Otitis Eksterna

Dibuat oleh: Andre Sugiyono 2011-061-097 Pembimbing: dr. Ricky Yue Sp. THT-KL

Embriologi TelingaDibagi menjadi 3: telinga luar, tengah dan dalam

Telinga Luar5-6 minggu: bakal aurikel muncul dari pemadatan mesenkim yang simetris di sekitar celah faring pertama yang dikenal sebagai six hillocks of his (auricular hillocks) 3 hillocks pertama berasal dari lengkung faring pertama tragus, heliks dan crus heliks 3 hillocks selanjutnya berasal dari lengkung faring kedua dan berkembang

Pinna pada masa embriogenik ada pada posisi kaudal dari mandibula Namun semasa pertumbuhan, terjadi perubahan posisi aurikel menjadi lebih sefalik dan posterior hingga akhirnya pada trimester kedua, pinna ada pada posisi dewasa di kedua sisi kepala setinggi mata.

Kanalis auditori eksterna dan Membran Timpani

Sesuai dengan perkembangan aurikel, celah faring pertama dari jaringan ektoderm mengalami invaginasi membentuk meatus auditori eksternus.

Invaginasi dari celah brankial pertama berkoordinasi dengan pembentukan tympanic ring, berasal dari jaringan mesenkim lengkung faring pertama. Tympanic ring merupakan cetakan untuk membran timpani dan bagian tulang dari kanalis auditorius.

Pembentukan EAC tidak lengkap sampai terjadi resorpsi dari meatus plug usia 21 minggu sampai 28 minggu dengan apoptosis dan penipisan sampai hanya lapisan paling medial yang tersisa sebagai lapisan paling lateral dari membran timpani Setelah lahir, tympanic ring tetap bertumbuh dengan osifikasi dan ekspansi lateral menjadi bagian tulang dari kanalis auditorius

AurikulaBentuk dari aurikula berguna untuk menangkap suara menyebabkan suara masukk dari depan pendengar dan amplifikasi suara. Peningkatan suara sebanyak 5 db dan suara optimal dapat didengar pada 45o dari depan pendengar. Fungsi lainnya sebagai pelindung dari telinga tengah dan dalam dan faktor estetik dari wajah.

KANALIS AUDITORI EKSTERNUS

1. Saluran lengkung berbentuk huruf S

2. Dari concha daun telinga sampai membrana tympani 3. Panjang saluran 2.5 cm (dari concha) 4. Panjang saluran 4 cm ( dari tragus) Berfungsi: menghantarkan gelombang suara menuju membrana tympani

1/3 lateral kanalis merupakan tulang rawan 2/3 medial kanalis adalah tulang (pars tympanica ossis temporalis. Diameter bagian medial lebih sempit dari bagian lateral Memiliki 2 penyempitan: 1.Dekat ujung medial pars cartilaginea 2. 2 cm di sebelah medial dari dasar concha

APOPILOSEBACEUS UNIT

Anatomi

Medial: membran timpani dan skuamosa dari tulang temporal Posterior pars osseus: berbatasan dengan mastoid cavity dengan pembuluh darah mempenetrasi kanal sejalan sutura timpanomastoid infeksi hematogen Posterior pars kartilaginosa: jaringan lunak yang tebal melapisi tulang mastoid. Superior fossa infratemporal dan basis kranii Anterior TMJ dan glandula parotid.

Anatomi

Pendarahan arteri berasal dari arteri aurikular posterior dan superfisial temporal. Drainase vena berasal dari vena temporalis superficialis, dan auricula posterior Persarafan berasal dari nervus kutaneus dan nervus kranial (cabang aurikulotemporal dari N V, fasial N VII, glosofaring N IX, dan vagus N X dan greater auricular nerve cabang dari C2-

Limfatik kanal anterior dan superior ke preaurikular di glandula parotid dan superior deep cervical nodes. Inferior ke nodus infraaurikuler dekat angulus mandibula. Posterior ke nodus limfatik postaurikular dan superior deep cervical nodes. Limfatik aurikula

Permukaan medial aurikula ke nodus limfatik parotis. Permukaan lateral aurikula ke nodus limfatik mastoid dan servikal dalam. Drainase dari sisa telinga ke nodus limfatik servikal superfisial

Otitis EksternaMerupakan spektrum infeksi dari kanalis auditorius eksternus. Klasifikasi menurut waktu: akut, subakut, kronik.

Otitis Eksterna AkutInfeksi dari kanal karena gangguan dari barier protektif dari kulit dan kelenjar seruminosa kelembaban dan temperatur Swimmers ear, gangguan dari lapisan lipid pelindung dari kanal menyebabkan bakteri atau fungi masuk ke unit apopilosebasea.

Pada fase awal manifestasinya berupa gatal dan rasa penuh pada telinga. Gatal mengorek telinga- gatal hilang namun proliferasi bakteri (maserasi kulit) semakin gatal dan nyeri (iritasi periosteum dari pars osseus kanal karena pembengkakan jaringan lunak). Pada fase lanjut mulai keluar cairan purulen dari telinga dan aurikel & periaurikular bisa ikut terkena.

Pada otitis eksterna yang tidak sembuh dengan pengobatan, bentuk subakut atau kronik muncul. Manifestasi berupa eksema kulit, kekeringan ringan dan pengelupasan kulit kanal, sampai obliterasi kanal karena hipertrofi dari kulit yang terinfeksi.

AnamnesaDitanyakan berapa lama sudah terjadi, apakah pernah berulang, berapa kali berulang, seperti apa nyerinya dan keparahan nyeri, penyakit telinga sebelumnya, riwayat instrumentasi pada telinga atau trauma, faktor predisposisi seperti diabetes atau radioterapi, riwayat operasi pada kepala dan leher. Rasa nyeri, penuh, gatal dan berkurangnya pendengaran merupakan 4 gejala otitis eksterna. Inervasi dari kanalis auditorius eksternus dan refered pain ke telinga dari traktus aerodigestif lain.

Pemeriksaan FisikPada inspeksi, diperiksa apakah tampak aurikula merah, membengkak, terdapat likenifikasi kulit, selulitis, ataupun sekret yang keluar dari telinga. Pada perabaan, coba gerakan telinga ke atas dan ke belakang. Pasien dengan otitis eksterna kebanyakan akan merasa sangat kesakitan sedangkan pasien dengan otitis media akut biasanya bisa mentoleransi manuver ini. Untuk membuat diagnosa yang benar dari infeksi kanalis eksternus dan melihat respon pengobatan, kanal harus dibersihkan dan diperiksa dengan visualisasi yang baik

Pemeriksaan FisikPemberian anestesi lokal atau topikal sebelum pembersihan boleh dicoba namun sedikit pengaruhnya pada kulit yang sudah maserasi dan hiperemi berat. Yang paling penting harus dibersihkan dengan sabar dan lembut baik dengan suction, cerumen loop, atau forcep alligator.

BakteriologiPseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, staphylococci, streptococci, dan bakteri gram negatif lain. Untuk infeksi ringan tanpa komplikasi, kultur tidak diperlukan. Untuk infeksi yang sulit disembuhkan, kultur bisa mengidentifikasi organisme predominan dan resistensi antibiotik.

Staging

Senturia et al membagi stadium dari OE menjadi Preinflammatory Inflamasi akut ringan, sedang, berat Inflamasi kronik

Tahap preinflamasi edema stratum korneum karena hilangnya lipid protektif dan barier asam kanal menyebabkan sumbatan unit apopilosebacea rasa penuh dan gatal. Rusaknya lapisan epitel invasi bakteri yang memang berada dalam kanal atau masuk melalui instrumentasi teinga dari cotton bud atau jari yang kotor stadium inflamasi akut ( sakit dan nyeri tekan pada telinga) Pada fase awal eritema ringan dan edema minimal, terlihat sedikit sekresi bening atau sedikit keruh kulit tampak semakin edema dan eksudat bertambah.

Infeksi berlanjut tanpa diobati menyebabkan fase inflamasi akut yang berat nyeri semakin bertambah dan obliterasi lumen. Eksudat yang banyak, purulen beserta edema bisa menutupi membran timpani. Papul berwarna putih bisa terlihat pada kulit kanal. Pada fase ini hampir selalu ditemukan P. Aeruginosa atau bacillus gram negatif lain. Pada fase inflamasi akut yang berat, biasanya dapat dilihat perluasan infeksi di luar kanal dan melibatkan jaringan lunak sekitar dan nodus limfa

Pada inflamasi kronis, pasien mengalami sakit yang lebih sedikit namun gatal semakin bertambah. Kulit dari kanalis eksterna menebal dan pengelupasan kulit bisa terlihat. Aurikel dan konka bisa terjadi eksema, likenifikasi, atau ulserasi superfisial karena efek dari sekret yang keluar.

Tatalaksana

4 prinsip utama: Pembersihan yang sering dan menyeluruh (prioritas utama!!) Pemakaian antibiotik yang tepat sesuai indikasi Tatalaksana untuk inflamasi dan rasa nyeri Pencegahan untuk infeksi berulang Mengeringkan konka dan liang telinga setelah berenang, meneteskan obat tetes bersifat asam untuk mengurangi pertumbuhan bakteri dan jamur, mencegah instrumentasi telinga baik jari ataupun cotton bud.

Pada fase preinflamasi, hanya dibutuhkan pembersihan telinga dan pemberian obat tetes untuk mencegah dan mengurangi pertumbuhan bakteri dan jamur.

Tatalaksana Stadium RinganPembersihan liang telinga Pemberian antibiotik

preparat fluorokuinolon dengan atau tanpa steroid (siprofloksasin, ofloksasin, dexamethason, hidrokortison). Kontraindikasi untuk anak < 18 tahun karena risiko arthropati. preparat neomisin/polimiksin/hidrokortison.

Edema kanal, obliterasi lumen ear wick dan diteteskan AB dari ear wick tersebut. Begitu diteteskan, penyumpal akan berekspansi menekan jaringan lunak dan periosteum ke posisi awal yang tidak berdistensi sakit menghilang. Penyumpal dilepaskan pada pemeriksaan berikutnya. Ketika inflamasi belum berkurang signifikan, diperlukan repacking. Antibiotik tetes dilanjutkan paling tidak 2-3 hari setelah hilangnya nyeri, gatal dan pengeluaran sekret sehingga infeksi benar-benar hilang. Analgesik oral diberikan jika sakit signifikan. Antibiotik oral diberikan jika infeksi menyebar meluas dari kanalis eksternus. Pada kontrol terakhir harus dipastikan infeksi sudah hilang sepenuhnya dan kanalis kembali normal.

Tatalaksana Stadium BeratDitambahkan antibiotik oral spektrum luas seperti cephalosporin Pembilasan hangat dengan normal salin atau alumunium sulfat / kalsium sulfat yang diencerkan untuk aurikula dan kulit di sekitar. Kultur dari sekret kanal diindikasikan untuk infeksi berat yang refrakter dengan pengobatan sebelumnya tanpa penyembuhan. Pengobatan dilanjutkan untuk 10-14 hari jika berespon baik. Pada pasien yang tidak merespon terhadap regimen ini dianjurkan untuk opname, pembersihan telinga tiap hari yang agresif, kultur berulang dan antibiotik intravena.

Tatalaksana Infeksi KronikPenebalan signifikan dari kulit kanalis auditori eksternus karena infeksi yang terus menerus kulit menjadi kering dan banyak debris Pembersihan liang telinga diindikasikan namun sulit karena penyempitan lumen. Harus dilakukan pembersihan berulang dan pemberian antibiotik dan steroid. Pemberian triamcinolone acetonide 0,25% berupa krim atau salep atau dexametasone sodium fosfat 0,1% (tetes mata) boleh digunakan. Infeksi berulang obat tetes telinga bersifat asam campuran 1:1 dari air dan cuka atau etil alkohol dengan air, boric acid ketika terekspose dengan kelembaban yang tinggi.

Recalcitrant Otitis Eksterna

Jika pasien refrakter terhadap pengobatan lebih baik diopname. Ear toilet setiap hari dengan teliti. Cari tanda penyakit telinga tengah (jaringan granulasi atau perforasi kecil). Tanda ini bisa ditutupi oleh edema dari membran timpani memberikan fish mouth appearance pada perforasi. Cari tanda komplikasi dari otitis eksterna seperti chondritis atau perichondritis. Kultur dari swab telinga, dan periksa jaringan periaurikular dengan teliti. CT-scan bisa dilakukan untuk melihat opasitas dari tulang mastoid dan tanda erosi tulang.

Pasien diberikan obat tetes mencakup pseudomonas, IV antibiotik untuk gram dan + (sefalosporin + aminoglikosid) sampai hasil kultur keluar. Pembengkakan pada telinga bisa dikurangi dengan steroid. KEBIASAAN PASIEN YANG BURUK nonkomplians pada pengobatan dan instrumentasi kronik pada kanalis auditoris harus distop. Obati pasien sesuai dengan otitis eksterna berat namun sebagai pasien rawat inap.

Otitis Eksterna BulosaVesikel atau bula pada pars osseus kanalis auditoris eksternus dan sangat nyeri. Vesikel biasanya hemoragik dan tidak boleh dipecahkan karena risiko infeksi sekunder. Bakteri: Pseudomonas Tatalaksana: AB topikal, analgesik, obat tetes kortikosteroid. Irigasi dan packing harus dihindari karena memperpanjang penyakit.

Granular Otitis Eksterna

Menyerupai perkembangan awal dari otitis eksterna nekrotikans dimana terdapat plakat granular atau granulasi menyerupai polip pada kanalis eksternus. Pada pasien otitis eksterna yang tidak berobat penuh. Diberikan anestesi topikal atau lokal, dilakukan pembuangan jaringan granulasi dan dipasang ear wick dan diteteskan antibiotik. Antibiotik oral diberikan jika infeksi meluar dari kanalis eksternus. Jika pasien diabetes melitus atau dalam kondisi lemah, diagnosis otitis eksterna nekrotikans harus dipertimbangkan.

Perichondritis dan ChondritisInflamasi dari kartilago (chondritis) atau perichondrium (perichondritis) bisa timbul karena perluasan OE atau karena trauma aurikel. Telinga yang terkena sakit dan gatal di dalam kanal. Lama kelamaan kulit yang terkena menjadi terkelupas. Telinga terlihat indurasi dan eritema dan kadang kanal menjadi tertutup.

Tanda PerichondritisNyeri pada daun telinga Indurasi Edema Kasus lanjut

Krusta Meluas ke jaringan lunak

Perichondritis: TreatmentTergantung derajat penyakit Mild : debridement, antibiotik oral dan topikal (ciprofloxacin, gentamicin drop, floroquinolone drop) Infeksi meluas ke jaringan lunak: debridement, rawat inap, antibiotik IV Subakut atau kronik : intervensi bedah dengan eksisi jaringan nekrotik

Relapsing Polychondritis

Penyakit intermiten progresif ditandai inflamasi dan destruksi kartilago. Penyebab autoimun? Masih belum diketahui Bisa terkena kartilago telinga luar, laring, bronkus, dan hidung. Gejala episodik dengan demam, anemia, eritema, bengkak, nyeri dan peningkatan ESR pada episode akut. Obstruksi nafas pada fase lanjut. Biopsi kartilago menunjukkan nekrosis, inflamasi dan fibrosis Tatalaksana dengan kortikosteroid oral

Furunculosis & CarbunculosisDari infeksi folikel rambut Lesi primer berupa pustul kecil dengan batas jelas yang bisa membesar membentuk furunkel atau bergabung dengan beberapa lesi serupa membentuk karbunkel. Infeksi paling sering terjadi pada batas antara konka dan kulit dari kanal eksternus. Tatalaksana dari infeksi folikel rambut dimana semua materi infeksius harus dikeluarkan. Pengeluaran spontan dapat dirangsang dengan air hangat disuplementasi antibiotik topikal dan oral. Jika gagal, dilakukan insisi dan drainase dengan anestesi lokal.

Furunculosis & CarbunculosisEdema Erythema Tenderness

ErysipelasAcute superficial cellulitis Group A, beta hemolytic streptococci Kulit: merah terang; batas tegas Terapi : antibiotika oral atau IV bila kurang responsif

Otomikosis

10% dari kasus otitis eksterna. Aspergillus (80-90% kasus), Candida. Secara klasik, infeksi fungal dikarenakan pemberian obat untuk otitis eksterna bakterial yang berkepanjangan sehingga mengganggu flora normal telinga. Gabungan antara infeksi bakteri dan jamur juga sering ditemukan. Infeksi kadang asimptomatik dan diagnosis ditegakkan dengan observasi dari sekret yang unik pada kanalis auditoris. Sekret yang keluar lembut dan berwarna keputihan atau mendekati putih namun bisa juga hitm, abuabu, hijau atau kuning. Keluhan utama berupa rasa tidak nyaman berupa gatal dan penuh. Gatal bisa cukup hebat dan mengakibatkan garukan dan kerusakan lebih lanjut epidermis. Tinnitus juga sering ditemukan.

Pengobatan dengan pembersihan kanal dengan suction. Obat tetes untuk mengasamkan diberikan 3-4 kali sehari untuk 5-7 hari cukup. Infeksi sering bertahan asimptomatik dan pasien harus dievaluasi ulang pada akhir pengobatan. Pada waktu itu, pembersihan dilakukan jika diperlukan. Jika infeksi tetap berlanjut, diberikan solusio clotrimazole 1% yang memiliki aktivitas antibakteri juga. Jika membran timpani perforasi bisa diberikan solusio tolnaftate 1% untuk mencegah ototoksisitas. Obat tetes diberikan 3-4 tetes 2 kali sehari untuk 7 hari. Infeksi aspergillus bisa resisten clotrimazole dan ditambahkan itraconazole oral. Keadaan telinga juga dipertahankan kering dan bersih.

Tanda OtomycosisCanal erythema Mild edema Debris jamur warna hitam atau putih

Otomycosis

Otitis Eksterna NekrotikansOtitis eksterna dengan infeksi yang menyebar sampai terjadi osteomyelitis dari tulang temporal dan basis kranii. Pasien diabetes melitus, lansia, imunokompromis dengan otitis eksterna yang refrakter dengan pengobatan. Infeksi menyebar dari kanalis eksternus

Anterior ke fissura Sartorini Posteroinferior ke foramen stylomastoid ke bulbus jugular dan basis kranii.

Diagnosis

4 ciri utama: Otalgia persisten lebih dari 1 bulan Otorea purulen yang persisten dengan jaringan granulasi selama beberapa minggu Diabetes melitus tidak terkontrol dan kondisi imunokompromis lainnya (HIV) Keterlibatan saraf kranial terutama nervus fasialis. Lalu nervus X, dan XI.

Diagnosis NEO

Pemeriksaan PenunjangCT scan tulang temporal : erosi dinding anterior kanal dengan keterlibatan TMJ dan erosi tympanic ring dan basis kranii. Terdapat penebalan jaringan lunak dan hilangnya mastoid air cell. Technetium 99m bone scan dan galium 67 scan untuk evaluasi NEO. Lab: ESR untuk monitoring resolusi infeksi.

Tc-99m scan menunjukkan uptake yang meningkat memperlihatkan pada area tersebut terjadi peningkatan aktivitas osteoblastik. Sangat sensitif untuk NEO tapi ultake terus meningkat bulanan tahun dari resolusi infeksi sulit untuk monitoring. Gallium-67 scan menunjukkan infeksi aktif dan akan hilang begitu infeksi terkontrol Bone scan akan menunjukkan keterlibatan tulang dan gallium scan menunjukkan bahwa itu adalah proses infeksi akut. Gallium juga digunakan untuk monitoring.

TatalaksanaDebridement dari jaringan granulasi Kontrol gula darah Antibiotik topikal dan sistemik untuk pseudomonas. Fluorokuinolon atau aminoglikosid + penicillin antipseudomonas (piperacillin) / cephalosporin generasi ketiga diberikan selama 6 minggu Monitoring gallium scan setelah 6 minggu Pembedahan pada kasus yang jarang . Intervensi surgikal mulai dihindari karena mempercepat penyebaran infeksi dan digunakan setelah kegagalan dari pendekatan konservatif yang berkepanjangan.