LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. S.K.Usia: 34 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Bugen UtaraPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus Pasien: UmumNo. CM: 3155xxTanggal Periksa: 21 Februari 2015

II. ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu tanggal 21Februari 2015 pukul 10.00 WIB di poli THT RSUD Kota Semarang. A. Keluhan utama: Nyeri pada telinga sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu

B. Keluhan tambahan :Pendengaran berkurang dan rasa penuh pada telinga kanan

C. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien dating ke poliklinik THT RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak2 minggu yang lalu setelah berenang lalu pasien mengorek-ngorek yang mengakibatkan keluar cairan yang encer Dan darah. Pendengaran mulai berkurang Dan telinga terasa penuh.Lima hari SMRS keluar cairan kuning sampai 1 hari SMRS disertai nyeri kanan, terasa penuh Dan nyeri kepala bagian kanan. Pasien tidak merasakan adanya suara berdenging pada telinga kanan. Pasien mengeluhkan sering pilek yang kambuh-kambuhan jika terkena debu, bersin-bersin Dan sekretnya berwarna bening Dan kadang berwarna kehijauan. Pasien merasakan sepert iada yang mengalir ditenggorokan. Demam, batuk pilek, nyeri tenggorokan, nyri menelan Dan tidur mendengkur disangkal. Riwayat jatuh Dan kemasukan benda asing disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Riwayat asma (+) Dan riwayat alergi makanan (+).

E. RiwayatPenyakitKeluarga :Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien. Riwayat asma (+) ayah pasien.

F. Riwayat Kebiasaan :Pasien mempunyai kebiasaan berenang.

G. RiwayatSosialEkonomi :Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Kesan ekonomi cukup, dengan biaya pengobatan ditanggung pasien sendiri (umum).

III. PEMERIKSAAN FISIKDilakukanpadatanggal 21 Februari 2015, pukul 10.15 WIB di Poliklinik THT RSUD Kota Semarang.A. Status GeneralisKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTanda Vital Tekanan darah: 110/70 Nadi: 78x/menit, isicukup Frekuensinapas: 20x/menit, tipepernapasantorakoabdominal Suhu: 36,5CKepala: Normocephali, rambut hitam Mata : Konjungtiva Anemis -/- , Sklera Ikterik -/-, pupil bulat isokorkanan dankiri, refleks cahaya +/+Leher: KelenjargetahbeningdantiroidtidakterabamembesarThoraks Cor: Bising Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-Abdomen: Tampak datar, supel, timpani, bising usus normal,nyeri tekan (-)Ekstremitas: Akralterabahangat, edema (-)

B. Status LokalisTelingaAuriculaDextraSinistra

Bentuk normalnormal

Benjolan--

Nyeri tarik auricular--

PreauricularDextraSinistra

Nyeritekan tragus+-

Edema--

Fistula--

Abses--

RetroauricularDextraSinistra

Nyeritekan--

Edema--

Abses--

MastoidDextraSinistra

Nyeritekan--

Edema--

CAEDextraSinistra

Edema--

Hiperemis+-

Sekret--

Serumen--

Membran timpaniDextraSinistra

Warnasuramputihsepertimutiara

Reflekscahaya-+

Perforasi--

Retraksi--

Edema --

Hidungdan Sinus ParanasalPemeriksaanluarDextraSinistra

Bentuknormalnormal

Nyeritekan sinus paranasal--

Nyeriketok sinus paranasal--

Rhinoskopi anteriorDextraSinistra

Sekret++

Mukosa hiperemis--

Konka hiperemis--

Konka hipertrofi(+) konka inferior-

Septumdeviasi-+

Massa--

TenggorokanMukosawarnamerahmuda, hiperemis (-)

Palatumhiperemis (-), ulkus (-)

Arcus faring simetris, hiperemis (-)

Uvula Di tengah

Tonsil

UkuranT2 T1

Warnamerahmuda, hiperemis (-)

Permukaanrata

Kriptatidak melebar

Detritus+/-

Dinding faring postWarnamerahmuda, hiperemis (-), post nasal drip (-)

IV. RESUMETelahdiperiksaseorangpasienperempuanberusia 34tahundatangkepoliklinik THT RSUD Kota Semarang dengankeluhannyeripadatelingakanansejak 2 minggu yang lalusetelahberenanglalupasienmengorek-ngorek yang mengakibatkankeluarcairan yang encerdandarah. Pendengaranmulaiberkurangdantelingaterasapenuh.Lima hari SMRS keluarcairankuningsampai 1 hari SMRS disertainyerikanan, terasapenuhdannyerikepalabagiankanan.Pasienmengeluhkanseringpilek yang kambuh-kambuhanjikaterkenadebu, bersin-bersindansekretnyaberwarnabeningdankadangberwarnakehijauan.Pasienmerasakansepertiada yang mengalirditenggorokan.Padapemeriksaanfisiktelingapadatelingakanandidapatkannyeritekan tragus, CAEhiperemis, reflex cahayapada membrane timpani kanansuram.Padapemeriksaanfisikhidungditemukan septum deviasikearahkiri, konka inferior kananhipertrofidan secret padahidungkanan-kiri.Padapemeriksaanfisikmuluttenggorokanditemukan tonsil membesar T2-T1, detritus +/-.

V. DIAGNOSIS BANDING

VI. DIAGNOSIS KERJAOtitisEksternaAkutOtitis Media Akut Stadium 3Deviasi SeptumTonsilisAkut

VII. PENATALAKSANAANAntibiotik: Ciprofloxacin2 x 1Ofloksasintetestelinga 2x1, 2 tetesAnalgetik :Asammefenamat 3 x 1Antiinflamasi (kortikosteroid) :Methilprednisolone 3 x 1Antihistamin: Rhinofed 2x1

VIII. EDUKASI Janganterlaluseringmengorektelinga Minumobatsecarateraturdansesuaidosis. Untukantibiotikdihabiskan. Kontrolulangbilaobathabisataukontrolulangbilamunculkeluhan lain sebelumobathabis

IX. PROGNOSIS Quo ad Vitam: ad bonam Quo ad Fungsionam: ad bonam Quo ad Sanationam: ad bonam

1