kurang P Belum
Kemampuan berdzikir □ Mampu □ Kurang □ Belum
Tempat tinggai □ Rumah P Panti asuhan P Lainnya .................Aktifitas □ Mandiri P Tongkat □ Kursi roda P Tirah baring
Curiga penganiayaan □ Ya P Tidak
Status emosional □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi P Ingin mengakhiriinformasi di dapat dari □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya . ..............
Bagiaa 3 : Pemeriksaayi fisik
Mata p Normal Hidung p
Normal Mulut p Normal Telinga
p Normal Leher P Normal
Catatan:
P Cowong p Perdarahan P
Stomatitis P Perdarahan P
Kaku kuduk
P Perdarahan P Sekret
p Trismus □ Serumen
p Peningkatan JVP
P Sklera pucat □ Konjungtiva ikterus
□ Lidah kotor □ Perdarahan P Benda asing
□ Pembesaran ketenjar tyroid
P Normal P Batuk P Nyeri saat nafas P Irama tidak teratur
p Sesak P Funnel chest P Pigeons chest p Barrel chest
p Asimetris P Terdapat wheezing P Terdapat roncht □ HemoptisisCatatan :
Pemeriksaan Jantung
p Normal P
Takikardi
Catatan :
P Nyeri dada P
Bradikardi□ Edema P Ireguter
P Fatique P
Ortopnea
P CRT > 3 detik
D Normal O Muntah ^ Anoreksia ^ Disfagia Diare□ Mual p Kembung p Konstipasi p Distensi p Hiperperistaltik
□ Kaku □ Tidak ada bising usus □ Nyeri tekan bagian...................
Catatan;
TB.......cm BB...............kg Skor total:Skor □ o □ 1 □ 2 □ 0 : Resiko rendah
>20 18,5-20 <18,5 p 1-2: Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ o □ 1 □ 2 □ > 2 : Resiko berat
<5% 5-10% >10%Efek akut akibat penyakit □ o □ 1 □ 2
0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama 2-5 hari2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama > 5 hart
ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1
Tanda Tangan dan Nama Terang
Hal. 2Pemeriksaan Genitourinaria & Ginekologi
□ Normal □ Hematuri □ Inkontinensia □ Disuria □ Poliuri
□ Folley cateter □ Anuri
Catatan:
□ Oliguri □ Sekret abnormal □ Menstruasi
Pemeriksaan Neurblogi
reyisi 2/2013
□ Normal □ Pusing
□ Vertigo □ Pupil anisokor
□ Sakit kepala □ Tremor
□ Kejang □ Gelisah
Glasgow Coma Scale Dewasa Nilai
Mata 4 Terbuka spontan
3 Terbuka saat dipanggil
2Terbuka terhadap rangsang nyeri
1 Tidak merespon
Verbal 5 Orientasi baik
4 Disorientasi/bingung
3 iawaban tidak sesuai
2 Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan
1 Tidak merespon
Gerak 6 Mengikuti perintah
5 Melokalisir nyeri
4 Menarik diri dari rangsang nyeri3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
2Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
1 Tidak meresponTotal nilai
□ Sopor □ Koma Total
skor: 3-15
Skor pasien :
□ 13-15 (ringan)□ 9-12 (sedang)□ 3-8 (berat)
Pemeriksaan Muskulosktetal dan integumenTurgor
Warna kulit
Akral
Kondisi luka
□ Baik
□ Kemeraha
n Q Hangat
E Basah□ Tidak ada
^ Terdapat fraktur, sebutkan□ Terdapat edema, sebutkan
□ -lelek
□ Sianosis
□ Panas
□ Ada, sebutkan
□ Hiperpig mentasi □ Ikterik □ Dingin Q Kering
Pemeriksaan NortonScale (Resiko kulit)
Kondisi fisik Kondisi mental
Aktifitas Mobilitas
Inkontinensia
1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik
1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Komposmentis
1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jatan dgn bantuan 4 Dapat pindah
1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik
1Selalu ngompol+feses
2Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol
Total skor: kondisi fisik+kondisi mental+aktifitas+mobilitas+inkontinensia =, Pasien beresiko dekubitus jika nilai < 14
Pemeriksaan Aktifitas Harian Dasar(ADL) Nilai pasien
Makan/minum
Mandi
Memakai baju BAB/BAK
Naik turun tempat tidur
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantuTotal nilai ADI
ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1Hal. 3 revisi 2/2013
Nama Pasien: _____ ____________ No. RM:_______________________Parameter Kriteria Nilai Nilai anak
Usia • <3tahun 4
* 3-7tahun 3
♦ 7-13tahun 2* >13tahun 1
Jenis keiamin • LakMaki 2
• Perempuan 1
Diagnosis * Diagnosis neurologi 4
* Perubahan oksigenasi 3* Gangguan periiaku 2
• Diagnosa lainnya 1
Gangguan kognitif * Tidak menyadari keterbatasan diri 3• Lupa akan adanya keterbatasan diri
2• Orientasi baik 1
Faktor lingkungan • Riwayat jatuh 4
• Pasien menggunakan alat bantu 3* Pasien diietakkan dt tempat tidur 2• Area diluar RS 1
Respon terhadap: Pembeda ha
n/sedas/a nestesi • Daiam 24 jam 3
• Daiam 48 jam 2
• > 48 jam/tidak menjalani 1
Penggunaan medikamentosa * Penggunaan multiple obat 3
• Penggunaan salah satu obat 2• Tidak ada medikasi 1
Kriteria resiko jatuh : Rendah, Tinggi Total =............
revisi 2/2013Wong Baker Pain Sea la
oh<iak iafcit2 4 £ g ioSrc&ut sadfirf ; Agak / MetiggiMig£u; Saagjir Taksnenggarigg'i ; akiiwitas 1*r?ah inkart
Obat-bat dirumah (daftar obat, dosis,frekuen5i, terakhir kali minum)
□ Intermiten □ Lainnya
□ Nyeri daiam
□ Berbaring □ Lainnya
□ Dingin ______________ □ lainnya
Lokasi nyeri Sifat
nyeri Kualitas
nyeri Faktor
pemberat Faktor
peringan
Nama obat:
□ Kejang
□ Nyeri tajam
□ Cahaya
□ Makan
□ Konstan
□ Nyeri bakar
□ Gerakan
□ Sunyi
ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1
Tanda Tangan dan Nama Terang
Pemeriksaan NydriSka la nyeri
Kebutuhan informasi
Pemeriksaan foepala dan ieher :
Pemeriksaan Risiko Jatuh
Catatan : Risiko rendah : skor 7 -11, Resiko tinggi: > 12
Hal, 1 revtsi 2/2013
Bagian 1
: Data UmunsNama : No. RM:
Tanggal; Jam : WIB
Kondisi saat masuk □ Jaian □Tempat tidur □ Kursi roda □ LainnyaAsa! pasien □ Poll □IGD □ Kamaroperasi □
Suhu.......*C Nadi....................mnt TD..... Nafas...... . x/mnt
Diagnosa medis :...........................DPJP :.............................................
Keluhan utama :.............................
Riwayat penyakit sekarang:...........
Aiergi □ Tidak ada □Ada □ Jenis reaksi:.............
Alat bantu yang digunakan □ Tidak ada □Ada, sebutkan...
Bagianl: Riwayat PasienRiwayat penyakit pasien □ Tidak ada □Ada, sebutkan...Merokok □ Ya □Tidak □ Jenis:................... □ Jumlah/hari:..........
Riwayat penyakit Keluarga □ Tidak ada □Ada, sebutkan ...
Imunisasi □ Belum □Sudah, sebutkan
Kebtasaan beribadah □ Selalu □Kadang-kadang □ Tidak pernah
Persepsi terhadap sakitnya □ Cobaan Allah □ Hukuman O Lainnya.................
Status pernikahan □ Menikah □Belum menikah □ Duda/ janda
Keluarga □ Tinggal serumah □ Tinggal sendiriTempat tinggal □ Rumah □Panti asuhan □ Lainnya . . ........ ......
Aktifitas □ Mandiri □Tongkat □ Kursi roda □ Tirah baringCuriga penganiayaan □ Ya □Tidak □
Status emosional □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ ingin mengakhiri
Informasi di da pat dari □ Pasien □Keluarga □ Lainnya . . ................
Bagiaii 3: Pemeriksaan fisik
Mata
Hidung
□ Normal
□ Norma!
□ Cowong
□ Perdarahan
□
□
Perdarahan
Sekret
□ Sklera pucat □ Konjungtiva ikterus
Mulut □ Norma! □ Stomatitis □Trismus □ Lidah kotor □ Perdarahan
Tetinga □ Normal □ Perdarahan □Se rumen □ Benda asing
Leher
Catatan :
□ Normal □ Kaku kuduk □Peningkatan JVP □ Pembesaran kelenjar tyroid
Pemeriksaan Paru
□ Normal □ Batuk □Nyeri saat nafas □ (rama tidak teratur
□ Sesak □ Funnel chest □Pigeons chest □ Barrel chest
□ Asimetris □ Terdapat wheezing □ Terdapat ronchi □ HemoptisisCatatan
Pemeriksaan Jantung - 3!; 3^" Vr v
□ Normal
□ Takikardi
Catatan:
□ Nyeri dada
□ Bradikardi
□ Edema
□ Ireguler
□ Fatique
□ Ortopnea
□ CRT >3 detik
Pemeriksaan gastrointestinal
ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1□ Normal □ Muntah □ Anoreksta □ Disfagia □ Diare□ Mual □ Kembung q Konstipasi □ Distensi q Hiperperistaltik
□ Kaku □ Tidak ada bistng usus □ Nyeri tekan bagian.....................
Catatan :
ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1fei 2 __________________________________________________ revisi 2/2013
Pemenksaan Status Nutrisi (MUST)
TB .......cm BB.................kg
Skor □ o □ 1 □ 2
Skor total:
□ 0 : Resiko rendah
>20 18,5 - 20 <18,5 □ 1-2 : Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ o □ 1 □ 2 □ > 2 : Resiko berat
<5% 5-10% >10%
Efek akut akibat penyakit □ o □ 1 □ 2
0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan
1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama 2-5 hari
2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama > 5 hari
□ Norma! □ Hematuri □ Inkontinensia □ Disuria □ Poliuri
□ Foiley cateter □ Anuri □ Oiiguri □ Sekret abnormal □ Menstruasi
Catatan :
Kesadaran
□ Normal □ Vertigo □ Sakit kepala
□ Pusing □ Pupil anisokor □ Tremor
□ Komposmentis □ Apatis □ Samnolen
□ Kejang
□ Sopor O Geiisah □ Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa Nilai Total skor: 3-15
Mata 4 Terbuka spontan Skor pasien:3 Terbuka saat dipanggil □ 13-15 (ringan)2 Terbuka terhadap rangsang nyeri □ 9-12 (sedang)1 Tidak merespon □ 3-8 (berat)
Verbal 5 Orientasi baik
4 Disorientasi/bingung3 Jawaban tidak sesuai
2 Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan
1 Tidak merespon
Gerak 6 Mengikuti perintah
5 Melokaiisir nyeri
4 Menarik diri dari rangsang nyeri3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
2 Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
1 Tidak merespon
Total nilai
Pemenksaan Neurologi
Pemeriksaan Muskuloskietaldan Integumen
Turgor
Warna kuiit
Akral
Kondisi luka
□ Baik □ ielek
□ Kemerahan □ Sianosis
□ Hangat □ Panas
□ Basah
□ Tidak ada □ Ada, sebutkan
□ Terdapat fraktur, sebutkan .................
□ Terdapat edema, sebutkan .................
□ Hiperpigmentasi
□ Dingin □ Ikterik □ Kering
Pern^ksaan Norton Scale (teiko kuiit)Kondisi fisik Kondisi mental
Aktifitas
Mobilitas
Inkontinensia
1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik1 Tidak sadar 1 Bingung 3 Apatis A Komposmentis
1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jaian dgn bantuan 4 Dapat pindah
1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik
1 Selalu ngompoi+fe 2 Sering ngompof 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol
Total skor: kondisi fisik+kondisi mental+aktifitas+mobiiitas+inkontinensia = Pasien beresiko dekubitus jika nilai <14
ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1
Tanda Tangan dan Nama Terang
Nama Pasien : No. RM :
Pemeriksaan Aktlfitas Harian Dasar ADL) - |Nilai pasien
Makan/minum
Mandi
Memakai baju BAB/BAK
Naik turun tempat tidur
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu
0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantuTotal nilai ADI
Hal 3 revfsi 2/2013
Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse
Faktor Skala Point Skor PasienRiwayat jatuh Ya 25
Tidak0
Diagnosa medis (> 2 diagnosa Ya 15medis) Tidak
0Alat bantu Perabot 30
Tongkat,kruk,walker 15Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
0Terpasang infus Ya
20Ttdak
0
Gaya berjaian Terganggu 20Lemah 10
Normai/tirah baring/imobiiisasi 0Status mental Sering iupa/respon tdk sesuai perintah 15
Orientasi baik terhadap diri sendiri0
(Criteria resiko jatuh : Rendah, Sedang, Tinggi Total =.............Catatan : Resiko tinggi: > 45, Resiko sedang: 25-44, Resiko rendah : 0-24
Pemeriksaan Nyeri
f i\'~yj '
Wong Baker Pain Scaia
«....(n) Skala nyeri
0 2 A f. S > ;'itidak. a .'licit Sedtlcit takit Agak : Meaggaottggu; SangaT Tak. toeffl&ganggu: akimtas . meaggsagga ; testa haakatiLokasi nyeri : ...................
Sifat nyeri^ Kejang □Konstan ^ Intermiten □ Lainnya
Kuafitas nyeri ^ Nyeri tajam □Nyeri bakar ^ Nyeri daiam
Faktor pemberat ^ Cahaya □Gerakan
^ Berbaring □Lainnya
Faktor peringan ^ Makan□
Sunyi ^ Dingin □ Lainnya
Obat-obat dirumah (daftar obat,dosis,frekuensi,terakhir kaii minum) Nama obat:
Kebutuhan informasi