Otitis Eksterna Maligna (OEM) disebut juga Otitis Eksterna Nekrotikan atau Osteomielitis dasar tengkorak, merupakan suatu infeksi telinga luar yang dapat menyebabkan kematian. Kasus OEM pertama kali dilaporkan oleh Toulmouche (1838). Meltzer dan Kelleman (1959) melaporkan kasus osteomielitis tulang temporal yang disebabkan oleh P. aeruginosa. Chandler (1968) adalah orang yang menjelaskan penyakit ini secara rinci dan menyebutnya dengan “malignant external otitis”. Otitis eksterna ini maligna karena sifat kliniknya yang agresif, hasil terapi yang jelek dan tingginya mortality rate pada penderita.

EPIDEMIOLOGI DAN PATOLOGI

Infeksi telinga ini di mulai dari liang telinga luar dan meluas ke tulang temporal hingga ke jaringan sekitarnya. Keadaan ini sering didapati pada pasien usia lanjut dan menderita penyakit diabetes serta pasien dengan disfungsi imun selular. OEM juga dapat terjadi pada pasien dengan immunocompromised, seperti AIDS yang melibatkan populasi yang lebih muda. Patologi OEM melibatkan otitis eksterna yang berat, nekrosis kartilago dan tulang dari liang telinga hingga ke struktur sekitarnya yang meluas ke dasar tengkorak yang mengenai nervus kranial yang lebih rendah. Hal ini menyebabkan terjadinya lower cranial neuropathies, trombosis sinus lateral, sakit kepala yang berat, meningitis dan kematian. Nadol menjelaskan urutan progresifitas penyakit ini seperti berikut : liang telinga luar dengan invasi melalui fisura Santorini atau sutura timpanomastoid ke fossa retromandibular, keterlibatan foramen stilomastoid dan jugularis, trombosis sepsis dari sinus venosus lateral dan menyebar ke apeks petrosa melalui pembuluh darah dan lempeng fasial.

GEJALA DAN TANDA

Penyakit ini dapat membahayakan dan kecurigaan lebih tinggi ditujukan pada pasien dengan diabetes atau immunocompromised state atau berumur lanjut. Tanda khas yang dijumpai dari otoskopi pada penyakit ini adalah otitis eksterna dengan jaringan granulasi sepanjang posteroinferior liang telinga luar (pada bonycartilaginous junction) disertai lower cranial neuropathies (n. VII, IX, X, XI) yang biasanya juga disertai dengan nyeri pada daerah yang dikenai (otalgia). Eksudat pada liang telinga dan membran timpani intak. Terjadinya paralise fasialis dan sindrom foramen jugularis (Vernet syndrome) merupakan tanda prognostik yang buruk.

Benecke membagi OEM atas 3 stadium, yaitu :

I. Infeksi terbatas pada jaringan lunak dan kartilago liang telinga.

II. Dijumpai keterlibatan jaringan lunak dan erosi tulang temporal.

III. Perluasan intrakranial atau erosi di luar tulang temporal.

PATOGEN PENYEBAB

Pseudomonas aeruginosa merupakan patogen penyebab yang lazim pada otitis eksterna maligna, meskipun sangat jarang juga dapat dijumpai S. aureus, Proteus dan Aspergillus.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakan berdasarkan gejala dan tanda yang dijumpai dan pemeriksaan kultur dari cairan yang didapat dari liang telinga. Biopsi jaringan granulasi pada liang telinga luar perlu dilakukan untuk meniadakan karsinoma liang telinga. Pemeriksaan radiologi diperlukan untuk menentukan perluasan penyakit. CT-scan tulang temporal direkomendasikan untuk menilai perluasan penyakit pada evaluasi permulaan. Scan tulang dengan Technetium Tc 99m dilakukan untuk mendeteksi adanya keterlibatan tulang. Gallium-67 scan merupakan indikator yang sensitif untuk infeksi.

TERAPI

Prinsip terapi adalah:

1. Diagnosis dini pada populasi resiko tinggi.

2. Pemberian terapi antibiotik intravena jangka panjang.

3. Pembersihan liang telinga luar (aural toilet)

4. Pemeriksaan klinis dan scan gallium-67 secara serial untuk menilai perbaikan.

5. Kontrol yang ketat terhadap diabetes mellitus dan intervensi bedah.

KOMPLIKASI

Komplikasi OEM yang dapat terjadi meliputi lower cranial neuropathies, meningitis, abses otak dan kematian.

Stadium OED

Otitis eksterna diffusa dapat dibagi atas 3 stadium yaitu :

1. “Pre Inflammatory“ 2. Peradangan akut

1. Ringan2. Sedang 3. Berat

3. Radang kronik

Stadium “Pre inflammatory“

Stadium ini bermula dengan hilangnya lapisan lemak yang normal dan dapat disebabkan oleh masuknya air sewaktu berenang, membersihkan pakai kapas lidi, dan mengorek liang telinga dengan alat-alat yang tumpul. Bila lapisan lemak menghilang pada waktu cuaca panas dan lembab maka kandungan air dari stratum korneum meningkat sehingga terjadi edema interseluler. Edema itu menyebabkan pengeluaran sekret melalui orifisum apopilosebasea dan lapisan lemak. Bila terpapar cuaca panas dan lembab dan berlama-lama maka kulit liang telinga yang tidak terlindungi mengalami maserasi dan ekfoliasi yang wajar dari sel-sel epitel

dari stratum korneum tidak akan terjadi. Ini akan menimbulkan perasaan gatal sehingga berusaha untuk menguranginya dengan menggaruk atau menggosok hingga terjadilah siklus : gatal, korek ( itch scratch cycle). Ini akan menimbulkan trauma terhadap stratum korneum, sehingga terdapat predisposisi untuk infeksi.

Stadium Peradangan Akut

Stadium ini terjadi dalam 3 tingkat yaitu : ringan, sedang dan berat

Ringan

Pada stadium ini, pasien mengalami rasa tidak enak yang ringan bila menyentuh tragus atau menggerakan daun telinga. Pada pemeriksaan kulit liang telinga akan tampak eritema dan edema. Bila dijumpai lapisan sekret yang jernih tidak berbau ataupun akumulasi bahan-bahan yang berekfoliasi atau keduanya. Gendang telinga terlihat kurang berkilat.

Sedang

Dijumpai rasa gatal dan sakit yang sedang. Lumen liang telinga sebagian tertutup oleh edema dan eksudat. Tampak massa debris seropurulen menutupi lumen dan juga terlihat adanya edema peri aurikular yang sedang, tetapi tidak ada adenopati.

Berat

pada kasus yang lebih berat, penderita mengeluh rasa sakit yang hebat bila mengunyak dan bila telinga luar dimanipulasi. Walaupun tampaknya daun telinga tidak terlibat, ada ditemui edema periaurikuler yang jelas dan penutupan yang menyeluruh dari lumen liang telinga. Sekret seropurulen berwarna abu-abu atau hijau dan massa yang bereksfoliasi terlihat dalam lumen. Kulit liang telinga tampak edema, menebal dan bisa kelihatan seperti papula, terutama pada dinding atas belakang. Secara karakteristik terdapat turun nya kulit dinding belakang atas liang telinga ( convex sagging), dengan permukaan licin dan cembung. Turunnya ini meluas hingga kegendang telinga. Pada otoskopi dengan menggunakan pembesaran, maka bisa dilihat papula berwarna putih susu serta permukaan menonjol dari permukaan, dapat juga vesikel keabu-abuan yang diselenggarakan oleh daerahdaerah eritema. Histopatologi menunjukan epidermis yang terinfeksi dan edema. Basil gram negatif terutama pseudomonas spesies dapat dikultur dari hampir 100% telinga seperti ini. Bila terinfeksi diatasi, maka akan muncul papula kecil dan pustula yang timbul dari sekret purulen. Dalam keadaan komplikasi ini banyak neutrofil dapat diperoleh dari hasil hapusan sekret tersebut.

Stadium Infeksi Menahun ( radang kronik)

Disamping kulit daun telinga dalam derajat bervariasi, akan menebal ( hiperkeratosis, akantosis) dan edema, yang meluas kedalam laing telinga sehingga akan terjadi penyempitan dari orifisium liang telinga dan liang telinga keseluruhan, lecet dan adanya laserasi pada daun telinga dan konka. Massa kering dan bereksfoliasi sering menutupui liang telinga dan bisa ditemui pula sekret berwarna abu coklat atau kehijau-hijauan yang bau busuk dan mengisi resesus timpani. Gendang telinga tidak berkilat dan menebal. Kultur dari liang telinga akan

menghasilkan adanya pertumbuhan basil gram negatif ( terutama proteus) dan kadang-kadang didapati jamur. Hapusan yang diwarnai akan menunjukan adanya sel-sel epitel dan basil yang sangat besar jumlahnya.

Miringitis bulosa merupakan suatu miringitis akut yang ditandai oleh adanya pembentukan bulla pada membran timpani. Adapun referensi lain menyebutkan bahwa miringitis bulosa adalah bentuk perandangan virus yang jarang dalam telinga yang menyertai selesma dan influenza.

ETIOLOGIEtiologi dari miringitis bulosa akut telah ditemukan lebih dari 7 dasawarsa. Chanock  dan Rifkind melaporkan bahwa insiden tertinggi dari miringitis bulosa disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae. Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Wetmore dan Abramson, titer untuk Mycoplasma pneumoniae tidak ada perubahan pada stadium akut dan stadium penyembuhan, dan ditemukan beberapa virus pada saluran pernapasan. Akut miringitis bulosa dapat juga sebagai akibat dari infeksi seperti Streptococcus pneumonia, atau infeksi virus seperti influenza, herpes zoster, dan lain-lain

PATOGENESIS    Suatu infeksi virus menyebabkan gangguan epitel pernapasan dan disfungsi tuba Eustachius, yang menyebabkan tekanan negative di telinga tengah dan akumulasi sekresi pada telinga tengah. Disfungsi tuba Eustachius memungkinkan mikroba pathogen untuk masuk dari nasofaring ke telinga tengah dan menyebabkan serangan otitis media akut. Telah diperkirakan adanya lesi bulosa mungkin hanya manifestasi dari cidera mekanik membran timpani atau reaksi jaringan non-s[esifik untuk beberapa agen infektif. Dalam beberapa kasus iritasi tahap awal otitis media akut kausa bakteri, dilain kasus mungkin karena agen infeksi virus. Karelitz merasa bahwa faktanya dalam hampir semua kasus myringitis, infeksi saluran nafas atas yang ada, menunjukkan bahwa jalurnya adalah melalui tuba eustachius, pertama menyebabkan radang telinga tengah dan kemudian secara sekunder menyebabkan myringitis bulosa. Middle ear fluid (MEF) telah sering ditemukan pada myringitis bulosa dan mungkin timbul sebagai akibat dari pecahnya bulla ke telinga tengah atau bulla mungkin telah muncul secara sekunder setelah radang telinga tengah. Pada tulang temporal manusia otitis media akut telah ditunjukkan bahwa membran timpani lebih tebal dibandingkan dengan telinga normal. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh pembengkakan lapisan jaringan subepitel dan submukosa membran timpani. Selain itu, ada banyak kapiler dan infiltrasi sel inflamasi ke dalam lapisan jaringan subepitel dan submukosa. Studi histology pada myringitis bulosa kurang, tetapi dapat dibayangkan bahwa di awal penyakit reaksi inflamasi yang kuat diprakarsai oleh paparan pathogen yang menyebabkan akumulasi cairan kotor pada membran timpani.

MANIFESTASI KLINISMyringitis bulosa dianggap sebagai penyakit self limiting disease, kadang-kadang menjadi rumit oleh infeksi sekunder yang purulen. Namun komplikasi serius seperti meningoensefalitis telah dilaporkan dalam beberapa kasus yang langka. Karakteristik

gambaran klinis pasien yaitu tiba-tiba nengalami sakit telinga yang parah atau otalgia. Pada anak-anak dengan gejala otitis media akut biasanya tidak spesifik, karena mereka tidak dapat mengungkapkan gejala atau asal usul rasa sakit. Dalam myringitis akut otalgia  sifatnya berdenyut. Nyeri biasanya terletak di dalam telinga, tetapi dapat menyebar ke ujung mastoid, tengkuk, temporomandibula bersama wajah.    Pada kebanyakan pasien nyeri mereda dalam satu atau dua hari, namun beberapa keluhan biasanya dirasakan selama tiga hari sampai empat hari. Rasa sakit tidak sepenuhnya hilang setelah myringotomi atau setelah bulla pecah spontan. Membran timpani kembali ke keadaan normalnya dalam dua atau tiga minggu. Otoskopi menunjukkan suatu membran timpani meradang dengan satu atau lebih bulla. Bulla ini penuh dengan cairan bening, agak kuning atau perdarahan.  Beberapa bulla hampir tidak bisa dibedakan dan beberapa menempati sebagian besar membran timpani. Bulla yang muncul paling sering pada sisi posterior atau postero inferior membran timpani atau pada dinding kanalis posterior. Bulla ini tampaknya hanya melibatkan lapisan subepitel dari membran timpani. Myringitis bulosa sering terdeteksi hanya unilateral sedangkan di beberapa penelitian proporsi infeksi bilateral tersebut telah 11-33%. Jika bulla pecah maka debit serosanguineous durasi pendek muncul di saluran telinga, kecuali keadaannya menjadi rumit oleh invasi bakteri saat discharge menjadi purulen. Peningkatan suhu tubuh biasanya terlihat dalam perjalanan awal myringitis tersebut. Bulla paling sering menghilang dengan sendirinya. Dalam sebagian besar kasus bulla berlangsung tiga atau empat hari.

DIAGNOSIS•    Anamnesis Secara umum, keluhan utama pasien yang mengalami miringitis adalah nyeri pada daerah telinga yang onsetnya 2-3 hari terakhir sebab bulla terbentuk pada area yang kaya akan persarafan pada epitel terluar membran timpani. Keluhan pada telinga dan gangguan pendengaran. Kemudian dari anamnesis lebih lanjut, bisa kita dapatkan riwayat demam serta kemungkinan riwayat trauma pada saluran telinga akibat membersihkan telinga, atau pun akibat penetrasi benda asing. Kadang juga pasien mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari telinga. Adanya riwayat penyakit saluran pernafasan dan gangguan telinga sebelumnya juga perlu ditanyakan.•    Pemeriksaan fisisPemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis miringitis bulosa adalah otoskopi. Adapun beberapa temuan yang bisa didapatkan dari pemeriksaan otoskopi pada pasien miringitis antara lain:-    Terdapat tanda-tanda inflamasi pada membran impani, seperti warna membran terlihat lebih merah, serta tampak mengalami deformasi, dan refleks cahaya memendek atau bahkan menghilang sama sekali.-    Karakteristik dari miringitis bulosa adalah adanya bulla pada membran timpani. Kita harus dapat membedakan antara bulla yang berasal dari membran timpani dan bula yang berasal dari saluran telinga luar. Bulla ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan pada membran timpani.

-    Pada beberapa kasus dapat ditemukan nyeri ketika pinna ditarik.-    Pneumatik otoskopi, dengan pemeriksaan ini kita dapat menentukan apakah miringitis bulosa sudah menyebabkan perforasi.Pemeriksaan lain:-   Pada pemeriksaan kelenjar, terdapat limfadenopati servikal posterior.-   Pada pemeriksaan pendengaran dapat ditemukan adanya penurunan pendengaran.-   Tympanometri: pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan bukti adanya cairan di belakang membran timpani. Sehingga kita dapat mengetahui adanya otitis media yang menyertai miringitis bulosa-    Tympanoparasintesis: pemeriksaan ini dilakukan untuk kultur dan identifikasi agen penyebab miringitis bulosa.

Gambar 5. Sebuah bula besar yang berisi cairan serosa pada permukaan superfisial membran timpani kanan pada regio umbo

Gambar 6. Miringitis bulosa pada telinga kananDiambil dari kepustakaan 12

DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding untuk miringitis hemoragik atau bulosa:-    Otitis eksterna-   Herpes zoster otikus ( Sindroma Ramsay-Hunt)Sindrom Ramsay-Hunt ini harus dibedakan dari myringitis akut. Pada sindrom Ramsay-Hunt, ada paralisis saraf perifer pada wajah, disertai dengan ruam vesikuler eritematosa di telinga (oticus zoster) atau di dalam mulut, dan lepuh terlihat dalam banyak kasus di daerah antihelix, fossa dari antihelix dan atau lobulus. Dalam beberapa kasus lepuhan juga terlihat di dalam liang telinga. Virus Varicella zoster adalah agent dari sindrom ini.

PENATALAKSANAAN•    Prosedur penatalaksanaan miringitis-   Pembersihan kanalis auditorius eksterna-   Irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani tidak diketahui)-   Timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan identifikasi penyebab inflamasi.-   Miringotomi, dimana pada otitis media akut miringotomi dan pembuangan cairan mencegah terjadinya pecahnya membran timpani setelah “bulging”. Tindakan ini menyembuhkan gejala lebih cepat, dan insisi sembuh dalam waktu lebih cepat.-    Timpanostomi dengan insersi pipa ke telinga tengah memungkinkan drainase.•    MedikamentosaPrinsip pengobatan adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi sekunder. Penanganan miringitis bulosa terdiri dari pemberian analgetika untuk nyeri dan memelihara kebersihan dan kekeringan telinga. Terapi konservatif ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri. Analgetik, obat anti-inflamasi, antipruritics, antihistamin, dan antibiotik dapat diberikan. Dalam hal komplikasi supuratif, membran timpani berlubang, atau kecurigaan dari mastoiditis, dianjurkan konsultasi pada dokter ahli. Saran dari dokter ahli diperlukan untuk memilih pengobatan yang sesuai dan untuk memastikan perawatan yang berhasil pada myringitis kronis disertai dengan perforasi membran timpani. Pengobatan khusus perforasi membran timpani meliputi:-    Larutan alkohol yang mengandung asam salisilat merangsang   pertumbuhan epitel yang sangat berguna jika tingkat pertumbuhan epithelium berkurang. Namun, ketika kontak dengan mukosa telinga tengah, alkohol bisa menyebabkan sakit telinga dan iritasi berlebihan mukosa dengan meningkatnya sekresi lendir berikutnya.-    Larutan burowi dapat membantu menghilangkan peradangan pada mukosa pada telinga tengah, tetapi dapat menyebabkan maserasi dari epidermis dalam liang telinga. Pemberian antibiotik:    Lini I -    AmoksisilinDewasa = 3 x 500 mg/hari

Bayi/anak = 50 mg/kgBB/hari -    Eritromisin Dosis dewasa dan anak sama dengan dosis amoksisilin-    Cotrimoksazol Dewasa = 2 x 2 tabletAnak = TM 40 dan SMZ 200 mgSuspensi 2 x 1 cthLini IIBila ditengarai oleh kuman yang sudah resisten (infeksi berulang)-    Kombinasikan amoksisilin dan asam klavulanat dengan dosis:Dewasa = 3 x 625 mg/hariBayi.anak = disesuaikan dengan BB dan usia-   Sefalosporin II/III oral (cefuroksim, cefiksim, cefadroxyl, dsb)Antibiotik diberikan 7-10 hari. Pemberian yang tidak adekuat dapat menyebabkan kekambuhan. 

Pemberian kortikosteroid:Prednison 40-60 mg/hari (single dose) diberikan pada pagi hari selama satu minggu kemudian dosis diturunkan perlahan.

Pemberian analgetik:Dengan pemberian asetaminofen dengan kodein. Hasil yang baik didapat dari penggunaan larutan asetil salisilat.    

KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis bulosa antara lain:1-    Adanya penurunan pendengaran (bisa tuli konduktif dan sensorineural)-    Perforasi membran timpani-    Paralisis fasial-    Vertigo -    Proses supurativ yang berkelanjutan pada struktur disekitarnya yang dapat mengakibatkan coalescent mastoiditis, meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis.

PROGNOSISDalam kebanyakan kasus, pasien dengan miringitis memiliki prognosis yang menguntungkan apabila bulla di drainase segera oleh ahli THT.

Myringitis granulosaMyringitis Granulosa merupakan saah satu bentuk khusus dari otitis externa, yang ditandai adanya jaringan granulasi pada aspek lateral membran timpani dan kadang disertai dengan keterlibatan canalis auricularis externa.

Sinonim:1. Granular myringitis2. Granulating myringitis3. Granulomatous otitis externa4. Chronic myringitis5. Acute granulomatous myringitis

Gejala:

1. Sekret berbau pada telinga yang terkena2. Nyeri minimal atau rasa tidak nyaman3. Telinga yg terkena terasa penuh, iritasi4. Pendengaran normal5. Gejala dapat tidak muncul pada beberapa pasien

Pemeriksaan:

Membran timpani intak tampak tertutup sekret purulen, dimana ketika dibersihkan akan tampak jaringan granulasi di bawah sekret tersebut. Jaringan granulasi dapat berupa granulasi lokal ataupun difus. Granulasi lokal merupakan menifestasi paling sering dari penyakit ini, dimana sebagian area membran timpani terkena, dapat juga terbentuk polip. Granulasi ini sering terjadi pada aspek margin posterosuperior membran timpani.

Penanganan:

1. Debridemen mikroskopik pada lesi granulasi lokal2. Administrasi antibiotik/steroid lokal3. Pengobatan jangka panjang4. Agen kaustik seperti formalin atau trichloracetic acid5. Pada kasus berulang dapat dilakukan pembedahan untuk mengangkat jaringan

granulasi.

Pemeriksaan Tubal Patency pada Non Intact Tympanic Membrane

Forced Response Test Pressure Equilibration Test Clearance Test Clearance Test � Nine-step Inflation-Deflation Test

DAFTAR PUSTAKA

1. Browning GG. Aetiopathology of inflammatory conditions of the external and middle ear. In : Kerr AG, ed. Scott-Brown’s Otolaryngology. Sixth edition. Volume 3. Butterworth – Heinemann. London, 1997: 3/3/7

2. Kroon DF, Strasnick B. Diseases of the Auricle, External Auditory Canal and Tympanic Membrane. In : Glasscock – Gulya, ed. Glasscock – Shambaugh Surgery of the Ear. Fifth edition. WB Saunders Company, Hamilton, 2003: 357

3. Buchman CA, Levine JD, Balkany TJ. Infections of the Ear. In: Lee KJ, ed. Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery. Eight edition. McGraw-Hill Companies, Inc., USA, 2003 : 468-70

4. Nussenbaum B, Roland SP. Malignant External Otitis. Available from: www. emedicine.com.

5. Jung TK, Jinn TY. Diseases of the External Ear. Otitis Media and Middle Ear Effusions. In: Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Sixteenth edition, BC. Decker, Hamilton, Ontario, 2003 : 238-41.

6. Linstrom CJ, Lucente FE, Joseph EM. Infections of the External Ear. In : Bailey BJ, ed. Head and Neck SurgeryOtolaryngology, Second edition, Lippincott-Raven Publishers, Hamilton, Ontario, 1998 : 1973-5.

6. Miyoso DP : Otitis Eksterna Diffusa (Diagnosa dan Penatalaksanaannya), Medika No.4, Tahun XX, April 1994: 36 - 40.

7. Hammond. V : Disease of the External Far, Otology, Dalam : Scott Brown's Otolaryngology, 5 h ed, London, Butterworth ; 1987: 165 - 9.

8. Kumar S. Fundamentals of Ear, Nose and Throat Diseases and Head - Neck Surgery, 6`h ed, Calcutta, Medical Book Company, 1996 : 77 - 81.

9. Balenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala dan Leber, Jilid II, Edisi 13. Alih Bahasa : Staf Ahli THT RSCM, FKUI, Jakarta ; Bina Rupa Aksara, 1997: 338 - 48.

10. Bailey BJ : Head and Neck Surgery Otolaryngology. Vol 11, Philadephia ; J.B. Lippicont Company, 1993: 1542 - 55. 13. Russel JD, Et all : What Cause Acute Otitis Externa ? Dalam : the Journal of Laringology and Otology, Vol 107, No. 10, 1993: 898 - 900.